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索賠申請書 新華保險索賠申請書篇一
工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦
住 址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
電 話：
被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤
地 址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
法定代表人：
電話：
業(yè)務(wù)人員：
一,、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系;
二,、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：
1,、住院期間生活補(bǔ)助：4480元(35元*2/人*80天);2,、住院期間工資：57810元(2710/30 *80);3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元(45*80天);4,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元(2710元*2月);
5,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元(2710元*9月);7,、鑒定費(fèi)：300元;8,、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。9,、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);
xx年8月15日,，申請人x在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1,、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3,、左足背異物殘留;4,、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于xx年12月26日會議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【20xx】第30440號),。20xx年 月 日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第 號),。
綜上所述,，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,，請貴委支持申請人的請求為謝,。
此致
宣威市勞動仲裁委員會
申訴人：x
20xx年x月x日
索賠申請書 新華保險索賠申請書篇二
申請人：朱曉偉,，男,，1977年4月3日生，漢族,，住廣州市越秀區(qū)廣善街1號403房,。
申請事項：請求中國人民保險公司廣州市白云支公司按照機(jī)動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責(zé)任險。 事實與理由：
20xx年1月29日18時10分,，申請人朱曉偉駕駛粵a4k473號小客車沿著107線由北往南方向行駛,，行至107線2289km+800m時，碰刮同向行駛由右側(cè)主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵aa9636號大貨車,，隨即造成車輛及花基損壞,，大貨車上的乘車人梁汝宏，梁金華受傷的交通事故,。清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊作出責(zé)任認(rèn)定：一,、申請人朱曉偉駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規(guī)定,，是造成事故的主要原因,，負(fù)事故的主要責(zé)任。二,、梁炬清駕車變更車道時未注意安全及讓行,，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規(guī)定，是造成事故的次要原因,，負(fù)事故的次要責(zé)任,。三、乘車人梁汝宏,，梁金華不負(fù)事故責(zé)任,。事后，申請人向清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊提出重新認(rèn)定責(zé)任的申請,，清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊維持了首次認(rèn)定的結(jié)果,。申請人為此支出的事故修理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的醫(yī)療費(fèi),。事故發(fā)生后,，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責(zé)任保險理賠請求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢
報價單,，貴司告知申請人,，申請人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調(diào)解書或法院的判決書后，貴司會一并對車輛損失與第三者責(zé)任險進(jìn)行理賠,。
貴司的工作人員并強(qiáng)調(diào)：一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進(jìn)行一次理賠,，多個理賠項目一并處理。
傷者梁汝宏,，梁金華直到20xx年10月才向廣州市白云區(qū)人民法院提起民事訴訟,，法院分別判決申請人承擔(dān)梁汝宏285726元，并對總額為419608元承擔(dān)連帶責(zé)任,；承擔(dān)梁金華8498元,，并對總額為12127元承擔(dān)連帶責(zé)任。隨后申請人向廣州市中級人民法院提起上訴,，廣州市中級人民法院于20xx年2月13日作出如下判決,，申請人承擔(dān)梁汝宏254212元，并對總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任,；承擔(dān)梁金華8128元,，并對總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任。
在訴訟期間,，申請人還到了貴司位于德政路的營業(yè)場所進(jìn)行理賠,，貴司的.工作人員再次告知申請人等待此案審結(jié)后再對車輛損失與第三者責(zé)任險進(jìn)行理賠。申請人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案,，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件,，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對申請人作出理賠,。
申請人：
二oxx年三月九日
索賠申請書 新華保險索賠申請書篇三
申請人：程**,，女，19xx年xx月xx日生,，住址：xxx,，身份證號碼：*****，電話：***,。
申請事項：
支付申請人保險賠償款xxx元,。
事實與理由：
20xx年xx月17日上午9時許，申請人經(jīng)xx車主xxx許可,，在自家家門口駕駛該車倒車過程中,，不慎撞傷xxx（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上）,，經(jīng)xx醫(yī)院搶救無效死亡,。xx公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大,、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案,。事后申請人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,，與xxx的父母達(dá)成賠償協(xié)議，并賠償xxx的父母各項費(fèi)用合計xxx元,。根據(jù)xxx車主xx與貴公司簽訂的《機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險合同》約定,，貴公司對申請人賠償xxx父母以上費(fèi)用，應(yīng)在保險賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù),，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請,，請貴公司履行賠償義務(wù)。
此致
中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司xx支公司
申請人：
年 月 日
索賠申請書 新華保險索賠申請書篇四
被保險人：綿陽xxx社區(qū)衛(wèi)生室/醫(yī)生宋xx
保險險別：醫(yī)療責(zé)任保險
保單號碼：add03xxxx127
保險期限：自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止
出險時間：20xx年6月xx日10時
出險地點(diǎn)：四川省綿陽市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)蓮花社區(qū)衛(wèi)生室
患者：姓名：胡秀英身份證號：510702xxxxxxxx8性別：女年齡：61歲住址：四川省綿陽市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)七里村
出險原因,、經(jīng)過：
20xx年6月xx日9:20時,，患者胡秀英（女）61歲，因支氣管炎（有肺心病史）到蓮花社區(qū)衛(wèi)生室就診,，醫(yī)生宋良虎給患者作青霉素過敏皮試后開始輸液，9:50時患者出現(xiàn)青霉素過敏反應(yīng),，衛(wèi)生室立即呼叫120并同時進(jìn)行搶救,，經(jīng)搶救無效患者于10時許在蓮花社區(qū)衛(wèi)生室死亡，死者親屬就此提出賠償要求,。
20xx年6月xx日,，經(jīng)綿陽市游仙區(qū)衛(wèi)生局、綿陽市游仙區(qū)司法局魏城司法所行政調(diào)解,，醫(yī)方與死者親屬代表達(dá)成協(xié)議,，宋良虎賠償死者親屬30000元作為該案爭議的終結(jié)；6月xx日,，宋良虎分2次付給死者親屬賠償金合計30000元,。此后醫(yī)方向綿陽市衛(wèi)生局申請醫(yī)療事故鑒定，衛(wèi)生局要求死者親屬代表也需共同辦理鑒定事項,；對此死者親屬代表提出,，辦理鑒定事項的條件是醫(yī)方再向死者親屬支付50萬元，這使醫(yī)方無法辦理醫(yī)療事故鑒定,。為妥善處理本案及確認(rèn)醫(yī)療事故責(zé)任,，7月8日綿陽市游仙區(qū)衛(wèi)生局出具了證明材料《關(guān)于宋良虎接診胡秀英的情況說明》，主要內(nèi)容為：宋良虎在對患者實施青霉素皮試操作中,，錯誤地將皮試結(jié)果判斷為陰性,，致使患者在輸液20分鐘后發(fā)生青霉素過敏反應(yīng)，并最終因搶救無效而死亡,。
依據(jù)醫(yī)療責(zé)任保險條款,、醫(yī)療事故處理條例及相關(guān)法律規(guī)定，被保險人在此提出保險索賠,，請保險公司給予賠償,。
第三方索賠金額：30000元
損失估計人身傷亡：30000元財產(chǎn)損失：
估計損失金額總計：xx000元
索賠方是否已提出訴訟：是□ 訴訟時間： 年 月 日 否□√ 是否有訴訟意向：是□ 否□
報案人姓名：宋xxx
報案方式：電話□ 傳真□ 到保險公司□
報案時間：20xx年6月xx日xx時
聯(lián)系電話：08xxx6
地址： 四川省xxxx城鎮(zhèn)
申請人：xxxx有限公司
住所地：
被申請人：中國xxxx保險股份有限公司
住所地：
請求事項：
1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。
2、被申請人支付申請人間接損失72000元,。
事實與理由：
20xx年5月13日,，申請人就公司的混凝土泵車(使用性質(zhì)：其他非營業(yè)車輛)向被申請人公司投保了機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險單和損失保險。保險單號分別為:pdza20xxxx047245和pdaa20xx0612,。承保險種為機(jī)動車損失保險,、第三者責(zé)任險,、車上人員責(zé)任險(司機(jī)(d11))起重,、裝卸、挖掘車輛損失擴(kuò)展條款(k1)特種車輛固定設(shè)備,、儀器損壞擴(kuò)展條款(k2)、不計免率覆蓋a/b/d11.保險期間均為20xx年x月xx日零時起至20xx年x月xx日二十四時止,。
20xx年10月06日23時11分許,申請人的司機(jī)x駕駛的贛xxx的重型專項作業(yè)車，由xxx鎮(zhèn)往xx村方向行駛，行駛至事發(fā)地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經(jīng)xxx交通管理大隊道路交通事故認(rèn)定書(簡易程序)，申請人公司的司機(jī)xxx承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任,。
事發(fā)時,，申請人公司的負(fù)責(zé)人一直聯(lián)系被申請人公司,，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場,，后申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工,，兩個小時后，才陸續(xù)來了兩個工作人員,，工作人員到達(dá)現(xiàn)場后態(tài)度相當(dāng)惡劣,，即不積極理解現(xiàn)場情況，也不積極要求申請人公司出具相關(guān)的材料,。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故,，保險公司不承擔(dān)任何的賠償”就走了。
20xx年xx月xx日經(jīng)江西xxx服務(wù)中心的故障檢測分析報告,，贛xxxx的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴(yán)重,，故障的原因分析為：因左側(cè)中部保險杠碰撞斷裂,，導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂,，引起短路燃燒,。解決的方案：對燒毀線束及模塊等進(jìn)行更換維修，維修費(fèi)用共209509.13元,。 根據(jù)機(jī)動車損失險條款中的保險責(zé)任,，即符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險車輛過程中，因火災(zāi),、爆炸等引起的原因,，造成保險車輛的損失，保險人負(fù)責(zé)賠償。申請人公司駕駛員xxx駕駛證準(zhǔn)駕車型是b2,，符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T,。
xx市預(yù)拌商品混凝土協(xié)會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運(yùn)價格是3000元,。于發(fā)生事故的10月16日至今贛xxxx停用已達(dá)24天之久,，故申請人公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失，共72000元,。
被申請人公司應(yīng)承擔(dān)申請人支付車輛損失保險金209509.13元,，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元,。
申請人：xx有限公司
20xx年xx月xx日
索賠申請書 新華保險索賠申請書篇六
北京xx貨運(yùn)有限責(zé)任公司：
200x年x月xx日,，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺，通過公路運(yùn)輸至深圳,，交付給收貨人劉x(以下簡稱收貨人),，在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200x年x月x日退回我公司,，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗,，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng),，造成設(shè)備和包裝破損,。
此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞,，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失,，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任,。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：
破損部位及程度 費(fèi)用(元)
上罩：兩合頁部分螺絲穿孔,，嚴(yán)重掉漆 1300.00
溫室：合頁部分及四個邊角破裂 1900.00
橫梁：中間部分壓損 800.00
電機(jī)上罩 50.00
包裝箱 450.00
修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi) 400.00
設(shè)備修理人工費(fèi) 1200.00
費(fèi)用合計 6100.00
以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額,，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可,、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理,，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金,，又不將損壞設(shè)備送去修理,、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理,，并通過法律途徑追償全部損失,，不再通知。
順祝商祺!
北京xxxx有限責(zé)任公司
20xx年x月x日
索賠申請書 新華保險索賠申請書篇七
申請人：xxxx有限公司
住所地：
被申請人：中國xxxx保險股份有限公司
住所地：
請求事項：
1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元,。
2,、被申請人支付申請人間接損失72000元。
事實與理由：
20xx年5月13日,，申請人就公司的混凝土泵車（使用性質(zhì)：其他非營業(yè)車輛）向被申請人公司投保了機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險單和損失保險,。保險單號分別為:pdza20xxxxxxxxx047245和pdaa20xxxxxx0612。承保險種為機(jī)動車損失保險,、第三者責(zé)任險,、車上人員責(zé)任險（司機(jī)（d11））起重、裝卸,、挖掘車輛損失擴(kuò)展條款（k1）特種車輛固定設(shè)備,、儀器損壞擴(kuò)展條款（k2）、不計免賠覆蓋a/b/d11.保險期間均為20xx年x月xx日零時起至20xx年x月xx日二十四時止,。
20xx年10月06日23時11分許,申請人的司機(jī)xxx駕駛的贛xxxxx的重型專項作業(yè)車,，由xxx鎮(zhèn)往xx村方向行駛，行駛至事發(fā)地時,，撞在了道路旁邊的石墩上,，造成車輛損壞的交通事故。經(jīng)xxx交通管理大隊道路交通事故認(rèn)定書（簡易程序）,，申請人公司的司機(jī)xxx承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任,。
事發(fā)時，申請人公司的負(fù)責(zé)人一直聯(lián)系被申請人公司,，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場,，后申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工,，兩個小時后,，才陸續(xù)來了兩個工作人員，工作人員到達(dá)現(xiàn)場后態(tài)度相當(dāng)惡劣,，即不積極理解現(xiàn)場情況,，也不積極要求申請人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故,，保險公司不承擔(dān)任何的賠償”就走了,。后申請人公司積極的聯(lián)系保險公司，要求配合進(jìn)行車輛事故原因的鑒定,，被保險人公司一直沒有任何人出面,。申請人公司無奈，只能自己聯(lián)系汽車4s店,，將發(fā)生事故的xxxxx的混凝土泵車送去檢測,。
20xx年xx月xx日經(jīng)江西xxxxxxxxx服務(wù)中心的故障檢測分析報告,，贛xxxx的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴(yán)重，故障的原因分析為：因左側(cè)中部保險杠碰撞斷裂,，導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂,，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模塊等進(jìn)行更換維修,，維修費(fèi)用共209509.13元,。 根據(jù)機(jī)動車損失險條款中的保險責(zé)任，即符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險車輛過程中,，因火災(zāi),、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失,，保險人負(fù)責(zé)賠償,。申請人公司駕駛員xxx駕駛證準(zhǔn)駕車型是b2，符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T,。
機(jī)動車損失險中第七條,，自燃以及不明原因引起火災(zāi)造成的損失，保險公司不承擔(dān)任何賠償責(zé)任,。該條款對自燃的定義是指保險車輛在沒有外界火源,，也沒有發(fā)生碰撞、傾覆的情況下,，因本車電器,、線路、供油等系統(tǒng)發(fā)生故障或貨物自身原因起火燃燒引起的火災(zāi),。 自燃強(qiáng)調(diào)的是在無任何外力情況下,，因自身原因發(fā)生的起火燃燒。而導(dǎo)致申請人公司車輛的損壞,，雖說是存在短路燃燒的現(xiàn)象,，但是這不是導(dǎo)致
車損事故的前提條件，根據(jù)檢測報告,，主要原因的前提是因為司機(jī)在行駛中,，先是發(fā)生了碰撞，由于碰撞石墩,，才導(dǎo)致左側(cè)中部保險桿斷裂,，從而導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒,。申請人在投保中除機(jī)動車損失險,，還購買了特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴(kuò)展條款,，該條款明確指出：本保險合同擴(kuò)展承保被保險機(jī)動車上固定的設(shè)備、儀器因超負(fù)荷、超電壓或感應(yīng)電及其他電氣原因造成的自身損失,。申請人此次交通事故造成的車輛損失,，完全符合被申請人公司應(yīng)承擔(dān)的范圍。
根據(jù)《中國xxxx保險股份有限公司機(jī)動車保險條款》中保險人的義務(wù),，保險人應(yīng)及時受理被保險人的事故報案,，并盡快進(jìn)行查勘。申請人公司在發(fā)生事故的第一時間通知了被申請人公司的工作人員,，但被保險人公司消極怠慢,，以致后期申請人公司自行聯(lián)系汽車4s維修服務(wù)中心進(jìn)行車輛事故原因的檢測。被申請人公司根據(jù)《中國xxxxx保險股份有限公司機(jī)動車第三者責(zé)任保險條款》中的第十五條保險人接到報案后48小時內(nèi)未進(jìn)行查勘且未給予受理意見,，造成財產(chǎn)損失無法確定的,，以被保險人提供的財產(chǎn)損毀照片、損失清單,、事故證明和修理發(fā)票作為賠付理算依據(jù),。故被申請人公司應(yīng)該以申請人委托的江西華策經(jīng)貿(mào)有限公司鑒定的維修費(fèi)用作為賠償依據(jù)。
申請人公司的車輛贛xxxxx的混凝土泵車,，屬于重型作業(yè)用車,，申請人公司已和和贛州十幾家簽訂了的《xx市預(yù)拌混凝土購銷合同》，履行簽訂的合同都需要用該車進(jìn)行作業(yè),。由于被申請人公司未對該起交通事故進(jìn)行受理,，也未積極的進(jìn)行勘察，導(dǎo)致申請人未能及時的在第一時間進(jìn)行車損鑒定,，車輛維修,，已造成現(xiàn)在工程的中止。xx市
預(yù)拌商品混凝土協(xié)會價格表明確的表示,，混凝土泵車一天營運(yùn)價格是3000元,。于發(fā)生事故的10月16日至今贛xxxx停用已達(dá)24天之久，故申請人公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失,，共72000元,。
《交通事故損害賠償司法解釋》第十五條的規(guī)定；“因交通事故造成下列財產(chǎn)損失,，當(dāng)事人請求侵權(quán)人賠償?shù)?，人民法院?yīng)該支持：一是維修被損壞車輛所支出的費(fèi)用，以及依法從事貨物運(yùn)輸,、旅客運(yùn)輸?shù)冉?jīng)營性車輛因無法繼續(xù)使用,，所產(chǎn)生的合理停運(yùn)費(fèi)損失。故被申請人公司應(yīng)承擔(dān)申請人支付車輛損失保險金209509.13元,，被申請人支付申請人間接損失72000元,，共計人民幣281509.13元,。
申請人：xxxx有限公司
20xx年xx月xx日
