人的記憶力會隨著歲月的流逝而衰退,，寫作可以彌補記憶的不足,，將曾經(jīng)的人生經(jīng)歷和感悟記錄下來,，也便于保存一份美好的回憶,。范文書寫有哪些要求呢,？我們怎樣才能寫好一篇范文呢？這里我整理了一些優(yōu)秀的范文,，希望對大家有所幫助，下面我們就來了解一下吧,。

病歷書寫基本要求6個篇一

一,、是非題

1、病歷的原始性真實性不能被質(zhì)疑,，不能為了貼合查房時限要求而擅改查房時光,。(√)

2、醫(yī)囑資料及起始停止時光應當由醫(yī)師書寫,。需要取消時,，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。(√)

3,、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫,，也可由進修實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核,。(×)

4,、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄,。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的,，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后小時內(nèi)據(jù)實補記,，并加以注明。(×)

5,、長期醫(yī)囑單一般不應超過頁,，當醫(yī)囑超過頁且停止醫(yī)囑較多時應重整醫(yī)囑。(×)

6,、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時光,，采取24小時制記錄。(√)

7、門診病歷能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫,。(×)

8,、入院記錄現(xiàn)病史中對患者帶給的藥名診斷和手術(shù)名稱需加引號“”以示區(qū)別。(√)

9,、病危(重)通知書沒有患方簽字就是無效的,。(√)

10、一般狀況下,，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑,。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時,，護士應當復誦一遍,。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑,。(√)

二,、選取題

1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性,、連續(xù)性記錄,。由(d)醫(yī)師書寫。

a ,、經(jīng)治醫(yī)師 b,、實習醫(yī)師 c、試用期醫(yī)師 d,、以上均可

2,、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者,，至少(c) 天記錄一次病程記錄,。

a 、 1 b,、 2 c,、 3 d、 5

3,、主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院(b)小時內(nèi)完成,。

a 、 24 b,、 48 c,、 36 d、 72

4,、搶救記錄是指患者病情危重,，采取搶救措施時作的記錄,。因搶救急危患者,，未能及時書寫病歷的,， 有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后(b)小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明,。

a ,、 5 b、 6 c,、 7 d,、 8

5、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自 (d)起施行,。

a ,、 7月 1日 b,、 5月 1日 c,、 4月 1日 d、 3月 1日

6,、新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自 20(a)起施行,。

a 、 7月 1日 b,、 5月 1日 c,、 4月 1日 d、 3月 1日

7,、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(a)周內(nèi),，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職 資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論,、分析的記錄,。

a 、 1 b,、 2 c,、 3 d、 4

8,、 常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 48小時內(nèi)完成,， 急會診時會診醫(yī)師應當在會診 申請發(fā)出后(b)內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄,。

a ,、 5分鐘 b、 10分鐘 c,、 15分鐘 d,、 20分鐘

9,、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續(xù)時光，一般不超過(b)個字

a ,、 12 b,、 20 c、 24 d,、 25

10,、非手術(shù)病人入院當天后的(c)小時內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師務必與患者進行一次病情,、診療措施的知情同 意談話,。

a 、 24 b,、 48 c,、 72 d、 12

三,、填空題：

1,、《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（年版）共（ 九 ）章。

2,、（ 病歷 ）是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中構(gòu)成的文字,、符號、圖表,、影像,、切片等資料的總和，包括（ 門急診病歷 ）和（ 住院病歷 ）,。

3,、病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為（ 病案 ）。

4,、病歷書寫原則（12字）是：客觀,、 真實、 準確,、及時,、（ 完整、）,、（ 規(guī)范 ）,。

5、在病歷中,，紅色墨水筆用于（ “取消” 醫(yī)囑簽名）,、藥敏皮試(+)、（體溫單）,，未再規(guī)定過敏藥物,、上級醫(yī)師修改補充病歷務必用紅筆,。

6（主要癥狀或體征) +（ 持續(xù)時光）。

7,、會診當 天,、輸血當天、手術(shù)前（ 一 ）天,、術(shù)后連續(xù)（ 三 ）天,、出院前一天或當天應有病程記錄，其中術(shù)后連續(xù)（ 三 ）天至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄,。

8,、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對（ 確診困難 ）或（ 療效不確切 ）病例討論的記錄,。

9,、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，要求醫(yī)患溝通率（ 100% ）,，患方對溝通滿意率≥（ 90% ）,，醫(yī)療服務信息、價格和費用,、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達（ 100% ）,。

10,、（ 長期醫(yī)囑 ）是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學指令,；（ 臨時醫(yī)囑 ）是指有效時光在24小時以內(nèi)的醫(yī)囑,，一般僅執(zhí)行一次。

11,、手術(shù)記錄應在（ 24 ）小時內(nèi)由手術(shù)者完成,，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（ 手術(shù)者 ）審閱后簽名,。

12、上級醫(yī)師查房每周不少于（ 2 ）次,，主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院（ 48 ）小時內(nèi)完成,，副主任,、主任醫(yī)師負責首次查房者應于（ 72 ）小時內(nèi)完成,。

13,、交班記錄應在交班前由（ 交班醫(yī)師 ）書寫完成，接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后（ 24 ）小時內(nèi)完成,。

14、病歷書寫同一頁中,，如果修改超過（ 3 ）處或累計超過（ 10 ）個字應重新書寫,。

15、手術(shù)安全核查記錄需有（ 手術(shù)醫(yī)師 ）,、（ 麻醉醫(yī)師 ）,、（ 巡回護士 ）三方核對，并簽字,。

16,、院外（拍攝部位正確、質(zhì)量可靠,、到達診斷要求）的影像學資料,，患者病情穩(wěn)定無變化者，可做出診斷結(jié)論納入病歷,。

17,、同一次住院多次輸血或血液制品時，（只）在第一次簽署同意書,，同時要向患者說明并注明以后輸注時不再簽署,。

18、病危,、重通知書指因患者病情危,、重時，由（經(jīng)治醫(yī)師）或（值班醫(yī)師）向患者家屬告知病情,，并由患方簽名的醫(yī)療文書,。

19、醫(yī)院感染是指（住院期間）以及（在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后）發(fā)病的感染,，當其為主要治療疾病時,，首頁中應列為主要診斷，同時醫(yī)院感染欄中還要填寫,；

20,、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質(zhì)管理）+（病案資料管理），包括提煉信息,、科學管理,、建立索引、分析統(tǒng)計,、質(zhì)量監(jiān)控,、信息反饋等,。

四、簡答題：

1,、 首次病程記錄的資料包括病例特點,、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等,。其中病歷特點資料是什么,？

答：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析,、歸納和整理后寫出本病例特征,，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。

2,、 輸血治療知情同意書是指輸血前,，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書,。輸血治療知情同意書資料包括哪些,？

答：患者姓名、性別,、年齡,、科別、病案號,、診斷,、輸血指征、擬輸血成份,、輸血前有關檢查結(jié)果,、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名,、醫(yī)師簽名并填寫日期。

3,、 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷,、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄,。應當在操作完成后即刻書寫,。資料包括哪些？

答：資料包括操作名稱,、操作時光,、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況,，記錄過程是否順利,、有無不良反應,，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名

4,、什么是病歷資料質(zhì)量控制,？其監(jiān)控重點是什么？

主要透過對病案（病歷）書寫質(zhì)量進行監(jiān)控,，從格式到資料（如診療措施的合理性,、及時性等）進行全面監(jiān)控。監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控,，尤其應以環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控為重點,。

5、病歷書寫的基本原則是什么,？請稍加分析

病歷書寫的基本原則是客觀,、真實、準確,、及時,、完整、規(guī)范,。 客觀存在,、不以人的意志為轉(zhuǎn)移；真實查詢,、綜合分析,、醫(yī)學表達；準確提煉,、表達充分,； 及時書寫相關文書，貼合要求,； 完整周全記錄,； 規(guī)范書寫，貼合法律,、法規(guī),、規(guī)章、標準,。

6,、病程記錄范圍有哪些？

首次病程記錄,、日常病程記錄,、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄,、交（接）班記錄,、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié),、搶救記錄,、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄,、出院記錄,、死亡記錄、死亡病例討論記錄,、病重（病危）患者護理記錄,、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄,、麻醉術(shù)前訪視記錄,、麻醉記錄、手術(shù)記錄,、手術(shù)安全核查記錄,、手術(shù)清點記錄、術(shù)后首次病程記錄,、麻醉術(shù)后訪視記錄

7,、出院記錄資料包括什么？

資料主要包括入院日期,、出院日期,、入院狀況、入院診斷,、診療經(jīng)過,、出院診斷、出院狀況,、出院醫(yī)囑,、醫(yī)師簽名等。

8,、病歷的價值有哪些,？

反映病情：疾病全過程、健康檔案,、民事權(quán)利、個人保密,；反映醫(yī)療質(zhì)量（病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的文字體現(xiàn)）,；反映學術(shù)水平；反映管理水平；為醫(yī),、教,、研帶給基

病歷書寫基本要求6個篇二

門（急）診病歷的`寫法

門（急）診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別,、年齡,、工作單位或住址、藥物過敏史,、病史記錄,、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像學資料等,。

1.認真填寫病人的姓名,、性別、出生年月,、民族,、職業(yè)、住址,、工作單位,、藥物過敏史等。每次就診時,，均需寫明科別和年,、月、日,，記錄內(nèi)容要簡明扼要,，重點突出。

2.記錄病人就診時間,、科別,、主訴、現(xiàn)病史,、既往史等簡要病史和體征（陽性體征,、必要的陰性體征）、檢查項目,、檢查結(jié)果,、初步診斷、用藥名稱,、劑量和用法以及治療意見,，如人院、手術(shù),、會診,、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診,，應寫明復診時間,、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項。

3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果,。包括就診時間,、科別、主訴,、現(xiàn)病史,、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名,。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定,。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診,，如 “發(fā)熱待診（查）”等,。

4.急、重,、危病人就診時,，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外,，應記錄血壓,、脈搏、呼吸,、體溫,、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施,。對門診搶救無效而死亡者,，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時間和死亡診斷,，并在死亡后6小時內(nèi)完成搶救記錄,。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章,，所有門診病歷必須在接診時完成,。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關科室會診或轉(zhuǎn)診者,，由首診科室接診醫(yī)生在門（急）診病歷上書寫清楚,，開好有關的轉(zhuǎn)診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重,，應由首診科室接診醫(yī)生負責請有關科室醫(yī)生前來會診或作檢查,，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結(jié)果記錄,，提出診療意見，由首診科室負責執(zhí)行,，對病人作妥善處理。

7.實習醫(yī)師書寫的門（急）診病歷,，應由帶教老師審閱簽字后方可生效,。

門診病歷

姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內(nèi)科

初診記錄

xxxx年xx月xx8

反復上腹部隱痛3年，加重3個月,。

自7月開始,，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致,。伴反酸,、唆氣、納差,，飯后可緩解,。無發(fā)熱、黃疽,、嘔血及黑便史,。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性,，疼痛次數(shù)增多,、加重，進食后不緩解,。

過去健康,，無肝病及胃病史。

體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg（16/1o. 7kpa）,，鞏膜無黃染,，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛,，莫菲征陽性,，未觸及包塊，無移動性濁音,，腸鳴音正常,。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d

醫(yī)師簽名：xxx

復診記錄

xxx年xx月xx日

病史同前,。服藥后癥狀減輕,，食欲稍增加，反酸,、吸氣減輕,，精力比前好,。體檢：鞏膜不黃，腹軟,，平坦,，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性,，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥,，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

處理：

1.雷尼替丁0. lsbidx 14d 2.胃復安lomgtidx 14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2omgtidx 14d

病歷書寫基本要求6個篇三

準備階段,，要弄清楚作文的考察形式以及評分標準,。

1、考察形式

英語寫作分為兩個部分：第一部分小作文,，寫私人和公務信函、備忘錄,、報告等,；第二部分大作文,，寫描述性,、敘述性,、說明性,、議論性的文章,?？v觀歷年真題，英語一的考察形式都是圖畫作文,，英語二的考察形式均為圖表作文,。

英語一寫作共占了30分，其中小作文10分,，大作文20分,。英語二寫作總分25分,，小作文10分，大作文15分,。

2,、評分標準

五大原則六個分檔

1）五大原則

考 研作文：

① 大作文、小作文的評分會有不同的側(cè)重點,。

小作文的評分側(cè)重點在于信息點的覆蓋,、內(nèi)容的組織,、語言的準確性及格式和語域的恰當,。大作文的評分重點在于內(nèi)容完整性、文章的組織連貫性、語法結(jié)構(gòu)和詞匯的多樣性及語言的準確性,。

② 先根據(jù)作文的內(nèi)容語言確定檔次,，再按檔次要求評分，分數(shù)在檔內(nèi)有1-3分的調(diào)節(jié),。

③ 文章長度不符合要求,，會酌情扣分。

④ 拼寫,、標點符號要注意,，語言準確性很重要。

⑤ 書寫較差,，分數(shù)會降低一個檔次,。

2）六個分檔

剩下分數(shù)由3大塊組成,，分別是：語言,、結(jié)構(gòu)和內(nèi)容，且從評分占比上看： 語言>結(jié)構(gòu)>內(nèi)容,。

病歷書寫基本要求6個篇四

1、原發(fā)性支氣管肺癌

主 訴：反復咳嗽,、咯痰伴胸痛x月

現(xiàn)病史：x月前患者無明顯誘因出現(xiàn)反復咳嗽,、咯痰、為陣發(fā)性串咳,、少許泡沫痰,，痰中帶血，伴有發(fā)熱,、胸痛,、呼吸困難，厭油,、納差明顯,，不伴有盜汗、咯膿痰,，無吞咽嗆咳,、聲音嘶啞。

查 體：消瘦，右側(cè)呼吸動度及語顫減弱,，叩濁,，右側(cè)呼吸音減弱，可聞及干濕鳴音,，心律整齊,，腹軟，雙下肢不腫 診 斷: 原發(fā)性支氣管肺癌

2,、食道癌

主 訴：進行性吞咽困難x月

現(xiàn)病史：x月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽不適,，隨后出現(xiàn)進行性吞咽困難，初為固體食物,，后進食半流質(zhì),、流質(zhì)飲食時亦可出現(xiàn)，伴有咽下時疼痛,，惡心嘔吐不適,。無聲音嘶啞及嗆咳、咯血,。

查 體：消瘦,、貧血貌，聲音嘶啞,，雙肺呼吸音清,，無干濕鳴，心律整齊,，腹軟,，壓痛，移動性濁音陰形,。 診 斷：食道癌

3,、胃癌

主訴：腹痛、納差x月,，嘔血x天,，

現(xiàn)病史：x月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹不適，繼之出現(xiàn)上腹隱痛,，伴有早飽,、腹脹，進食量明顯減少,，伴惡心嘔吐,，無吞咽嗆咳，入院前x天出現(xiàn)嘔血,，伴有黑便,。

查體：消瘦,、貧血貌，雙肺無干濕鳴,，心律整齊,，腹軟，未見胃腸型及蠕動波,，腹軟,，上腹部劍突下壓痛，捫及質(zhì)硬腫塊,，肝脾無腫大,，肝腎區(qū)無叩痛，移濁陰性,。

診斷：胃癌

4,、大腸癌

主訴：大便習慣性改變x月

現(xiàn)病史：x月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多,，性狀改變,，腹瀉與便秘交替，伴有粘液血便,，無規(guī)律,，伴有明顯腹痛，捫及腹部包塊,。伴有進行性消瘦,，低熱、全身乏力不適,。 查體：消瘦,、貧血貌，雙肺無干濕鳴,，心律整齊,，腹軟，未見胃腸型及蠕動波,，腹 軟，腹部捫及約xcmxcm大小包塊,，質(zhì)硬,，活動度差，壓痛明顯,，肝脾無腫大,，肝腎區(qū)無叩痛，移濁陰性,。

診斷：大腸癌

5,、原發(fā)性肝癌

主訴：腹痛、腹脹伴納差x月

現(xiàn)病史：入院前x月，患者出現(xiàn)腹痛,，右上腹為主,，持續(xù)性隱痛、向右肩放射,，腹脹明顯,，伴有食欲減退、惡心,、嘔吐,，進行性乏力，消瘦,，無畏寒發(fā)熱,，無胸悶胸痛，無少尿,。 查體：鞏膜黃染,，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頸靜脈無怒張,，雙肺無干濕鳴,，心律整齊，腹部膨隆,，腹壁淺表靜脈無曲張,，右肋緣下10cm捫及xcmxcm大小包塊，質(zhì)地堅硬,、表面呈結(jié)節(jié)樣,，壓痛，脾臟腫大,，移動性濁音陽性,，雙下肢不腫。 診斷：原發(fā)性肝癌

6,、胰腺癌

主訴：腹痛伴全身皮膚發(fā)黃x月

現(xiàn)病史：入院前x月出現(xiàn)腹痛,，中上腹持續(xù)性隱痛不適，向腰背部放射痛,，仰臥及脊柱伸展時加重,，彎腰時可緩解，出現(xiàn)全身皮膚黏膜黃染,，食欲減退,、腹脹明顯。

查體：消瘦,，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大,，上腹叩痛明顯,，上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張,，膽囊腫大,，無明顯壓痛，移動性濁音陰性,。

診斷：胰腺癌

7,、淋巴瘤：

主訴：發(fā)熱、盜汗,發(fā)現(xiàn)頸部包塊x月

現(xiàn)病史:入院前x月,，患者出現(xiàn)發(fā)現(xiàn),、盜汗，伴有全身皮膚瘙癢,、乏力不適,，無意中捫及頸部腫大無痛性包塊，約黃豆大小,，進行性長大,，伴有消瘦、納差,，咳嗽,、咯痰。

查體：消瘦,、貧血貌,，右側(cè)鎖骨上捫及xcmxxcm大小包塊，質(zhì)硬,，活動度差,，無壓痛，界清,，余多處淋巴結(jié)捫及腫大,，雙肺無干濕鳴，服軟,，無壓痛,。

診斷：淋巴瘤

8：前列腺癌

主訴:排尿困難x月

現(xiàn)病史：入院前x月，患者出現(xiàn)解小便困難,，尿流緩慢,，尿線變細，尿急,、尿流中斷伴有尿頻、尿痛,，無肉眼血尿,，無惡心嘔吐,，無腰背部疼痛不適，無大小便失禁,。

查體：神清語晰,，淺表淋巴結(jié)無腫大，心律整齊,，腹軟,，下腹壓痛，未捫及確切包塊,。

診斷：前列腺癌

9,、宮頸癌

主訴：不規(guī)則陰道流血x月

現(xiàn)病史：入院前x月，患者出現(xiàn)同房后出血,，出量少,，自行停止，后出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血,，伴有白帶增多混有血液,，有臭味，出現(xiàn)尿頻,、尿急表現(xiàn),。

查體：無特殊，婦科檢查可見宮頸占位,。

診斷：宮頸癌

10,、子宮內(nèi)膜癌

主訴：絕后后陰道不規(guī)則流血x月

現(xiàn)病史：入院前x月，患者出現(xiàn)絕經(jīng)后陰道異常出現(xiàn),，淋漓不盡,，陰道排液增多，伴有惡臭,，感下腹部脹痛不適,。 查體：婦科所見

診斷：子宮內(nèi)膜癌

11、卵巢癌

主訴：腹脹,、納差x月,，發(fā)現(xiàn)腹部包塊x月

現(xiàn)病史：患者x月前出現(xiàn)腹脹、納差,，伴有惡心嘔吐,，無未寒發(fā)熱，無異常陰道流血流液,，無尿頻,、尿急、x月前捫及腹部拳頭大小包塊,，

查體：神清語晰,，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大,，雙肺無干濕鳴，心律整齊,，腹部膨隆,，下腹可捫及cmxcm大小包塊，質(zhì)硬,，活動度差,，壓痛，肝腎區(qū)無叩痛,，移動性濁音陽性腫瘤科住院病歷書寫模板,，雙下肢

輕度水腫。

診斷：卵巢癌

12,、乳腺癌

主訴：發(fā)現(xiàn)左乳包塊x月

現(xiàn)病史：入院前x月,，患者無意中發(fā)現(xiàn)左乳包塊。約核桃大小,，無疼痛,，包塊進行性長大，無畏寒發(fā)熱,，無惡心嘔吐,。 查體：全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，左乳外上象限捫及cmxcm大小包塊,，質(zhì)硬,，活動度差，與周圍組織粘連,，腋窩淋巴結(jié)無腫大,。雙肺呼吸音清，心律整齊,，腹軟,， 雙下肢不腫。

診斷：乳腺癌

13,、骨髓抑制

主訴：xx癌放化療后x天,，畏寒發(fā)熱x天 現(xiàn)病史：入院前x天，患者行xx癌放化療,，出入院前x天出現(xiàn)畏寒,、發(fā)熱，伴有咳嗽,，咯痰,，感全身乏力，無盜汗及胸悶胸痛，間斷出現(xiàn)惡心嘔吐不適,，精神飲食差,。查白細胞提示：x109/l。 查體：體溫℃,，淺表淋巴結(jié)無腫大，咽后壁紅腫,，雙肺問及濕鳴,，心律整齊，服軟,，無壓痛

診斷：骨髓抑制

病歷書寫基本要求6個篇五

解決農(nóng)民看病難本市又出新政,。10月26日本市發(fā)布《關于建立農(nóng)村大病醫(yī)療救助制度的意見(試行)》，規(guī)定22類疾病列入大病報銷范圍之內(nèi),，與此前公布的21類相比增加了危重孕產(chǎn)婦 ,。大病患者自負費用超過3000元以上的，超出部分按照60%的比例給予救助,，而其他疾病一年累計超過2萬元的同樣享受報銷政策,。該政策7月1日起實施，此后至今產(chǎn)生的費用符合政策的仍可申請報銷,，年度救助額封頂線10萬元,。

自費超3000元可享救助

享受農(nóng)村大病醫(yī)療救助的對象，包括所有參加市新農(nóng)合的農(nóng)村居民及隨參合父母享受新農(nóng)合醫(yī)療待遇的新生兒 ,。此次意見的一個最大亮點,，就是公布了此前一直處于研究階段的新農(nóng)合大病救助病種，并且從年初公布的年底前要實施的21類,，提升至22類,。

這 22類大病病種涵蓋了國家規(guī)定的20類大病病種，還增加了bh4缺乏癥,、危重孕產(chǎn)婦兩類患者群體,，而危重孕產(chǎn)婦患者則是此前沒有公布過的。

這 22類重大疾病,，其住院和大病門診醫(yī)療費用,，經(jīng)新農(nóng)合報銷后，新農(nóng)合報銷政策范圍內(nèi)個人自負費用年度累計3000元以上(含3000元)部分和政策范圍外個人自負費用年度累計3000元以上(含3000元)部分,，可以享受救助,。

患22類重大疾病的參合農(nóng)村居民，其住院和大病門診納入新農(nóng)合報銷政策范圍內(nèi)的個人自負費用年度累計超過3000元以上部分,，按60%比例給予救助;新農(nóng)合報銷政策范圍外費用年度累計超過3000元以上部分,，按20% 比例給予救助。

大病病種外累計額高也可報銷

除規(guī)定的22類大病外,，年度累計費用很大的新農(nóng)合參合農(nóng)民符合政策的也可以享受大病報銷,。按規(guī)定,，除上述22類重大疾病外，參合農(nóng)村居民當年度住院和大病門診醫(yī)療費用,，經(jīng)新農(nóng)合報銷后,，新農(nóng)合報銷政策范圍內(nèi)個人自負費用年度累計2萬元以上(含2萬元)部分和政策范圍外個人自負費用年度累計4萬元以上(含4萬元)部分，也在報銷范圍之內(nèi),。除患22類重大疾病外的參合農(nóng)村居民,，其住院和大病門診納入新農(nóng)合報銷政策范圍內(nèi)的個人自負費用年度累計超過2萬元以上部分，按60% 比例給予救助;新農(nóng)合報銷政策范圍外費用年度累計超過4萬元以上部分,，按20%比例給予救助,。

而對新農(nóng)合報銷政策范圍外費用規(guī)定其占醫(yī)療總費用比例上限，一級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)為10%,、二級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)為20%,、市級及市外新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)為30%，高于上限的范圍外費用不予救助,。

年度救助額封頂線為10萬元

意見規(guī)定,，農(nóng)村大病醫(yī)療救助費用和救助金額累計時間按自然年度計算，年度救助額封頂線10萬元,。

5類情形不列入農(nóng)村大病醫(yī)療救助范圍,，包括未經(jīng)批準到本市區(qū)域外或者非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的；應由政府另行安排專項資金的公共衛(wèi)生服務項目(如預防接種,、婚前醫(yī)學檢查,、預防保健、健康教育等)范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)藥費用,；美容,、減肥、陪護等發(fā)生的非疾病診療所需費用,；因工傷事故,、醫(yī)療事故、交通事故,、打架斗毆等有明顯責任方造成的,，因酒后駕車、無照無證駕駛,、偷盜搶劫等違法違章造成自身傷害的,，因自殘、自殺,、吸毒等造成自身傷害的,；以及流產(chǎn)、墮胎及采取其他計劃生育措施所發(fā)生的費用。

據(jù)介紹,，農(nóng)村大病醫(yī)療救助從今年7月1日起執(zhí)行,，7月1日至本意見施行前，以及持續(xù)住院至7月1日后出院發(fā)生的屬于大病救助范圍的醫(yī)療費用,，由定點醫(yī)療機構(gòu)出具相關證明,，參合農(nóng)村居民回參合地新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)辦理。

先心兒萬手術(shù)費只掏4500元

危重孕產(chǎn)婦此次被列入新農(nóng)合大病報銷是一大亮點,?！拔Ｖ卦挟a(chǎn)婦在臨床上很常見，治療費用根據(jù)病情的不用花費的不一樣,，多的能達三四萬元?！钡诎巳嗣襻t(yī)院產(chǎn)科主任劉群英稱,，像急性脂肪肝、子癇前期,、產(chǎn)后出血,、胎盤早剝等都會導致危重孕產(chǎn)婦的出現(xiàn)。劉群英說,，就拿產(chǎn)后出血來說,，其發(fā)生率為2% ，病情輕的打打針就好了,，嚴重的則需要手術(shù)治療,，像大出血的還得輸血液制品，所以花費比較高,?！傲腥隵v^大病^v^對患者來說是件好事，這樣患者治療的費用就降低了,?！眲⑷河⒎Q。

記者從青島阜外心血管病醫(yī)院了解到,，家住平度的童童(化名)今年2歲了,，跟別的孩子比起來，他身體特別虛弱,，平時經(jīng)常感冒,，而且每次感冒了都比較難治。后經(jīng)檢查,，童童患的是室間隔缺損,，最后醫(yī)生給他做了微創(chuàng)手術(shù),。據(jù)介紹,，童童這次手術(shù)一共花了萬元，根據(jù)平度的報銷政策，他可以報銷總費用的75% ,，報銷后自費部分是6750元。

而按照新的大病醫(yī)療救助制度，住院和大病門診納入新農(nóng)合報銷政策范圍內(nèi)的個人自負費用年度累計超過3000元以上部分，按60%比例給予救助,，這樣他還能報銷2250元,，最后自己只需要花4500元就可以了,。

將逐步實施住院按病種付費

對納入大病救助范圍的22類重大疾病,，衛(wèi)生行政部門被要求按照xxx確定的臨床路徑合理測算病種費用及付費定額，逐步實施住院按病種付費;對其他病種，各區(qū)(市)衛(wèi)生行政部門要結(jié)合自身實際，積極探索開展新農(nóng)合支付方式改革,，在實施農(nóng)村大病醫(yī)療救助的同時，有效控制醫(yī)療費用不合理增長,，切實減輕參合農(nóng)村居民醫(yī)療費用負擔,。而本市還要求衛(wèi)

生部門和社會慈善機構(gòu)要建立長期合作機制，提高救助效率,，降低救助成本,，形成合力,。要求財政,、民政,、衛(wèi)生等部門要建立健全農(nóng)村大病醫(yī)療救助的民主監(jiān)督機制，及時將農(nóng)村大病醫(yī)療救助政策,、辦理程序、救助標準,、救助對象,、救助金額等向社會公布,，設立并公開咨詢監(jiān)督電話，接受群眾,、社會監(jiān)督及審計,、監(jiān)察等部門監(jiān)督。本報記者李曉哲 韋麗麗

病歷書寫基本要求6個篇六

一,、填空題：（每空2分）

1,、手術(shù)記錄應在（ ）小時內(nèi)由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫,，經(jīng)（ ）審閱后簽名,。

2、手術(shù)安全核查記錄需有（ ）,、（ ）,、（ ）三方核對，并簽字,。

3,、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時,，應當用（ ）劃在錯字上，并保留（ ）清楚,、可辨,。并注明（ ），（ ）簽名,。

二,、單選題：（每題3分）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（ ）

a,。提示疾病主要屬何系統(tǒng) b,。提示疾病的急性或慢性 c。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能d,。指出疾病發(fā)生發(fā)展及預后 e,。。文字精練,、術(shù)語準確

2,、病程記錄書寫下列哪項不正確（ ）

a。癥狀及體征的變化 b,。體檢結(jié)果及分析 c,。各級醫(yī)師查房及會診意見 d。每一天均應記錄一次 e,。臨床操作及治療措施

3,、病歷書寫不正確的是（ ）

a，入院記錄需在24小時內(nèi)完成 b,、接收記錄有理解科室醫(yī)師書寫 c,、轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫 d、手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫

4,、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的資料（ ）

a,。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 b,。上級醫(yī)師查房記錄 c,。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,、手術(shù)風險 d,。患者簽署意見并簽名 e,。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

5,、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ ）

a。讓患者盡量使用醫(yī)學術(shù)語 b,。不得使用粘,、刮,、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡 c。應當客觀,、真實,、準確、及時,、完整,、規(guī)范 d。文字工整,，字跡清晰,，表述準確，語句通順,，標點正確

6,、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（ ）

a。術(shù)后6小時 b,。術(shù)后8小時 c,。術(shù)后10分鐘 d。術(shù)后

即刻 e,。術(shù)后24小時

7,、死亡病歷討論記錄應在多長時光內(nèi)完成（ ）

a。7天 b,。9天 c,。14天 d。3天

e,。24小時

8,、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（ ）

a,。 主訴 b,。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d,。 個人史 e,。家族史

9、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（ ）

a,。 主訴 b,。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d,。 個人史 e,。家族史

10、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（ ）小時內(nèi)完成

a。8小時 b 24小時,。 c,。48小時。 d,。 72小時 e,。6小時

三、多選題：（每題5分）

1,、既往史包括下列哪幾項（ ）

a,。傳染病史及接觸史 b。手術(shù)外傷史 c,。家族遺傳病史 d,。局灶病史 e，預防接種時及藥物過敏史

2,、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療好處（ ）

a,。一級護理的病人 b。 危重病人 c,。 病情可能變化的病人

d,。 當天術(shù)后的病人 e。醫(yī)院內(nèi)感染的病人

3,、現(xiàn)病史資料包括（ ）

a,。 發(fā)病狀況主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況 b。 伴隨癥狀 c,。診療經(jīng)過及結(jié)果 d,。 與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結(jié)果 e。性別,、年齡,、職業(yè)

4、住院志的書寫形式包括（ ）

a,。入院記錄 b,。 再次或多次入院記錄 c。24小時內(nèi)入出院記錄 d,。 24小時內(nèi)入院死亡記錄 e,。死亡病例討論記錄

5、使用人體植入物或特殊物品時,，應記錄（ ）

a,。名稱 b。型號 c,。使用數(shù)量 d,。 廠家 e。 地址

6,、死亡病例討論記錄,，討論的資料包括（ ）

a。疾病的診斷 b,。 疾病的治療 c,。 死亡原因 d。 死亡診斷 e,。死亡時光

四,、決定題：（每題2分）

1、醫(yī)囑資料前應空兩格,。（ ）

2,、主訴書寫字數(shù)應不超過18個字。 （ ）

3,、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天,。 （ ）

4、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名,、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別 （ ）

5,、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修,、實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫,，但應由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。(） （ ）

6,、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi),，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持,，對死亡病例進行討論,、分析的記錄。 （ ）

7,、病危（重）通知書是指患者病情危,、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書,。 （ ）

8,、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄,。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的,，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補記,，并加以注明。（ ）

9、長期醫(yī)囑單一般不應超過2頁,，當醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應重整醫(yī)囑,。 （ ）

10、二級醫(yī)院留住觀察時光不應超過72小時,。 （ ）

【答案】

一,、填空題

1。24 手術(shù)者 2,。手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護士 3,。雙劃線 原記錄 修改時光 修改人

二、單選：

1,。d 2,。d 3。d 4,。b 5,。a 6。d 7,。a 8,。c 9。d 10,。b

三,、多選：

1。abde 2 ,。abcd 3,。 abcd 4。abcd 5,。 abcd 6,。abcd

四、決定題：

1,?！?。 ×3,?！?。 ×5,。 ×6,。 ×7。 √8,。 √9,。 ×10√