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調(diào)解申請書篇一

患者姓名性別年齡

身份證號電話家庭住址

委托代理人姓名電話與患者關(guān)系

某年某月,，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行診治,，某某醫(yī)療機構(gòu)出具診斷書一份,，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等,，醫(yī)方準(zhǔn)針對患者病癥給出了建議,。患者謹(jǐn)遵遺囑進(jìn)行治療,，在治療過程中,，醫(yī)方不慎××××，導(dǎo)致患者××××,。

針對上述案件事實,，證明醫(yī)方在治療過程中存在過錯，導(dǎo)致某某患者××（寫結(jié)損害結(jié)果）,，侵犯了該患者的身體健康生命權(quán),，因該患者受到的損害是由于乙方的過錯而造成的，故現(xiàn)請求醫(yī)方賠償患者的損失

本案件申請賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費用,、交通費,、補助費、身體殘疾補助金等

特申請某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解,。

申請人：xx

申請日期：xx年xx月xx日

調(diào)解申請書篇二

xx縣公安局xx派出所：

本人李xx,，系永建轄區(qū)xx村委會xxx村村民，20xx年12月26日21時許,，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵,，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷,，導(dǎo)致我受傷,。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911,。04元,，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見書及（20xx）臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定,，我的傷情為輕傷,，后續(xù)治療費4500——5000元,。

鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費,，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用,。

為定紛止?fàn)帲槕?yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民,，構(gòu)建和諧社會,，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解,。

特此申請,。

此呈

xx縣公安局xx派出所

申請人：xx

20xx年02月27日

調(diào)解申請書篇三

原告方：xxx

被告方：xxxx有限責(zé)任公司

原告xx訴被告陜縣宏通汽車運輸有限責(zé)任公司交通事故損害賠償一案，經(jīng)雙方協(xié)商,，已同意和解,，現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下：

一、經(jīng)原,、被告雙方協(xié)商確認(rèn),，本案交通事故各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金67796,。20元,、原告謝翠云生活費10545。68元,、原告黃婷生活費12052,。20元、原告黃媛生活費22597,。88元,、喪葬費8015。52元,、誤工費387元,、交通費8372元、住宿費1440元和貨物運費損失2000元,。上述費用共計為人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整（小寫：135141,。48元）。

現(xiàn)本著互諒互讓的原則,，綜合考慮雙方實際情況,，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)核減，雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣壹拾貳萬貳仟整（小寫：122000元）,。

二,、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬貳仟整（小寫：122000元）由乙方于本協(xié)議簽訂的同時一次性向甲方支付清結(jié)。

如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費,，則原定核減部分將不予核減,，仍須按人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整（小寫：135141,。48元）支付原告方賠償費用。

三,、本案法院訴訟費由原,、被告雙方各承擔(dān)50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預(yù)交,，被告方同意于本協(xié)議簽訂的同時將所需承擔(dān)的訴訟費支付給原告方,。

四、本協(xié)議經(jīng)雙方或其代理人簽署后生效,。一式三份,，甲、乙雙方各執(zhí)一份,，提交受訴人民法院備案一份,。

甲方（簽字）：

代理人（簽字）：

簽約日期：年月日

乙方（蓋章）：

代理人（簽字）：

簽約日期：年月日