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工傷協(xié)商私了協(xié)議書篇一

學(xué)生：__

學(xué)生家長：__

乙方

學(xué)生：__

學(xué)生家長：__

___同學(xué)與____同學(xué)于____月____日晚上發(fā)生矛盾，___同學(xué)用拳頭將___同學(xué)打傷,，導(dǎo)致鼻梁骨骨折,，事發(fā)后經(jīng)學(xué)校協(xié)調(diào)，雙方家長協(xié)商一致,，現(xiàn)(甲方)與(乙方)就此次打架賠償事宜,，本著平等、自愿,、公平原則,，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

1,、所有前期治療醫(yī)藥費(壹萬元)已由甲方全部支付,，并應(yīng)甲方要求，乙方同意報銷城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險及學(xué)生平安保險,，報銷所得款項60%歸甲方,，作為乙方后期治療費、報銷所得款項40%歸乙方,，甲方不得以此事舉報乙方,，甲方另愿一次性賠償乙方營養(yǎng)費、誤工費,、交通費等合計人民幣：大寫__元整,。

2、付款方式及辦法：雙方簽字生效后付現(xiàn)金,。

3,、上述費用甲方支付乙方后，由乙方自行安排處理,，其安排與處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系,。

4、甲方履行賠償義務(wù)后,，乙方保證就此事不再以任何形式和理由向甲方和學(xué)校提出其它任何賠償費用和要求,。

5、甲方履行賠償義務(wù)后,，就此事處理即告終結(jié),，甲乙雙方不再有任何權(quán)利,，義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果也由乙方自行承擔(dān),，甲方和學(xué)校對此不承擔(dān)任何責(zé)任,。

6、本協(xié)議雙方平等,、自愿協(xié)商之結(jié)果,，是雙方真實意思之表示，且公平合理,。

7本協(xié)議內(nèi)容,，甲、乙雙方已全文閱讀并理解無誤,，甲,、乙雙方明白違反協(xié)議所涉及的后果，對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意,。

8,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，一式三份,。雙方各執(zhí)一份,，交學(xué)校一份，經(jīng)雙方簽字或按指印后生效,，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為據(jù),，全面切實履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏,。

甲方：__

____年__月__日

乙方：__

____年__月__日

工傷協(xié)商私了協(xié)議書篇二

甲 方：

身份證號：乙 方：

身份證號：

經(jīng)雙方協(xié)商一致,，現(xiàn)雙方就 20xx年4月21日在海魯苑單身樓附近因誤會打架一事賠償事宜，本著平等,、自愿的原則,，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一,、甲方愿一次性賠償給乙方已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)藥費、精神撫慰金等合計人民幣 5000 元(大寫人民幣： 伍仟元整 ),其中3000元已支付給乙方,，剩余20xx元簽訂協(xié)議時一次性支付給乙方,。

二、乙方收到甲方賠償款后,，自愿不追究甲方的任何責(zé)任,。

三、上述費用支付給乙方后,，由乙方自行安排處理,，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

四、甲方履行賠償義務(wù)后,，乙方及其家屬保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求,。

五、甲方履行賠償義務(wù)后,，就此事處理即告終結(jié),，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù),。以后因這次賠償?shù)慕Y(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

六,、本協(xié)議為雙方平等,、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示,，且公平,、合理。

七,、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意,。

八,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份,，雙方各執(zhí)一份,，經(jīng)雙方簽字按手印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù),，全面切實履行本協(xié)議,，不得再以任何理由糾纏。

九,、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān),。

十、其它：

甲 方：

乙 方：

見證人：

年月 日

工傷協(xié)商私了協(xié)議書篇三

甲方： , 身份證號:,，

住址:

乙方： , 身份證號:,，

住址:

見證人： , 身份證號:，

住址:

茲因雙方于 年 月 日在因 雙方發(fā)生糾紛沖突,，至乙方受傷,，賠償事宜，本著平等,、自愿,、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商,，達(dá)成如下協(xié)議：

一,、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費,、交通費、住宿費,，精神撫慰金等合計人民幣 元

（大寫： ），此賠償款直接由甲方支付給乙方現(xiàn)金,。

二,、上述費用支付給乙方后,，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系,。

三、甲方履行賠償義務(wù)后,，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求,。

四,、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié),，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù),。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任,。

五、本協(xié)議為雙方平等,、自愿協(xié)商之結(jié)果,，是雙方真實意思表示,，且公平、合理,。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意,。

七,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,，本協(xié)議書一式三份，雙方各執(zhí)一份,，見證人執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字及捺指印后生效,，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù),，全面切實履行本協(xié)議,，不得再以任何理由糾纏。

八,、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān),。

九,、本調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收后，即具有法律效力,。

甲方簽字： 乙方簽字： 見證人簽字：

年 月 日

工傷協(xié)商私了協(xié)議書篇四

甲方：

身份證號：

乙方：

身份證號：

乘坐人：

身份證號：（系乙方配偶）

年 月 日在西安市臨潼區(qū)秦新路（秦陵―新豐）高炮旅門前發(fā)生交通事故，事故中甲方駕駛陜轎車由北向南行駛,，乙方駕駛兩輪摩托車由南向北行駛,，不慎發(fā)生輕微碰撞,，造成雙方車輛受損，無人員受傷,，現(xiàn)雙方就本次交通事故充分協(xié)商后達(dá)成以下協(xié)議內(nèi)容：

一,、甲、乙雙方在此次事故中未造成人員傷害,，互不追究責(zé)任,；

二,、乙方乘坐人在事故中受到驚嚇，因其懷孕,，甲,、乙雙方立即將其送往醫(yī)院,，檢查后無任何傷情，且胎兒完好,，乘坐人遂自行放棄住院觀察機會，在本協(xié)議簽訂后乙方乘坐人再出現(xiàn)任何問題均不得追究甲,、乙雙方任何責(zé)任；

三,、由甲方一次性支付乙方乘坐人醫(yī)院檢查費、交通費等共計xxxxx元人民幣（大寫xxxxx）,；

四,、甲,、乙雙方在本次事故中造成車損由雙方各自承擔(dān)，互不追究,；

五、本協(xié)議內(nèi)容真實有效,，雙方簽定后即生效,，此事故即一次性了解，今后雙方（包括乘坐人）互不追究由此引起的一切責(zé)任,；

六、本協(xié)議一式三份,，甲,、乙（包括乘坐人）雙方各執(zhí)一份，交警部門存檔一份,。

協(xié)議是自愿達(dá)成調(diào)解憑證,，一經(jīng)簽定后不得反悔,。我們上述協(xié)議完全真實、合法,，如果有虛假愿意承擔(dān)法律責(zé)任。

甲方：

乙方：

乙方乘坐人：

見證人：

協(xié)調(diào)地址：

年 月 日

工傷協(xié)商私了協(xié)議書篇五

語音內(nèi)容：_______

甲方：_______

乙方：_______

我家孩子______________于______________年______________月______________日在______________地被同學(xué)______________碰到摔斷牙齒,，后入______________醫(yī)院治療,，現(xiàn)已治療終結(jié),，雙方家長本著平等協(xié)商的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

一,、甲方愿一次性賠償給乙方孩子醫(yī)療費及其他費用合計人民幣_______元整(￥ _______元)。

二,、上述費用支付給乙方后,，乙方不得以任何形式,、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用、或主張其他權(quán)利,。

三、本協(xié)議為雙方平等,、自愿協(xié)商之結(jié)果，不存在欺詐,、脅迫情形,，是雙方真實意思表示。

四,、本協(xié)議簽訂時，甲方即向乙方一次性付清賠償款;

五,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議一經(jīng)簽訂,，即對雙方產(chǎn)生拘束力，任何一方不得反悔

六,、本協(xié)議書壹式貳份，雙方各執(zhí)壹份,，具同等效力,。

七,、本協(xié)議經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字或捺指印后生效,。

甲方：(蓋章)_______

乙方：(蓋章)_______

日期：______________年______________月______________日

工傷協(xié)商私了協(xié)議書篇六

甲方：______________

甲方委托代理人：____________

乙方：______________

乙方委托代理人：____________

____年____月____日____時左右，甲方與乙方在________________發(fā)生刮碰,，事后，甲方及時送乙方去醫(yī)院進行了ct,，_光機及b超檢查，經(jīng)診斷為軟組織損傷,，沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商,，就乙方損失自愿達(dá)成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關(guān)規(guī)定,，對具體的賠償事項和雙方權(quán)利義務(wù)明確如下,，雙方須謹(jǐn)遵恪守：

一,、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計________元人民幣大寫：________整不包括已經(jīng)支付的醫(yī)藥費，交通費等________元,。

二,、損失賠償包括乙方的交通費,、護理費、誤工費,、伙食住宿費,、后續(xù)治療費、精神損失費等各項損失賠償,。

三、本協(xié)議簽定時,，甲方支付乙方________元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時,，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料,、其他費用票據(jù)等全部交付給乙方,，并保證票據(jù)材料的真實性,。并出具收條。

四,、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費用后,，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利,，甲方不再負(fù)有任何賠償責(zé)任,。

五、本協(xié)議簽訂時,，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,，甲、乙雙方不得以任何理由對協(xié)議提出反悔,。

六、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字生生效,。

七、本協(xié)議一式三份,，甲乙雙方各一份，交警一份,，三份協(xié)議均是正本，具有同等法律效力,。

甲方簽字手印____________ 乙方簽字手印：____________

甲方委托代理人：____________ 乙方委托代理人：____________

簽約時間：____ 年____月____日

工傷協(xié)商私了協(xié)議書篇七

甲方：xx,，身份證號：xxxxxxxxxxxx，住址：xxxxxxxxxxxx,。

乙方：xx，身份證號：xxxxxxxxxxxx,，住址：xxxxxxxxxxxx。

茲因雙方于某年某月某日雙方發(fā)生糾紛沖突,，現(xiàn)經(jīng)協(xié)商一致,，達(dá)成如下協(xié)議：

一,、雙方互相道歉(或有錯方向無錯方道歉),，并取得一致諒解,。

二,、某方給予某方經(jīng)濟損失或人身損害賠償多少元。

三,、經(jīng)濟損失一次結(jié)清,，不得反悔;人身損害(可以選擇一次結(jié)清,，或在多少時間內(nèi)因舊傷復(fù)發(fā)引起的費用由某方承擔(dān))四、其他需要約定的事項,。

五、本協(xié)議生效條件

六,、本協(xié)議份數(shù)，雙方各幾份，見證人幾份,。

甲方：xx

xxxx年xx月xx日

乙方：xx

xxxx年xx月xx日

見證人：xx

xxxx年xx月xx日

工傷協(xié)商私了協(xié)議書篇八

甲方：___________________________________

乙方：___________________________________

鑒于甲方于____________年____________月____________日在____________工地由于違反安全操作規(guī)程導(dǎo)致受傷一事，依照國家有關(guān)法律及____________地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定,，雙方對相關(guān)的法律法規(guī),、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解,。為解決甲方工傷事宜，甲,、乙雙方本著實事求是的精神,，平等協(xié)商,、互諒互讓，依據(jù)《工傷保險條例》,，達(dá)成協(xié)議如下：

（一）賠償金額

1、甲,、乙雙方一致確認(rèn),，乙方于____________年____________月____________日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費共計人民幣￥____________元,，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經(jīng)濟補償金,、傷殘就業(yè)補助金等部分賠償款￥__________元。

2,、在本協(xié)議第一條確認(rèn)金額的基礎(chǔ)上，甲,、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金（包括但不限于解除勞動關(guān)系之經(jīng)濟補償金、一次性傷殘補助金,、工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金,、停工留薪工資、伙食補助,、醫(yī)療費、傷殘津貼,、生活護理費,、工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費,、后續(xù)醫(yī)藥費、醫(yī)療器具費等相關(guān)費用）共計人民幣____________元整,。甲方自愿放棄其他請求,，雙方從此無涉,。

（二）付款期限

本協(xié)議第一條第2項確認(rèn)的款項，在本協(xié)議簽定之日即付____________年____________月____________日前付人民幣____________元,，余款人民幣____________元于____________年____________月____________日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項,，甲方的銀行賬戶為：________________________,。

（三）甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起,，雙方勞動關(guān)系解除,。

（四）自協(xié)議簽訂之日起,，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利。

（五）甲方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利,。

（六）本協(xié)議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責(zé)任,。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系后所享有的仲裁,、訴訟的'權(quán)利,。

（七）違約責(zé)任

1、乙方遲延付款的,，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款,，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的____________倍支付利息,。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟,、仲裁或申請強制執(zhí)行的,，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用,，包括但不限于調(diào)查取證費、交通,、通訊費、誤工費（每天____________元）,、公證費、律師費,。

（八）以上條款雙方均自愿遵守,。

（九）本協(xié)議自甲,、乙雙方簽字,、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式____________份,，雙方各執(zhí)____________份。

甲方（簽章）：____________________________乙方（簽章）：_______________________________

聯(lián)系電話：______________________________聯(lián)系電話：________________________________

________________年__________月__________日________________年__________月__________日

工傷協(xié)商私了協(xié)議書篇九

甲方：xxx

乙方：xxx,，xxx，xxx,，xxx,，xxx,，xxx

20xx年9月4日14時30分，于xx駕駛小客車（內(nèi)乘王xx,、王x）由西向東行至北京市xx區(qū)xx與xx國道交叉口西1.5公里處時,，車輛駛?cè)肼繁眰?cè)與路樹相撞，造成王xx搶救無效死亡?，F(xiàn)于xx（甲方）與王xx的六名近親屬（乙方）就王xx死亡賠償事宜，本著平等,、自愿,、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商,，達(dá)成如下死亡賠償協(xié)議：

一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金,、被扶養(yǎng)人生活費等共計貳拾貳萬元（未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由梁xx支付給了王xx的哥哥王xx）,。

二,、甲方將上述貳拾貳萬元于本協(xié)議簽訂后xx日內(nèi)匯入乙方六人共同指定的銀行帳號,，帳號為：xxxxxxx。

三,、上述費用支付給乙方六人后,，由乙方六人內(nèi)部自行分配,、處理,，其分配、處理的方式,、后果與甲方無關(guān)。

四,、甲方履行匯款義務(wù)后,，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王xx死亡一事向甲方要求其他任何費用,。

五、甲方履行匯款義務(wù)后,，就此事處理即告終結(jié),，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù),。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任,。

六、本協(xié)議為雙方平等,、自愿協(xié)商之結(jié)果,，是雙方真實意思表示,，且公平、合理,。

七,、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方共七人已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果,，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意,。

八,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，

九,、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時生效,。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份,。

甲方：xxx

xxxx年xx月xx日

乙方：xxx

xxxx年xx月xx日

工傷協(xié)商私了協(xié)議書篇十

甲方：_________________

乙方：_________________

_______________年__________月__________日，_______________駕駛_________________客車行駛至_______________路口處與________________小轎車尾隨相撞,，造成_______________受傷的交通事故,，經(jīng)過甲乙雙方協(xié)商本著自愿平等的原則,，雙方達(dá)成如下協(xié)議：_________________

一、甲方一次性賠償乙方賠償金人民幣_____________元(伙食補助費__________天_______________元=_______________元,，誤工費_______________天_______________元=_____________元,，護理費__________天_____________元=_____________元),，此款項不包括甲方為乙方已付醫(yī)療費(_____________元)，乙方收到上述賠償款后,，此時故終結(jié)不得再向甲方主張任何權(quán)利,。

二、上述協(xié)議內(nèi)容系雙方真實意思表示,，不存在欺詐、脅迫,、乘人之危等情形,，本協(xié)議為不可撤銷協(xié)議。

三,、如一方違約，返還對方已經(jīng)支付的款項,，違約一方支付對方違約金________元。

四,、此協(xié)議一式三份,，甲方雙方各執(zhí)一份,，交警隊存一份，簽字后即產(chǎn)生法律效力。

甲方：_________________

乙方：_________________

_____________年__________月__________日

工傷協(xié)商私了協(xié)議書篇十一

賠償人：________,，男,，________歲,，________族，車主,，現(xiàn)住________，身份證號碼：________

被賠償人：________,，男,，________歲,，________族，農(nóng)民,，現(xiàn)住________,，身份證號碼：________

________年________月________日,，________在公路上騎摩托車正常行駛的過程中，由于騎著自行車看牛導(dǎo)致岔道,，和汪某駕駛的摩托車相撞，致使受傷,。被撞傷后立即被汪輝送到醫(yī)院住院治療,，經(jīng)檢查，是大腿骨處骨折受傷,，住院天后于________年________月________日好轉(zhuǎn)出院

經(jīng)雙方進行友好協(xié)商，達(dá)成一致,，自愿達(dá)成以下賠償協(xié)議：

一,、由賠償各項醫(yī)療費（不包含前期住院已經(jīng)支付給的醫(yī)療費）,、殘疾賠償金、誤工費,、住院伙食補助費,、護理費,、營養(yǎng)費,、精神撫慰金,、二次手術(shù)費、殘疾輔助器具費,、被扶養(yǎng)人生活費,、鑒定費,、自行車修理費、交通費等共計（總數(shù)額―已經(jīng)支付的醫(yī)療費元）=現(xiàn)在還需給付的金額元,；

二,、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔,，不得再追究汪某的任何責(zé)任,；

三,、雙方再無其他爭議；

四,、本協(xié)議一式兩份,，雙方各執(zhí)一份,，自簽字之日起生效。

賠償人：（簽名）________

被賠償人：（簽名）________

________年________月________日

工傷協(xié)商私了協(xié)議書篇十二

甲方： 身份證號：

甲方委托代理人： 身份證號：

乙方： 身份證號：

乙方委托代理人： 身份證號：

20xx年x月x日x時左右,，甲方駕駛摩托車在哈拉木頭與張家營子路段與乙方發(fā)生刮碰,，事后,，甲方及時送乙方去醫(yī)院進行了ct，x光機及b超檢查,，經(jīng)診斷為軟組織損傷,，沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商,，就乙方損失自愿達(dá)成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關(guān)規(guī)定，對具體的賠償事項和雙方權(quán)利義務(wù)明確如下,，雙方須謹(jǐn)遵恪守：

一,、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計 3000 元人民幣(大寫： 叁仟圓整)(不包括已經(jīng)支付的醫(yī)藥費，交通費等 元),。

二、損失賠償包括乙方的交通費,、護理費,、誤工費,、伙食住宿費、后續(xù)治療費,、精神損失費等各項損失賠償。

三,、本協(xié)議簽定時,，甲方支付乙方3000元,。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù),、病案材料,、其他費用票據(jù)等全部交付給乙方,，并保證票據(jù)材料的真實性。并出具收條,。

四,、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償,，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利,，甲方不再負(fù)有任何賠償責(zé)任,。

五,、本協(xié)議簽訂時,，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔,。

六,、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字后生效,。

七、本協(xié)議一式四份,，每份共兩頁，甲乙雙方各執(zhí)一份,，雙方委托人各一份。四份均是協(xié)議正本,，具有同等法律效力,。

甲方簽字(手印)： 乙方簽字(手印)：

甲方委托代理人： 乙方委托代理人：

簽約時間：20xx年x月x日

工傷協(xié)商私了協(xié)議書篇十三

甲方：_________

乙方：_________

甲、乙雙方現(xiàn)因乙方在__________________廠工作期間發(fā)生工傷事故的賠償問題,，經(jīng)_________人民調(diào)解委員會調(diào)解，雙方在自愿,、平等協(xié)商一致的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

一,、乙方于20____年2月20日在甲方公司工作過程中發(fā)生工傷，致使乙方左足第一個及第二個腳趾斷裂,，后甲方及時將乙方送往_________醫(yī)院接受治療，治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫(yī)療費),，現(xiàn)已愈合出院,。

二、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申請,。雙方經(jīng)協(xié)商一致，同意乙方的辭職申請,，確定與乙方解除勞動關(guān)系,，并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金,、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助金,、工傷期間工資、護理費,、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用)共計人民幣貳萬玖仟元整(小寫：￥29000.00元),，以終結(jié)雙方有關(guān)工傷事故賠償問題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系,，并放棄追究甲方的一切法律責(zé)任。

三,、甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日一次性向乙方支付上述賠償費（以現(xiàn)金支付）。

四,、本協(xié)議自甲,、乙雙方簽字之日起生效,。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權(quán)利,，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù),。如乙方違背上述約定給甲方造成損失,，甲方將依法追究乙方賠償責(zé)任。

五,、本協(xié)議一式三份,，甲,、乙雙方各執(zhí)一份，____________人民調(diào)解委員會存一份,，均具有同等法律效力,。

甲方：____

乙方：____

簽訂日期：___年___月___日

工傷協(xié)商私了協(xié)議書篇十四

甲方（用人單位）：＊＊＊市＊＊＊有限公司

乙方（勞動者）：

甲、乙雙方就乙方在20xx年4月13日上班時間受傷補償事宜,，經(jīng)友好協(xié)商后，乙方要求與公司達(dá)成如下協(xié)議：

受傷事實確認(rèn)：20xx年4月13日乙方在甲方生產(chǎn)場所作業(yè)時,，在5米高作業(yè)平臺摔下,，當(dāng)時甲方在作業(yè)現(xiàn)場未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷,，乙方身上創(chuàng)傷五處,，

左眼眼瞼縫合數(shù)針，致使左眼不能完全睜開,，視力受到影響，

左手橈骨粉碎性骨折,，術(shù)后恢復(fù)好之后,，左手力量受到影響,，不能做重活，

左腿髖臼骨折,，恢復(fù)好之后,，行動受到影響,，嚴(yán)重影響工作和生活自理能力，

左側(cè)骨盆骨折,，恢復(fù)之后對正常行動產(chǎn)生一定的影響，

左腳第五趾粉碎性骨折,，對正常的站立及行走產(chǎn)生一定的障礙,。

甲乙雙方對以上傷情及傷情對以后工作和生活產(chǎn)生的影響確認(rèn)無誤,。

甲方在治療期間第一時間墊付醫(yī)藥費，并且在乙方受傷后第一時間送往醫(yī)院進行治療,，讓乙方的傷情及時得到控制,，讓乙方家屬急切的心情得到寬慰,。本著友好協(xié)商的原則甲乙雙方達(dá)成以下協(xié)議，支付款項包括但不限于醫(yī)療費,、傷殘補助金,、停工留薪、生活護理費,。

雙方協(xié)商一致，根據(jù)《工傷保險條例》,、《＊＊省工傷保險實施辦法》,、《河北省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》,、《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》等行政法規(guī)和法律文件達(dá)成以下賠償內(nèi)容。

法律依據(jù)：《工傷保險條例》第30條第3款,。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄,、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),。

包括：住院期間、康復(fù)訓(xùn)練期間,、工傷復(fù)發(fā)期間的醫(yī)療費用。因乙方身體多處骨折,，年齡較大,，恢復(fù)期間及恢復(fù)后由此次工傷引起的并發(fā)癥和對身體帶來的負(fù)面作用進行治療和康復(fù),，中間產(chǎn)生的費用由甲方負(fù)責(zé)。并且甲方先行墊付治療和康復(fù)費用,。

傷殘補助金,、乙方在受傷恢復(fù)后由于傷情帶來的身體和精神上的創(chuàng)傷對乙方以后的工作和生活帶來不可估量的負(fù)面影響,，乙方需要甲方支付傷殘補助金，補助標(biāo)準(zhǔn)（原工資的85％＊2100）1785×補助期限25個月＝44625元

生活護理費,，由于乙方生活大部分不能自理,，因此乙方根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)向甲方提出生活護理費用,，直至乙方年滿60周歲共計xxxxxxx元。

乙方自愿放棄其它任何經(jīng)濟賠償要求,，也放棄向有關(guān)部門提起工傷認(rèn)定,、工傷等級認(rèn)定及仲裁或訴訟的主張,，除協(xié)議所列內(nèi)容乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經(jīng)濟補償。

本協(xié)議一式兩份,，雙方各執(zhí)一份,，自雙方簽署之日起生效,。

甲方：乙方：

（簽章）：（乙方代表簽名）：

經(jīng)辦人：身份證號：