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放棄索賠申請(qǐng)書 新華保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書篇一

我叫xxx,，年齡x歲，所在學(xué)校xxxx ,。20xx年x月 x日 x時(shí),，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈,。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元,，因我辦理貴司保險(xiǎn) ，（保險(xiǎn)單號(hào)xxxx,，保險(xiǎn)名xxxx ,，）特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理 ,。

此致

敬禮,！

申請(qǐng)人 xxx

xx年xx月xx日

放棄索賠申請(qǐng)書 新華保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書篇二

申請(qǐng)賠償人：吳清島，男,，1970年2月24日出生,，漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號(hào),。身份證號(hào)：xxxxxxxx,，電話：xxxxx,。

被申請(qǐng)賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：南安市公安局，法定代表人：莊文斌,。

事實(shí)和理由：

20xx年,，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”,。同時(shí),，對(duì)福溪村中甲、新山村民集體土地進(jìn)行征用,，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機(jī)井也在征用范圍內(nèi),。（該機(jī)井是村民吳清島自費(fèi)雇傭地質(zhì)勘測(cè)隊(duì)工人對(duì)水源處進(jìn)行挖鉆形成機(jī)井，并購買電機(jī)等飲水設(shè)施將該水源引為日常生活飲用水,。）20xx年6月間,，由于征地需要，該機(jī)井被征用,，福溪村村委會(huì)委派村干部陳文殿及村民吳家財(cái)?shù)絽乔鍗u家中與吳清島協(xié)商機(jī)井補(bǔ)償事宜,。經(jīng)協(xié)商，雙方同意村委會(huì)對(duì)吳清島被征用的機(jī)井補(bǔ)償人民幣9000元,，并當(dāng)場(chǎng)擬立補(bǔ)償協(xié)議書一份,，吳清島簽名后協(xié)議書被陳文殿以村委會(huì)存檔為由帶走。

20xx年8月間至20xx年1月間,，福溪村村委會(huì)要征用吳清島的房屋,，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會(huì)為了教訓(xùn)吳清島,，偽造材料向南安市公安機(jī)關(guān)報(bào)案,，舉報(bào)吳清島詐騙福溪村村委會(huì)9000元。20xx年7月28日,，吳清島被公安機(jī)關(guān)強(qiáng)行帶走并進(jìn)行刑事拘留,，理由是吳清島于20xx年向福溪村村委會(huì)敲詐勒索了機(jī)井補(bǔ)償款9000元。事實(shí)上20xx年吳清島領(lǐng)取的9000元是村委會(huì)與吳清島協(xié)商后自愿做出的機(jī)井征用補(bǔ)償款,，協(xié)商當(dāng)日,，吳家財(cái)受村委會(huì)委派與村干部陳文殿一同在場(chǎng)，并不存在吳清島敲詐勒索,、詐騙村委會(huì)一事,。

申請(qǐng)事項(xiàng)：

南安市公安局于20xx年7月28日對(duì)美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進(jìn)行錯(cuò)誤刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候?qū)彵O(jiān)居,。致吳清島失去人身自由的權(quán)利,，無法參與社會(huì)日常事務(wù)工作，讓吳清島一家失去主要的經(jīng)濟(jì)來源。南安市公安局8日的錯(cuò)誤刑事拘留及361日取保候?qū)彵O(jiān)居給吳清島帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)損失及精神傷害,！根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節(jié)賠償請(qǐng)求人及賠償義務(wù)機(jī)關(guān)第六條,，受害的'公民、法人和其他組織有權(quán)要求賠償,。針對(duì)本案賠償事實(shí),，吳清島為本案受害公民，有權(quán)向南安市公安局申請(qǐng)賠償,。根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節(jié)第十五條第一款,，對(duì)沒有犯罪事實(shí)或者沒有事實(shí)證明有犯罪重大嫌疑人的錯(cuò)誤拘留的，受害人有取得賠償?shù)臋?quán)利,。

吳清島被南安市公安局錯(cuò)誤拘留8日（每日拘留24小時(shí)）,，因國家法定工作時(shí)間為每日8小時(shí)，故每拘留一日應(yīng)按三日計(jì)算共24日,，以及取保候?qū)彵O(jiān)居361日,，兩者共計(jì)385日。根據(jù)《國家賠償法》,，南安市公安局（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)）應(yīng)予正視事實(shí),，賠償吳清島誤工損失費(fèi)每天162。25元/日×385日（共62466元）,，賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元,，名譽(yù)損失費(fèi)5萬元，南安市公安局應(yīng)予賠償吳清島總計(jì)212466元,。

此致

南安市公安局

申請(qǐng)人：xxx

xx年xx月xx日

放棄索賠申請(qǐng)書 新華保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書篇三

申請(qǐng)人：程**,，女,，19xx年xx月xx日生,，住址：xxx，身份證號(hào)碼：*****,，電話：***,。

申請(qǐng)事項(xiàng)：

支付申請(qǐng)人保險(xiǎn)賠償款xxx元。

事實(shí)與理由：

20xx年xx月17日上午9時(shí)許,，申請(qǐng)人經(jīng)xx車主xxx許可,，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷xxx（農(nóng)村戶口,，在城市連續(xù)居住1年以上）,，經(jīng)xx醫(yī)院搶救無效死亡。xx公安局立案后以申請(qǐng)人情節(jié)顯著輕微,、危害不大,、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請(qǐng)人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與xxx的父母達(dá)成賠償協(xié)議,，并賠償xxx的父母各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)xxx元,。根據(jù)xxx車主xx與貴公司簽訂的《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險(xiǎn)合同》約定，貴公司對(duì)申請(qǐng)人賠償xxx父母以上費(fèi)用,，應(yīng)在保險(xiǎn)賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù),，申請(qǐng)人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請(qǐng)，請(qǐng)貴公司履行賠償義務(wù),。

此致

中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司xx支公司

申請(qǐng)人：

年 月 日

放棄索賠申請(qǐng)書 新華保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書篇四

申請(qǐng)人：某某

性別：×

年齡：××歲

身份證號(hào)：123456789123456789

住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)

電話：123456789

被申請(qǐng)人：某某公司事實(shí)與理由申請(qǐng)人某某系某某公司的職工,，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí),。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷,、功能完全喪失，右手中指開放傷,、功能部分喪失,。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：

1,、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。

2,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。

3,、一次性傷殘補(bǔ)助金,。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月,，田莉的離崗前平均工資為1500元,。共計(jì)金額為40500元整。

申請(qǐng)人:某某

某年某月某日

放棄索賠申請(qǐng)書 新華保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書篇五

賠償請(qǐng)求人：_______________

委托代理人：_______________

賠償請(qǐng)求人因______________________________（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)全稱）于______年______月______日錯(cuò)誤做出的______（司法行為）,，給自己的合法權(quán)益造成了損害,，現(xiàn)請(qǐng)求賠償。

具體賠償請(qǐng)求是：_____________________________________________

請(qǐng)求賠償?shù)氖聦?shí)和理由是：_____________________________________

此致

______（賠償義務(wù)司法機(jī)關(guān)全稱）

賠償請(qǐng)求人：______

委托代理人：______

____年____月____日

放棄索賠申請(qǐng)書 新華保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書篇六

xx交警隊(duì)：

申請(qǐng)人：姓名,，性別,，年齡，身份證號(hào)：聯(lián)系電話：住址或單位

請(qǐng)求事項(xiàng)

一,、請(qǐng)求xxx賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi),、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、營養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)xxxxx元,。

事實(shí)與理由

申請(qǐng)人與xxx于xxxx年xx月xx日xx時(shí)xx分,，在xxxxxxxx路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟,，現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調(diào)解,。

此致

xx交警隊(duì)

申請(qǐng)人：

年 月 日

放棄索賠申請(qǐng)書 新華保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書篇七

申請(qǐng)人：&&&&&&&&，男,，漢族,，初中文化，1970年4月工作單位：&&&&&&&&住電址：&&&&&&&&話：&&&&&&&&

被申請(qǐng)人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&

法定代表人：&&&&&&&&

電話：&&&&&&&&

業(yè)務(wù)人員：&&&&&&&&

仲裁請(qǐng)求：

一,、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系,；

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付***因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,，合計(jì)140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）,。

具體如下：

1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*64天）,；

2,、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；

3,、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45*64天）,；

4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）,；

5,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；

6,、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）,；

7、鑒定費(fèi)：300元,；

8,、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）；

事實(shí)及理由：20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí),，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳,。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑兀粍?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫,；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷（&&&&&&&&人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號(hào)）,。20xx年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號(hào)）,。綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷,，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝,。

此致&&&&&&&&勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人：***二0一x年二月二十日