病危通知書存活幾率篇四

患者同志的親屬：

患者同志（先生女士）年齡： 族別住院號： ,。患者現(xiàn)在我院 科住院治療,。 目前診斷為,，雖經(jīng)積極搶救但目前病情趨于惡化,，隨時(shí)可能危及生命，特下達(dá)病危通知,。

盡管如此,，我們?nèi)詴扇∮行Т胧┓e極搶救,。同時(shí)向您告知：在搶救過程中,，使用和采取某些應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段時(shí)可能醫(yī)院不能事先征得您的同意，請予以理解,、配合和支持，如您還有其他要求請?jiān)诮拥健安∥Ｍㄖ獣焙罅⒓锤嬖V我科主任,。

石河子開發(fā)區(qū)醫(yī)院 科

醫(yī)師簽名： xx年xx月xx日

親屬/監(jiān)護(hù)人簽名： xx年xx月xx日 單位負(fù)責(zé)人簽名：xx年xx月xx日

備注：

（本通知書一式兩份，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份）

石河子經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院

住院病人外出請假申請單

姓名 病區(qū) 床號病案號

本人因 一事,，特申請外出,，外出時(shí)間年 月 日 時(shí) ,，外出去向 ，聯(lián)系電話,，預(yù)計(jì)回院時(shí)間年 月 日 時(shí) ,。

本人明白住院期間,，宜安心治療，原則上不得任意離院外出,。本人理解此申請與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖,。本人已經(jīng)被告知本人病情,，以及此外出對本人健康甚至生命的危害包括但不限于

本人明白外出的危險(xiǎn)包括上述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，本人自愿承擔(dān)外出的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果,。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除所有醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任。

本人也被告知外出期間如有意外時(shí)應(yīng)立即與醫(yī)院聯(lián)系,，以及可以當(dāng)場采取的各項(xiàng)緊急措施,。

聯(lián)系電話： 0993－2610164（內(nèi)兒科） xx 申請人簽名 時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 值班醫(yī)生簽名 值班護(hù)士簽名 時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 科主任簽名 時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分

注：此申請必須所有簽名齊全才為有效,，否則申請人不能外出！

實(shí)際回院時(shí)間：

值班護(hù)士簽名：

病危通知書存活幾率篇五

家屬同志：

患者 （先生,、女士）現(xiàn)于我院 科室 住院治療,，診斷為 雖然積極救治但目前病情趨于惡化,，隨時(shí)可能危及生命，特下達(dá)病重（危）通知,。盡管如此,，我們?nèi)詴扇∮行Т胧┓e極救治,。同時(shí)向您告知：為搶救患者,，醫(yī)院可能在未征得您的同意的情況下將依據(jù)救治工作的需要，使用和采取應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段,，請予以理解、配合和支持,，如您還有其他要求,，在接到"病重（危）通知書"后立即告訴我科,。

醫(yī)師簽名：

親屬∕監(jiān)護(hù)人簽名：

親屬與患者病人的關(guān)系：

xxx院 xxx科

年 月 日 時(shí) 分

（本通知書一式兩份，醫(yī)院,、患者親屬各執(zhí)一份）

病危通知書存活幾率篇六

姓名：xx性別：xx年齡：xx病歷號：xx

尊敬的患者家屬或患者法定監(jiān)護(hù)人及授權(quán)委托人：

您好!您的家人xx現(xiàn)在我院xx科治療,。

目前診斷為：

雖然經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治,，但目前患者病情仍然極其危重，并且可能進(jìn)一步惡化,，隨時(shí)可能出現(xiàn)以下一種或多種危及生命的情況：①肺性腦病,、嚴(yán)重心律失常,、心衰、心肌梗死,、高血壓危象;②上消化道出血導(dǎo)致的出血性休克,、腦出血,、腦梗塞、腦疝;③感染中毒性休克,、過敏性休克,、心源性休克;④彌散性血管內(nèi)凝血(dic);⑤多器官功能衰竭⑥糖尿病酮癥酸中毒，低血糖昏迷,、高滲性昏迷;⑦其他難以預(yù)料的意外情況(如回家后出現(xiàn)突發(fā)意外等),。

上述情況發(fā)生會嚴(yán)重威脅患者生命,，醫(yī)護(hù)人員將竭盡全力搶救,，在我國法律中規(guī)定,，為搶救患者生命,，醫(yī)師可以在不征得您的同意，依據(jù)救治需要對患者進(jìn)行搶救,，并使用必需的藥品和醫(yī)療儀器，然后履行告知義務(wù),，請您理解并積極配合醫(yī)院的搶救工作。

如果您有需要了解的問題,，請您在接到此通知后主動(dòng)向醫(yī)生詢問;此外,，盡管我院醫(yī)護(hù)人員已全力搶救患者,，但是由于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件的限制，患者仍然存在因疾病原因不幸死亡的可能,，請家屬予以理解。

醫(yī)師陳述：

我已經(jīng)將患者目前的病情危重,，可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對患者病情危重時(shí)進(jìn)行的搶救措施向患者家屬或法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人詳細(xì)告知,。

醫(yī)師/士簽名：xx 簽名日期：xx年xx月xx日xx時(shí)xx分

患者家屬或法定監(jiān)護(hù)人,、授權(quán)委托人的意見：

關(guān)于患者目前的.危重病情,，可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對患者病情危重時(shí)的救治措施，醫(yī)護(hù)人員已向我及家屬詳細(xì)告知并囑轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步診治,，我及家屬已經(jīng)了解患者目前的病情危重，并同意醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行搶救,、但拒絕轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，對拒絕救治,，轉(zhuǎn)院所發(fā)生的一切責(zé)任和后果將由患方家屬及法定監(jiān)護(hù)人,、授權(quán)委托人自行承擔(dān),。

患者家屬/法定監(jiān)護(hù)人/授權(quán)委托人簽字：xx

與患者關(guān)系：xx

簽字日期：xx年xx月xx日xx時(shí)xx分

病危通知書存活幾率篇七

xxx親屬：

內(nèi)科xxxx床住院治療,，診斷為xxxx,，雖然積極救治但目前病情趨于惡化,，隨時(shí)可能危及生命，特下達(dá)病重（危）通知,。盡管如此，我們?nèi)詴扇∮行Т胧┓e極救治,。同時(shí)向您告知：為搶救患者,，醫(yī)院不能事先征得您的同意的情況下將依據(jù)救治工作的需要,，使用和采取應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療段,，請予以理解、配合和支持,，如您還有其他要求，請?jiān)诮拥健安≈兀ㄎ＃┩ㄖ獣焙罅⒓锤嬖V我科,。

xxx醫(yī)院xxx分院科室：內(nèi)科

醫(yī)師簽名：xxxx日期：xx年xx月xx日xx時(shí)xx分

親屬∕監(jiān)護(hù)人簽名：xxxx日期：xxx年xx月xx日xx時(shí)xx分

親屬與患者病人的關(guān)系：xxx

身份證號碼：xxxxxxx

病危通知書存活幾率篇八

xxx親屬：

患者（先生、女士）現(xiàn)正在我中心科搶救治療,，經(jīng)檢查后初步診斷為,，雖經(jīng)積極救治但目前病情比較危重,，隨時(shí)可能危及生命,，特下達(dá)病重、病危通知,；盡管如此，我們將盡一切努力對患者進(jìn)行積極救治,；同時(shí)向您告知：為搶救患者,，本中心盡可能在征得家屬同意的情況下將依據(jù)救治工作的需要,，使用和采取應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段（特殊情況除外），請予以理配合和支持,；如您及其他家屬還有其他要求（如要求轉(zhuǎn)院等）請?jiān)诮拥健安∥Ｍㄖ獣焙罅⒓锤嬖V我中心，本中心將盡力協(xié)助,。

家屬意見：

親屬/監(jiān)護(hù)人簽名：xxxx,，關(guān)系：xxxx,，日期：xxx年xx月xx日

告知醫(yī)師簽名：xxx，日期：xxx年xx月xx日注：（本通知書一式兩份,，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份）

xxx醫(yī)院

xxx年xx月xx日