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民事糾紛人民調(diào)解協(xié)議書范本篇一

卷 宗 卷 號：__________________________ 調(diào)解日期：__________________________ 立卷日期：__________________________

調(diào) 解 申 請 書

當(dāng)事人(自然人姓名,、性別,、年齡、民族,、職業(yè),、單位或 糾紛事實及申請事項： 特申請 人民調(diào)解委員會予以調(diào)解。 申請人(簽名) 登記日期 年 月 日

住址,，法人及社會組織的名稱,、地址、法定代表人姓名和職務(wù))：

民間糾紛受理調(diào)解登記表

糾紛類別： 編號： 當(dāng)事人(自然人姓名,、性別,、年齡、民族,、職業(yè),、單位或住址，法人及社會組織的名稱,、地址,、法定代表人姓名和職務(wù))： 糾紛簡要情況： 經(jīng)調(diào)解，于 年 月 日達成如下協(xié)議： 協(xié)議履行情況： 因調(diào)解不成,，于 年 月 日告知當(dāng)事人 因 ,，決定不受理該糾紛，告知當(dāng)事人 ,。 登記人(簽名) 登記日期 年 月 日

調(diào) 查 筆 錄

時間 地 點 事由 參加人 被調(diào)查人 筆錄： 被調(diào)查人(簽名) 調(diào)查人(簽名)

記錄人(簽名)

調(diào) 解 筆 錄

時間 地 點 事由 參加人 當(dāng)事人 筆錄： 當(dāng)事人(簽名) 調(diào)解員(簽名) 參加人(簽名) 記錄人(簽名)

人民調(diào)解協(xié)議書

編號：

當(dāng)事人(自然人姓名,、性別,、年齡,、民族、職業(yè),、單位或住址,，法人及社會組織的名稱、地址,、法定代表人姓名和職務(wù))： 糾紛簡要情況： 經(jīng)調(diào)解,，自愿達成如下協(xié)議： 履行協(xié)議方式、地點,、期限： 本協(xié)議一式 份,，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份,。 當(dāng)事人(簽名或蓋章) 調(diào)解員(簽名) 年 月 日(人民調(diào)解委員會印)

回 訪 記 錄

當(dāng)事人 調(diào)解協(xié)議編號 回訪事由 回訪時間 回訪情況：

回訪人(簽名) __________________________年 月 日

民事糾紛人民調(diào)解協(xié)議書范本篇二

醫(yī)療機構(gòu)名稱：__________ 醫(yī)療機構(gòu)法定代理人：__________

調(diào)解機構(gòu)：__________

患者的姓名 _______ 年齡______ 性別 ______ 籍貫_____ 住址__________ 職業(yè) __________

協(xié)議地點：____________________

患者__________于_____年_____月_____日因__________在醫(yī)方處住院(門診)_____科治療,，其間,，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意,，醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議;本著當(dāng)事雙方自愿,、平等、公平,、合法,、真實和誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī),，經(jīng)充分協(xié)商,，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照執(zhí)行,。

第一條：醫(yī)患雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議,。

第二條：醫(yī)院同意向患方實行一次性經(jīng)濟補償：__________ (￥_____元 )

第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后_____日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后,，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則患方應(yīng)無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項,，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù),。

第五條： 本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份,，另一份由醫(yī)方交主管部門備案,，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章,、患方蓋上指印之日起生效,。

調(diào)解機構(gòu)(代表人署名)：__________

醫(yī)方代表人簽字：__________ 醫(yī)方法定代表人(簽章)：__________

患方簽字：__________

簽注日期：_____年_____月_____日

民事糾紛人民調(diào)解協(xié)議書范本篇三

編號：___________________________

當(dāng)事人(自然人姓名、性別,、年齡,、民族、職業(yè),、單位或住址,，法人及社會組織的名稱、地址,、法

定代表人姓名和職務(wù))： 糾紛簡要情況：

自愿達成如下協(xié)議 履行協(xié)議方式,、地點、期限： 本協(xié)議一式 份,，當(dāng)事人,、人民調(diào)解委員會各持一份。

當(dāng)事人(簽名或蓋章)

調(diào)解員簽字

年 月 日

(人民調(diào)解委員會印)