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病危通知書存活幾率篇一

尊敬的患者家屬或患者法定監(jiān)護(hù)人及授權(quán)委托人：

您好!您的家人________現(xiàn)在我院________科治療,。

目前診斷為：

雖然經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治,，但目前患者病情仍然極其危重，并且可能進(jìn)一步惡化,，隨時(shí)可能出現(xiàn)以下一種或多種危及生命的情況：①肺性腦病,、嚴(yán)重心律失常、心衰,、心肌梗死,、高血壓危象;②上消化道出血導(dǎo)致的出血性休克、腦出血,、腦梗塞,、腦疝;③感染中毒性休克、過敏性休克,、心源性休克;④彌散性血管內(nèi)凝血(dic);⑤多器官功能衰竭⑥糖尿病酮癥酸中毒,，低血糖昏迷、高滲性昏迷;⑦其他難以預(yù)料的意外情況(如回家后出現(xiàn)突發(fā)意外等),。

上述情況發(fā)生會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命,，醫(yī)護(hù)人員將竭盡全力搶救，在我國(guó)法律中規(guī)定,，為搶救患者生命,，醫(yī)師可以在不征得您的同意,，依據(jù)救治需要對(duì)患者進(jìn)行搶救，并使用必需的藥品和醫(yī)療儀器,，然后履行告知義務(wù),，請(qǐng)您理解并積極配合醫(yī)院的搶救工作。

如果您有需要了解的問題,，請(qǐng)您在接到此通知后主動(dòng)向醫(yī)生詢問;此外,，盡管我院醫(yī)護(hù)人員已全力搶救患者，但是由于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件的限制,，患者仍然存在因疾病原因不幸死亡的可能,，請(qǐng)家屬予以理解。

醫(yī)師陳述：

我已經(jīng)將患者目前的病情危重,，可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情危重時(shí)進(jìn)行的搶救措施向患者家屬或法定監(jiān)護(hù)人,、授權(quán)委托人詳細(xì)告知。

醫(yī)師/士簽名：____ 簽名日期：____年____月____日____時(shí)____分

患者家屬或法定監(jiān)護(hù)人,、授權(quán)委托人的意見：

關(guān)于患者目前的危重病情,，可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情危重時(shí)的`救治措施，醫(yī)護(hù)人員已向我及家屬詳細(xì)告知并囑轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治,，我及家屬已經(jīng)了解患者目前的病情危重,，并同意醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行搶救、但拒絕轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院,，對(duì)拒絕救治,，轉(zhuǎn)院所發(fā)生的一切責(zé)任和后果將由患方家屬及法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人自行承擔(dān),。

患者家屬/法定監(jiān)護(hù)人/授權(quán)委托人簽字：________

與患者關(guān)系：________

簽字日期：____年____月____日____時(shí)____分

病危通知書存活幾率篇二

________親屬：

患者_(dá)___性別____年齡____ 床號(hào)____ 病案號(hào)____

診斷為____________現(xiàn)在我院住院治療,，雖經(jīng)積極救治但目前病情趨于惡化，隨時(shí)可能危及生命,，特下達(dá)病危通知,。盡管如此，我們?nèi)詴?huì)積極救治,，請(qǐng)予以理解與配合,，如您還有其他要求請(qǐng)?jiān)诮拥健安∥Ｍㄖ獣焙罅⒓锤嬖V我科。

醫(yī)師簽名：____

日期：____年____月____日____時(shí)____分

親屬簽名：____

親屬與患者的關(guān)系：________

身份證號(hào)碼：________

日期：____年____月____日___時(shí)____分

_____________醫(yī)院

病危通知書存活幾率篇三

患者同志的親屬：

患者同志（先生女士）年齡： 族別住院號(hào)： ,?；颊攥F(xiàn)在我院 科住院治療。 目前診斷為,，雖經(jīng)積極搶救但目前病情趨于惡化,，隨時(shí)可能危及生命，特下達(dá)病危通知,。

盡管如此,，我們?nèi)詴?huì)采取有效措施積極搶救,。同時(shí)向您告知：在搶救過程中，使用和采取某些應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段時(shí)可能醫(yī)院不能事先征得您的同意,，請(qǐng)予以理解,、配合和支持，如您還有其他要求請(qǐng)?jiān)诮拥健安∥Ｍㄖ獣焙罅⒓锤嬖V我科主任,。

石河子開發(fā)區(qū)醫(yī)院 科

醫(yī)師簽名： 年月日

親屬/監(jiān)護(hù)人簽名： 年月日 單位負(fù)責(zé)人簽名：年月日

備注：

（本通知書一式兩份,，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份）

石河子經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院

住院病人外出請(qǐng)假申請(qǐng)單

姓名 病區(qū) 床號(hào)病案號(hào)

本人因 一事,，特申請(qǐng)外出，外出時(shí)間年 月 日 時(shí) ,，外出去向 ,，聯(lián)系電話，預(yù)計(jì)回院時(shí)間年 月 日 時(shí) ,。

本人明白住院期間,，宜安心治療，原則上不得任意離院外出,。本人理解此申請(qǐng)與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖,。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此外出對(duì)本人健康甚至生命的危害包括但不限于

本人明白外出的危險(xiǎn)包括上述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn),，本人自愿承擔(dān)外出的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果,。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除所有醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任。

本人也被告知外出期間如有意外時(shí)應(yīng)立即與醫(yī)院聯(lián)系,，以及可以當(dāng)場(chǎng)采取的各項(xiàng)緊急措施,。

聯(lián)系電話： 0993－2610164（內(nèi)兒科） 0993—2620602（外婦科）____ 申請(qǐng)人簽名 時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 值班醫(yī)生簽名 值班護(hù)士簽名 時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 科主任簽名 時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分

注：此申請(qǐng)必須所有簽名齊全才為有效，否則申請(qǐng)人不能外出,！

實(shí)際回院時(shí)間：年 月 日 時(shí) 分

值班護(hù)士簽名：