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醫(yī)療事故賠償協(xié)議書 醫(yī)療意外事故賠償協(xié)議書篇一

乙方：

身份證號：

基于甲乙雙方確定的事實，本著友好協(xié)商的原則,，共同協(xié)商,，根據(jù)《民法典》、《醫(yī)療事故處理條例》《民法典》,、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及____市的有關(guān)法規(guī),、規(guī)章，就賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：

第一,、 雙方完全理解和認(rèn)知本協(xié)議存在的風(fēng)險,，乙方自愿放棄追究甲方相關(guān)責(zé)任的權(quán)利，本協(xié)議為雙方真實意思表示,，不存在意思表示的瑕疵,，特此聲明；

第二,、甲方給付乙方醫(yī)療費,、誤工費、護(hù)理費,、交通費,、住宿費、住院伙食補助費,、必要的營養(yǎng)費,、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費,、被扶養(yǎng)人生活費,、后續(xù)治療費、精神損害撫慰金等各項費用共計人民幣 元,；

第三,、本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權(quán)利,；

第四,、乙方自愿放棄就雙方糾紛所享有的訴訟權(quán)利。

第五,、本協(xié)議一式兩份,，雙方各持一份；

第六,、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效,。

乙方：

年____月____日

年____月____日

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書 醫(yī)療意外事故賠償協(xié)議書篇二

甲方：****區(qū)中心醫(yī)院（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

乙方：*****（患方）

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

一,、患者基本情況：

姓名：*****年齡： 性別：女籍貫：****市****縣

住址：****市

****區(qū)****鎮(zhèn)

身份證號： 住院號：

疾病診斷：

治療結(jié)果：

二,、雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級：

三,、醫(yī)療事故原因

四,、賠償數(shù)額

1、醫(yī)療費：元,；

2,、誤工費：元；

3,、住院伙食補助費：元,；

4、陪護(hù)費：元,；

5,、殘疾生活補助費：元；

6,、殘疾用具費：元,；

7、喪葬費：元,；

8,、被撫養(yǎng)人生活費：元；

9,、交通費：元,；

10、住宿費：元,；

11,、精神損害撫慰金：元；

12,、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費,、誤工費、

住宿費：元（不超過2人）

合計：元

五,、償款給付時間：

六,、違約責(zé)任

七、其他

1,、出院處理：

2,、如為死亡患者，尸體處理

3,、其他

八,、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方： 乙方：

代理人： 代理人：

日期： 日期：

見證人：

日期：

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書 醫(yī)療意外事故賠償協(xié)議書篇三

甲方：_________________________________ （醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

乙方：___________________________________ （患方）

關(guān)于乙方患病的有關(guān)問題,，甲乙雙方根據(jù)法律法規(guī)之規(guī)定,，本著平等,、誠實信用的原則，經(jīng)協(xié)商,，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

第一條,、患者基本情況：

姓名：______________住 址：____________________________

身份證號： ____________________________

電話：____________________________

第二條、 乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫(yī)療行為,，對醫(yī)療程度認(rèn)知已經(jīng)非常清晰,，乙方自愿不再提起醫(yī)療事故鑒定，主動提出一次性解決此爭議,。

第三條,、甲方一次性支付乙方人民幣_________元，該費用包含醫(yī)療費,、誤工費,、住院伙食補助費、陪護(hù)費,、交通費,、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的所有費用,。

第四條,、付款時間為本協(xié)議簽訂之日起_________日內(nèi)，乙方收到款項后另行出具收據(jù),。

第五條,、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié),。

第六條,、乙方義務(wù)：乙方應(yīng)保證對本協(xié)議內(nèi)容保密，不得向第三方泄露,，并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事,，維護(hù)甲方聲譽。乙方保證對簽訂本協(xié)議不存在脅迫,、重大誤解,、顯失公平等情況。

第七條 違約責(zé)任：如乙方違反本協(xié)議約定,，將協(xié)議內(nèi)容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的,，視為違約，乙方應(yīng)雙倍返還甲方所支付的款項,，并賠償甲方因

之造成的一切損失,，包括因之所發(fā)生的名譽損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等,。

第八條 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效,。

甲方：

乙方：

日期：

日期：

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書 醫(yī)療意外事故賠償協(xié)議書篇四

甲方：

身份證：

乙方：

身份證：

甲乙雙方均同意的前提下，并且本著友好的協(xié)商的原則,，根據(jù)中國的合同法以及醫(yī)療事故處理條例,，以及北京市的相關(guān)規(guī)則制度，就賠償事宜作如下協(xié)議：

1,、雙方對于此次協(xié)議簽訂的內(nèi)容完全了解,，也知道此份協(xié)議所存在的風(fēng)險，乙方愿意放棄對于甲方責(zé)任權(quán)利的追究,，本協(xié)議是甲乙方真實思想的闡述，不存在任何表述上的糾紛,。

2,、甲方會向乙方承擔(dān)醫(yī)療費用以及誤工費，護(hù)理費和交通費,，住宿費和伙食補助費,，另外還包括必要的營養(yǎng)費以及賠償金，被撫養(yǎng)人的生活費用以及后期的治療費用等各項費用總計人民幣元,。

3,、此份協(xié)議在生效之后，乙方愿意放棄對于賠償差額權(quán)利的責(zé)任追究,。

4,、乙方自愿放棄此次糾紛所享有的訴訟權(quán)利。

5,、本協(xié)議一式兩份,，甲方乙方各持有一份。

6,、此份協(xié)議在甲乙雙方簽字或簽章即日起生效,。

甲方：

年月日

乙方：

年月日

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書 醫(yī)療意外事故賠償協(xié)議書篇五

甲方：

乙方：，身份證號：

基于甲乙雙方確定的事實,，本著友好協(xié)商的原則,，共同協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國合同法》,、《醫(yī)療事故處理條例》,、《民法通則》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及北京市的有關(guān)法規(guī),、規(guī)章,，就賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：

第一、雙方完全理解和認(rèn)知本協(xié)議存在的風(fēng)險，乙方自愿放棄追究甲方相關(guān)責(zé)任的權(quán)利,，本協(xié)議為雙方真實意思表示,，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明;

第二,、甲方給付乙方醫(yī)療費,、誤工費、護(hù)理費,、交通費,、住宿費、住院伙食補助費,、必要的營養(yǎng)費,、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費,、被扶養(yǎng)人生活費,、后續(xù)治療費、精神損害撫慰金等各項費用共計人民幣 元;

第三,、本協(xié)議生效后,，乙方自愿放棄追究賠償差額權(quán)利;

第四、乙方自愿放棄就雙方糾紛所享有的訴訟權(quán)利,。

第五,、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份;

第六,、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效,。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書 醫(yī)療意外事故賠償協(xié)議書篇六

甲方：_______________

乙方：_________________

關(guān)于乙方患病的有關(guān)問題，甲,、乙雙方本著平等,、自愿、誠實信用的原則,，雙方經(jīng)協(xié)商,，甲方出于關(guān)心的目的達(dá)成如下協(xié)議：

一、患者基本情況：

姓名： 年齡：性別： 籍貫：電話： 身份證號： 住 址：

二,、 支付數(shù)額：合計：****元

三,、付款時間：***年***月***日

四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,，甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié),。雙方勞動關(guān)系同時解除，雙方互不承擔(dān)任何責(zé)任,。

五,、本協(xié)議一式兩份,，甲、乙雙方各執(zhí)一份,。

六,、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：乙方：

代理人： 代理人： 患者

日期： 日期：

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書 醫(yī)療意外事故賠償協(xié)議書篇七

甲方：_______________ (醫(yī)療機(jī)構(gòu))

乙方：_________________ (患方)

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定,，經(jīng)協(xié)商,，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

一、患者基本情況：

姓名：

年齡：

性別：

籍貫：

住 址：

身份證號：

住院號：

疾病診斷：

治療結(jié)果：

二,、 甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級：

三,、 醫(yī)療事故原因

四、 賠償數(shù)額

1,、醫(yī)療費： 元;

2,、誤工費： 元;

3、住院伙食補助費： 元;

4,、陪護(hù)費： 元;

5,、殘疾生活補助費： 元;

6、殘疾用具費： 元;

7,、喪葬費： 元;

8、被撫養(yǎng)人生活費： 元;

9,、交通費： 元;

10,、住宿費： 元;

11、精神損害撫慰金： 元;

12,、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費,、誤工費、

住宿費： 元(不超過2人)

合計：

元

五,、 賠償款給付時間：

六,、 違約責(zé)任

七、 其他

1,、 出院處理：

2,、 如為死亡患者，尸體處理

3,、 其他

八,、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：

乙方：

代理人：

代理人：

日期：

日期：

見證人：

日期：

注：具體條款根據(jù)不同情況可以增減

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書 醫(yī)療意外事故賠償協(xié)議書篇八

甲方:xxxxxxxxxxxxxxx (醫(yī)療機(jī)構(gòu))

乙方:xxxxxxxxxxxxxxxxx (患方)

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:

一,、患者基本情況:

姓名:

年齡:

性別:

籍貫:

住址:

身份證號:

住院號:

疾病診斷:

治療結(jié)果:

二,、雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級:

三、醫(yī)療事故原因

四,、賠償數(shù)額

1,、醫(yī)療費:元;

2,、誤工費:元;

3、住院伙食補助費:元;

4,、陪護(hù)費:元;

5,、殘疾生活補助費:元;

6、殘疾用具費:元;

7,、喪葬費:元;

8,、被撫養(yǎng)人生活費:元;

9、交通費:元;

10,、住宿費:元;

11,、精神損害撫慰金:元;

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費,、誤工費,、住宿費:元(不超過2人)

合計:元

五、償款給付時間:

六,、違約責(zé)任

七,、其他

1、出院處理:

2,、如為死亡患者,尸體處理

3,、其他

八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效,。

甲方: 乙方:

代理人: 代理人:

日期: 日期:

見證人:

日期:20xx年x月x日

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書 醫(yī)療意外事故賠償協(xié)議書篇九

甲方： 姓名,、 住址、 身份信息,；

乙方： 姓名,、 住址、 身份信息,；

甲,、乙雙方就于20xx年5月13日發(fā)生的醫(yī)療過錯事故賠償事宜，經(jīng)協(xié)商自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一,、甲方向乙方賠償醫(yī)療費,、死亡賠償金、喪葬費,、精神撫慰金等,；共計人民幣 萬元（大寫： 元整）。

二,、乙方指定xxx銀行帳號為接受本次醫(yī)療過錯賠償損失的帳戶,，甲方的賠償款項到達(dá)乙方指定帳戶，視為乙方己收取該賠償款,，乙方收取上述費用后,，本醫(yī)療過錯事故造成乙方人身損害賠償事宜即處理終結(jié),，乙方不得再向甲方、相關(guān)人員及單位主張任何權(quán)利,。甲方與保險公司理賠事宜無論結(jié)果如何與乙方無關(guān),。

三、乙方收取賠償款項后,，甲,、乙雙方再無任何糾紛，甲方不得再追究乙方任何責(zé)任,。乙方不得以任何理由,，再次提出增加或提出任何補償事宜，本醫(yī)療糾紛一次性終結(jié),，雙方別無糾葛,。

四、乙方收取賠償款項后,，乙方保證不再追究甲方的任何責(zé)任(包括民事,、刑事等)，并保證不再追究甲方及相關(guān)人員的相關(guān)責(zé)任

五,、本協(xié)議條款內(nèi)容是甲,、乙雙方在公平、自愿原則下共同商定,，是甲,、乙雙方真實的意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形,。

六、簽本協(xié)議后,，甲,、乙雙方保證不反悔，甲,、乙雙方的所有權(quán)利義務(wù)已處理完畢,，互不追究法律責(zé)任。

七,、本協(xié)議自雙方簽字并按手印后生效,。

八、本協(xié)議一式二份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,，具有同等法律效力。

甲方（簽字）： 乙方（簽字）：

日期：日期：

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書 醫(yī)療意外事故賠償協(xié)議書篇十

甲方：

乙方：

身份證號：

基于甲乙雙方確定的事實,，本著友好協(xié)商的原則,，共同協(xié)商,，根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《醫(yī)療事故處理條例》,、《民法通則》,、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及____市的有關(guān)法規(guī)、規(guī)章,，就賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：

第

一,、雙方完全理解和認(rèn)知本協(xié)議存在的風(fēng)險，乙方自愿放棄追究甲方相關(guān)責(zé)任的權(quán)利,，本協(xié)議為雙方真實意思表示,，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明;

第

二,、甲方給付乙方醫(yī)療費,、誤工費、護(hù)理費,、交通費,、住宿費、住院伙食補助費,、必要的營養(yǎng)費,、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費,、被扶養(yǎng)人生活費,、后續(xù)治療費、精神損害撫慰金等各項費用共計人民幣元;

第

三,、本協(xié)議生效后,，乙方自愿放棄追究賠償差額權(quán)利;

第

四、乙方自愿放棄就雙方糾紛所享有的訴訟權(quán)利,。

第

五,、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份;

第

六,、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效,。

甲方：

乙方：

年____月____日

年____月____日

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書 醫(yī)療意外事故賠償協(xié)議書篇十一

甲方：____________________

乙方：____________________身份證：____________________

甲乙雙方均同意的前提下，并且本著友好的協(xié)商的原則,，根據(jù)中國的合同法以及醫(yī)療事故處理條例,，以及北京市的相關(guān)規(guī)則制度，就賠償事宜作如下協(xié)議：

1,。雙方對于此次協(xié)議簽訂的內(nèi)容完全了解,，也知道此份協(xié)議所存在的風(fēng)險，乙方愿意放棄對于甲方責(zé)任權(quán)利的追究,，本協(xié)議是甲乙方真實思想的闡述,，不存在任何表述上的糾紛,。

2。甲方會向乙方承擔(dān)醫(yī)療費用以及誤工費,，護(hù)理費和交通費,，住宿費和伙食補助費，另外還包括必要的營養(yǎng)費以及賠償金,，被撫養(yǎng)人的生活費用以及后期的治療費用等各項費用總計人民幣元,。

3。此份協(xié)議在生效之后,，乙方愿意放棄對于賠償差額權(quán)利的責(zé)任追究,。

4。乙方自愿放棄此次糾紛所享有的訴訟權(quán)利,。

5,。本協(xié)議一式兩份，甲方乙方各持有一份,。

6,。此份協(xié)議在甲乙雙方簽字或簽章即日起生效。

甲方：____________________乙方：____________________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書 醫(yī)療意外事故賠償協(xié)議書篇十二

甲方：

身份證號：

乙方：

身份證號：

甲乙雙方就乙方于年月日在發(fā)生的人身損害相關(guān)事實進(jìn)行確認(rèn),，并經(jīng)過友好協(xié)商,，就賠償事宜達(dá)成以下協(xié)議：

一、甲方自愿承擔(dān)乙方因上述人身損害而發(fā)生的合理必要的醫(yī)療費用人民幣萬元(憑甲方認(rèn)可的醫(yī)院有效票據(jù)結(jié)算,如乙方弄虛作假,甲方有權(quán)追回乙方虛報的費用),；

二,、甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商確定：甲方自本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)向乙方另行支付萬元人民幣。

三,、上述兩項費用為雙方依據(jù)法律或者合同協(xié)商確定的,，甲方賠償給乙方的所有費用，包括但不限于醫(yī)療費,、誤工費,、護(hù)理費、交通費,、住宿費、住院伙食補助費,、營養(yǎng)費,、后續(xù)的全部治療費、康復(fù)費,、護(hù)理費及精神損害撫慰金等費用,。

四、乙方收取上述費用后,，本協(xié)議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結(jié),，乙方不再向甲方及相關(guān)人員,、單位主張任何權(quán)利。

五,、乙方對甲方表示寬容和諒解,，乙方并請求公安機(jī)關(guān)不再立案追究甲方及相關(guān)人員、單位的相關(guān)法律責(zé)任,，也不再向法院訴訟,。

六、本協(xié)議一式三份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,，公安機(jī)關(guān)備案一份，雙方簽字并按手印后生效,。

甲方： 乙方：

地址： 地址：

電話： 電話：

年 月 日

交通事故和解協(xié)議書1

甲方： 乙方：

事故經(jīng)過：

20_____ 年_____月_____日_____時許,，____駕駛黑____號“江淮”牌中型普通貨車在202省道由北向南行駛至老依蘭橋處時因超載并未確保安全車速行駛導(dǎo)致側(cè)翻。造成車內(nèi)乘坐的被害人____受傷經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡及車輛損壞的重大道路交通事故,。以上事實有延吉市公安局交通警察大隊出具的延公交認(rèn)字[2]第____號《道路交通事故認(rèn)定書》予以證實,，該事故認(rèn)定書認(rèn)定黃憲南負(fù)事故全部責(zé)任，被害人____無過錯行為,。

現(xiàn)甲,、乙雙方經(jīng)過充分協(xié)商，達(dá)成如下和解協(xié)議：

1,、甲方在本協(xié)議簽訂當(dāng)日一次性先賠償乙方各項經(jīng)濟(jì)損失100000元整(大寫壹拾萬元整),，由甲方轉(zhuǎn)賬至乙方指定賬戶(開戶行：____，戶名：_____,，賬號：___________),。余款_____萬元由甲方在5年內(nèi)還清，每年支付乙方_____元,，于每年的4月20日前一次性支付給乙方,。

2、本協(xié)議簽訂并全面履行之后,，乙方認(rèn)可甲方已賠償受害者全部經(jīng)濟(jì)損失,，甲、乙雙方再無其他任何糾紛,，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權(quán)利,。

3、乙方在收到上述款項后,，出具收款收據(jù)給甲方或其代理人,。對于甲方在此次事故所造成的傷害，乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書給甲方。

4,、甲方在未全部清償上述款項前,，不得轉(zhuǎn)移財產(chǎn)，規(guī)避執(zhí)行,，否則乙方有權(quán)要求法院強(qiáng)制執(zhí)行,，并追究甲方的刑事責(zé)任。

5,、違約責(zé)任：本協(xié)議簽訂之后,，雙方必須按協(xié)議履行，如違約,，違約方須向守約方支付違約金100000元(大寫壹拾萬元),。

6、本協(xié)議一式叁份,，甲,、乙雙方各執(zhí)一份，人民法院存檔一份,，具有同等法律效力,。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

醫(yī)療器械產(chǎn)品量保證協(xié)議書范本

為保證器械質(zhì)量，維護(hù)企業(yè)甲乙雙方合法權(quán)益,，在購銷器械過程中,，甲乙雙方應(yīng)對器械的質(zhì)量負(fù)責(zé)，因此甲乙雙方必須遵照本質(zhì)量保證協(xié)議之規(guī)定的質(zhì)量條款,，共同督促遵守執(zhí)行,。

質(zhì)量條款：

一、甲,、乙雙方必須根據(jù)國家規(guī)定相互提供合法,、有效、齊全的證件（三證一照）并加蓋公章,，殷實雙方要求提供相關(guān)手續(xù)及資料,，雙方才能發(fā)生業(yè)務(wù)關(guān)系。

二,、甲方提供乙方的器械必須為合法企業(yè)所生產(chǎn)或經(jīng)營器械,。

三、甲方提供乙方的器械質(zhì)量應(yīng)符合國家法定的質(zhì)量,，并對其質(zhì)量負(fù)責(zé),。如發(fā)生質(zhì)量問題，由甲方負(fù)責(zé)解決,。

四、甲方提供乙方的器械必須有生產(chǎn)批號,、批準(zhǔn)文號,、注冊商標(biāo)及裝箱單,、合格證。其外包裝標(biāo)識應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定,，滿足貨物運輸,、儲存的要求。

五,、不符合上述質(zhì)量條款要求的器械或質(zhì)量異?；蚪?jīng)確定為不合格的器械給予退、換貨的保障,。

甲方：_____有限公司

乙方：_________

簽定日期：___年___月___日

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書 醫(yī)療意外事故賠償協(xié)議書篇十三

甲方：_______________ (醫(yī)療機(jī)構(gòu))

乙方：_________________ (患方)

甲乙雙方根據(jù)《處理條例》之規(guī)定,，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

一,、患者基本情況：

姓名： 年齡： 性別： 籍貫： 住 址：

身份證號： 住院號：

疾病診斷：

治療結(jié)果：

二,、 方共同認(rèn)定的'等級：

三、 原因

四,、 賠償數(shù)額

1,、醫(yī)療費： 元;

2、誤工費： 元;

3,、住院伙食補助費： 元;

4,、陪護(hù)費： 元;

5、殘疾生活補助費： 元;

6,、殘疾用具費： 元;

7,、喪葬費： 元;

8、被撫養(yǎng)人生活費： 元;

9,、交通費： 元;

10,、住宿費： 元;

11、精神損害撫慰金： 元;

12,、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費,、誤工費、

住宿費： 元(不超過2人)

合計： 元

五,、 償款給付時間：

六,、 違約責(zé)任

七、 其他

1,、 出院處理：

2,、 如為死亡患者，尸體處理

3,、 其他

八,、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方： 乙方：

代理人：代理人：

日期： 日期：

見證人：

日期：

注：具體條款根據(jù)不同情況可以增減