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醫(yī)療事故賠償協(xié)議書篇一

乙方：

身份證號：

基于甲乙雙方確定的事實,，本著友好協(xié)商的原則，共同協(xié)商,，根據(jù)《中華人民共和國合同法》,、《醫(yī)療事故處理條例》、《民法通則》,、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及____市的有關(guān)法規(guī),、規(guī)章，就賠償事宜達成如下協(xié)議：

第

一,、雙方完全理解和認知本協(xié)議存在的風(fēng)險,，乙方自愿放棄追究甲方相關(guān)責(zé)任的權(quán)利，本協(xié)議為雙方真實意思表示,，不存在意思表示的瑕疵,，特此聲明;

第

二、甲方給付乙方醫(yī)療費,、誤工費,、護理費、交通費,、住宿費,、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費,、殘疾賠償金,、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費,、后續(xù)治療費,、精神損害撫慰金等各項費用共計人民幣元;

第

三,、本協(xié)議生效后,，乙方自愿放棄追究賠償差額權(quán)利;

第

四,、乙方自愿放棄就雙方糾紛所享有的訴訟權(quán)利。

第

五,、本協(xié)議一式兩份,，雙方各持一份;

第

六、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效,。

乙方：

年____月____日

年____月____日

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書篇二

甲方： 姓名,、 住址、 身份信息,；

乙方： 姓名,、 住址、 身份信息,；

甲,、乙雙方就于20xx年5月13日發(fā)生的醫(yī)療過錯事故賠償事宜，經(jīng)協(xié)商自愿達成如下協(xié)議：

一,、甲方向乙方賠償醫(yī)療費,、死亡賠償金、喪葬費,、精神撫慰金等,；共計人民幣 萬元（大寫： 元整）。

二,、乙方指定xxx銀行帳號為接受本次醫(yī)療過錯賠償損失的帳戶,，甲方的賠償款項到達乙方指定帳戶，視為乙方己收取該賠償款,，乙方收取上述費用后,，本醫(yī)療過錯事故造成乙方人身損害賠償事宜即處理終結(jié)，乙方不得再向甲方,、相關(guān)人員及單位主張任何權(quán)利,。甲方與保險公司理賠事宜無論結(jié)果如何與乙方無關(guān)。

三,、乙方收取賠償款項后,，甲、乙雙方再無任何糾紛,，甲方不得再追究乙方任何責(zé)任,。乙方不得以任何理由，再次提出增加或提出任何補償事宜,，本醫(yī)療糾紛一次性終結(jié),，雙方別無糾葛。

四,、乙方收取賠償款項后,，乙方保證不再追究甲方的任何責(zé)任(包括民事,、刑事等)，并保證不再追究甲方及相關(guān)人員的相關(guān)責(zé)任

五,、本協(xié)議條款內(nèi)容是甲,、乙雙方在公平、自愿原則下共同商定,，是甲,、乙雙方真實的意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形,。

六,、簽本協(xié)議后，甲,、乙雙方保證不反悔,，甲、乙雙方的所有權(quán)利義務(wù)已處理完畢,，互不追究法律責(zé)任,。

七、本協(xié)議自雙方簽字并按手印后生效,。

八,、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份,，具有同等法律效力,。

甲方（簽字）： 乙方（簽字）：

日期：日期：

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書篇三

甲方:xxxxxxxxxxxxxxx (醫(yī)療機構(gòu))

乙方:xxxxxxxxxxxxxxxxx (患方)

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議:

一、患者基本情況:

姓名:

年齡:

性別:

籍貫:

住址:

身份證號:

住院號:

疾病診斷:

治療結(jié)果:

二,、雙方共同認定的醫(yī)療事故等級:

三,、醫(yī)療事故原因

四、賠償數(shù)額

1,、醫(yī)療費:元;

2,、誤工費:元;

3、住院伙食補助費:元;

4,、陪護費:元;

5,、殘疾生活補助費:元;

6、殘疾用具費:元;

7,、喪葬費:元;

8,、被撫養(yǎng)人生活費:元;

9、交通費:元;

10,、住宿費:元;

11,、精神損害撫慰金:元;

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費,、住宿費:元(不超過2人)

合計:元

五,、償款給付時間:

六、違約責(zé)任

七,、其他

1、出院處理:

2,、如為死亡患者,尸體處理

3,、其他

八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效,。

甲方: 乙方:

代理人: 代理人:

日期: 日期:

見證人:

日期:20xx年x月x日

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書篇四

甲方：

身份證：

乙方：

身份證：

甲乙雙方均同意的前提下,，并且本著友好的協(xié)商的原則，根據(jù)中國的合同法以及醫(yī)療事故處理條例,，以及北京市的相關(guān)規(guī)則制度,，就賠償事宜作如下協(xié)議：

1、雙方對于此次協(xié)議簽訂的內(nèi)容完全了解,，也知道此份協(xié)議所存在的風(fēng)險,，乙方愿意放棄對于甲方責(zé)任權(quán)利的追究，本協(xié)議是甲乙方真實思想的闡述,，不存在任何表述上的糾紛,。

2、甲方會向乙方承擔醫(yī)療費用以及誤工費,，護理費和交通費,，住宿費和伙食補助費，另外還包括必要的營養(yǎng)費以及賠償金,，被撫養(yǎng)人的生活費用以及后期的治療費用等各項費用總計人民幣元,。

3、此份協(xié)議在生效之后,，乙方愿意放棄對于賠償差額權(quán)利的責(zé)任追究,。

4、乙方自愿放棄此次糾紛所享有的'訴訟權(quán)利,。

5,、本協(xié)議一式兩份，甲方乙方各持有一份,。

6,、此份協(xié)議在甲乙雙方簽字或簽章即日起生效。

甲方：

年月日

乙方：

年月日

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書篇五

轉(zhuǎn)讓方(甲方)___________身份證號碼：________________

頂讓方(乙方)___________身份證號碼：________________

甲,、乙,、方經(jīng)友好協(xié)商，就店鋪轉(zhuǎn)讓事宜達成以下協(xié)議：

一、甲方同意甲方將自己位于___________街___________(路)___________號的店鋪原為___________轉(zhuǎn)讓給乙方使用,，建筑面積為___________平方米;并保證乙方同等享有甲方在原有房屋租賃合同中所享有的權(quán)利與義務(wù),。

二、甲方與房東已簽訂了租賃合同,，租期到___________年___________月___________日止,，年租金為___________元人民幣(大寫：_______________，租金為每年交付一次,，并于約定日期5月1日交至房東,。

三、店鋪轉(zhuǎn)讓給乙方后,，乙方同意代替甲方向房東履行原有店鋪租賃合同中所規(guī)定的條款,，并且每年定期交納租金及該合同所約定的應(yīng)由甲方交納的水電費及其他各項費用。

四,、轉(zhuǎn)讓后店鋪現(xiàn)有的裝修,、裝飾及其他所有設(shè)備、商品全部歸乙方所有,。

五,、乙方在___________年___________月___________日前一次性向甲方支付轉(zhuǎn)讓費共計人民幣___________元，(大寫：___________),，上述費用已包括第三條所述的裝修,、裝飾、設(shè)備及其他相關(guān)費用,，此外甲方不得再向乙方索取任何其他費用,。

六、甲方應(yīng)該協(xié)助乙方在三日內(nèi)辦理該店鋪的工商營業(yè)執(zhí)照,、衛(wèi)生許可證等相關(guān)證件的過戶手續(xù),，但相關(guān)費用由乙方負責(zé);乙方接手前該店鋪所有的一切債權(quán)、債務(wù),，商品欠款均由甲方負責(zé);接手后的一切經(jīng)營行為及產(chǎn)生的債權(quán),、債務(wù)由乙方負責(zé)。

七,、如乙方逾期交付轉(zhuǎn)讓金,，除甲方交鋪日期相應(yīng)順延外，乙方應(yīng)每日向甲方支付轉(zhuǎn)讓費的千分之一作為違約金,，逾期30日的,，甲方有權(quán)解除合同，并且乙方必須按照轉(zhuǎn)讓費的10%向甲方支付違約金,。如果由于甲方原因?qū)е罗D(zhuǎn)讓中止,，甲方同樣承擔違約責(zé)任,，并向乙方支付轉(zhuǎn)讓費的10%作為違約金。

八,、如因自然災(zāi)害等不可抗因素導(dǎo)致乙方經(jīng)營受損的與甲方無關(guān),，但遇政府規(guī)劃，國家征用拆遷店鋪,，其有關(guān)補償歸乙方,。未盡事宜經(jīng)協(xié)議可進行補充，且具有同等法律效用,。

九,、本合同一式三份，三方各執(zhí)一份,，自三方簽字之日起生效。

甲方簽字：________________日期：________________

乙方簽字：________________日期：________________甲方：__________________醫(yī)院

乙方：__________________

鑒于患者_____________曾于_____________年______月______日至_____________年______月______ 日在甲方處治療,， 甲,、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決; 甲,、乙雙方本著平等,、 自愿、誠實信用的原則,，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī),，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下,，共同遵照執(zhí)行,。

第一條 本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

______________市_____________年度職工平均工資：______________ 元。

______________市_____________年度城鎮(zhèn)居民平均生活費： ______________元,。

______________市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金： ______________元,。

第二條 賠償項目及計算方法：_____________________

第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后_____________日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

第四條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,，甲,、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項,，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條 本協(xié)議一式兩份,， 甲,、乙雙方各執(zhí)一份， 自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效,。

甲方：____________________醫(yī)院 乙方：_____________________

代表：_____________________ 代表：_____________________

日期： _____________________日期：_____________________

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書篇六

甲方：_______________ (醫(yī)療機構(gòu))

乙方：_________________ (患方)

甲乙雙方根據(jù)《處理條例》之規(guī)定,，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：

一、患者基本情況：

姓名： 年齡： 性別： 籍貫： 住 址：

身份證號： 住院號：

疾病診斷：

治療結(jié)果：

二,、 方共同認定的等級：

三,、 原因

四、 賠償數(shù)額

1,、醫(yī)療費： 元;

2,、誤工費： 元;

3、住院伙食補助費： 元;

4,、陪護費： 元;

5,、殘疾生活補助費： 元;

6、殘疾用具費： 元;

7,、喪葬費： 元;

8,、被撫養(yǎng)人生活費： 元;

9、交通費： 元;

10,、住宿費： 元;

11,、精神損害撫慰金： 元;

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費,、誤工費,、

住宿費： 元(不超過2人)

合計： 元

五、 償款給付時間：

六,、 違約責(zé)任

七,、 其他

1、 出院處理：

2,、 如為死亡患者,，尸體處理

3、 其他

八,、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效,。

甲方： 乙方：

代理人：代理人：

日期： 日期：

見證人：

日期：

注：具體條款根據(jù)不同情況可以增減

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書篇七

甲方：_______________ (醫(yī)療機構(gòu))

乙方：_______________ (患者方)

甲乙雙方經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：

一,、患者基本情況：

姓名：_____年齡：_____性別：_____籍貫：_____住址：____身份證號：______住院號：_____疾病診斷：_____治療結(jié)果：__________,。

二、甲乙雙方共同認定的醫(yī)療事故等級：_____,。

三,、醫(yī)療事故原因：_____。

四,、賠償數(shù)額

1,、醫(yī)療費：_____元;

2、誤工費：_____元;

3,、住院伙食補助費：_____元;

4,、陪護費：元;

5,、殘疾生活補助費：_____元;

6、殘疾用具費：_____元;

7,、喪葬費：_____元;

8,、被撫養(yǎng)人生活費：_____元;

9、交通費：_____元;

10,、住宿費：_____元;

11,、精神損害撫慰金：_____元;

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費,、誤工費,、住宿費：_____元(不超過_____人)；

合計：_____元,。

五,、賠償款給付時間：_____。

六,、違約責(zé)任_____,。

七、其他

八,、本協(xié)議一式兩份,，經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效,。

甲方：乙方：

代理人：代理人：

日期：

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書篇八

甲方(醫(yī)療機構(gòu))：____;地址：____

乙方(患者)：____;性別____;身份證號____;住址____

第一條：甲乙雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議,。

第二條：甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟補償：￥____元(大寫：人民幣____元)

第四條：在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因乙者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù),。

第五條：本協(xié)議一式三份,，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門備案,，協(xié)議自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效,。

第六條：協(xié)議地點。

甲方代表人(簽章)：____乙方代表人(簽章)：____

_____年__月__日_____年__月__日

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書篇九

甲方：__________

乙方：__________

甲,、乙雙方就于_____年_____月_____日發(fā)生的醫(yī)療過錯事故賠償事宜,，經(jīng)協(xié)商自愿達成如下協(xié)議：

一、甲方向乙方賠償醫(yī)療費,、死亡賠償金,、喪葬費、精神撫慰金等;共計人民幣______萬元(大寫：______元整),。

二,、乙方指定_______銀行帳號為接受本次醫(yī)療過錯賠償損失的帳戶,，甲方的賠償款項到達乙方指定帳戶，視為乙方己收取該賠償款,，乙方收取上述費用后,，本醫(yī)療過錯事故造成乙方人身損害賠償事宜即處理終結(jié)，乙方不得再向甲方,、相關(guān)人員及單位主張任何權(quán)利,。甲方與公司理賠事宜無論結(jié)果如何與乙方無關(guān)。

三,、乙方收取賠償款項后,，甲、乙雙方再無任何糾紛,，甲方不得再追究乙方任何責(zé)任,。乙方不得以任何理由，再次提出增加或提出任何補償事宜,，本醫(yī)療糾紛一次性終結(jié),，雙方別無糾葛。

四,、乙方收取賠償款項后,，乙方保證不再追究甲方的任何責(zé)任(包括民事、刑事等),，并保證不再追究甲方及相關(guān)人員的相關(guān)責(zé)任

五,、本協(xié)議條款內(nèi)容是甲、乙雙方在公平,、自愿原則下共同商定,，是甲、乙雙方真實的意思表示,，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形,。

六、簽本協(xié)議后,，甲,、乙雙方保證不反悔，甲,、乙雙方的所有權(quán)利義務(wù)已處理完畢,，互不追究法律責(zé)任。

七,、本協(xié)議自雙方簽字并按手印后生效,。

八、本協(xié)議一式二份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,，具有同等法律效力,。

甲方(簽字)：__________

乙方(簽字)：__________

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書篇十

甲方：____________________

乙方：____________________身份證：____________________

甲乙雙方均同意的前提下，并且本著友好的協(xié)商的原則,，根據(jù)中國的合同法以及醫(yī)療事故處理條例,，以及北京市的相關(guān)規(guī)則制度，就賠償事宜作如下協(xié)議：

1,。雙方對于此次協(xié)議簽訂的內(nèi)容完全了解,，也知道此份協(xié)議所存在的風(fēng)險，乙方愿意放棄對于甲方責(zé)任權(quán)利的追究,，本協(xié)議是甲乙方真實思想的闡述,，不存在任何表述上的糾紛。

2,。甲方會向乙方承擔醫(yī)療費用以及誤工費,，護理費和交通費，住宿費和伙食補助費,，另外還包括必要的營養(yǎng)費以及賠償金,，被撫養(yǎng)人的生活費用以及后期的治療費用等各項費用總計人民幣元。

3,。此份協(xié)議在生效之后,，乙方愿意放棄對于賠償差額權(quán)利的責(zé)任追究。

4,。乙方自愿放棄此次糾紛所享有的訴訟權(quán)利,。

5。本協(xié)議一式兩份,，甲方乙方各持有一份,。

6,。此份協(xié)議在甲乙雙方簽字或簽章即日起生效,。

甲方：____________________乙方：____________________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書篇十一

甲方：______________醫(yī)院

乙方：_______________

鑒于患者_______________曾于___________年__________月__________日至__________年__________月__________日在甲方處治療，甲,、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等,、自愿,、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī),，經(jīng)充分協(xié)商,，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行,。

第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

__________市__________年度職工平均工資：______________元,。

__________市__________年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：______________元,。

__________市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：______________元。

第二條賠償項目及計算方法_______________

第三條甲方同意于本協(xié)議生效后__________日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項,。

第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù),。

第五條本協(xié)議一式兩份,，甲、乙雙方各執(zhí)一份,，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效,。

甲方：_________________醫(yī)院

乙方：______________

日期：______________

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書篇十二

甲方：_________________________________ （醫(yī)療機構(gòu)）

乙方：___________________________________ （患方）

關(guān)于乙方患病的有關(guān)問題，甲乙雙方根據(jù)法律法規(guī)之規(guī)定,，本著平等,、誠實信用的原則，經(jīng)協(xié)商,，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：

第一條,、患者基本情況：

姓名：______________住 址：____________________________

身份證號： ____________________________

電話：____________________________

第二條、 乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫(yī)療行為,，對醫(yī)療程度認知已經(jīng)非常清晰,，乙方自愿不再提起醫(yī)療事故鑒定，主動提出一次性解決此爭議,。

第三條,、甲方一次性支付乙方人民幣_________元，該費用包含醫(yī)療費,、誤工費,、住院伙食補助費、陪護費,、交通費,、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的所有費用,。

第四條,、付款時間為本協(xié)議簽訂之日起_________日內(nèi)，乙方收到款項后另行出具收據(jù),。

第五條,、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié),。

第六條,、乙方義務(wù)：乙方應(yīng)保證對本協(xié)議內(nèi)容保密,，不得向第三方泄露，并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事,，維護甲方聲譽,。乙方保證對簽訂本協(xié)議不存在脅迫、重大誤解,、顯失公平等情況,。

第七條 違約責(zé)任：如乙方違反本協(xié)議約定，將協(xié)議內(nèi)容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的,，視為違約,，乙方應(yīng)雙倍返還甲方所支付的款項，并賠償甲方因

之造成的一切損失,，包括因之所發(fā)生的名譽損失,、訴訟費用追償損失、律師費用損失等,。

第八條 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效,。

甲方：

乙方：

日期：

日期：

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書篇十三

甲方：__________醫(yī)院

乙方(患方)：________

患者基本情況：

姓名：____性別：____年齡：____住址：____

住院號：____

患者于_____年__月__日在甲方住院，診斷為：⑴____⑵____,。住院____天,，患者治療結(jié)果：死亡、傷殘,、好轉(zhuǎn),、痊愈。

乙方認為____________是甲方造成的,。

甲方認為____________,。

經(jīng)過協(xié)商，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：

一,、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的情況下,，自行協(xié)商解決。

二,、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費,、誤工費,、住院伙食補助費,、陪護費、殘疾生活補助費,、被撫養(yǎng)人生活費,、繼續(xù)治療費、死亡賠償金,、喪葬費,、精神損害撫慰金等共計元,。

三、賠償款給付時間：

四,、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利,。

五、(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于_____年__月__日從醫(yī)院運出自行處理,。

六,、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔,。一方反悔的,，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金____元。

七,、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字,、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,，報____衛(wèi)生局一份。

甲方：____乙方：____

見證律師(或公證)：____

_____年__月__日

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書篇十四

甲方：_______________（醫(yī)療機構(gòu)）

乙方：___________________（患方）

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定,，經(jīng)協(xié)商,，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：

1、患者基本情況：

姓名：_________年齡：______性別：_____籍貫：_________________住址：_______________

身份證號：______________________住院號：_____________________

疾病診斷：________________________________________________________

治療結(jié)果：________________________________________________________

2,、支付數(shù)額：合計：___元

3,、付款時間：___年___月___日

4、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,，甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié),。雙方勞動關(guān)系同時解除，雙方互不承擔任何責(zé)任,。

5,、本協(xié)議一式兩份，甲,、乙雙方各執(zhí)一份,。

甲方：_________乙方：_________

代理人：______代理人：_________患者

日期：_________日期：_________