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工傷協(xié)議書格式圖篇一

地址：

當(dāng)事人：（以下簡稱乙方）

地址：四川省三臺縣

事由：當(dāng)事人（甲方）于20____年5月份雇請當(dāng)事人乙方余以義在建筑工地做倒水泥的散工,。當(dāng)事人余以義在當(dāng)月12日傍晚6時30分做完工作收拾工具時,，由于收拾工具卷揚(yáng)機(jī)的撿線的操作失誤，被卷揚(yáng)機(jī)從二樓拉跌到樓下,，造成手和身體受傷,，后被送市人民醫(yī)院治療，經(jīng)過醫(yī)院天的治療,，現(xiàn)當(dāng)事人（乙方）及其家屬強(qiáng)烈要求甲方補(bǔ)償其人身損害賠償,，離職回家治病，現(xiàn)經(jīng)雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一,、（乙方）當(dāng)事人余以義及其家屬自愿要求辭職回家治療,。

二、甲方當(dāng)事人一次性補(bǔ)償乙方當(dāng)事人余以義的人身損害賠償費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、回家治療費(fèi)、誤工費(fèi)等一切費(fèi)用共8000元（人民幣捌仟圓正）,。

三,、乙方當(dāng)事人在20____年5月21日前的醫(yī)療費(fèi)6231元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)用420元,、住院期間護(hù)理費(fèi)400元,、ct檢查費(fèi)2291.7元，共9342.7元,，由甲方負(fù)責(zé),。

四、乙方簽訂本協(xié)議后不再屬于甲方的員工,，今后發(fā)生任何事情與甲方無關(guān),。雙方永不追究。

五,、本協(xié)議一式貳份,，甲乙雙方各執(zhí)一份，本協(xié)議自雙方簽名生效,。

甲方：乙方：

在場家屬：

_________年______月______日

工傷協(xié)議書格式圖篇二

用人單位（以下簡稱“甲方”）：_____法定代表人：_____住所：_____

勞動者（以下簡稱“乙方”）：_____身份證號碼：_____聯(lián)系方式：__________住址：__________

鑒于：

乙方在甲方工地工作,，為甲方正式員工。乙方于_____在_____工地發(fā)生工傷事故。

甲乙雙方經(jīng)過友好協(xié)商,，綜合考慮乙方的家庭狀況和甲方的實際情況,，在合理合法、互讓互涼,、平等自愿的基礎(chǔ)上,，達(dá)成如下協(xié)議，以資信守：

第一條本協(xié)議是根據(jù)國務(wù)院《工傷保險條例》,、《上海市工傷保險條例》,、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關(guān)規(guī)定達(dá)成，甲乙雙方完全知悉,、理解這兩個條例及相關(guān)規(guī)定的內(nèi)容,，清楚乙方工傷的賠償項目及數(shù)額。

第二條乙方系甲方工地雇員,，在工地受傷,，經(jīng)_____醫(yī)院治療。甲方因乙方受傷事宜,，已經(jīng)及時支付醫(yī)療費(fèi),、生活費(fèi)等費(fèi)用人民幣_____元。

第三條雙方依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定,，協(xié)商賠償總額為人民幣_____元,，乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不僅限于一次性傷殘補(bǔ)助金,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi),、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi),、住宿費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi),、殘疾賠償金,、殘疾輔助器具費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi),、以及因康復(fù)護(hù)理,、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi),，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金及來工地期間的工資等一切賠償款。

第四條各方的身份情況及保證情況：

（一）甲方向各方陳述和保證如下：

1、其是一家依法設(shè)立并有效存續(xù)的有限責(zé)任公司,；

2,、其有權(quán)進(jìn)行本協(xié)議規(guī)定的行為，并已采取所有必要的公司行為授權(quán)簽訂和履行本協(xié)議,；

3,、本協(xié)議自簽定之日起對其機(jī)構(gòu)形成約束力。

（二）乙方向各方陳述和保證如下：

1,、其有權(quán)進(jìn)行本協(xié)議規(guī)定的行為,，()并已采取所有必要的行為簽定和履行本協(xié)議；

2,、乙方在簽訂本協(xié)議時,，已充分了解本協(xié)議處理事項，并在平等自愿的情況下簽訂本協(xié)議,，乙方保證在收到上述賠償款之后,，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補(bǔ)償；

3,、本協(xié)議自簽定之日起對其構(gòu)成有約束力的義務(wù),；第五條保密協(xié)議一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業(yè)機(jī)密或個人隱私負(fù)有保密義務(wù)，不得向有關(guān)其他第三方泄露,，但中國現(xiàn)行法律,、法規(guī)另有規(guī)定的或經(jīng)另一方書面同意的除外。第六條其他

（一）本協(xié)議一式二份,，甲,、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章后生效,，均具同等法律效力,。

（二）甲乙雙方約定的其他內(nèi)容：_____。

甲方：（蓋章）乙方：（簽章）法定代表人：（簽字）

簽署時間：_____簽署地點(diǎn)：

工傷協(xié)議書格式圖篇三

甲方：

法定代表人/負(fù)責(zé)人：

地址：

乙方：

身份證號碼：

住址：

就乙方在甲方工作受傷一事,，經(jīng)甲,、乙雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一,、甲方一次性給付乙方（￥：）元人民幣,，該費(fèi)用包括但不限于工傷保險條例、黑龍江省貫徹《工傷保險條例》若干規(guī)定中所規(guī)定的醫(yī)療費(fèi),、停工留薪,、護(hù)理費(fèi)等今后發(fā)生或者可能發(fā)生的一切費(fèi)用。

二,、乙方在住院治療期間,，甲方為乙方已經(jīng)墊付,？（￥：）元人民幣，該筆費(fèi)用乙方不用再償還甲方,。但乙方出院票據(jù)及用藥明細(xì)應(yīng)當(dāng)交付給甲方作為記賬憑證使用,。

三、乙方針對其自身的傷情已經(jīng)向多家醫(yī)院咨詢完畢,，對自己可能發(fā)生的傷害結(jié)果有完全清楚的認(rèn)識和了解,。

四、乙方在簽訂本協(xié)議時沒有受到任何欺詐或者脅迫,。

五,、本協(xié)議履行后，乙方如再向其他任何一方提出其他要求或主張權(quán)利,，均屬于無理要求,，相對方可以憑本協(xié)議對抗其無理要求，司法機(jī)關(guān)可以憑本協(xié)議的約定裁判乙方敗訴或駁回其請求,。同時乙方承諾一旦啟動司法或其他程序,，無論乙方是否勝訴或者某項權(quán)利得到確認(rèn)，甲方有權(quán)要求乙方一次性返還甲方給付和墊付的以上款項,，乙方?jīng)]有任何異議,。

六、自本協(xié)議簽訂之日起,，甲,、乙雙方勞動關(guān)系終止，乙方在離職前的工資已結(jié)清,。因雙方勞動關(guān)系終止辦理移交手續(xù)而產(chǎn)生的'費(fèi)用由乙方承擔(dān),，該費(fèi)用包括但不限于社會保險費(fèi)用、檔案費(fèi)用,。

七,、本協(xié)議經(jīng)甲,、乙雙方簽字或蓋章后生效,，協(xié)議一式2份，雙方各執(zhí)一份,，兩份具有同等法律效力,。

甲方：乙方：

協(xié)議簽訂地點(diǎn)：

協(xié)議簽訂時間：

工傷協(xié)議書格式圖篇四

協(xié)議人：____________廠(以下簡稱甲方)

協(xié)議人：____________(以下簡稱乙方)

乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____,，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時,，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后,，甲方將乙方送到醫(yī)院進(jìn)行治療15日,，并支付了全部醫(yī)療費(fèi)用。____年____月____日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù),，現(xiàn)已痊愈,。為解決乙方工傷事宜，甲,、乙雙方方本著平等協(xié)商,、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》,，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

一,、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、工傷傷殘補(bǔ)助金,、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助業(yè),、工傷期間工資、護(hù)理費(fèi),、伙食費(fèi),、交通費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜椯M(fèi)用共計肆萬捌仟元整(48000.00元);

二,、乙方領(lǐng)取上述各項費(fèi)用后,，雙方勞動關(guān)系立刻解除;

三、乙方領(lǐng)取上述各項費(fèi)用后,，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;

四,、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;

五、本協(xié)議一式叁份,，雙方各持一份,，律師事務(wù)所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效,。

甲方：乙方：

____年____月____日____年____月____日

工傷協(xié)議書格式圖篇五

甲方:公司

乙方:身份證號:

為了解決乙方工傷事宜,，根據(jù)《仲裁法》第四條“發(fā)生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協(xié)商,，也可以請工會或者第三方共同與用人單位協(xié)商,，達(dá)成和解協(xié)議”和《工傷保險條例》的相關(guān)規(guī)定規(guī)定，雙方方本著平等協(xié)商,、互諒互讓的原則,，經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下:

一、乙方被甲方聘為職工,，_________年______月______日乙方在工作時因自己不慎受傷,。

乙方經(jīng)治療現(xiàn)在已經(jīng)花費(fèi)住院費(fèi)元、醫(yī)院收據(jù)元,、生活補(bǔ)助元,、元,、交通費(fèi)元，共計元,，上述款項已由甲方全部支付,。

二、乙方同意對沒有完成的治療事項自己負(fù)責(zé),。

三,、甲乙雙方一致同意:什么時候領(lǐng)結(jié)婚證。

由甲方一次性賠償給乙方工傷期間,、交通食宿費(fèi),、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)以及本協(xié)議簽訂后的后續(xù)治療中發(fā)生的掛號費(fèi),、住院費(fèi),、醫(yī)療費(fèi)、交通食宿費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi),、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、一次性傷殘補(bǔ)助金,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、傷殘津貼,、生活護(hù)理費(fèi),、輔助器具費(fèi)、就業(yè)補(bǔ)助金等各項費(fèi)用共計元整;該款于本協(xié)議簽訂日內(nèi)一次性付清,。

交通事故,。

四、乙方領(lǐng)取上述各項費(fèi)用后,，雙方即為解除,，雙方不存在因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的糾紛，因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的相應(yīng)權(quán)利已經(jīng)包含在第三項中,。

五,、乙方領(lǐng)取上述各項款項后，乙方自愿放棄其他各項權(quán)利,，關(guān)于本次工傷賠償及勞動關(guān)系解除全部解決完畢,，以后互不相擾,。

六,、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的其他各項權(quán)利。

七,、以上協(xié)議的達(dá)成,，完全出于甲乙雙方的自愿,，是真實意思的表示，不存在威脅等情況,。

本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效,，任何一方均不得以任何理由進(jìn)行翻悔。

本協(xié)議一式肆份,，雙方各持一份,，見證人留存兩份。

甲方:

乙方:

見證人:

20____年__月__日

工傷協(xié)議書格式圖篇六

甲方（用人單位）：單位名稱,、營業(yè)地主,、法定代表人

乙方（勞動者）：姓名、身份證號,、住所地

乙方于_________年______月______日在工作過程中發(fā)生人身傷害事故,。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致,，達(dá)成如下協(xié)議：

一,、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日，甲方已替乙方支付醫(yī)療費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、交通費(fèi)等計元，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間所發(fā)生的費(fèi)用,。

二,、自本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)，甲方應(yīng)向乙方支付人民幣元,，作為乙方一次性傷殘補(bǔ)助金,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、撫養(yǎng)費(fèi)等應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用,。

三,、乙方收到上述第二條所規(guī)定的費(fèi)用后，應(yīng)當(dāng)合理分配,，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療,、康復(fù)、生活等費(fèi)用,。乙方分配,、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān),。

四,、自該協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動關(guān)系解除,，甲乙雙方不得以任何理由主張對方履行與勞動合同有關(guān)的各項義務(wù),。

五,、甲方違約責(zé)任：若甲方遲延向乙方支付上述第二條約定的費(fèi)用，則每遲延一日需向乙方支付該費(fèi)用的萬分之作為違約金,。

六,、乙方違約責(zé)任：若乙方領(lǐng)取甲方支付的上述第二條約定的費(fèi)用后，又以此次受損害事宜為由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的,，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方第一條和第二條所述全部費(fèi)用,，并承擔(dān)該全部費(fèi)用的百分之作為違約金。

七,、本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力,。

八,、本協(xié)議履行過程中產(chǎn)生的糾紛，由甲乙雙方協(xié)商解決,，協(xié)商不成,，可向甲方所在地法院提起訴訟。

甲方：（蓋章）乙方：（簽名）見證人：（簽名）

________年____月____日

工傷協(xié)議書格式圖篇七

協(xié)議人：__________廠(以下簡稱甲方)

協(xié)議人：______(以下簡稱乙方)

乙方于____年被甲方聘為該廠工人,。____年____月____日____,，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷,。事發(fā)后,，甲方將乙方送到醫(yī)院進(jìn)行治療15日，并支付了全部醫(yī)療費(fèi)用,。____年____月____日,，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù)，現(xiàn)已痊愈,。為解決乙方工傷事宜,，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商,、互諒互讓的原則,，依據(jù)(工傷保險條例)，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

一,、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費(fèi),、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助業(yè),、工傷期間工資,、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、交通費(fèi),、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜椯M(fèi)用共計______元整(小寫),；

二,、乙方領(lǐng)取上述各項費(fèi)用后,，雙方勞動關(guān)系立刻解除；

三,、乙方領(lǐng)取上述各項費(fèi)用后,，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利；

四,、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利,；

五、本協(xié)議一式叁份,，雙方各持一份,，律師事務(wù)所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效,。

甲方：乙方：

____年____月____日____年____月____日

工傷協(xié)議書格式圖篇八

甲方(單位)：__________有限公司,，地址：

法定代表人：

乙方(工人)：____，男,，____歲,，住________________，身份證號：

乙方于_________年______月______日發(fā)生傷害事故,，經(jīng)治療后復(fù)查,，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜,，甲乙雙方本著平等自愿,、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1,、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi),、交通費(fèi)等各項費(fèi)用共計元（大寫：人民幣），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用,。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇,、解除勞動關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用（以下合并簡稱“一次性補(bǔ)助金”），合計人民幣元（大寫：）,。

3,、本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣元（大寫：）,，余款人民幣元（大寫：）于付清,。

4,、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配,、處理,，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù),、生活等費(fèi)用,。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定,，后果由乙方自行承擔(dān),。

5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,，勞動關(guān)系即行終止,。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任,。

6,、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3‰作為滯納金,，滯納金總額最多不超過一次性補(bǔ)助金總額的20%,。

7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后,，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的,，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失,，同時應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金,。

8、本協(xié)議為雙方平等,、自愿協(xié)商的結(jié)果,，是雙方真實意思的表示，并且公平,、合理,。

9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

10,、本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

11,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同,，不得再以任何理由糾纏,。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。附:乙方身份證復(fù)印件

甲方簽章：乙方簽字：

時間：時間：

見證人：

工傷協(xié)議書格式圖篇九

協(xié)議書編號：

茲有：用人單位_____(以下簡稱甲方),，與其單位職工_____(□男□女,，出生_________年______月______日：_____,，身份證號碼：_____,，戶籍地址：__________，籍貫：_____ ,。)(以下簡稱乙方)自_____年_____月_____日起開始發(fā)生勞動合同關(guān)系,。

20______________年______月______日_____分，乙方在工作期間發(fā)生工傷事故,，其結(jié)果__________受到傷害_____ ,。事故發(fā)生后甲方立即對乙方采取了積極的醫(yī)救措施，并已承擔(dān)了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療,、護(hù)理及其他相關(guān)費(fèi)用,。

20年月_____日，_____勞動和社會保障分局依法出具了《工傷認(rèn)定決定書》,。乙方工傷醫(yī)療期屆滿后,，20_____年_____月_____日經(jīng)無錫市勞動能力鑒定委員會依法鑒定為勞動功能障礙(傷殘)_____級。并于20_____年_____月_____日送達(dá)《無錫市勞動能力鑒定結(jié)論》至乙方,。乙方對其鑒定結(jié)論無異議,，決定不申請重新鑒定基于乙方主動提出要求，繼續(xù)留職公司原部門工作,。為此,，甲方也尊重其意愿，并對其原就職職位與現(xiàn)就職職位作考量,，結(jié)果為乙方能繼續(xù)勝任原職位工作,。因此，雙方協(xié)定_____勞動合同關(guān)系,。雙方現(xiàn)依法就乙方勞動功能障礙(傷殘)_____級補(bǔ)償達(dá)成如下一致條款,，并特簽訂本協(xié)議，以資共同信守,。

第一條：乙方確認(rèn)：在簽署本協(xié)議前,，甲方已經(jīng)承擔(dān)支付了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護(hù)理及其他相關(guān)費(fèi)用

第二條：甲方于本協(xié)議簽署之日起三日內(nèi)，一次性支付_____工傷待遇,，該款項之金額合計為(rmb)_____元(_____仟_____佰_____拾_____整),。乙方收到相應(yīng)款項后應(yīng)簽署收款憑據(jù);否則甲方有權(quán)拒絕支付。

第三條：乙方同意在勞動合同期滿或本人提出解除勞動合同關(guān)系時,，甲方一次性支付工傷待遇,，該款項之金額合計為(rmb)_____元_____( _____萬____仟______佰_____拾_____元_____角_____分)，乙方收到相應(yīng)款項后應(yīng)簽署收款憑據(jù);否則甲方有權(quán)拒絕支付,。

第四條：本協(xié)議簽訂后,，除本協(xié)議規(guī)定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇,，亦不得主張其他與勞動關(guān)系相關(guān)的工傷待遇權(quán)利,，雙方之間無其他糾葛。

第五條：本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效,。本協(xié)議一式三份,，雙方各執(zhí)一份，由甲方向有關(guān)部門備案一份,。

用人單位(甲方)：

代表：(簽字)簽署日期：20_________年______月______日

勞動者(乙方)：(簽字)簽署日期：20_________年______月______日

工傷協(xié)議書格式圖篇十

甲方(單位)：____________有限公司

法定代表人：____________

乙方(工人)：____________,，身份證號：____________

乙方于____年____月____日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查,，現(xiàn)已康復(fù),。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿,、互諒互讓的原則,，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi),、交通費(fèi)等各項費(fèi)用共計人民幣____元(大寫：____元整),，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用,。

2,、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇,、解除勞動關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用(以下合并簡稱“一次性補(bǔ)助金”),，合計人民幣____元(大寫：____元整)。

3,、本協(xié)議簽訂后__日內(nèi),，甲方向乙方支付人民幣人民幣____元(大寫：____元整)，余款人民幣____元(大寫：____元整)于____年____月____日付清,。

4,、乙方收到一次性補(bǔ)助金后,，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理,，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療,、康復(fù)、生活等費(fèi)用,。乙方分配,、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān),。

5,、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止,。同時乙方承諾不再以任何形式,、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

6,、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金,，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的____作為滯納金,，滯納金總額最多不超過一次性補(bǔ)助金總額的20%,。

7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后,，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的,，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失,，同時應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金,。

8、本協(xié)議為雙方平等,、自愿協(xié)商的結(jié)果,，是雙方真實意思的表示，并且公平,、合理,。

9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

10,、本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力,。

11,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同,，不得再以任何理由糾纏,。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方簽章：_______________

乙方簽字：_______________

見證人：_______________

____年____月____日

附:乙方身份證復(fù)印件