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衛(wèi)生院慢病管理篇一
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,，生活方式的改變和老齡化的加速,，高血壓、糖尿病,、冠心病,、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率,、致死率高,，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人,、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此,，慢性病的防治顯得尤為重要,，而慢性病的防治的重心則在基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果,。我院根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求,，特制定今年慢性病管理工作計(jì)劃,。
一、工作目標(biāo)
1,、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度,，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作,，責(zé)任落實(shí)到人。
2,、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率。
3,、加強(qiáng)基層高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。
4、以我院為核心,，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手,，探索建立縣疾控中心管理,、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療,、提供技術(shù)支持,，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓,、糖尿病管理模式和機(jī)制。
5,、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳,，普及基層居民高血壓,、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素,，提高人群的健康意識(shí),。
6、建立規(guī)范化的高血壓,、糖尿病檔案管理系統(tǒng),。
二、建檔工作目標(biāo)
1,、建立基層居民健康檔案,。
2、建立高血壓,、糖尿病患者的健康檔案,，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄,。
三,、
實(shí)施計(jì)劃建立慢病工作制度；對(duì)基層一般人群,、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作,，在基層建立高血壓,、糖尿病綜合防治機(jī)制,。
１、高血壓,、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案,、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療,、基層免費(fèi)測(cè)血壓,、血糖、主動(dòng)檢測(cè),、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者。
２、高血壓,、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓,、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
３,、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估,，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪,，并填寫(xiě)《基層高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案,。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪,。幫助患者制定自我管理計(jì)劃,，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持,。
４,、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理,，并填寫(xiě)《基層糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療,。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí),，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療和隨訪,。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃,，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
高血壓,、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
１,、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出,。
按照高血壓,、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療,、健康體檢,、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病高危人群,。
２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)
對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式,，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解,，給與健康方式的指導(dǎo),，定期測(cè)量血壓，血糖,。
基層一般人群的健康促進(jìn)
根據(jù)基層人群的健康需求,，在基層廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳,，提倡健康的生活方式,，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素,，預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生。
１,、在我院建立宣傳欄,，宣傳高血壓、糖尿病防治知識(shí),，制作高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過(guò)鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)放給基層人群,。
２,、在轄區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座,、義診等活動(dòng),。
３、在轄區(qū)各村開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓,、血糖活動(dòng),。
四、培訓(xùn)
按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》,、《中國(guó)高血壓防治指南》,、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓,、糖尿病的管理質(zhì)量,。
五、評(píng)估
１,、過(guò)程評(píng)估
高血壓,、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開(kāi)展情況,，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,，３５歲患者首診測(cè)血壓開(kāi)展情況，就診者的滿意度等,。
２,、效果評(píng)估
高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率,，高血壓,、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓,、糖尿病的血壓,、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
六,、督導(dǎo)和考核
１,、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位,，以便及時(shí)改進(jìn)工作,。
２、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度,，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度,，加強(qiáng)自我檢查,。
衛(wèi)生院慢病管理篇二
王店衛(wèi)生院慢性病管理工作計(jì)劃
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓,、糖尿病,、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì),，致殘率,、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人,、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān),。因此，慢性病的防治顯得尤為重要,，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務(wù),，慢性病的預(yù)防是慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)識(shí)到慢性病防治的重要性,，目前已將高血壓,、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn)，指派專人管理，成立慢病組等多種方法,。特制定今年慢性病管理計(jì)劃如下：
一． 工作目標(biāo)
1,、完成2011年3月31號(hào)高血壓1938人，12月31號(hào)完成3230人,。
2,、完成2011年12月糖尿病建檔數(shù)538人。
3,、安排公共衛(wèi)生小組輪流下鄉(xiāng)免費(fèi)測(cè)量血壓和利用老年人免費(fèi)健康體檢,、35
歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率,。
4,、通過(guò)電話指導(dǎo),、入戶訪視,、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首
診測(cè)血壓制度等,，加強(qiáng)轄區(qū)高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識(shí)和技能,，減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
5,、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓,、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣
傳,，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí),，控制各種危險(xiǎn)因素,，提高人群的健康意識(shí)。
二,、建檔工作目標(biāo)
1,、建立慢性病管理健康檔案，轄區(qū)服務(wù)人口建檔率達(dá)35%,；
2,、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案,，應(yīng)有年檢記錄,、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄,。
三,、高血壓、糖尿病工作目標(biāo)
1,、新發(fā)現(xiàn)病至少建檔高血壓患者2000名,，糖尿病患者200名；
2,、對(duì)高血壓,、糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥70%,；血糖控制率≥65%,；
3、高危人群每年至少測(cè)4次高血壓的比例達(dá)50%,；
4,、對(duì)高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià)。
王店衛(wèi)生院
二0一0年十二月三十日
衛(wèi)生院慢病管理篇三
古城鎮(zhèn)衛(wèi)生院
2011年慢性病管理實(shí)施計(jì)劃
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,，生活方式的改變和老齡化的加速,，高血壓、糖尿病,、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì),，致殘率,、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人,、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān),。為建立健全符合我鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施,，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露,，有效預(yù)防和控制高血壓,、糖尿病等慢性病，根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》以及上級(jí)衛(wèi)生部門關(guān)于高血壓患者和ⅱ型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范的要求,，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況,，制定本年度工作計(jì)劃。
一,、工作目標(biāo)
（一）總目標(biāo)：
通過(guò)實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目,，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素,，有效預(yù)防和控制高血壓,、糖尿病等慢性病。
（二）年度目標(biāo)：
1,、開(kāi)展高血壓,、糖尿病等慢性非傳染病人的管理工作，對(duì)高血壓,、糖尿病病人建檔率≥80%,，管理率≥35%。35歲以上人群首診血壓檢測(cè)率≥80%,。
2,、高血壓、糖尿病病人控制率達(dá)到60%,。
二,、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容
（一）高血壓患者管理
早發(fā)現(xiàn),、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過(guò)規(guī)范管理和行為干預(yù)有效地預(yù)防和控制高血壓,，最大限度地減少或延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓的危害,。
1,、高血壓患者發(fā)現(xiàn)
發(fā)現(xiàn)途徑：
（1）機(jī)會(huì)性篩查
就醫(yī)：在醫(yī)生診療過(guò)程中,，通過(guò)血壓測(cè)量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者。
血壓測(cè)量點(diǎn)：如在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院,、村衛(wèi)生室等場(chǎng)所設(shè)臵血壓測(cè)量點(diǎn)，增加檢出機(jī)會(huì),。
（2）重點(diǎn)人群篩查
開(kāi)展35歲及以上居民首診測(cè)血壓,；
高危人群篩查，如超重,、肥胖等高危人群。
（3）人群健康檔案建立,，在建立人群健康檔案時(shí)血壓的測(cè)量和詢問(wèn)，發(fā)現(xiàn)患者,。
（4）健康體檢,，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時(shí)查出的高血壓患者,，特別是無(wú)癥狀的高血壓患者。
（5）通過(guò)健康教育或健康咨詢,，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。
2,、高血壓患者的規(guī)范管理
對(duì)確診的高血壓患者,，應(yīng)及時(shí)更新或建立居民健康檔案，按照《中國(guó)高血壓防治指南（2009年基層版）》和《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》進(jìn)行管理,。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或村衛(wèi)生室（站）每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問(wèn)病情,、進(jìn)行血壓,、心率測(cè)量等檢查和評(píng)估,，做好隨訪記錄；認(rèn)真填寫(xiě)居民健康檔案各類表單,，如高血壓患者隨訪服務(wù)登記表,、雙向轉(zhuǎn)診單等，不缺項(xiàng)漏項(xiàng),，做好備案。建議高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合。
3,、高血壓患者的干預(yù)
（1）健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識(shí),，提高社區(qū)人群自我保健意識(shí)，引導(dǎo)社會(huì)對(duì)高血壓防治的關(guān)注,；
（2）飲食干預(yù)：控制鈉鹽、脂肪,、煙草、酒精等攝入量,，倡導(dǎo)使用健康小工具,，如控油壺及限鹽勺等；
（3）體力活動(dòng)：重視運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)量,，適量運(yùn)動(dòng)；在社區(qū)內(nèi)結(jié)合全民健康生活方式行動(dòng)開(kāi)展多種形式的活動(dòng),；
（4）精神因素：精神壓力及緊張等,，心理平衡,。
加強(qiáng)高血壓患者的自我管理，基層衛(wèi)生專業(yè)人員為患者提供自我管理的技術(shù)支持和指導(dǎo),。
（二）ⅱ型糖尿病患者管理
早發(fā)現(xiàn),、早診斷社區(qū)糖尿病患者，及時(shí)登記患者信息,，為及早治療和隨訪管理奠定基礎(chǔ)，有效降低ⅱ型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。
1,、ⅱ型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)
發(fā)現(xiàn)途徑：
（1）機(jī)會(huì)性篩查：在各種臨床診療過(guò)程中,，通過(guò)檢查血糖在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者；
（2）高危人群篩查：建議高危人群(如有糖尿病家族史等)每年應(yīng)至少進(jìn)行一次血糖檢測(cè),；
（3）健康檔案：人群在居民健康檔案建立過(guò)程中詢問(wèn),、檢查血糖時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病患者,；
（4）健康體檢：通過(guò)個(gè)人或單位組織的健康體檢，檢查出糖尿病患者,；
（5）主動(dòng)檢測(cè)：通過(guò)健康宣傳教育,，促使患者主動(dòng)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系，檢查血糖,。
2、ⅱ型糖尿病患者的管理
對(duì)確診的ⅱ型糖尿病患者進(jìn)行登記,，更新或建立居民健康檔案,，按《中國(guó)糖尿病防治指南》和《ⅱ型糖尿病患者健康管理服務(wù)指南》進(jìn)行管理,。衛(wèi)生院或者村衛(wèi)生室（站）應(yīng)依據(jù)病情對(duì)糖尿病患者采取有針對(duì)性的管理方式，每年至少進(jìn)行四次面對(duì)面隨訪,，每次隨訪要詢問(wèn)病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估,、對(duì)飲食,、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo),，做好隨訪記錄。認(rèn)真填寫(xiě)居民健康檔案各類表單,，不缺項(xiàng)漏項(xiàng),，做好備案。建議ⅱ型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合。
3,、ⅱ型糖尿病患者干預(yù)措施
（1）宣傳教育：通過(guò)宣傳教育開(kāi)展一系列的活動(dòng)，提高人群對(duì)糖尿病的認(rèn)知度,，在社區(qū)內(nèi)營(yíng)造出支持性環(huán)境,。
（2）飲食干預(yù)：飲食治療和干預(yù)是糖尿病防治中最基礎(chǔ)和重要的一環(huán),，控制攝入總量，把握飲食調(diào)控的原則,。建議使用健康生活小工具,。
（3）運(yùn)動(dòng)干預(yù)：兼顧適量、經(jīng)常性和個(gè)體化的原則,，有針對(duì)性的指導(dǎo)糖尿病患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng),，降低和穩(wěn)定血糖,，控制體重,。
（4）精神因素：平衡心理，緩解緊張和壓力,。
在對(duì)ⅱ型糖尿病患者管理和干預(yù)時(shí),，要加強(qiáng)患者的自我管理和支持,，提高患者隨訪的依從性。
（三）其他慢性病的管理
對(duì)轄區(qū)內(nèi)其他慢性病患者進(jìn)行登記,，如腫瘤,、精神疾病等,，開(kāi)展有針對(duì)性的宣傳教育活動(dòng)，結(jié)合全民健康生活方式行動(dòng)開(kāi)展系列宣教活動(dòng),，倡導(dǎo)健康的生活方式,。
2011
府谷縣古城鎮(zhèn)衛(wèi)生院年2月11日
衛(wèi)生院慢病管理篇四
xxx鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病防治工作計(jì)劃隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速,，高血壓、糖尿病,、冠心病,、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì),，致殘率、致死率高,，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān),。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū),，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果,。我院要充分認(rèn)識(shí)慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目服務(wù)的考核目標(biāo),，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合,，預(yù)防為主”的道路,。根據(jù)阿左旗慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計(jì)劃,。
一、工作目標(biāo)
1,、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率,。
2,、建立居民35歲以上首診量血壓制度。
3,、加強(qiáng)村級(jí)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。
4、以我院為基礎(chǔ),，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手,，村衛(wèi)生室協(xié)助診斷,、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持,，我院隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制,。
5,、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓,、糖尿病專題知
識(shí)講座及大眾宣傳,，普及社區(qū)居民高血壓,、糖尿病的防治知識(shí)，控制
各種危險(xiǎn)因素,，提高人群的健康意識(shí)。
6,、建立規(guī)范化的高血壓,、糖尿病檔案管理體系,。
二、建檔工作目標(biāo)
1,、建立社區(qū)居民健康檔案，服務(wù)人口基線調(diào)查率大于5%,；
2,、建立高血壓,、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療
記錄及健康教育記錄,。
三、高血壓工作目標(biāo)
1,、發(fā)現(xiàn)及篩查登記高血壓患者；
2,、對(duì)高血壓患者進(jìn)行規(guī)范化管理,，管理率>60%,，`其血壓控制
率≥60%；
3,、居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)60%,。
四,、糖尿病工作目標(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)并登記糖尿病患者,；
2、對(duì)糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理,，管理率>30%,，血糖控制率
到>50%,；
五、實(shí)施計(jì)劃建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和工作制度,；對(duì)社區(qū)一般人
群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖
尿病綜合防治機(jī)制,。
衛(wèi)生院慢病管理篇五
宰羊中心衛(wèi)生院2011年 慢性病管理工作計(jì)劃
慢性非傳染性疾?。ê?jiǎn)稱慢?。┦且活惻c不良行為和生活方式密切相關(guān)的疾病,，如心血管疾病,、腫瘤、糖尿病,、慢性阻塞性肺部疾病等,。研究證實(shí),，慢病的發(fā)生與吸煙、酗酒,、不合理膳食、缺乏體力活動(dòng),、精神因素等有關(guān),。慢病具有病程長(zhǎng)、病因復(fù)雜、遷延性,、無(wú)自愈和極少治愈,、健康損害和社會(huì)危害嚴(yán)重等特點(diǎn),。2011年我院在上級(jí)各部門的領(lǐng)導(dǎo)下，按照《慢性非傳染性疾病預(yù)防控制規(guī)范》及國(guó)家,、省、市慢性病預(yù)防控制工作的相關(guān)要求,，為保證我鄉(xiāng)慢病防治工作穩(wěn)步推進(jìn),，結(jié)合石衛(wèi)辦[2009]130號(hào)《石棉縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目分項(xiàng)實(shí)施方案的通知》的要求,，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際，慢病工作計(jì)劃如下：
一,、慢性病綜合防治工作
1,、開(kāi)展重點(diǎn)慢?。ǜ哐獕?、糖尿病,、精神、腫瘤等）健康建檔建立和隨訪管理工作,。在今后采用衛(wèi)生部“慢病管理軟件”進(jìn)行電子信息化管理，暫時(shí)無(wú)條件的采用紙質(zhì)檔案管理,，并逐步過(guò)渡到電子化信息管理,。
工作要求：重點(diǎn)慢病建檔覆蓋率100％,，高血壓、糖尿病,、腫瘤、精神病建檔率100％,，慢病患者規(guī)范化管理100％,。
2,、擬在年末進(jìn)一步擴(kuò)大示范我鄉(xiāng)慢病服務(wù)范圍，增加建檔數(shù)量和管理病人數(shù)量,，并使用衛(wèi)生部“社區(qū)慢病管理軟件”進(jìn)行人群分類
管理，開(kāi)展慢病病人的自我管理和病人管理效果評(píng)估,，開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)相關(guān)活動(dòng),。
工作要求：高血壓,、糖尿病、腫瘤,、精神病建檔率100％,，慢病患者規(guī)范化管理率100％,。
3、要做到社區(qū)居民慢性病防治知識(shí)知曉率,、健康行為形成率達(dá)85%以上,；社區(qū)居民高血壓和糖尿病防治知識(shí)知曉率≥80％；門診35歲以上病人首診測(cè)血壓率達(dá)90%以上,；慢病隨訪每年不低于4次，高危人群半年隨訪一次,。
4,、認(rèn)真做好死亡病例網(wǎng)絡(luò)報(bào)告和監(jiān)測(cè)工作,，人群死亡病例網(wǎng)絡(luò)直報(bào)達(dá)100%以上，報(bào)告及時(shí)達(dá)100%,，《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》填寫(xiě)準(zhǔn)確率大于95%，無(wú)缺,、漏項(xiàng)和邏輯錯(cuò)誤,，《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》的根本死亡原因確定idc-10編碼正確率大于98%,。
二、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容
（一）,、范圍全鄉(xiāng)4個(gè)行政村
(二)、項(xiàng)目?jī)?nèi)容
1.高血壓患者管理
根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》,，對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。
(1)高血壓患者發(fā)現(xiàn)
發(fā)現(xiàn)途徑：開(kāi)展35歲及以上居民每年首診測(cè)血壓,；居民診療過(guò) 2
程測(cè)量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓,；通過(guò)宣傳教育讓患者主動(dòng)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過(guò)程中詢問(wèn)等,。
(2)對(duì)確診的高血壓患者,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要進(jìn)行登記管理,，對(duì)高血壓高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)。每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪,，每次隨訪要詢問(wèn)病情,、進(jìn)行血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，對(duì)用藥,、飲食、運(yùn)動(dòng),、心理等健康指導(dǎo),。
(3)高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓,、體重、隨機(jī)血糖（指血）測(cè)量,，一般體格檢查和視力,、聽(tīng)力,、活動(dòng)能力的一般檢查，還可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行血常規(guī),、尿常規(guī),、血脂,、眼底檢查、心電圖,、大便潛血、ｂ超,、k（鉀）,、na（鈉）檢查,、認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。
2.ⅱ型糖尿病患者管理
根據(jù)《ⅱ型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》,，對(duì)轄區(qū)內(nèi)18歲及以上ⅱ型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。健康體檢及高危人群篩查檢測(cè)血糖,；建議高危人群每年至少測(cè)量一次血糖,；通過(guò)宣傳教育讓患者主動(dòng)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過(guò)程中詢問(wèn),。對(duì)確診的ⅱ型糖尿病患者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要進(jìn)行登記管理,，對(duì)糖尿病高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)。每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪,，每次隨訪要詢問(wèn)病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估,、對(duì)用藥、飲食,、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo),。ⅱ型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合,，內(nèi)容包括：血壓、體重,、空腹血糖（指血）測(cè)量，一般體格檢查和視力,、聽(tīng)力,、活動(dòng)能力的一般檢查,，有條件的單位建議增加糖化血紅蛋白、血
常規(guī),、尿常規(guī)、血脂,、眼底檢查、心電圖,、大便潛血、腹部ｂ超和認(rèn)知功能,、情感狀態(tài)的初篩檢查,。
三、健康教育與健康促進(jìn)
1,、開(kāi)展 “健康一二一”示范活動(dòng),。
開(kāi)展居民對(duì)合理膳食和身體活動(dòng)知識(shí)知曉率抽樣摸底調(diào)查,，圍繞“日行一萬(wàn)步，吃動(dòng)兩平衡,，健康一輩子”的內(nèi)涵，以合理膳食和適量運(yùn)動(dòng)為切入點(diǎn),，開(kāi)展多種健康教育活動(dòng),。
2,、進(jìn)一步強(qiáng)化重點(diǎn)慢病知識(shí)宣傳力度。
定期舉行慢病防治知識(shí)健康教育講座,，堅(jiān)持使用健康處方,，以慢病相關(guān)宣傳日為主線,，組織人員下鄉(xiāng)、入戶等多種形式進(jìn)行慢病知識(shí)宣傳,，擴(kuò)大健康教育范圍，提高居民慢病知識(shí)知曉率,。
四,、搞好人員培訓(xùn)
1,、加強(qiáng)我院管理人員培訓(xùn)。積極參加上級(jí)疾病預(yù)防控制中心組織舉辦的慢病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)班,，提高自身慢病管理水平,，為慢病工作的進(jìn)一步開(kāi)展奠定良好的基礎(chǔ),。
2、開(kāi)展轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員培訓(xùn)。定期組織鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢病管理人員進(jìn)行慢病相關(guān)知識(shí)及管理知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí),，進(jìn)一步提高慢病防治工作能力，逐步達(dá)到規(guī)范管理,。
具體實(shí)施步驟如下：
一,、按照縣疾控中心要求及時(shí)成立慢病管理領(lǐng)導(dǎo)小組,。
二、3月15日開(kāi)始對(duì)我鄉(xiāng)65歲以上老年人,、重癥精神性疾病患者、糖尿病人和高血壓患者進(jìn)行健康體檢工作,，每周向疾控中心上報(bào)慢病管理的進(jìn)展情況,。
三,、由于多數(shù)老年人行動(dòng)不便，我們決定抽調(diào)人員采取了入戶體 檢的方式開(kāi)展工作,，以最大的努力盡可能地方便群眾,。
四,、按照考核方案的要求完成對(duì)慢病人員一年進(jìn)行四次隨訪，及時(shí) 填寫(xiě)和不斷地完善隨訪記錄,。
五、按照上級(jí)要求按時(shí)完成健康檔案基本信息錄入工作,。
宰羊中心衛(wèi)生院
二零一一年三月十日
衛(wèi)生院慢病管理篇六
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院20xx年慢性病管理工作計(jì)劃
xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院20xx年慢性病管理工作計(jì)劃
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,，生活方式的改變和老齡化的加速,，高血壓、糖尿病,、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì),，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人,、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此,，慢性病的防治顯得尤為重要,，而慢性病的防治的重心則在基層,，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果,。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境,，走“防治結(jié)合,，預(yù)防為主”的道路,。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計(jì)劃,。
一、主要工作目標(biāo)
1,、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作,，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作,，責(zé)任落實(shí)到人。
2,、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率,。
3、加強(qiáng)基層高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理,，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病
患者的自我管理知識(shí)和技能,，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。
4,、以我院為核心,，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼,，個(gè)體防治入手,，探索建立區(qū)疾控中心管理,、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療,、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓,、糖尿病管理模式和機(jī)制,。
5,、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓,、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳,，普及基層居民高血壓,、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素,，提高人群的健康意識(shí),。
6、建立規(guī)范化的高血壓,、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二,、建檔工作目標(biāo)
1,、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上,；
2,、建立高血壓,、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄,、治療記錄及健康教育記錄。
三,、實(shí)施計(jì)劃
建立慢病工作制度,，對(duì)基層一般人群,、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓,、糖尿病綜合防治機(jī)制。
１,、高血壓,、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案,，健康體檢，基層衛(wèi)生院免費(fèi)測(cè)血壓,、血糖方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,。
２,、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓,、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
３,、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估,，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪,，并填寫(xiě)《基層高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案,。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療,、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃,，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
４,、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對(duì)檢出的糖尿病患者,，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫(xiě)《基層糖尿病患者管理卡》,。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí),，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪,。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持,。
四,、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
１,、高血壓,、糖尿病高危人群的界定和檢出,。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),，通過(guò)日常診療,、健康體檢、建立健康檔案,、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病高危人群,。
２、高血壓,、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)
對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式,，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓,、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解,，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓,，血糖,。
五,、基層一般人群的健康促進(jìn)
根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開(kāi)展高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式,，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式,，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生,。
１,、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗,，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳單,，通過(guò)居委會(huì),、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。
２,、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓,、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座,、義診等活動(dòng)。
３,、在轄區(qū)各村開(kāi)展免費(fèi)測(cè)血壓,、血糖活動(dòng)。
xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院
二o一二年一月八日
