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衛(wèi)生院慢病管理篇一
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速,，高血壓,、糖尿病、冠心病,、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢,，致殘率、致死率高,，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人,、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此,，慢性病的防治顯得尤為重要,，而慢性病的防治的重心則在基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果,。我院根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃,。
一,、工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作,，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作,，責(zé)任落實(shí)到人,。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率,。
3、加強(qiáng)基層高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理,，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能,，減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4,、以我院為核心,，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼,，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理,、評價我院協(xié)助診斷,、個體化治療、提供技術(shù)支持,，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓,、糖尿病管理模式和機(jī)制。
5,、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,，普及基層居民高血壓,、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素,，提高人群的健康意識,。
6、建立規(guī)范化的高血壓,、糖尿病檔案管理系統(tǒng),。
二、建檔工作目標(biāo)
1,、建立基層居民健康檔案,。
2、建立高血壓,、糖尿病患者的健康檔案,，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄,。
三,、
實(shí)施計劃建立慢病工作制度；對基層一般人群,、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
１,、高血壓,、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案、健康體檢,、基層衛(wèi)生院的診療,、基層免費(fèi)測血壓、血糖,、主動檢測,、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,。
２,、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓,、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理,。
３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪,，并填寫《基層高血壓患者管理卡》,。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療,、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃,，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持,。
４、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的糖尿病患者,，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》,。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療,。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療和隨訪,。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持,。
高血壓,、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
１,、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出,。
按照高血壓,、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療,、健康體檢,、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病高危人群,。
２、高血壓,、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)
對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓,、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo),，定期測量血壓,，血糖。
基層一般人群的健康促進(jìn)
根據(jù)基層人群的健康需求,，在基層廣泛開展高血壓,、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式,，鼓勵基層人群改變不良的生活方式,，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生,。
１、在我院建立宣傳欄,，宣傳高血壓,、糖尿病防治知識，制作高血壓,、糖尿病防治知識宣傳單,，通過鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)放給基層人群。
２,、在轄區(qū)舉辦高血壓,、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動,。
３,、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測血壓,、血糖活動。
四,、培訓(xùn)
按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》,、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn),，以提高對高血壓,、糖尿病的管理質(zhì)量。
五,、評估
１,、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況,，高血壓,、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,，３５歲患者首診測血壓開展情況,，就診者的滿意度等。
２,、效果評估
高血壓,、糖尿病防治知識知曉率，高血壓,、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率,，高血壓、糖尿病的血壓,、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況,。
六、督導(dǎo)和考核
１,、我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核,，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進(jìn)工作,。
２,、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度,，加強(qiáng)自我檢查,。
衛(wèi)生院慢病管理篇二
王店衛(wèi)生院慢性病管理工作計劃
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速,，高血壓,、糖尿病、冠心病,、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢,，致殘率,、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人,、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān),。因此，慢性病的防治顯得尤為重要,，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務(wù),，慢性病的預(yù)防是慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)識到慢性病防治的重要性,，目前已將高血壓,、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn)，指派專人管理,，成立慢病組等多種方法,。特制定今年慢性病管理計劃如下：
一． 工作目標(biāo)
1、完成2011年3月31號高血壓1938人,，12月31號完成3230人,。
2、完成2011年12月糖尿病建檔數(shù)538人,。
3,、安排公共衛(wèi)生小組輪流下鄉(xiāng)免費(fèi)測量血壓和利用老年人免費(fèi)健康體檢、35
歲以上慢性病篩查體檢等多種方式,，早起發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率。
4,、通過電話指導(dǎo),、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息,、門診35歲以上首
診測血壓制度等,，加強(qiáng)轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能,，減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
5,、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，定期開展高血壓,、糖尿病專題知識講座及大眾宣
傳，普及社區(qū)居民高血壓,、糖尿病的防治知識,，控制各種危險因素，提高人群的健康意識,。
二,、建檔工作目標(biāo)
1、建立慢性病管理健康檔案,，轄區(qū)服務(wù)人口建檔率達(dá)35%,；
2、建立完整的高血壓,、糖尿病患者的健康檔案,，應(yīng)有年檢記錄、隨訪記錄,、治療記錄及健康教育記錄,。
三、高血壓,、糖尿病工作目標(biāo)
1,、新發(fā)現(xiàn)病至少建檔高血壓患者2000名，糖尿病患者200名,；
2,、對高血壓、糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理,，其血壓控制率≥70%,；血糖控制率≥65%；
3,、高危人群每年至少測4次高血壓的比例達(dá)50%,；
4、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價,。
王店衛(wèi)生院
二0一0年十二月三十日
衛(wèi)生院慢病管理篇三
古城鎮(zhèn)衛(wèi)生院
2011年慢性病管理實(shí)施計劃
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓,、糖尿病,、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢,，致殘率,、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人,、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān),。為建立健全符合我鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng),，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素暴露,，有效預(yù)防和控制高血壓,、糖尿病等慢性病，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》以及上級衛(wèi)生部門關(guān)于高血壓患者和ⅱ型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范的要求,，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況,，制定本年度工作計劃,。
一,、工作目標(biāo)
（一）總目標(biāo)：
通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險因素實(shí)施干預(yù)措施,，減少主要健康危險因素,，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病,。
（二）年度目標(biāo)：
1,、開展高血壓、糖尿病等慢性非傳染病人的管理工作,，對高血壓,、糖尿病病人建檔率≥80%，管理率≥35%,。35歲以上人群首診血壓檢測率≥80%,。
2、高血壓,、糖尿病病人控制率達(dá)到60%,。
二、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容
（一）高血壓患者管理
早發(fā)現(xiàn),、早診斷和早治療高血壓患者,，盡早通過規(guī)范管理和行為干預(yù)有效地預(yù)防和控制高血壓,，最大限度地減少或延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生,，降低高血壓的危害。
1,、高血壓患者發(fā)現(xiàn)
發(fā)現(xiàn)途徑：
（1）機(jī)會性篩查
就醫(yī)：在醫(yī)生診療過程中,，通過血壓測量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者。
血壓測量點(diǎn)：如在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院,、村衛(wèi)生室等場所設(shè)臵血壓測量點(diǎn),，增加檢出機(jī)會。
（2）重點(diǎn)人群篩查
開展35歲及以上居民首診測血壓,；
高危人群篩查,，如超重,、肥胖等高危人群。
（3）人群健康檔案建立,，在建立人群健康檔案時血壓的測量和詢問,，發(fā)現(xiàn)患者。
（4）健康體檢,，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時查出的高血壓患者,，特別是無癥狀的高血壓患者。
（5）通過健康教育或健康咨詢,，發(fā)現(xiàn)高血壓患者,。
2、高血壓患者的規(guī)范管理
對確診的高血壓患者,，應(yīng)及時更新或建立居民健康檔案,，按照《中國高血壓防治指南（2009年基層版）》和《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》進(jìn)行管理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或村衛(wèi)生室（站）每年要提供至少四次面對面隨訪,，每次隨訪要詢問病情,、進(jìn)行血壓、心率測量等檢查和評估,，做好隨訪記錄,；認(rèn)真填寫居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務(wù)登記表,、雙向轉(zhuǎn)診單等,，不缺項(xiàng)漏項(xiàng)，做好備案,。建議高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合。
3,、高血壓患者的干預(yù)
（1）健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識,，提高社區(qū)人群自我保健意識，引導(dǎo)社會對高血壓防治的關(guān)注,；
（2）飲食干預(yù)：控制鈉鹽,、脂肪、煙草,、酒精等攝入量,，倡導(dǎo)使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等,；
（3）體力活動：重視運(yùn)動形式和運(yùn)動量,，適量運(yùn)動；在社區(qū)內(nèi)結(jié)合全民健康生活方式行動開展多種形式的活動；
（4）精神因素：精神壓力及緊張等,，心理平衡,。
加強(qiáng)高血壓患者的自我管理，基層衛(wèi)生專業(yè)人員為患者提供自我管理的技術(shù)支持和指導(dǎo),。
（二）ⅱ型糖尿病患者管理
早發(fā)現(xiàn),、早診斷社區(qū)糖尿病患者，及時登記患者信息,，為及早治療和隨訪管理奠定基礎(chǔ),，有效降低ⅱ型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
1,、ⅱ型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)
發(fā)現(xiàn)途徑：
（1）機(jī)會性篩查：在各種臨床診療過程中,，通過檢查血糖在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者；
（2）高危人群篩查：建議高危人群(如有糖尿病家族史等)每年應(yīng)至少進(jìn)行一次血糖檢測,；
（3）健康檔案：人群在居民健康檔案建立過程中詢問,、檢查血糖時發(fā)現(xiàn)糖尿病患者；
（4）健康體檢：通過個人或單位組織的健康體檢,，檢查出糖尿病患者,；
（5）主動檢測：通過健康宣傳教育，促使患者主動與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系,，檢查血糖,。
2、ⅱ型糖尿病患者的管理
對確診的ⅱ型糖尿病患者進(jìn)行登記,，更新或建立居民健康檔案,，按《中國糖尿病防治指南》和《ⅱ型糖尿病患者健康管理服務(wù)指南》進(jìn)行管理。衛(wèi)生院或者村衛(wèi)生室（站）應(yīng)依據(jù)病情對糖尿病患者采取有針對性的管理方式,，每年至少進(jìn)行四次面對面隨訪,，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估,、對飲食,、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo),，做好隨訪記錄,。認(rèn)真填寫居民健康檔案各類表單，不缺項(xiàng)漏項(xiàng),，做好備案,。建議ⅱ型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合,。
3、ⅱ型糖尿病患者干預(yù)措施
（1）宣傳教育：通過宣傳教育開展一系列的活動，提高人群對糖尿病的認(rèn)知度,，在社區(qū)內(nèi)營造出支持性環(huán)境,。
（2）飲食干預(yù)：飲食治療和干預(yù)是糖尿病防治中最基礎(chǔ)和重要的一環(huán)，控制攝入總量,，把握飲食調(diào)控的原則,。建議使用健康生活小工具。
（3）運(yùn)動干預(yù)：兼顧適量,、經(jīng)常性和個體化的原則,，有針對性的指導(dǎo)糖尿病患者進(jìn)行運(yùn)動，降低和穩(wěn)定血糖,，控制體重,。
（4）精神因素：平衡心理，緩解緊張和壓力,。
在對ⅱ型糖尿病患者管理和干預(yù)時,，要加強(qiáng)患者的自我管理和支持，提高患者隨訪的依從性,。
（三）其他慢性病的管理
對轄區(qū)內(nèi)其他慢性病患者進(jìn)行登記,，如腫瘤、精神疾病等,，開展有針對性的宣傳教育活動,，結(jié)合全民健康生活方式行動開展系列宣教活動，倡導(dǎo)健康的生活方式,。
2011
府谷縣古城鎮(zhèn)衛(wèi)生院年2月11日
衛(wèi)生院慢病管理篇四
xxx鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病防治工作計劃隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓,、糖尿病,、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢,，致殘率,、致死率高,，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此,，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū),，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我院要充分認(rèn)識慢性病防治的重要性,，將慢性病防治工作納入基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目服務(wù)的考核目標(biāo),，創(chuàng)造支持性的環(huán)境,，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路,。根據(jù)阿左旗慢性病防治相關(guān)文件的要求,，特制定今年慢性病防治工作計劃。
一,、工作目標(biāo)
1,、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率,。
2,、建立居民35歲以上首診量血壓制度。
3,、加強(qiáng)村級高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。
4、以我院為基礎(chǔ),，從群體防治著眼,，個體防治入手，村衛(wèi)生室協(xié)助診斷,、個體化治療,、提供技術(shù)支持，我院隨訪管理高血壓,、糖尿病管理模式和機(jī)制,。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，定期開展高血壓,、糖尿病專題知
識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓,、糖尿病的防治知識,，控制
各種危險因素，提高人群的健康意識,。
6,、建立規(guī)范化的高血壓,、糖尿病檔案管理體系。
二,、建檔工作目標(biāo)
1,、建立社區(qū)居民健康檔案,，服務(wù)人口基線調(diào)查率大于5%,；
2、建立高血壓,、糖尿病患者的健康檔案,，應(yīng)有隨訪記錄、治療
記錄及健康教育記錄,。
三,、高血壓工作目標(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)及篩查登記高血壓患者,；
2,、對高血壓患者進(jìn)行規(guī)范化管理，管理率>60%,，`其血壓控制
率≥60%,；
3、居民高血壓防治知識知曉率達(dá)60%,。
四,、糖尿病工作目標(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)并登記糖尿病患者,；
2,、對糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，管理率>30%,，血糖控制率
到>50%,；
五、實(shí)施計劃建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)和工作制度,；對社區(qū)一般人
群,、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,，在社區(qū)建立高血壓,、糖
尿病綜合防治機(jī)制。
衛(wèi)生院慢病管理篇五
宰羊中心衛(wèi)生院2011年 慢性病管理工作計劃
慢性非傳染性疾?。ê喎Q慢?。┦且活惻c不良行為和生活方式密切相關(guān)的疾病，如心血管疾病,、腫瘤,、糖尿病,、慢性阻塞性肺部疾病等。研究證實(shí),，慢病的發(fā)生與吸煙,、酗酒、不合理膳食,、缺乏體力活動,、精神因素等有關(guān)。慢病具有病程長,、病因復(fù)雜,、遷延性、無自愈和極少治愈,、健康損害和社會危害嚴(yán)重等特點(diǎn),。2011年我院在上級各部門的領(lǐng)導(dǎo)下，按照《慢性非傳染性疾病預(yù)防控制規(guī)范》及國家,、省,、市慢性病預(yù)防控制工作的相關(guān)要求，為保證我鄉(xiāng)慢病防治工作穩(wěn)步推進(jìn),，結(jié)合石衛(wèi)辦[2009]130號《石棉縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目分項(xiàng)實(shí)施方案的通知》的要求,，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際，慢病工作計劃如下：
一,、慢性病綜合防治工作
1,、開展重點(diǎn)慢病（高血壓,、糖尿病,、精神、腫瘤等）健康建檔建立和隨訪管理工作,。在今后采用衛(wèi)生部“慢病管理軟件”進(jìn)行電子信息化管理,，暫時無條件的采用紙質(zhì)檔案管理，并逐步過渡到電子化信息管理,。
工作要求：重點(diǎn)慢病建檔覆蓋率100％,，高血壓、糖尿病,、腫瘤,、精神病建檔率100％，慢病患者規(guī)范化管理100％,。
2,、擬在年末進(jìn)一步擴(kuò)大示范我鄉(xiāng)慢病服務(wù)范圍，增加建檔數(shù)量和管理病人數(shù)量,，并使用衛(wèi)生部“社區(qū)慢病管理軟件”進(jìn)行人群分類
管理,，開展慢病病人的自我管理和病人管理效果評估,，開展健康教育和健康促進(jìn)相關(guān)活動。
工作要求：高血壓,、糖尿病,、腫瘤、精神病建檔率100％,，慢病患者規(guī)范化管理率100％,。
3、要做到社區(qū)居民慢性病防治知識知曉率,、健康行為形成率達(dá)85%以上,；社區(qū)居民高血壓和糖尿病防治知識知曉率≥80％,；門診35歲以上病人首診測血壓率達(dá)90%以上,；慢病隨訪每年不低于4次，高危人群半年隨訪一次,。
4,、認(rèn)真做好死亡病例網(wǎng)絡(luò)報告和監(jiān)測工作，人群死亡病例網(wǎng)絡(luò)直報達(dá)100%以上,，報告及時達(dá)100%,，《死亡醫(yī)學(xué)證明書》填寫準(zhǔn)確率大于95%，無缺,、漏項(xiàng)和邏輯錯誤,，《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的根本死亡原因確定idc-10編碼正確率大于98%。
二,、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容
（一）,、范圍全鄉(xiāng)4個行政村
(二)、項(xiàng)目內(nèi)容
1.高血壓患者管理
根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》,，對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理,。
(1)高血壓患者發(fā)現(xiàn)
發(fā)現(xiàn)途徑：開展35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過 2
程測量血壓,；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓,；通過宣傳教育讓患者主動與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問等,。
(2)對確診的高血壓患者,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要進(jìn)行登記管理，對高血壓高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo),。每年要提供至少四次面對面隨訪,，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行血壓測量等檢查和評估,，對用藥,、飲食,、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo),。
(3)高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓,、體重,、隨機(jī)血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力,、聽力,、活動能力的一般檢查，還可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行血常規(guī),、尿常規(guī),、血脂、眼底檢查,、心電圖,、大便潛血、ｂ超,、k（鉀）,、na（鈉）檢查、認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查,。
2.ⅱ型糖尿病患者管理
根據(jù)《ⅱ型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》,，對轄區(qū)內(nèi)18歲及以上ⅱ型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。健康體檢及高危人群篩查檢測血糖,；建議高危人群每年至少測量一次血糖,；通過宣傳教育讓患者主動與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問,。對確診的ⅱ型糖尿病患者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要進(jìn)行登記管理,，對糖尿病高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)。每年要提供至少四次面對面隨訪,，每次隨訪要詢問病情,、進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥,、飲食,、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo),。ⅱ型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重,、空腹血糖（指血）測量,，一般體格檢查和視力、聽力,、活動能力的一般檢查,，有條件的單位建議增加糖化血紅蛋白、血
常規(guī),、尿常規(guī),、血脂、眼底檢查,、心電圖,、大便潛血、腹部ｂ超和認(rèn)知功能,、情感狀態(tài)的初篩檢查,。
三、健康教育與健康促進(jìn)
1,、開展 “健康一二一”示范活動,。
開展居民對合理膳食和身體活動知識知曉率抽樣摸底調(diào)查,，圍繞“日行一萬步,，吃動兩平衡，健康一輩子”的內(nèi)涵,，以合理膳食和適量運(yùn)動為切入點(diǎn),，開展多種健康教育活動。
2,、進(jìn)一步強(qiáng)化重點(diǎn)慢病知識宣傳力度,。
定期舉行慢病防治知識健康教育講座，堅(jiān)持使用健康處方,，以慢病相關(guān)宣傳日為主線,，組織人員下鄉(xiāng)、入戶等多種形式進(jìn)行慢病知識宣傳,，擴(kuò)大健康教育范圍,，提高居民慢病知識知曉率。
四,、搞好人員培訓(xùn)
1,、加強(qiáng)我院管理人員培訓(xùn)。積極參加上級疾病預(yù)防控制中心組織舉辦的慢病相關(guān)知識培訓(xùn)班,，提高自身慢病管理水平,，為慢病工作的進(jìn)一步開展奠定良好的基礎(chǔ)。
2,、開展轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員培訓(xùn),。定期組織鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢病管理人員進(jìn)行慢病相關(guān)知識及管理知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí),，進(jìn)一步提高慢病防治工作能力，逐步達(dá)到規(guī)范管理,。
具體實(shí)施步驟如下：
一,、按照縣疾控中心要求及時成立慢病管理領(lǐng)導(dǎo)小組。
二,、3月15日開始對我鄉(xiāng)65歲以上老年人,、重癥精神性疾病患者、糖尿病人和高血壓患者進(jìn)行健康體檢工作,，每周向疾控中心上報慢病管理的進(jìn)展情況,。
三、由于多數(shù)老年人行動不便,，我們決定抽調(diào)人員采取了入戶體 檢的方式開展工作,，以最大的努力盡可能地方便群眾。
四,、按照考核方案的要求完成對慢病人員一年進(jìn)行四次隨訪,，及時 填寫和不斷地完善隨訪記錄。
五,、按照上級要求按時完成健康檔案基本信息錄入工作,。
宰羊中心衛(wèi)生院
二零一一年三月十日
衛(wèi)生院慢病管理篇六
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院20xx年慢性病管理工作計劃
xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院20xx年慢性病管理工作計劃
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速,，高血壓,、糖尿病、冠心病,、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢,，致殘率、致死率高,，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人,、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此,，慢性病的防治顯得尤為重要,，而慢性病的防治的重心則在基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果,。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境,，走“防治結(jié)合,，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃,。
一,、主要工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作,，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作,，責(zé)任落實(shí)到人,。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率,。
3、加強(qiáng)基層高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理,，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病
患者的自我管理知識和技能,，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。
4,、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),，從群體防治著眼，個體防治入手,，探索建立區(qū)疾控中心管理,、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療,、提供技術(shù)支持,，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制,。
5,、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓,、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素,，提高人群的健康意識,。
6、建立規(guī)范化的高血壓,、糖尿病檔案管理系統(tǒng),。
二、建檔工作目標(biāo)
1,、建立基層居民健康檔案,，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上；
2,、建立高血壓,、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄,、治療記錄及健康教育記錄,。
三、實(shí)施計劃
建立慢病工作制度,，對基層一般人群,、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓,、糖尿病綜合防治機(jī)制,。
１、高血壓,、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案,，健康體檢，基層衛(wèi)生院免費(fèi)測血壓,、血糖方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者。
２,、高血壓,、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理,。
３,、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估,，實(shí)行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》,。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案,。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪,。幫助患者制定自我管理計劃,，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
４,、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的糖尿病患者,，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理,，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》,。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時,，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃,，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持,。
四、高血壓,、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
１,、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出,。
按照高血壓,、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療,、健康體檢,、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病高危人群,。
２、高血壓,、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)
對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓,、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo),，定期測量血壓,，血糖。
五,、基層一般人群的健康促進(jìn)
根據(jù)基層人群的健康需求,，在基層廣泛開展高血壓,、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式,，鼓勵基層人群改變不良的生活方式,，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生,。
１、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓,、糖尿病防治知識宣傳櫥窗,，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓,、糖尿病防治知識宣傳單,，通過居委會、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群,。
２,、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座,、義診等活動,。
３、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測血壓,、血糖活動,。
xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院
二o一二年一月八日
