總結(jié)是在一段時間內(nèi)對學(xué)習(xí)和工作生活等表現(xiàn)加以總結(jié)和概括的一種書面材料,，它可以促使我們思考,，我想我們需要寫一份總結(jié)了吧,。寫總結(jié)的時候需要注意什么呢,？有哪些格式需要注意呢？下面是我給大家整理的總結(jié)范文,，歡迎大家閱讀分享借鑒,，希望對大家能夠有所幫助,。

衛(wèi)生院慢病工作總結(jié)篇一

1,、完成20xx年3月31號高血壓1938人,，12月31號完成3230人。

2,、完成20xx年12月糖尿病建檔數(shù)538人,。

3、安排公共衛(wèi)生小組輪流下鄉(xiāng)免費測量血壓和利用老年人免費健康體檢,、35歲以上慢性病篩查體檢等多種方式,，早起發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率。

4,、通過電話指導(dǎo),、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息,、門診35歲以上首診測血壓制度等,，加強轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能,，減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

5,、加強健康教育和健康促進,，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,，普及社區(qū)居民高血壓,、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素,，提高人群的健康意識,。

1、建立慢性病管理健康檔案,，轄區(qū)服務(wù)人口建檔率達(dá)35%,；

2、建立完整的高血壓,、糖尿病患者的健康檔案,，應(yīng)有年檢記錄,、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄,。

1,、新發(fā)現(xiàn)病至少建檔高血壓患者20xx名，糖尿病患者200名,；

2,、對高血壓、糖尿病患者進行規(guī)范化管理,，其血壓控制率≥70%,；血糖控制率≥65%；

3,、高危人群每年至少測4次高血壓的比例達(dá)50%,；

4、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價,。

衛(wèi)生院慢病工作總結(jié)篇二

根據(jù)《縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施方案》《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中關(guān)于高血壓患者和2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范的要求,，對農(nóng)村居民的慢性病實施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素暴露,，有效預(yù)防和控制高血壓,、糖尿病等慢性病。為建立健全我鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理系統(tǒng),，結(jié)合我鎮(zhèn)實際制定本實施方案,。

（一）通過實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項目，對我鎮(zhèn)居民的慢性病及相關(guān)危險因素實施干預(yù)措施,，減少主要健康危險因素,，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病,。

（二）20xx年度,，我鎮(zhèn)高血壓、糖尿病等慢性疾病防治工作兩類人群登記管理率達(dá)到60％,。

(一)項目范圍

全鎮(zhèn)19個行政村,，17個村衛(wèi)生室。

(二)項目內(nèi)容

1,、高血壓患者管理

根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》,，對全鎮(zhèn)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進行規(guī)范管理,。

（1）高血壓患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：開展35歲及以上居民首診測血壓,；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓,；通過宣傳教育讓高血壓患者主動與村衛(wèi)生室聯(lián)系,；普通人群建立居民健康檔案過程中詢問等,。對確診的高血壓患者進行登記管理，對高血壓高危人群進行健康指導(dǎo),。

（2）對確診的高血壓患者,，村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情,、進行血壓測量等檢查和評估,、對患者用藥、飲食,、運動,、心理等給予健康指導(dǎo)。

（3）高血壓患者每年至少進行一次健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合,，內(nèi)容包括血壓、體重,、隨機血糖（指血）,，一般體格檢查和視力、聽力,、活動能力的一般檢查,。

（4）建立首診測血壓制度

對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、村衛(wèi)生室首次就診時為其測量血壓,。

（5）高血壓高危人群的管理

高危人群（收縮壓介于120-139mmhg或舒張壓介于80-89mmhg之間；超重或肥胖（bmi≥24kg/㎡）;高血壓家族史（一,、二級親屬,；長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml’且每周飲酒在4次以上）；長期膳食高鹽,；每半年測量1次血壓,，并給予生活方式指導(dǎo)。

2,、2型糖尿病患者管理

根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》,，對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者進行規(guī)范管理，

（1）2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖,；建議高危人群每年至少測量一次血糖,；通過宣傳教育讓患者主動與村衛(wèi)生室聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問,。對確診的2型糖尿病患者進行登記管理,，對糖尿病高危人群進行健康指導(dǎo)。

（2）對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對面隨訪,，每次隨訪要詢問病情,、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥,、飲食,、運動、心理等給予健康指導(dǎo),。

（3）2型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓,、體重,、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力,、聽力,、活動能力的一般檢查。

（一）組織形式

1,、我衛(wèi)生院全面負(fù)責(zé)慢病管理的組織實施,、核撥經(jīng)費和資金管理。公共衛(wèi)生科負(fù)責(zé)村衛(wèi)生室的任務(wù)劃分和管理工作,，并與村衛(wèi)生室簽訂目標(biāo)責(zé)任書,，以增強其責(zé)任意識。

2,、我衛(wèi)生院成立項目公衛(wèi)管理領(lǐng)導(dǎo)小組,，對村衛(wèi)生室進行慢性病管理。原則上項目由村衛(wèi)生室具體執(zhí)行,，我衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對其技術(shù)指導(dǎo),。

3、利用建立居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等各種方式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病，提高早診率,，早治率,。

4,、落實35歲首診測血壓和慢病工作制度,，加強轄區(qū)慢病患者的隨訪管理，提高規(guī)范管理率和控制率,。

5,、對高血壓,，糖尿病已健康管理的人員每年要提供一次健康體檢和至少四次面對面隨訪,，每次隨訪要詢問病情，進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估,，對用藥,，飲食,，運動,，心理等給與健康指導(dǎo)。對新增的病人進行登記,，建檔工作,。

6、加強健康教育,，定期開展高血壓,，糖尿病知識宣傳，制作高血壓,，糖尿病知識宣傳單,，通過居委會，村衛(wèi)生室發(fā)放給群眾,。每季度對轄區(qū)開展一次高血壓,，糖尿病知識講座和健康生活方式講座，提高居民的健康意識,。

7,、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓，糖尿病防治知識宣傳欄,，每個季度更換一次內(nèi)容,。

8、村衛(wèi)生室人員對高血壓,，糖尿病患者進行隨訪服務(wù)記錄表相關(guān)內(nèi)容的填寫,，每季度按時錄入電腦。由慢病負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)統(tǒng)計各村數(shù)據(jù),。一年一次的體檢由村衛(wèi)生室工作人員和公衛(wèi)科一同完成,。

（二）職責(zé)與任務(wù)

鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)工作的組織和協(xié)調(diào)，防保所為項目管理單位,，具體負(fù)責(zé)項目督導(dǎo)和培訓(xùn),，并實施技術(shù)指導(dǎo)、督導(dǎo)驗收和相關(guān)材料發(fā)放等,，指導(dǎo)村衛(wèi)生室開展高血壓患者和糖尿病患者管理包括患者發(fā)現(xiàn),、建檔、隨訪管理,、健康體檢,、健康教育,、信息收集等。

（三）技術(shù)保障

依據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》和《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》,，各項目管理單位應(yīng)制定詳細(xì)的實施計劃及質(zhì)控措施,，并組織各項目相關(guān)單位嚴(yán)格執(zhí)行。

20xx年1月1日至20xx年12月31日,。

（一）監(jiān)督與考核次數(shù)

縣衛(wèi)生局將組織項目專家組針對我鎮(zhèn)方案實施的年度計劃,，定期開展督導(dǎo)與檢查工作。鎮(zhèn)衛(wèi)生院每季度一次組織項目人員對村衛(wèi)生室執(zhí)行進度,、質(zhì)量等進行督導(dǎo),。

（二）監(jiān)督與考核內(nèi)容

監(jiān)督人員落實及培訓(xùn)、工作進度,、數(shù)據(jù)質(zhì)控,、經(jīng)費使用情況等。項目執(zhí)行期末,具體考核指標(biāo)為：

1,、高血壓患者管理率要達(dá)到50％,；

高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100％。

高血壓患者規(guī)范管理率達(dá)到60%,；

高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％,。

2、糖尿病患者管理率達(dá)到40％,；

糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100％

糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到60%,；

糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。

3.高血壓,、糖尿病簽約服務(wù)率達(dá)95%,。

簽約服務(wù)率=簽約服務(wù)人數(shù)/管理人數(shù)×100％。

（三）獎懲措施

對于完成年度工作指標(biāo)的項目的村衛(wèi)生室予以鼓勵,，及時撥付項目經(jīng)費,；對于沒有完成年度工作指標(biāo)的，在第二年扣減相應(yīng)的經(jīng)費,，并追究村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人責(zé)任,。

鎮(zhèn)衛(wèi)生院

20xx年1月1日

衛(wèi)生院慢病工作總結(jié)篇三

xxx鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病防治工作計劃隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速,，高血壓,、糖尿病、冠心病,、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢,，致殘率、致死率高,，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人,、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān),。因此，慢性病的防治顯得尤為重要,，而慢性病的防治的重心則在社區(qū),，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果,。我院要充分認(rèn)識慢性病防治的重要性,，將慢性病防治工作納入基本公共衛(wèi)生項目服務(wù)的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境,，走“防治結(jié)合,，預(yù)防為主”的道路,。根據(jù)阿左旗慢性病防治相關(guān)文件的要求,，特制定今年慢性病防治工作計劃。

1,、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率。

2,、建立居民35歲以上首診量血壓制度,。

3、加強村級高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理,，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能,，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。

4,、以我院為基礎(chǔ)，從群體防治著眼,，個體防治入手,，村衛(wèi)生室協(xié)助診斷、個體化治療,、提供技術(shù)支持,，我院隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制,。

5,、加強健康教育和健康促進,，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,，普及社區(qū)居民高血壓,、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素,，提高人群的健康意識,。

6、建立規(guī)范化的高血壓,、糖尿病檔案管理體系,。

1、建立社區(qū)居民健康檔案,，服務(wù)人口基線調(diào)查率大于5%,；

2、建立高血壓,、糖尿病患者的健康檔案,，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄,。

1,、發(fā)現(xiàn)及篩查登記高血壓患者；

2,、對高血壓患者進行規(guī)范化管理,，管理率>60%，`其血壓控制率≥60%,；

3,、居民高血壓防治知識知曉率達(dá)60%。

1,、發(fā)現(xiàn)并登記糖尿病患者,；

2、對糖尿病患者進行規(guī)范化管理,，管理率>30%,，血糖控制率到>50%；

對社區(qū)一般人群,、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制,。

衛(wèi)生院慢病工作總結(jié)篇四

慢性非傳染性疾?。ê喎Q慢病）是一類與不良行為和生活方式密切相關(guān)的疾病,，如心血管疾病,、腫瘤,、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等,。研究證實,，慢病的發(fā)生與吸煙、酗酒,、不合理膳食,、缺乏體力活動、精神因素等有關(guān),。慢病具有病程長,、病因復(fù)雜、遷延性,、無自愈和極少治愈,、健康損害和社會危害嚴(yán)重等特點。20xx年我院在上級各部門的領(lǐng)導(dǎo)下,，按照《慢性非傳染性疾病預(yù)防控制規(guī)范》及國家,、省,、市慢性病預(yù)防控制工作的相關(guān)要求,，為保證我鄉(xiāng)慢病防治工作穩(wěn)步推進，結(jié)合石衛(wèi)辦[20xx]130號《石棉縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目分項實施方案的通知》的要求,，結(jié)合我鄉(xiāng)實際,，慢病工作計劃如下：

1、開展重點慢?。ǜ哐獕?、糖尿病、精神,、腫瘤等）健康建檔建立和隨訪管理工作,。在今后采用衛(wèi)生部“慢病管理軟件”進行電子信息化管理，暫時無條件的采用紙質(zhì)檔案管理,，并逐步過渡到電子化信息管理,。

工作要求：重點慢病建檔覆蓋率100％，高血壓,、糖尿病,、腫瘤、精神病建檔率100％,，慢病患者規(guī)范化管理100％,。

2、擬在年末進一步擴大示范我鄉(xiāng)慢病服務(wù)范圍,，增加建檔數(shù)量和管理病人數(shù)量,，并使用衛(wèi)生部“社區(qū)慢病管理軟件”進行人群分類管理,，開展慢病病人的自我管理和病人管理效果評估，開展健康教育和健康促進相關(guān)活動,。

工作要求：高血壓,、糖尿病、腫瘤,、精神病建檔率100％,，慢病患者規(guī)范化管理率100％。

3,、要做到社區(qū)居民慢性病防治知識知曉率,、健康行為形成率達(dá)85%以上；社區(qū)居民高血壓和糖尿病防治知識知曉率≥80％,；門診35歲以上病人首診測血壓率達(dá)90%以上,；慢病隨訪每年不低于4次，高危人群半年隨訪一次,。

4,、認(rèn)真做好死亡病例網(wǎng)絡(luò)報告和監(jiān)測工作，人群死亡病例網(wǎng)絡(luò)直報達(dá)100%以上,，報告及時達(dá)100%,，《死亡醫(yī)學(xué)證明書》填寫準(zhǔn)確率大于95%，無缺,、漏項和邏輯錯誤,，《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的根本死亡原因確定idc—10編碼正確率大于98%。

（一）,、范圍全鄉(xiāng)4個行政村

（二）,、項目內(nèi)容

1、高血壓患者管理

根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》,，對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進行規(guī)范管理,。

（1）高血壓患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：開展35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓,；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓,；通過宣傳教育讓患者主動與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問等,。

（2）對確診的高血壓患者,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要進行登記管理，對高血壓高危人群進行健康指導(dǎo),。每年要提供至少四次面對面隨訪,，每次隨訪要詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估，對用藥,、飲食,、運動、心理等健康指導(dǎo),。

（3）高血壓患者每年至少進行一次健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓,、體重,、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力,、聽力,、活動能力的一般檢查，還可根據(jù)實際情況進行血常規(guī),、尿常規(guī),、血脂、眼底檢查,、心電圖,、大便潛血、ｂ超,、k（鉀）,、na（鈉）檢查、認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查,。

2,、ⅱ型糖尿病患者管理

根據(jù)《ⅱ型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，對轄區(qū)內(nèi)18歲及以上ⅱ型糖尿病患者進行規(guī)范管理,。健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖,；通過宣傳教育讓患者主動與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)系,；人群居民健康檔案建立過程中詢問。對確診的ⅱ型糖尿病患者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要進行登記管理,，對糖尿病高危人群進行健康指導(dǎo),。每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情,、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估,、對用藥、飲食,、運動,、心理等健康指導(dǎo)。ⅱ型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合,，內(nèi)容包括：血壓,、體重、空腹血糖（指血）測量,，一般體格檢查和視力,、聽力、活動能力的一般檢查,，有條件的單位建議增加糖化血紅蛋白,、血常規(guī)、尿常規(guī),、血脂,、眼底檢查、心電圖,、大便潛血,、腹部ｂ超和認(rèn)知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查,。

1,、開展“健康一二一”示范活動。

開展居民對合理膳食和身體活動知識知曉率抽樣摸底調(diào)查,，圍繞“日行一萬步,，吃動兩平衡，健康一輩子”的內(nèi)涵,，以合理膳食和適量運動為切入點,，開展多種健康教育活動。

2,、進一步強化重點慢病知識宣傳力度,。

定期舉行慢病防治知識健康教育講座，堅持使用健康處方,，以慢病相關(guān)宣傳日為主線,，組織人員下鄉(xiāng)、入戶等多種形式進行慢病知識宣傳,，擴大健康教育范圍,，提高居民慢病知識知曉率。

1,、加強我院管理人員培訓(xùn),。積極參加上級疾病預(yù)防控制中心組織舉辦的慢病相關(guān)知識培訓(xùn)班，提高自身慢病管理水平,，為慢病工作的進一步開展奠定良好的基礎(chǔ),。

2、開展轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員培訓(xùn)。定期組織鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)的慢病管理人員進行慢病相關(guān)知識及管理知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí),，進一步提高慢病防治工作能力,，逐步達(dá)到規(guī)范管理。

具體實施步驟如下：

一,、按照縣疾控中心要求及時成立慢病管理領(lǐng)導(dǎo)小組,。

二、3月15日開始對我鄉(xiāng)65歲以上老年人,、重癥精神性疾病患者,、糖尿病人和高血壓患者進行健康體檢工作，每周向疾控中心上報慢病管理的進展情況,。

三,、由于多數(shù)老年人行動不便，我們決定抽調(diào)人員采取了入戶體檢的方式開展工作,，以最大的努力盡可能地方便群眾,。

四、按照考核方案的要求完成對慢病人員一年進行四次隨訪,，及時填寫和不斷地完善隨訪記錄,。

五、按照上級要求按時完成健康檔案基本信息錄入工作,。

衛(wèi)生院慢病工作總結(jié)篇五

隨著經(jīng)濟的發(fā)展,，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓,、糖尿病,、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢,，致殘率,、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人,、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān),。因此，慢性病的防治顯得尤為重要,，而慢性病的防治的重心則在基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果,。我院根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃,。

1,、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度,，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作,，責(zé)任落實到人。

2,、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率。

3,、加強基層高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。

4、以我院為核心,，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),，從群體防治著眼，個體防治入手,，探索建立縣疾控中心管理,、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療,、提供技術(shù)支持,，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制,。

5,、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓,、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識,，控制各種危險因素,，提高人群的健康意識。

6,、建立規(guī)范化的高血壓,、糖尿病檔案管理系統(tǒng),。

1、建立基層居民健康檔案,。

2,、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,，應(yīng)有隨訪記錄,、治療記錄及健康教育記錄。

建立慢病工作制度,；對基層一般人群,、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓,、糖尿病綜合防治機制,。

１、高血壓,、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案,、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療,、基層免費測血壓,、血糖、主動檢測,、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者。

２,、高血壓,、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理,。

３,、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查,，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估,，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》,。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案,。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療,、隨訪,。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持,。

４,、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理,，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療,。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時,，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療和隨訪,。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃,，對糖尿病患者進行自我管理支持。

高血壓,、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

１,、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出,。

按照高血壓,、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療,、健康體檢,、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病高危人群,。

２、高血壓,、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓,、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解,，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓,，血糖,。

基層一般人群的健康促進

根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓,、糖尿病防治知識宣傳,，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式,，減少危險因素,，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生,。

１,、在我院建立宣傳欄,，宣傳高血壓、糖尿病防治知識,，制作高血壓,、糖尿病防治知識宣傳單，通過鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)放給基層人群,。

２,、在轄區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座,、義診等活動,。

３、在轄區(qū)各村開展免費測血壓,、血糖活動,。

按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》,、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室的醫(yī)生進行培訓(xùn),，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量,。

１,、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況,，高血壓,、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,，３５歲患者首診測血壓開展情況,，就診者的滿意度等。

２,、效果評估

高血壓,、糖尿病防治知識知曉率，高血壓,、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率,，高血壓、糖尿病的血壓,、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況,。

１、我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核,，考核意見及時反饋到被檢單位,，以便及時改進工作。

２,、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度,，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度,，加強自我檢查。

衛(wèi)生院慢病工作總結(jié)篇六

隨著經(jīng)濟的發(fā)展,，生活方式的改變和老齡化的加速,，高血壓、糖尿病,、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢,，致殘率,、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人,、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān),。因此，慢性病的防治顯得尤為重要,，而慢性病的防治的重心則在基層,，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果,。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo),，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合,，預(yù)防為主”的道路,。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃,。

1,、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作,，制定慢病管理工作制度,，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人,。

2,、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率,。

3,、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病

患者的自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。

4、以我院為核心,，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),，從群體防治著眼，個體防治入手,，探索建立區(qū)疾控中心管理,、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療,、提供技術(shù)支持,，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制,。

5,、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓,、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識,，控制各種危險因素,，提高人群的健康意識。

6,、建立規(guī)范化的高血壓,、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

1,、建立基層居民健康檔案,，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上；

2,、建立高血壓,、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄,、治療記錄及健康教育記錄,。

建立慢病工作制度，對基層一般人群,、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

１,、高血壓,、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案，健康體檢,，基層衛(wèi)生院免費測血壓,、血糖方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,。

２,、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓,、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理,。

３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估,，實行分級管理和隨訪,，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案,。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪,。幫助患者制定自我管理計劃,，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。

４,、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的糖尿病患者,，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理,，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》,。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時,，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃,，對糖尿病患者進行自我管理支持,。

１、高血壓,、糖尿病高危人群的界定和檢出,。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療,、健康體檢,、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病高危人群,。

２、高血壓,、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓,、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解,，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓,，血糖,。

根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓,、糖尿病防治知識宣傳,，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式,，減少危險因素,，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生,。

１,、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗,，每２月更換１次內(nèi)容,，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單,，通過居委會,、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群。

２,、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓,、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動,。

３,、在轄區(qū)各村開展免費測血壓、血糖活動,。

衛(wèi)生院慢病工作總結(jié)篇七

隨著經(jīng)濟的發(fā)展,，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病,、冠心病,、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率,、致死率高,，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān),。因此,，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務(wù),，慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,，慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)識到慢性病防治的重要性,，以指派專人管理,，成立慢性病工作領(lǐng)導(dǎo)小組等多種方法進行規(guī)范管理，并將高血壓,、糖尿病和重性精神病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的'重點,。根據(jù)上級有關(guān)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃如下：

1,、建立慢性病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對高血壓,、糖尿病,、惡性腫瘤和重型精神病的新發(fā)的首診病例進行網(wǎng)絡(luò)直報工作，成立慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作,，責(zé)任落實到人。衛(wèi)生院每季度對慢性病工作進行檢查,、督導(dǎo),。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率,，并對重性精神病人進行規(guī)范管理、病情評估和康復(fù)指導(dǎo),。

3,、通過電話指導(dǎo)、入戶訪視、建立居民健康檔安基本信息,、門診35歲以上首診測血壓制度等,，加強轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能,，減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4,、加強健康教育和健康促進,，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,，普及社區(qū)居民高血壓,、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素,，提高人群的健康意識,。

5、以衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),，從群體防治著眼,，個體防治入手，探索建立生米中心衛(wèi)生院衛(wèi)生院管理,、評價,，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療等技術(shù)支持,，衛(wèi)生院和衛(wèi)生室工作人員隨訪管理高血壓,、糖尿病的管理模式和機制。

6,、加強健康教育和健康促進,，定期開展高血壓、糖尿病,、重性精神病專題知識講座及大眾宣傳,，普及人民群眾的慢性病防治知識，控制各種危險因素,，提高人民群眾的健康意識,。

7、建立規(guī)范化的高血壓,、糖尿病,、重性精神病計算機檔案管理系統(tǒng),。

8、對全鎮(zhèn)65歲以上居民及高血壓,、糖尿病和重性精神病患者進行一年一次的免費體檢,，做好體檢表，并將體檢信息錄入慢性病管理軟件系統(tǒng)（高血壓,、糖尿病和重性精神病患者的體檢可與隨訪相結(jié)合）,。

1、建立各村居民健康電子檔案,，20xx年居民健康檔案建檔率城市和農(nóng)村分別達(dá)到80%,、70%。,；

2,、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康電子檔案,，應(yīng)有管理登記,、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄,。

1,、通過實施老年人健康管理服務(wù)項目，對城鄉(xiāng)老年人進行健康危險因素調(diào)查和一般體格檢查,，提供疾病預(yù)防,、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo),，減少主要健康危險因素,，有效預(yù)防和控制慢性病和傷害，逐步使老年人享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù),。

2、開展老年人保健工作,，一年一次定期為65歲以上老年人做健康檢查,，到20xx年底，老年人健康登記管理率城鄉(xiāng)分別達(dá)90％,，規(guī)范化管理率≥95%,。

1、發(fā)現(xiàn)并積極登記高血壓患者,，人群登記管理率城鄉(xiāng)達(dá)到90％,，

2、為高血壓患者建立健康電子檔案,，對患者進行規(guī)范化管理,，2個月一次隨訪,，規(guī)范化管理率≥95%，并且每年至少進行一次健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合,；

3、高血壓高危人群每年至少測一次血壓并進行干預(yù)和效果評價,；

4,、繼續(xù)施行35歲以上居民首診測血壓制，并做好登記,；

5,、居民高血壓防治知識知曉率≥80%。

1,、發(fā)現(xiàn)并積極登記糖尿病患者,，人群登記管理率城鄉(xiāng)達(dá)到90％，

2,、為糖尿病患者建立健康電子檔案,，對患者進行規(guī)范化管理，每年至少提供4次隨訪,，規(guī)范化管理率≥95%,，并且每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合,；

3,、糖尿病高危人群每年至少測一次血糖并進行干預(yù)和效果評價；

4,、居民糖尿病防治知識知曉率≥80%,。

1、發(fā)現(xiàn)并積極登記重性精神病患者,，至20xx年底全鎮(zhèn)納入管理的重性精神病患者占總重性精神病患者人數(shù)的70%

2,、為重性精神疾病患者建立健康電子檔案，對患者進行規(guī)范化管理,，每年至少提供4次隨訪,，規(guī)范化管理率≥95%，并且每年至少進行一次健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合,；

3、對確診的重性精神疾病患者進行健康教育,、行為干預(yù)和康復(fù)指導(dǎo),。

建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，對全鎮(zhèn)65歲以上老年人,、高血壓,、糖尿病和重性精神病患者開展預(yù)防控制工作，建立綜合防治機制,。

（一）,、建立慢性病工作報告制度，責(zé)任落實到人,。對今年新增的65歲以上老年人,，新發(fā)的高血壓、糖尿病及重性精神病患者進行登記建檔和管理,。

（二）,、高血壓、糖尿病,、重性精神病的管理

1,、高血壓、糖尿病,、重性精神病患者的檢出

利用建立社區(qū)居民電子檔案,、健康體檢、衛(wèi)生室工作人員和村衛(wèi)生室的診療,、社區(qū)免費測血壓和血糖,、主動監(jiān)測、首診測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高高血壓,、糖尿病和重性精神病患者,。

2、高血壓,、糖尿病,、重性精神病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病和重性精神病患者納入慢性病管理系統(tǒng),，信息錄入數(shù)據(jù)庫,，進行規(guī)范化管理。

3,、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

4,、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

5、重性精神病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

（三）,、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,，開展健康教育以改變不良的生活方式,，提高其對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解,，給予健康方式的指導(dǎo),，定期測量血壓,、血糖。

（四）,、一般人群的健康促進

根據(jù)居民的健康需求,，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳,，提倡健康的生活方式,，鼓勵居民改變不良的生活方式，減少危險因素,，預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生。

１,、在全鎮(zhèn)建立高血壓,、糖尿病、重性精神病健康知識宣傳櫥窗,，每２月舉辦一次高血壓,、糖尿病和重性精神病健康知識教育并制作宣傳單，通過居委會,、醫(yī)療站點等發(fā)放給居民,。

２、每月舉辦一次高血壓,、糖尿病和重性精神病健康知識和健康生活方式講座,。

３、利用居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓,、糖尿病和重性精神病健康知識的宣傳陣地,，擺放各種宣傳資料。

４,、在全鎮(zhèn)開展免費測血壓,、血糖活動。

按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20xx年版）》對衛(wèi)生室工作人員和村衛(wèi)生室的醫(yī)生進行培訓(xùn),，以提高對高血壓,、糖尿病和重性精神病的管理質(zhì)量。

在紅谷灘衛(wèi)生辦正確領(lǐng)導(dǎo)下和業(yè)務(wù)指導(dǎo)下,，我們將努力工作,，腳踏實地干好本職工作，為我鎮(zhèn)慢性病工作再上新臺階而奮斗,。

衛(wèi)生院慢病工作總結(jié)篇八

隨著經(jīng)濟的發(fā)展,，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓,、糖尿病,、冠心病,、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率,、致死率高,，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān),。為建立健全符合我鎮(zhèn)經(jīng)濟社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng),，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素暴露,，有效預(yù)防和控制高血壓,、糖尿病等慢性病，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》以及上級衛(wèi)生部門關(guān)于高血壓患者和ⅱ型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范的要求,，結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況,，制定本年度工作計劃。

（一）總目標(biāo)：

通過實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項目,，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險因素實施干預(yù)措施,，減少主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制高血壓,、糖尿病等慢性病,。

（二）年度目標(biāo)：

1、開展高血壓,、糖尿病等慢性非傳染病人的管理工作,，對高血壓、糖尿病病人建檔率≥80%,，管理率≥35%,。35歲以上人群首診血壓檢測率≥80%。

2,、高血壓,、糖尿病病人控制率達(dá)到60%。

（一）高血壓患者管理

早發(fā)現(xiàn),、早診斷和早治療高血壓患者,，盡早通過規(guī)范管理和行為干預(yù)有效地預(yù)防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生,，降低高血壓的危害,。

1、高血壓患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：

（1）機會性篩查

就醫(yī)：在醫(yī)生診療過程中,，通過血壓測量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者,。

血壓測量點：如在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、村衛(wèi)生室等場所設(shè)臵血壓測量點，增加檢出機會,。

（2）重點人群篩查

開展35歲及以上居民首診測血壓；

高危人群篩查,，如超重,、肥胖等高危人群。

（3）人群健康檔案建立,，在建立人群健康檔案時血壓的測量和詢問,，發(fā)現(xiàn)患者。

（4）健康體檢,，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時查出的高血壓患者,，特別是無癥狀的高血壓患者。

（5）通過健康教育或健康咨詢,，發(fā)現(xiàn)高血壓患者,。

2、高血壓患者的規(guī)范管理

對確診的高血壓患者,，應(yīng)及時更新或建立居民健康檔案,，按照《中國高血壓防治指南（20xx年基層版）》和《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》進行管理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或村衛(wèi)生室（站）每年要提供至少四次面對面隨訪,，每次隨訪要詢問病情,、進行血壓、

心率測量等檢查和評估,，做好隨訪記錄,；認(rèn)真填寫居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務(wù)登記表,、雙向轉(zhuǎn)診單等,，不缺項漏項，做好備案,。建議高血壓患者每年至少進行一次健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合。

3,、高血壓患者的干預(yù)

（1）健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識,，提高社區(qū)人群自我保健意識，引導(dǎo)社會對高血壓防治的關(guān)注,；

（2）飲食干預(yù)：控制鈉鹽,、脂肪、煙草,、酒精等攝入量,，倡導(dǎo)使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等；

（3）體力活動：重視運動形式和運動量,，適量運動,；在社區(qū)內(nèi)結(jié)合全民健康生活方式行動開展多種形式的活動；

（4）精神因素：精神壓力及緊張等,，心理平衡,。

加強高血壓患者的自我管理，基層衛(wèi)生專業(yè)人員為患者提供自我管理的技術(shù)支持和指導(dǎo),。

（二）ⅱ型糖尿病患者管理

早發(fā)現(xiàn),、早診斷社區(qū)糖尿病患者，及時登記患者信息,，為及早治療和隨訪管理奠定基礎(chǔ),，有效降低ⅱ型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

1,、ⅱ型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：

（1）機會性篩查：在各種臨床診療過程中,，通過檢查血糖在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者；

（2）高危人群篩查：建議高危人群（如有糖尿病家族史等）每年應(yīng)至少進行一次血糖檢測,；

（3）健康檔案：人群在居民健康檔案建立過程中詢問,、檢查血糖時發(fā)現(xiàn)糖尿病患者；

（4）健康體檢：通過個人或單位組織的健康體檢,，檢查出糖尿病患者,；

（5）主動檢測：通過健康宣傳教育，促使患者主動與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)系,，檢查血糖,。

2、ⅱ型糖尿病患者的管理

對確診的ⅱ型糖尿病患者進行登記,，更新或建立居民健康檔案,，按《中國糖尿病防治指南》和《ⅱ型糖尿病患者健康管理服務(wù)指南》進行管理。衛(wèi)生院或者村衛(wèi)生室（站）應(yīng)依據(jù)病情對糖尿病患者采取有針對性的管理方式,，每年至少進行四次面對面隨訪,，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估,、對飲食,、運動、心理等健康指導(dǎo),，做好隨訪記錄,。認(rèn)真填寫居民健康檔案各類表單，不缺項漏項,，做好備案,。建議ⅱ型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合。

3,、ⅱ型糖尿病患者干預(yù)措施

（1）宣傳教育：通過宣傳教育開展一系列的活動,，提高人群對糖尿病的認(rèn)知度，在社區(qū)內(nèi)營造出支持性環(huán)境,。

（2）飲食干預(yù)：飲食治療和干預(yù)是糖尿病防治中最基礎(chǔ)和重要的一環(huán),，控制攝入總量，把握飲食調(diào)控的原則,。建議使用健康生活小工具。

（3）運動干預(yù)：兼顧適量,、經(jīng)常性和個體化的原則,，有針對性的指導(dǎo)糖尿病患者進行運動，降低和穩(wěn)定血糖,，控制體重,。

（4）精神因素：平衡心理，緩解緊張和壓力,。

在對ⅱ型糖尿病患者管理和干預(yù)時,，要加強患者的自我管理和支持，提高患者隨訪的依從性,。

（三）其他慢性病的管理

對轄區(qū)內(nèi)其他慢性病患者進行登記,，如腫瘤、精神疾病等,，開展有針對性的宣傳教育活動,，結(jié)合全民健康生活方式行動開展系列宣教活動，倡導(dǎo)健康的生活方式,。