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中醫(yī)住院病歷四診摘要篇一

第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字,、符號(hào),、圖表,、影像,、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷,。

第二條 病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診,、查體、輔助檢查,、診斷,、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料,，并進(jìn)行歸納,、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為,。

第三條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀,、真實(shí)、準(zhǔn)確,、及時(shí),、完整、規(guī)范,。

第四條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水,、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆,。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求,。

第五條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀,、體征,、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。

第六條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),，文字工整,，字跡清晰，表述準(zhǔn)確,，語(yǔ)句通順,，標(biāo)點(diǎn)正確。

第七條 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,，保留原記錄清楚、可辨,，并注明修改時(shí)間,，修改人簽名,。不得采用刮、粘,、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡,。

上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。

第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě),，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名,。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷,，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱,、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷,。

第九條 病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間,，采用24小時(shí)制記錄。

第十條 對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng),，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū),。患者不具備完全民事行為能力時(shí),，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無(wú)法簽字時(shí),，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字,。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬,，由患者近親屬簽署知情同意書(shū),，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的,，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。

第二章 門(mén)(急)診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

第十一條 門(mén)(急)診病歷內(nèi)容包括門(mén)(急)診病歷首頁(yè)(門(mén)(急)診手冊(cè)封面),、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告),、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等,。

第十二條 門(mén)(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別,、出生年月日,、民族、婚姻狀況,、職業(yè),、工作單位,、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目,。

門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名,、性別、年齡,、工作單位或住址,、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

第十三條 門(mén)(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄,。

初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間,、科別、主訴,、現(xiàn)病史,、既往史，陽(yáng)性體征,、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果,，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間,、科別,、主訴、病史,、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果,、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等,。

急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,。

第十四條 門(mén)(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄,，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施,，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向,。搶救危重患者時(shí),，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)(急)診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行,。

第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇二

為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理,，提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)和事故發(fā)生,，確保醫(yī)療安全,，特制定本年度工作計(jì)劃：

1、嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《病房管理辦法》，住院病歷合格率≥95%,，門(mén)診醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率≥90%,。嚴(yán)格按照相關(guān)的規(guī)定真實(shí)，及時(shí),，規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷并保證病歷的質(zhì)量,。

2、為了控制院內(nèi)感染和加強(qiáng)醫(yī)院的自身形象為病人營(yíng)造良好的環(huán)境,。嚴(yán)抓住院部病房的衛(wèi)生,，住院部其他科室如醫(yī)生值班室、病房,、手術(shù)室,、換藥室、護(hù)士站的衛(wèi)生情況也要經(jīng)常保持干凈,。及時(shí)的對(duì)醫(yī)療用品消毒或焚燒,，及時(shí)清理醫(yī)用垃圾。

3,、設(shè)立意見(jiàn)箱,，廣泛征求病人建議，對(duì)病人提出的問(wèn)題要認(rèn)真的調(diào)查核實(shí),，并對(duì)相關(guān)的人員進(jìn)行合理的獎(jiǎng)懲,。

4、在主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)下,，按照醫(yī)院的規(guī)定實(shí)行查房制度,。

5、結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況,，積極開(kāi)展新的業(yè)務(wù),。對(duì)基本功底扎實(shí)，工作積極,，態(tài)度端正的工作人員,，將優(yōu)先考慮培訓(xùn)進(jìn)修的資格。

6,、住院部制度制定了就要抓落實(shí),，住院部醫(yī)護(hù)人員要認(rèn)真的履行規(guī)章制度，以律人之心律己,。

8,、加強(qiáng)院內(nèi)感染知識(shí)宣教和培訓(xùn)，強(qiáng)化院內(nèi)感染意識(shí),。認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度，嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程。

9,、以“手術(shù)室,、治療室、換藥室,、婦科檢查室”為突破口,，抓好重點(diǎn)科室的治理。

10,、規(guī)范抗生素的合理使用,。

11、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè),，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員愛(ài)崗敬業(yè),、樂(lè)于奉獻(xiàn)、認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作作風(fēng),，切實(shí)改善服務(wù)態(tài)度,，努力同病人及其家屬溝通思想，避免因服務(wù)不周而引起的醫(yī)患糾紛,。

12,、建立健全質(zhì)控職能，加大督導(dǎo)檢查力度,。組建質(zhì)控辦,，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制工作，做到分工明確,，責(zé)任到人,，要求質(zhì)控辦定期或不定期對(duì)各科室進(jìn)行檢查指導(dǎo)工作，定期召開(kāi)例會(huì),，匯總檢查結(jié)果,，找出問(wèn)題，及時(shí)整改,。

13,、進(jìn)一步規(guī)范各種護(hù)理文書(shū)，認(rèn)真填寫(xiě)五種表格,，根據(jù)具體疾病制定出合理的護(hù)理方案,。

14、以多種形式加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn),，包括到上級(jí)醫(yī)院輪訓(xùn)學(xué)習(xí),，每月開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以及“三基”考試。

15,、嚴(yán)格遵守護(hù)理操作規(guī)程,，嚴(yán)懲護(hù)理差錯(cuò)，護(hù)理責(zé)任人應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，勤檢查,，重督導(dǎo),，竭力避免因護(hù)理失誤引起的醫(yī)療糾紛。新年里住院部全體職工都要緊密團(tuán)結(jié),、統(tǒng)一思想,、樹(shù)立目標(biāo)、扎實(shí)苦干,，為我院的崛起和發(fā)展做出應(yīng)有的貢獻(xiàn),。

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇三

門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求 一、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求

(一),、有大病歷者每張病歷續(xù)頁(yè)應(yīng)填寫(xiě)姓名及病歷號(hào),。

(二)、門(mén)診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書(shū)寫(xiě),，字跡要清楚,、整潔，不得涂改,。

(三),、患者每次就診均要求寫(xiě)門(mén)診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復(fù)診,、隨診,、取藥的門(mén)診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。

(四),、門(mén)診初診病歷應(yīng)包括：日期,、科別、主訴,、現(xiàn)病史,、既往史;各種陽(yáng)性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷,，處理意見(jiàn),，醫(yī)師簽名。文字上要簡(jiǎn)明扼要,。要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),。

(五)、各種檢查申請(qǐng)單,、化驗(yàn)單應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫(xiě)(年齡要寫(xiě)具體,，不能寫(xiě)“成”)，字跡清楚,，

并把檢查項(xiàng)目及結(jié)果記錄于病歷中,。

(六),、診斷證明、病假證明均應(yīng)復(fù)寫(xiě)記錄在病歷上,。

(七),、門(mén)診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級(jí)會(huì)診,，或門(mén)診會(huì)診討論，或收入住院診治,，盡快解決診斷與治療的問(wèn)題,。凡請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事宜，上級(jí)醫(yī)師的診查過(guò)程或指示,，均應(yīng)記錄在病歷中,。

(八),、向患者或家屬交待過(guò)的病情相關(guān)事項(xiàng)均須記錄在案,。

(九),、門(mén)診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者,，患者及家屬需在知情同意卡上簽名,。

(十),、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法,。處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑一致,。

二,、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的基木格式

(一),、就診日期、科室,。

(四),、既往病史：，

(五),、查體和專(zhuān)科情況：

(六),、輔助檢查結(jié)果：

(七)、病歷記錄的右下方寫(xiě)診斷或印象診斷,。

(八),、診治意見(jiàn);

(九)、醫(yī)師簽名,。

三,、初診病歷記錄要求

(一)、一般項(xiàng)目：要求有就診日期年,、月,、日(根據(jù)病情記錄具體時(shí)間)、科別,、患者性別,、年齡,。

(二)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間,。要求精練,。

(三)、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史,。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況,，主要癥狀、體征的特點(diǎn)及演變情況,，伴隨癥狀,，發(fā)病以來(lái)在外院的診治情況及結(jié)果。因何來(lái)門(mén)診就診,。要求突出重點(diǎn)和特點(diǎn),。

(四)、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患,。

(五),、體格檢查：一般情況，血壓,，淺表淋巴結(jié),，心肺、肝,、脾情況,，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng),。

1,、臨床診斷的書(shū)寫(xiě)，對(duì)已明確診斷的要寫(xiě)出中文診斷全稱(chēng),，己明確的臨床病理分型也要寫(xiě)出具體內(nèi),。

2、不能明確診斷的應(yīng)在寫(xiě)出癥狀診斷,，在待查下面寫(xiě)出臨床上首先考慮的可能性診斷,。

(七)、處理意見(jiàn)：

1,、記錄所開(kāi)各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目;

2,、記錄所采取的各種治療措施;

3、處方應(yīng)有藥物名稱(chēng),、總劑量及用法;

4,、出具診斷證明書(shū)等其它醫(yī)療證明書(shū)時(shí)，要將其內(nèi)容復(fù)寫(xiě)記錄在病歷里;

5,、記錄向患者交待的重要注意事項(xiàng),。

6,、如病情需要請(qǐng)求及時(shí)會(huì)診時(shí)，會(huì)診的科室醫(yī)師要將會(huì)診后的檢查情況及處理意見(jiàn)寫(xiě)在病歷上立即轉(zhuǎn)回,。

(八),、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名,。

四,、復(fù)診病歷記錄要求

(一)、一般項(xiàng)目：就診日期,、科別,。

(二)、主訴：簡(jiǎn)要的主訴,。對(duì)本專(zhuān)業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷,，可在主訴的位置寫(xiě);

(三),、現(xiàn)病史：重點(diǎn)記錄經(jīng)過(guò)治療后的效果及病情變化性況。

(四),、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查,。

(五)、輔助檢查：將陽(yáng)性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫(xiě)在記錄中,。

(六),、診斷：如無(wú)變化，可以簡(jiǎn)略;如有變化或換了醫(yī)生,，則應(yīng)寫(xiě)出即時(shí)的診斷,。

(七)、處理意見(jiàn)：

1,、對(duì)進(jìn)行有創(chuàng)檢查,、門(mén)診手術(shù)病人必須有：

(1)、患者及家屬的知情同意并簽名;

(2),、術(shù)前常規(guī)檢查齊備;

(3),、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。

2,、余栗求同初診病歷,。

(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名,。

門(mén)(急)診病歷的寫(xiě)法 門(mén)(急)診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名,、性別、年齡,、工作單位或住址,、藥物過(guò)敏史,、病史記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告),、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等,。

1.認(rèn)真填寫(xiě)病人的姓名、性別,、出生年月,、民族、職業(yè),、住址,、工作單位、藥物過(guò)敏史等,。每次就診時(shí),，均需寫(xiě)明科別和年、月,、日,，記錄內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出,。

2.記錄病人就診時(shí)間,、科別、主訴,、現(xiàn)病史,、既往史等簡(jiǎn)要病史和體征(陽(yáng)性體征、必要的陰性體征),、檢查項(xiàng)目,、檢查結(jié)果、初步診斷,、用藥名稱(chēng),、劑量和用法以及治療意見(jiàn)，如人院,、手術(shù),、會(huì)診、轉(zhuǎn)科,、留診觀察和回家休息治療等,。如需復(fù)診，應(yīng)寫(xiě)明復(fù)診時(shí)間,、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng),。

3.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果。包括就診時(shí)間,、科別,、主訴,、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果,、診斷和處理意見(jiàn)及醫(yī)師簽名,。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對(duì)一時(shí)難以確診者,，可暫寫(xiě)明某癥狀待診,，如 “發(fā)熱待診(查)”等.

4.急、重,、危病人就診時(shí),，必須記錄就診時(shí)間到分鐘，除簡(jiǎn)要病史和重要體征外,，應(yīng)記錄血壓,、脈搏、呼吸,、體溫,、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施,。對(duì)門(mén)診搶救無(wú)效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過(guò),、死亡時(shí)間和死亡診斷,，并在死亡后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。

5.門(mén)診病歷記錄完畢,，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章,，所有門(mén)診病歷必須在接診時(shí)完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書(shū)寫(xiě)門(mén)(急)診病歷,，若需請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診者,，由首診科室接診醫(yī)生在門(mén)(急)診病歷上書(shū)寫(xiě)清楚，開(kāi)好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會(huì)診申請(qǐng)單,。若病人行動(dòng)不便或病情危重,，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)生前來(lái)會(huì)診或作檢查，亦應(yīng)在門(mén)診病歷上書(shū)寫(xiě)會(huì)診及檢查結(jié)果記錄,，提出診療意見(jiàn),，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對(duì)病人作妥善處理,。

7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的門(mén)(急)診病歷,，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門(mén)診病歷范文 姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號(hào)科別：普內(nèi)科

xxxx年xx月xx8

反復(fù)上腹部隱痛3年,，加重3個(gè)月,。

自197月開(kāi)始,，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致,。伴反酸,、唆氣、納差,，飯后可緩解,。無(wú)發(fā)熱、黃疽,、嘔血及黑便史,。近3個(gè)月發(fā)作較頻繁，疼痛無(wú)規(guī)律性,，疼痛次數(shù)增多,、加重，進(jìn)食后不緩解,。

過(guò)去健康,，無(wú)肝病及胃病史。

體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg(16/1o. 7kpa),鞏膜無(wú)黃染,，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及,，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽(yáng)性,，未觸及包塊,，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常,。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃,、十二指腸潰瘍

3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d

xxx年xx月xx日

病史同前.服藥后癥狀減輕，食欲稍增加,，反酸,、吸氣減輕，精力比前好,。體檢：鞏膜不黃,，腹軟，平坦,，上腹輕壓痛,。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥,，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍,。診斷度性胃炎

1.雷尼替丁0. lsbidx 14d 2.胃復(fù)安lomgtidx 14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2omgtidx 14d

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇四

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如何正確寫(xiě)康復(fù)診斷

康復(fù)治療師可以寫(xiě)病歷嗎

康復(fù)醫(yī)學(xué)科疑難病例討論記錄

康復(fù)脊髓損傷病例

康復(fù)科醫(yī)囑單

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可以私自開(kāi)病歷么

康復(fù)科

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇五

中醫(yī)病歷,，是進(jìn)行中醫(yī)臨床,、教學(xué)、科研和衛(wèi)生保健等項(xiàng)工作不可缺少的科學(xué)資料,。

歷代醫(yī)家均很重視病歷的書(shū)寫(xiě),，早在西漢時(shí)期就已有“診籍”記載。繼后,，又出現(xiàn)了許多名醫(yī)醫(yī)案,，極大地豐富了祖國(guó)醫(yī)學(xué)寶庫(kù)的內(nèi)容。

但是,，由于缺乏統(tǒng)一的病歷格式,，故使不少先賢的寶貴經(jīng)驗(yàn)未能完整地繼承下來(lái)。為此,，全國(guó)中醫(yī)內(nèi)科病歷建設(shè)學(xué)術(shù)討論會(huì)于八二年四月在南京召開(kāi),。

會(huì)議擬定并通過(guò)了《中醫(yī)內(nèi)科住院病歷書(shū)寫(xiě)格式》。筆者擬從兩方面談?wù)勚嗅t(yī)內(nèi)科住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容,。

一,、中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求 （一）真實(shí)、確切：書(shū)寫(xiě)病歷必須根據(jù)病j清如實(shí)地加以記錄,，用辭要準(zhǔn)確,，盡量采用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)。 （二）完善,、整潔：病歷中應(yīng)填寫(xiě)的項(xiàng)目，均應(yīng)有目的,、有重點(diǎn),、層次分明地加以訶述，避免寥寥數(shù)語(yǔ),、簡(jiǎn).單疏漏的寫(xiě)法,。

要求用廠鋼筆或毛筆書(shū)寫(xiě)，字跡工整,，嚴(yán)禁涂改,。 （三）理、法,、方,、藥絲絲入扣：用四診的理論收集臨床資料，用臟腑、八綱,、六經(jīng)等辨證綱領(lǐng)對(duì)有關(guān)的臨床資料加以分析,、綜合，指出病機(jī)之所在,，然后辨證立法,、造方用藥。

務(wù)必使理,、法,、方、藥一線貫通,。 二,、中醫(yī)病歷的具體內(nèi)容及要求 完整的中醫(yī)病歷應(yīng)包括十項(xiàng)內(nèi)容。

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇六

檢查內(nèi)容包括：

1,、床單位整潔,，無(wú)血跡，病人床頭桌物品簡(jiǎn)約有序,，病房定時(shí)通風(fēng)消毒,。

2、治療室環(huán)境,、治療臺(tái),、墻壁干凈，治療車(chē)物品擺放整齊,，醫(yī)療垃圾是否分類(lèi)處理,。護(hù)士站休息室衛(wèi)生干凈。

3,、認(rèn)真,、及時(shí)測(cè)量生命體征，體溫單,、交班報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范,。

4、出院病人結(jié)賬無(wú)差錯(cuò),。

檢查方法：

1,、每周隨時(shí)檢查病房情況，及時(shí)詢(xún)問(wèn)患者情況

2,、不定時(shí)抽查幾份結(jié)賬病歷,。

3、定期檢查病歷書(shū)寫(xiě)情,。

4,、每月組織一次科會(huì)對(duì)檢查出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析改正,。

根據(jù)病房實(shí)際情況和工作人員的現(xiàn)有情況，分配出各個(gè)崗位和各班護(hù)士職責(zé),。分為：白班,、治療班、夜班,。

在熟練掌握常見(jiàn)的幾項(xiàng)操作的同時(shí),，多開(kāi)展一些現(xiàn)在病房很少開(kāi)展的項(xiàng)目。每月利用挺休日進(jìn)行考核,。

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇七

門(mén)（急）診病歷的`寫(xiě)法

門(mén)（急）診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名,、性別、年齡,、工作單位或住址,、藥物過(guò)敏史、病史記錄,、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）,、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。

1.認(rèn)真填寫(xiě)病人的姓名,、性別,、出生年月、民族,、職業(yè),、住址、工作單位,、藥物過(guò)敏史等,。每次就診時(shí)，均需寫(xiě)明科別和年,、月,、日，記錄內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要,，重點(diǎn)突出,。

2.記錄病人就診時(shí)間、科別,、主訴、現(xiàn)病史,、既往史等簡(jiǎn)要病史和體征（陽(yáng)性體征,、必要的陰性體征）、檢查項(xiàng)目,、檢查結(jié)果,、初步診斷、用藥名稱(chēng)、劑量和用法以及治療意見(jiàn),，如人院,、手術(shù)、會(huì)診,、轉(zhuǎn)科,、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診,，應(yīng)寫(xiě)明復(fù)診時(shí)間,、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng)。

3.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果,。包括就診時(shí)間,、科別、主訴,、現(xiàn)病史,、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見(jiàn)及醫(yī)師簽名,。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定,。對(duì)一時(shí)難以確診者，可暫寫(xiě)明某癥狀待診,，如 “發(fā)熱待診（查）”等,。

4.急、重,、危病人就診時(shí),，必須記錄就診時(shí)間到分鐘，除簡(jiǎn)要病史和重要體征外,，應(yīng)記錄血壓,、脈搏、呼吸,、體溫,、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施,。對(duì)門(mén)診搶救無(wú)效而死亡者,，要記錄搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間和死亡診斷,，并在死亡后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄,。

5.門(mén)診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章,，所有門(mén)診病歷必須在接診時(shí)完成,。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書(shū)寫(xiě)門(mén)（急）診病歷,，若需請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門(mén)（急）診病歷上書(shū)寫(xiě)清楚,，開(kāi)好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會(huì)診申請(qǐng)單,。若病人行動(dòng)不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)生前來(lái)會(huì)診或作檢查,，亦應(yīng)在門(mén)診病歷上書(shū)寫(xiě)會(huì)診及檢查結(jié)果記錄,，提出診療意見(jiàn)，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行,，對(duì)病人作妥善處理,。

7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的門(mén)（急）診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效,。

門(mén)診病歷

姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號(hào)科別：普內(nèi)科

初診記錄

xxxx年xx月xx8

反復(fù)上腹部隱痛3年,，加重3個(gè)月。

自7月開(kāi)始,，常于飯前感上腹部隱痛,，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸,、唆氣,、納差，飯后可緩解,。無(wú)發(fā)熱,、黃疽、嘔血及黑便史,。近3個(gè)月發(fā)作較頻繁,，疼痛無(wú)規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多,、加重,，進(jìn)食后不緩解。

過(guò)去健康,，無(wú)肝病及胃病史,。

體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg（16/1o. 7kpa），鞏膜無(wú)黃染,，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及,，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽(yáng)性,，未觸及包塊,，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常,。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃,、十二指腸潰瘍

3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d

醫(yī)師簽名：xxx

復(fù)診記錄

xxx年xx月xx日

病史同前。服藥后癥狀減輕,，食欲稍增加,，反酸、吸氣減輕,，精力比前好,。體檢：鞏膜不黃,，腹軟,，平坦，上腹輕壓痛,。

大便潛血陰性,，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍,。診斷度性胃炎

處理：

1.雷尼替丁0. lsbidx 14d 2.胃復(fù)安lomgtidx 14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2omgtidx 14d

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇八

一,、病歷的組成（一）、病歷包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷,。

完整病歷應(yīng)包括與病人診斷治療相關(guān)的所有的文字記錄。一般分門(mén)（急）診病歷（含急診觀察病歷）及住院病歷,。

1、門(mén)（急）診病歷,，是病人在門(mén)（急）診就診時(shí)，由接診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷記錄,。2、住院病歷：是病人辦理住院手續(xù)后,，由病房醫(yī)師以及其它相關(guān)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的各種醫(yī)療記錄,。

（二）、門(mén)診病歷有以下內(nèi)容組成：1,、門(mén)診病歷首頁(yè),；2、門(mén)（急）診病歷記錄,。3,、在門(mén)診進(jìn)行的化鹼,、特殊檢查聲、影像學(xué)報(bào)告單等,。

（三）,、住院病歷有以下內(nèi)容組成（以出院病歷裝訂排序）；1,、住院病歷首頁(yè)：要求一定要寫(xiě)好主要診斷及次要診斷,。2、入院記錄,，住院病歷（即實(shí)習(xí)醫(yī)師寫(xiě)的大病歷）,。

3、病程記錄（以時(shí)間順序排列的首次病程記錄,、日常病程記錄,、首次查房記錄、日常查房記錄,、會(huì)診記錄,、交（接）班記錄、階段小結(jié),、轉(zhuǎn)出（入）記錄,、術(shù)前討淪、術(shù)前小結(jié),、麻醉記錄,、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄,、搶救記錄等）,。4、出院記錄或死亡記錄及死亡討論,。

5,、化驗(yàn)及其他輔助檢查報(bào)告單。6,、體溫單,。

7、醫(yī)囑單,。8,、護(hù)理記錄。

9,、手術(shù)報(bào)告單或手術(shù)知情同意書(shū)及有創(chuàng)傷性的檢查和治療,、輸血、自費(fèi)藥等的知情同意書(shū)等。二,、病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)（一）,、住院病歷中的病歷要求用藍(lán)黑色墨水書(shū)寫(xiě)。

病歷中各個(gè)大標(biāo)題用紅墨水筆書(shū)寫(xiě)（打印病歷可用黑體字）,。血型,、過(guò)敏藥物，化驗(yàn)異常者用紅墨水筆或紅園珠筆標(biāo)記,。

對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房記錄要求有明顯標(biāo)示。（二）,、病歷書(shū)寫(xiě)文字要求通順簡(jiǎn)練,、字跡清晰、無(wú)錯(cuò)別字,、自造字及非國(guó)際通用的中,、英文縮寫(xiě)。

詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě),。病歷中任何內(nèi)容不允許有涂改,。

病程記錄之后如有空白，要求用斜線標(biāo)志,，不能再加其他內(nèi)容,。（三）、病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容要求真實(shí)完整,，重點(diǎn)突出,，條理清晰，有邏輯性,、有科學(xué)性的綜合分析討論意見(jiàn),。

要求用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)書(shū)寫(xiě)病歷。 （四）,、入院記錄或住院病歷應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成,。

對(duì)多次住本院病人可寫(xiě)第x次入院記錄；對(duì)入院不到24小時(shí)出院的病人,，可寫(xiě)入出院記錄,，格式同出院記錄。首次病程記錄要求住院醫(yī)師及時(shí)完成,；術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的住院醫(yī)師立即完成,。

（五）、入院記錄,、首次病程記錄,、階段小結(jié)、交接班記錄,、搶救記錄,、死亡記錄及死亡討論必須由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)（實(shí)習(xí)醫(yī)師不具備書(shū)寫(xiě)資格）,；手術(shù)記錄原則上應(yīng)由第一手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，如有特殊情況可由第一助手書(shū)寫(xiě),，但要求必須有第一手術(shù)者審閱后簽名負(fù)責(zé),。由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)記錄，如住院病歷,、病程記錄和出院記錄,，須經(jīng)其上級(jí)醫(yī)師審閱作必要的修改和補(bǔ)充并簽名。

死亡記錄及死亡討論必須有住院醫(yī)師,、主治醫(yī)師雙簽名,。（六）、血尿便三大常規(guī),；內(nèi)科系統(tǒng)住院兩天以上者要求三者全查,；外科系統(tǒng)要求至少查血、尿常規(guī),，至于大便常規(guī)檢查則根據(jù)病情酌定,，也可酌情抄寫(xiě)門(mén)診近期（根據(jù)病情一般限一周內(nèi)）所查的血、尿,、便化驗(yàn)結(jié)果,，化驗(yàn)單要貼在化驗(yàn)粘貼單上，以備查詢(xún),。

內(nèi)科系統(tǒng)要有血尿便常規(guī)檢查的檢驗(yàn)記錄單,。要標(biāo)記所有檢查及化驗(yàn)單的報(bào)告單，有日期,，項(xiàng)目名稱(chēng),，正常者用藍(lán)黑色墨水筆標(biāo)記，異常者用紅色墨水筆或園珠筆標(biāo)記,，標(biāo)記時(shí)要首字上下對(duì)齊,，上下間隔為一個(gè)字的距離。

（七）,、出院前要檢查各種影像學(xué)及特殊檢查項(xiàng)目的報(bào)告單是否齊全,；缺者設(shè)法找來(lái)補(bǔ)全。（八）,、對(duì)所有傳染病不能漏診漏報(bào),，如對(duì)肝功能不正常者，對(duì)已化驗(yàn)過(guò)的乙肝,、丙肝,、甲肝或戊肝抗體的化驗(yàn)報(bào)告，未回的要追回，疑為肝炎或可診斷某型肝炎者需及時(shí)報(bào)傳染病卡片,。

如單項(xiàng)轉(zhuǎn)氨酶高,，確有根據(jù)考慮與疾病或藥物治療有關(guān)者要在病程記錄中及出院記錄中加以分析注明，可不報(bào)傳染病卡,。（九）,、死亡討論：由管病房的主治醫(yī)師主持，與下級(jí)醫(yī)師一起對(duì)每位死亡病例進(jìn)行死亡病例討論,，重點(diǎn)討論診斷及死亡原因,，同時(shí)要吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

對(duì)有爭(zhēng)議的病例可以在科主任組織領(lǐng)導(dǎo)下,，擴(kuò)大為全病房醫(yī)護(hù)人員參加共同討論,。討論的記錄要求歸入病歷內(nèi)保存。

科內(nèi)要有存底備查,。（十）、對(duì)各種有創(chuàng)傷性的檢查和治療,、手術(shù),、輸血以及自費(fèi)藥等的使用，都要求有病人或病人所委托的人簽名同意后迸行,。

（十一）,、進(jìn)入病歷中的表格病歷需經(jīng)相應(yīng)專(zhuān)業(yè)學(xué)科專(zhuān)家討論擬定全國(guó)試行的統(tǒng)一表格格式。（十二）,、中醫(yī)科的病歷按國(guó)家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的《中醫(yī)病歷規(guī)范》要求內(nèi)容書(shū)寫(xiě),。

如聯(lián)系人沒(méi)有電話，在電話處填寫(xiě),，,，一，,，,。（二）、醫(yī)療付款方式分為：1社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)2公費(fèi)醫(yī)療,，3大病統(tǒng)籌4商業(yè)保險(xiǎn)5自費(fèi)醫(yī)療6其他,。

應(yīng)在“囗”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（三）,、職業(yè)：須填寫(xiě)具體的工作類(lèi)別,，如：公務(wù)員、職員,、醫(yī)師,、教師、記者、煤礦工人,、農(nóng)民等,，不能籠統(tǒng)填寫(xiě)工人、干部,、退休其他等（不可把農(nóng)民及小商販者填為無(wú)職業(yè)者歸入“其他”）,。

（四）、身份證號(hào)：除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊情況如急診入院而無(wú)法采集者外,，住院病人入院時(shí)由住院,。

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇九

20xx年，xx醫(yī)院,，在市勞動(dòng)和社會(huì)保障局,、社保局、衛(wèi)生局的指導(dǎo)和支持下,，本著“一切為了人民健康”的宗旨,，認(rèn)真執(zhí)行職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策法規(guī),，嚴(yán)格履行醫(yī)務(wù)人員的職責(zé),，強(qiáng)化管理，改善服務(wù),，全面開(kāi)創(chuàng)了我院醫(yī)療保險(xiǎn)工作的新局面,。

作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的xx醫(yī)院，我們本著認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家的有關(guān)規(guī)定和《xxx市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施辦法》《雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議》等各項(xiàng)配套文件等基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策,，建立了與醫(yī)保制度相一致的監(jiān)管機(jī)制,，使醫(yī)保管理工作逐步實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)化，規(guī)范化?，F(xiàn)將我院開(kāi)展的醫(yī)保工作情況自查如下：

組長(zhǎng)：xxx副組長(zhǎng)：xxx成員：xxx xxx xxx xxx

醫(yī)院醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，定期召開(kāi)醫(yī)保工作會(huì)議，制定醫(yī)保工作計(jì)劃,，對(duì)居民醫(yī)保在運(yùn)行中出現(xiàn)的各種問(wèn)題及時(shí)予以解決,。定期對(duì)各科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為規(guī)范進(jìn)行檢查、考核,，發(fā)現(xiàn)違紀(jì),、違規(guī)行為堅(jiān)決予以查處。

我們把醫(yī)護(hù)人員的整體素質(zhì)作為適應(yīng)工作需要和事業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)和前提,，竭盡全力提升隊(duì)伍整體素質(zhì),。強(qiáng)化了政策學(xué)習(xí)，充分利用每周一大時(shí)會(huì)和周五下午學(xué)習(xí)時(shí)間,，組織廣大醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了醫(yī)院保險(xiǎn)相關(guān)政策法規(guī),，提高了全院職工學(xué)習(xí)政策,、掌握政策和運(yùn)用政策的積極性和主動(dòng)性，為深入開(kāi)展醫(yī)保工作奠定了堅(jiān)定的政策理論基礎(chǔ),。堅(jiān)持把提高業(yè)務(wù)作為履行職務(wù)的第一要職,，深入開(kāi)展醫(yī)療業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強(qiáng)全院人員的醫(yī)保知識(shí)特別是居民醫(yī)保知識(shí)掌握情況,，沙醫(yī)院醫(yī)保辦人員對(duì)全院工作人員進(jìn)行了醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn),，并編制了《醫(yī)保知識(shí)應(yīng)知應(yīng)會(huì)》手冊(cè)，人手一冊(cè),，人人基本做到會(huì)講解,、會(huì)宣傳，針對(duì)學(xué)習(xí)情況,，于3月18日和6月22日,，對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了閉卷考試，全院平均得分達(dá)到90分以上,，醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組成員還下連隊(duì)兩次,，為基層參保人員進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)宣傳，介紹,、宣傳廣大群眾來(lái)我院住院的優(yōu)勢(shì),，我院的醫(yī)療技術(shù)好、服務(wù)水平好,，門(mén)檻費(fèi)低，收費(fèi)低等,，使我院的病員量比去年有明顯增多,，經(jīng)濟(jì)效益也有所增加，取得了很好的成績(jī),。

1,、醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組具體負(fù)責(zé)醫(yī)療管理工作，指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理醫(yī)保工作,，每周四下病區(qū)進(jìn)行醫(yī)療大查房,，檢查核實(shí)住院病人是否有掛床、冒名頂替住院等情況,，出院帶藥有無(wú)超量現(xiàn)象,，檢查住院病歷書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范、是否按規(guī)定因病施治,、用藥,、檢查和治療是否合理，費(fèi)用是否超支等,，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決,。

2,、制定了相應(yīng)的醫(yī)保考核獎(jiǎng)懲辦法,，經(jīng)常檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況及財(cái)務(wù)收費(fèi)情況,，有無(wú)亂檢查、亂收費(fèi),、重復(fù)收費(fèi),、分解收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象,，發(fā)現(xiàn)一起查處一起,，對(duì)舉報(bào)人給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。

3,、嚴(yán)格執(zhí)行《藥品目錄》規(guī)定的報(bào)銷(xiāo)范圍,，從未使用假劣藥品、過(guò)期,、失效和“三無(wú)”藥品,，保證參保人用藥安全。

4,、護(hù)理五種表格即體溫單,、護(hù)理記錄單、病員流動(dòng)交班本,、臨時(shí),、長(zhǎng)期醫(yī)囑單等五種表格能認(rèn)真填寫(xiě)，如實(shí)記錄,，執(zhí)行醫(yī)囑“三查九對(duì)一注意”制度,。

5、病歷書(shū)寫(xiě)方面：能及時(shí)完成病歷的書(shū)寫(xiě),，按要求規(guī)范書(shū)寫(xiě),，勤觀察病情，明確診斷,，認(rèn)真分析病情,，針對(duì)病情合理檢查，合理用藥,，無(wú)搭車(chē)帶藥情況,。

6、每季度對(duì)醫(yī)療工作進(jìn)行考核,，檢查病歷的合格率,、處方合格率，針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行整改,。

1,、根據(jù)醫(yī)保規(guī)定,，我院職工參保人員住院押金為300元，居民參保人員住院押金400--500元,，各種藥品,、診療收費(fèi)根據(jù)物價(jià)部門(mén)規(guī)定收取，沒(méi)有私自,、分解,、多收費(fèi)亂收費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生。

1,、離休人員無(wú)掛床,、冒名就診、住院現(xiàn)象,，

2,、門(mén)診無(wú)大處方現(xiàn)象，急病,、慢病無(wú)超量,，出院帶藥無(wú)超量現(xiàn)象，

3,、年度內(nèi)無(wú)醫(yī)療糾紛和事故發(fā)生,，

4、無(wú)診斷升級(jí),，假冒病種套取單病種結(jié)算費(fèi)用現(xiàn)象,，

5、沒(méi)有發(fā)現(xiàn)因醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題推諉,、拒收符合條件住院的參保人現(xiàn)象,，

6、認(rèn)真執(zhí)行特殊檢查,、治療,、轉(zhuǎn)診,、轉(zhuǎn)院審批手續(xù)和程序,，并按規(guī)定劃入醫(yī)保結(jié)算,

7、病人滿意度調(diào)查在95%.

1,、病歷中更改治療無(wú)理由,，字跡不清。

2,、病歷中個(gè)別項(xiàng)目及檢查填寫(xiě)不完整,。

3、《藥品目錄》內(nèi)藥品備藥率（甲類(lèi)藥品使用率）不夠,。

xx醫(yī)院

20xx年8月25日

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇十

說(shuō)到現(xiàn)代醫(yī)學(xué),，大家都知道從病人就診開(kāi)始就會(huì)有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)年P(guān)于醫(yī)療活動(dòng)的記錄,， 其中非常重要的一種記錄就是“病歷”。

中醫(yī)學(xué)也有類(lèi)似病歷的記錄,，不過(guò)中醫(yī)的記 錄與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稍有差異,，中醫(yī)的老祖宗稱(chēng)它們?yōu)椤搬t(yī)案”。醫(yī)案起始于西漢太倉(cāng)長(zhǎng)淳 于意,，當(dāng)時(shí)叫“診籍”,，記錄了淳于意的臨床治療的二十五個(gè)病例，是他醫(yī)療實(shí)踐的 如實(shí)記錄,。

到漢代,，張仲景在《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》中有一篇“小青 龍湯加減五法”的記載，也是一個(gè)醫(yī)案,。至明清則有“醫(yī)案專(zhuān)著”,，如江瑾《名醫(yī)類(lèi) 案》、魏之誘《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》,、《葉天士醫(yī)案》,、《吳鞠通醫(yī)案》等，都影響很大,。

從古到今,，中醫(yī)留下了很多醫(yī)案，但記錄體例不是很統(tǒng)一,。 到明清時(shí)候某些醫(yī) 家開(kāi)始認(rèn)為醫(yī)案記錄也需規(guī)范,，比如明代的喻昌就專(zhuān)門(mén)談?wù)撨^(guò)醫(yī)案的規(guī)范書(shū)寫(xiě)問(wèn)題， 他認(rèn)為醫(yī)案必須記錄“某年某月某地縣,，人年紀(jì)若干,，形之肥痩長(zhǎng)短若何，色之黑 白枯潤(rùn)若何,，聲之清濁長(zhǎng)短若何,，人之形志苦樂(lè)若何……?一 一詳明，務(wù)令絲毫不 爽”,。

基本上需要記錄中醫(yī)學(xué)辨證過(guò)程中觀察到和歸納出的患者人口學(xué)情況,、健康基 本情況、病史和治療史資料,、疾病的癥狀和體征表現(xiàn),、治療處理的思路和方法、治 療過(guò)程中的變化,、預(yù)后等內(nèi)容,。 中醫(yī)學(xué)在臨證治療時(shí)有很多靈活變動(dòng)的地方，因人,、因時(shí),、因病、因地域,、因 疾病的不同表現(xiàn)等,，都可能有不同的治療策略。

李齡壽在給《古今醫(yī)案按》作序時(shí)說(shuō)： “醫(yī)之有方案,，猶刑名家之例案也,。 ”醫(yī)家的醫(yī)案記錄就像法學(xué)的案例一樣,，法律標(biāo) 準(zhǔn)是有限的，但是依據(jù)法律量刑時(shí)有輕重出入,，醫(yī)案的作用就在于提供例案,。

正因 為如此，歷來(lái)中醫(yī)學(xué)都非常重視對(duì)醫(yī)案的學(xué)習(xí)研究,。

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇十一

單選題：（每題：1分、共20分）

1,、主訴的寫(xiě)作要求下列哪項(xiàng)不正確（ ）

a,。提示疾病主要屬何系統(tǒng) b。提示疾病的急性或慢性 c,。指出發(fā)生并發(fā)癥

的可能

d,。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后 e。,。文字精練,、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確

2、病程記錄書(shū)寫(xiě)下列哪項(xiàng)不正確（ ）

a,。癥狀及體征的變化 b,。體檢結(jié)果及分析 c。各級(jí)醫(yī)師查房及

會(huì)診意見(jiàn)

d,。每一天均應(yīng)記錄一次 e,。臨床操作及治療措施

3,、病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（ ）

a,，入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成 b。出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門(mén)診病歷中 c,。接收記錄有

理解科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě) d,。轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě) e,。手術(shù)記錄凡參加

手術(shù)者均可書(shū)寫(xiě)

4、有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（ ）

a,。首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě) b,。病程記錄一般可2-3天記錄一次 c。危重病

人需每一天或隨時(shí)記錄 d,。會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)記錄在病歷中 e,。應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)

果及分析意見(jiàn)

5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書(shū)中包含的資料（ ）

a,。術(shù)前診斷,、手術(shù)名稱(chēng) b。上級(jí)醫(yī)師查房記錄 c,。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,、

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

d?；颊吆炇鹨庖?jiàn)并簽名 e,。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

6、些列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（ ）

a,。指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 b,。每一次搶救都要有搶救記

錄 c。無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算 d,。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救,，最后一次

搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（ ）

a,。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) b,。不得使用粘、刮,、涂等方法掩蓋或去除原先

的字跡 c,。應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí),、準(zhǔn)確,、及時(shí)、完整,、規(guī)范 d,。文字工整，字跡

清晰,，表述準(zhǔn)確,，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

8、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（ ）

a,。術(shù)后6小時(shí) b,。術(shù)后8小時(shí) c。術(shù)后10分鐘 d,。術(shù)后即刻 e,。術(shù)后

24小時(shí)

9、問(wèn)診正確的是（ ）

a,。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 b,。你右上腹痛反射到右肩痛嗎 c。解大便有里

急后重嗎 d,。你覺(jué)得主要是哪里不適 e腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

10,、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)光內(nèi)完成（ ）

a。7天 b,。9天 c,。14天 d。3天 e,。24小時(shí)

11,、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（ ）

a?？浦魅?b,。經(jīng)管主治醫(yī)師 c。 副主任醫(yī)師 d,。主任醫(yī)師

e,。住院醫(yī)師

12、病史的主題部分,，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過(guò)程,，是指（ ）

a。 主訴 b,。 現(xiàn)病史 c,。 既往史 d。 個(gè)人史 e,。家族史

13,、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（ ）

a,。 主訴 b,。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d,。 個(gè)人史 e,。家族史

14、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（ ）

a。 主訴 b,。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d,。 個(gè)人史 e,。家族

15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（ ）小時(shí)內(nèi)完成

a,。8小時(shí) b 24小時(shí),。 c。48小時(shí),。 d,。 72小時(shí) e。6小時(shí)

16,、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（ ）天記錄一次病程

a,。3天 b。1天 c2天 ,。d,。4天 e。5天

17,、患者住院時(shí)光較長(zhǎng),，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（ ）作為病情及診療狀況總結(jié)。

a,。 每月 b,。 兩月一次 c,。 由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)光長(zhǎng)短 d。

病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

18,、首次病程記錄的時(shí)光要精確到（ ）

a,。小時(shí) b,。分鐘 c,。秒鐘 d。 不必記錄時(shí)刻

19,、有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（ ）后書(shū)寫(xiě),。

a,。 1小時(shí) b。 2小時(shí) c。3小時(shí) d,。 即刻

20、科簡(jiǎn)會(huì)診一般應(yīng)在（ ）小時(shí)內(nèi)完成,。

a,。24 b。48 c,。72 d,。10分鐘

多選題：(每題2分：共20分)

1,、過(guò)去病史包括下列哪幾項(xiàng)（ ）

a,。傳染病史及接觸史 b,。手術(shù)外傷史 c,。家族遺傳病史 d。局灶病史

e,，預(yù)防接種時(shí)及藥物過(guò)敏史

2,、下列哪些資料應(yīng)另立專(zhuān)業(yè)書(shū)寫(xiě)（ ）

a,。 會(huì)診記錄 b。 麻醉記錄 c,。 術(shù)前討論記錄 d,。 階段小結(jié) e。出院小結(jié)

3,、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（ ）

a,。胃大部切除 b。 胃癌手術(shù) c,。 食道癌手術(shù) d,。 患者病情較重難度大

的手術(shù)

4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處（ ）

a,。一級(jí)護(hù)理的病人 b,。 危重病人 c。 病情可能變化的病人 d,。 當(dāng)天術(shù)后

的病人 e,。醫(yī)院內(nèi)感染的病人

5、現(xiàn)病史資料包括（ ）

a,。 發(fā)病狀況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況 b,。 伴隨癥狀 c。 診療經(jīng)過(guò)及結(jié)

果 d,。 與鑒別診斷有好處的陽(yáng)性或陰性結(jié)果 e,。 性別、年齡,、職業(yè)

6,、住院志的書(shū)寫(xiě)形式包括（ ）

a。入院記錄 b,。 再次或多次入院記錄 c,。 24小時(shí)內(nèi)

入出院記錄 d。 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 e,。死亡病例討論

7,、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（ ）

a,。名稱(chēng) b,。型號(hào) c。使用數(shù)量 d,。 廠家 e,。

8、死亡病例討論記錄,，討論的資料包括（ ）

a,。疾病的診斷 b。 疾病的治療 c,。 死亡原因 d,。 死亡診斷 e,。死

亡時(shí)光

9、輸血治療之情同意書(shū),，記錄的資料包括（ ）

a,。住院病歷號(hào) b。 診斷 c,。 輸血指征 d,。 輸血前有關(guān)檢查

e。 醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期

10,、門(mén)診病歷包含（ ）

a,。病歷首頁(yè) b。病歷記錄 c,。檢查單 d,。 檢查報(bào)告單

e。 醫(yī)學(xué)影像檢查治療

決定題：（每題2分：共20分）

1,、醫(yī)囑資料前應(yīng)空兩格,。

（ ）

2,、主訴書(shū)寫(xiě)字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過(guò)18個(gè)字,。

（ ）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天,。

（ ）

4,、入院記錄書(shū)寫(xiě)中對(duì)患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)不需要加(“”)以示區(qū)

別 （ ）

5,、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě),，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)

人員書(shū)寫(xiě),，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核,。 （ ）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi),，由科主任,、主任醫(yī)師或具有副主

任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論,、分析的記錄,。 （ ）

7、病危（重）通知書(shū)是指患者病情危,、重時(shí),，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告

知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書(shū)。 （ ）

8,、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起,，2整年以上才循序使用打印病歷,。

（ ）

9、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)2頁(yè),，當(dāng)醫(yī)囑超過(guò)2頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)

囑,。 （ ）

10、三級(jí)醫(yī)院留住觀察時(shí)光不應(yīng)超過(guò)48小時(shí),，二級(jí)醫(yī)院不超過(guò)72小時(shí),。

（ ）

填空題：（每題2分：共20分）

1、手術(shù)記錄應(yīng)在（ ）小時(shí)內(nèi)由(完成,，特殊狀況下由第一助手書(shū)寫(xiě),，經(jīng)（ ）審閱后簽名。

2,、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（ ）次,，組織醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（ ）小時(shí)內(nèi)完成，副主任,、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（ ）小時(shí)內(nèi)完成,。

3、交班記錄應(yīng)在交班前由（ ）書(shū)寫(xiě)完成,，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（ ）小時(shí)內(nèi)完成,。

4、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循（ ）,、（ ）,、（ ）、（ ）,、（ ）（ ）的原則,。

5、病歷書(shū)寫(xiě)同一頁(yè)中,，如果修改超過(guò)（ ）處或累計(jì)超過(guò)（ ）個(gè)字應(yīng)重新書(shū)寫(xiě),。

6、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷,、（ ）,、（ ）、疾病的分型與分期,、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷,。

7、手術(shù)安全核查記錄需有（ ）,、（ ）,、（ ）三方核對(duì)，并簽字,。

8,、門(mén)診手冊(cè)封面資料應(yīng)當(dāng)包括患者（ ）,、（ ）、（ ）,、（ ）,、（ ）、（ ）等項(xiàng)目,，填寫(xiě)時(shí)不應(yīng)缺項(xiàng),。

9、修改病歷者用（ ）色墨水筆在錯(cuò)字上劃雙橫線,，并在錯(cuò)字旁書(shū)寫(xiě)修改意見(jiàn),，并保留原記錄清楚、可辨,。審閱完成后,，用（ ）色墨水筆簽全名，并注明（ ）及（ ）,。

10,、病程記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名,，該行剩余空隙不夠（ ）行簽名時(shí),，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行,。

簡(jiǎn)答題：（每題5分：共20分）

1上級(jí)醫(yī)師查房記錄資料有哪些,？

2,、既往史記錄的順序和資料,？

3、日常病程記錄的資料有哪些,？

4,、出院記錄治療經(jīng)過(guò)資料包括哪些？

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范測(cè)試答案

單選：

1,。d 2,。d 3。e 4,。a 5,。b 6。d 7,。a 8,。d 9。d

10,。a 11,。a 12,。b 13。c 14,。d 15,。b 16 。a 17,。 a 18,。b

19。,。 d 20,。b

多選：

1。abde 2,。abce 3,。 abcd 4 。abcd 5,。 abcd 6,。abcd 7。 abcd

8,。abcd 9,。abcde 10。abcde

填空題

1,。24 手術(shù)者 2,。2 48 72 3。交班醫(yī)師 24 4,?？陀^ 真實(shí) 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整 規(guī)范 5。3 10 6,。病性診斷 病位診斷 7,。手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護(hù)士 8。

姓名 性別 年齡 工作單位 住址 藥物過(guò)敏史 9,。紅 紅 職稱(chēng) 修改時(shí)光 10,。1/3

決定題：

1?！?,。 ×3?！?,。 ×5。 ×6。 ×7,。 √8,。 ×9。 ×10√

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇十二

康復(fù)評(píng)定會(huì)是康復(fù)評(píng)定工作的一種重要形式,。一般是由康復(fù)醫(yī)師做評(píng)定組長(zhǎng)并主持召開(kāi)康復(fù)治療組會(huì)議,，參加人員主要有評(píng)定組長(zhǎng)、參評(píng)病人經(jīng)管醫(yī)師及其上級(jí)醫(yī)師,，治療師,，心理醫(yī)師、護(hù)士,、護(hù)士長(zhǎng)等,。在會(huì)上評(píng)定組各成員對(duì)患者功能障礙性質(zhì)、部位,、程度,、發(fā)展、預(yù)后及康復(fù)目標(biāo)充分發(fā)表意見(jiàn),，提出各自領(lǐng)域的康復(fù)及護(hù)理對(duì)策,、康復(fù)目標(biāo)和治療處理意見(jiàn)，對(duì)計(jì)劃執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)定,、修改,、補(bǔ)充。治療中期和出院前再召開(kāi)小組會(huì),，對(duì)康復(fù)療效進(jìn)行總結(jié)并為下階段治療或出院后康復(fù)去向提出意見(jiàn),。

來(lái)自：美好人生妙善>《腦血管病康復(fù)》

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第二節(jié) 中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)格式

第二節(jié) 中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)格式,。乳突無(wú)壓痛,。初步診斷：中醫(yī)診斷：疾疾診斷：1．缺血中風(fēng) 2．心痹證候診斷：心氣虧虛，痰熱動(dòng)風(fēng),，瘀阻腦絡(luò)證西醫(yī)診斷：1．腦栓塞（右側(cè)...

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住院病歷,。叩診：叩診清音，肺下界在右鎖中線第6肋間,、雙側(cè)腋中線第8肋間、雙側(cè)肩胛線第10肋間,，肺下界移動(dòng)度7厘米,。病歷摘要?！粳F(xiàn)病史】,，查體體溫℃，呼吸次/分，脈搏次/分,，血壓mmhg,，皮膚黏膜正常...

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醫(yī)師必備 | 大病歷書(shū)寫(xiě)模板。泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)尿頻,、尿急,、尿痛，無(wú)腰痛及排尿困難,，無(wú)眼瞼浮腫,，無(wú)血尿，尿潴留或尿失禁史,。右側(cè)（cm） 肋間 左側(cè)（cm）肝肋下未觸及,，膽囊無(wú)壓痛，莫菲氏征陰性,，脾肋...

各專(zhuān)科病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)匯總,，技能考前必看！

產(chǎn)科病歷,。（5）乳房：兩側(cè)乳房和乳頭的對(duì)稱(chēng)度,，腫塊部位、大小,、質(zhì)地,、表面情況、邊界,、移動(dòng)程度,、壓痛和波動(dòng)，局部皮膚是否凹陷或呈“橘皮樣”改變,，有無(wú)潰瘍,、分泌物（其性質(zhì)），乳頭有無(wú)凹陷和溢液...

各專(zhuān)科病歷的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)

（4）有無(wú)尿量,、尿色異常,，有無(wú)排尿困難、尿頻,、尿急,、尿痛等癥狀。（5）腹部：腎臟大?。p手合診）,，有無(wú)包塊、觸痛,、肋脊角叩壓痛,、沿輸尿管徑路體表投影區(qū)壓痛點(diǎn)壓痛,、恥骨上區(qū)壓痛，脾臟大小,，有...

中醫(yī)住院病歷與中醫(yī)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范格式以及范例

轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí),經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后,由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄.包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄.轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成(緊急情況除外...

完整病例模板

泌尿系統(tǒng)：無(wú)尿頻,、尿急、尿痛,、排尿不暢,。心臟： 視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)在第5肋間隙鎖骨中線內(nèi)厘米,，范圍約×厘米,。觸診：腹壁緊張度未見(jiàn)異常，無(wú)壓痛,、反跳痛,、液波震顫、...

中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)范文

中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)范文中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)范文辨病辨證依據(jù)：素有下陰不潔,，穢濁之邪侵入膀胱,，釀成濕熱，膀胱氣化失司,，水道不利,，遂發(fā)為淋證，故臨證可見(jiàn)尿頻,、尿急,、尿痛等淋證見(jiàn)...

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中醫(yī)住院病歷四診摘要篇十三

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題

一,、是非題

1、病歷的原始性真實(shí)性不能被質(zhì)疑,，不能為了貼合查房時(shí)限要求而擅改查房時(shí)光,。(√)

2、醫(yī)囑資料及起始停止時(shí)光應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě),。需要取消時(shí),，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。(√)

3,、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě),，也可由進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核,。(×)

4,、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄,。因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的,，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,，并加以注明。(×)

5,、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)頁(yè),，當(dāng)醫(yī)囑超過(guò)頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。(×)

6,、病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)光,，采取24小時(shí)制記錄。(√)

7,、門(mén)診病歷能夠使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě),。(×)

8、入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者帶給的藥名診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)“”以示區(qū)別,。(√)

9,、病危(重)通知書(shū)沒(méi)有患方簽字就是無(wú)效的。(√)

10,、一般狀況下,，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí),，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后,，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑,。(√)

二、選取題

1,、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性,、連續(xù)性記錄。由(d)醫(yī)師書(shū)寫(xiě),。

a ,、經(jīng)治醫(yī)師 b、實(shí)習(xí)醫(yī)師 c,、試用期醫(yī)師 d,、以上均可

2、書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí),，對(duì)病情穩(wěn)定的患者,，至少(c) 天記錄一次病程記錄。

a ,、 1 b,、 2 c,、 3 d、 5

3,、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院(b)小時(shí)內(nèi)完成,。

a 、 24 b,、 48 c,、 36 d、 72

4,、搶救記錄是指患者病情危重,，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后(b)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,，并加以注明,。

a 、 5 b,、 6 c,、 7 d、 8

5,、新的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》自 (d)起施行,。

a 、 7月 1日 b,、 5月 1日 c,、 4月 1日 d、 3月 1日

6,、新的《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》自 20(a)起施行,。

a 、 7月 1日 b,、 5月 1日 c,、 4月 1日 d、 3月 1日

7,、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(a)周內(nèi),，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職 資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論,、分析的記錄,。

a 、 1 b,、 2 c,、 3 d,、 4

8、 常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 48小時(shí)內(nèi)完成,， 急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診 申請(qǐng)發(fā)出后(b)內(nèi)到場(chǎng),，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄,。

a ,、 5分鐘 b、 10分鐘 c,、 15分鐘 d,、 20分鐘

9、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)光,，一般不超過(guò)(b)個(gè)字

a ,、 12 b、 20 c,、 24 d,、 25

10、非手術(shù)病人入院當(dāng)天后的(c)小時(shí)內(nèi),，經(jīng)管醫(yī)師務(wù)必與患者進(jìn)行一次病情,、診療措施的知情同 意談話。

a ,、 24 b,、 48 c、 72 d,、 12

三,、填空題：

1、《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（年版）共（ 九 ）章,。

2,、（ 病歷 ）是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中構(gòu)成的文字、符號(hào),、圖表,、影像、切片等資料的總和,，包括（ 門(mén)急診病歷 ）和（ 住院病歷 ）,。

3、病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為（ 病案 ）,。

4,、病歷書(shū)寫(xiě)原則（12字）是：客觀、 真實(shí),、 準(zhǔn)確,、及時(shí),、（ 完整、）,、（ 規(guī)范 ）,。

5、在病歷中,，紅色墨水筆用于（ “取消” 醫(yī)囑簽名）,、藥敏皮試(+)、（體溫單）,，未再規(guī)定過(guò)敏藥物,、上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷務(wù)必用紅筆。

6（主要癥狀或體征) +（ 持續(xù)時(shí)光）,。

7,、會(huì)診當(dāng) 天、輸血當(dāng)天,、手術(shù)前（ 一 ）天,、術(shù)后連續(xù)（ 三 ）天、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄,，其中術(shù)后連續(xù)（ 三 ）天至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄,。

8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持,、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)（ 確診困難 ）或（ 療效不確切 ）病例討論的記錄,。

9、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通,，要求醫(yī)患溝通率（ 100% ）,，患方對(duì)溝通滿意率≥（ 90% ），醫(yī)療服務(wù)信息,、價(jià)格和費(fèi)用,、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達(dá)（ 100% ）。

10,、（ 長(zhǎng)期醫(yī)囑 ）是指自醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)起,，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令；（ 臨時(shí)醫(yī)囑 ）是指有效時(shí)光在24小時(shí)以?xún)?nèi)的醫(yī)囑,，一般僅執(zhí)行一次,。

11、手術(shù)記錄應(yīng)在（ 24 ）小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成,，特殊狀況下由第一助手書(shū)寫(xiě),，經(jīng)（ 手術(shù)者 ）審閱后簽名。

12、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（ 2 ）次,，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（ 48 ）小時(shí)內(nèi)完成,，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（ 72 ）小時(shí)內(nèi)完成,。

13,、交班記錄應(yīng)在交班前由（ 交班醫(yī)師 ）書(shū)寫(xiě)完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（ 24 ）小時(shí)內(nèi)完成,。

14,、病歷書(shū)寫(xiě)同一頁(yè)中，如果修改超過(guò)（ 3 ）處或累計(jì)超過(guò)（ 10 ）個(gè)字應(yīng)重新書(shū)寫(xiě),。

15,、手術(shù)安全核查記錄需有（ 手術(shù)醫(yī)師 ）、（ 麻醉醫(yī)師 ）,、（ 巡回護(hù)士 ）三方核對(duì)，并簽字,。

16,、院外（拍攝部位正確、質(zhì)量可靠,、到達(dá)診斷要求）的影像學(xué)資料,，患者病情穩(wěn)定無(wú)變化者，可做出診斷結(jié)論納入病歷,。

17,、同一次住院多次輸血或血液制品時(shí)，（只）在第一次簽署同意書(shū),，同時(shí)要向患者說(shuō)明并注明以后輸注時(shí)不再簽署,。

18、病危,、重通知書(shū)指因患者病情危,、重時(shí)，由（經(jīng)治醫(yī)師）或（值班醫(yī)師）向患者家屬告知病情,，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū),。

19、醫(yī)院感染是指（住院期間）以及（在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后）發(fā)病的感染,，當(dāng)其為主要治療疾病時(shí),，首頁(yè)中應(yīng)列為主要診斷，同時(shí)醫(yī)院感染欄中還要填寫(xiě),；

20,、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質(zhì)管理）+（病案資料管理），包括提煉信息,、科學(xué)管理,、建立索引,、分析統(tǒng)計(jì)、質(zhì)量監(jiān)控,、信息反饋等,。

四、簡(jiǎn)答題：

1,、 首次病程記錄的資料包括病例特點(diǎn),、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等,。其中病歷特點(diǎn)資料是什么,？

答：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析,、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。

2,、 輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前,，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū),。輸血治療知情同意書(shū)資料包括哪些,？

答：患者姓名、性別,、年齡,、科別、病案號(hào),、診斷,、輸血指征、擬輸血成份,、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果,、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名,、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期,。

3、 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷,、治療性操作(如胸腔穿刺,、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě),。資料包括哪些,？

答：資料包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)光、操作步驟,、結(jié)果及患者一般狀況,，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng),，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明,，操作醫(yī)師簽名

4、什么是病歷資料質(zhì)量控制,？其監(jiān)控重點(diǎn)是什么,？

主要透過(guò)對(duì)病案（病歷）書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，從格式到資料（如診療措施的合理性,、及時(shí)性等）進(jìn)行全面監(jiān)控,。監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控，尤其應(yīng)以環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控為重點(diǎn),。

5,、病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則是什么？請(qǐng)稍加分析

病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則是客觀,、真實(shí),、準(zhǔn)確、及時(shí),、完整、規(guī)范,。 客觀存在,、不以人的意志為轉(zhuǎn)移；真實(shí)查詢(xún),、綜合分析,、醫(yī)學(xué)表達(dá)；準(zhǔn)確提煉,、表達(dá)充分,； 及時(shí)書(shū)寫(xiě)相關(guān)文書(shū)，貼合要求,； 完整周全記錄,； 規(guī)范書(shū)寫(xiě)，貼合法律,、法規(guī),、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn),。

6,、病程記錄范圍有哪些？

首次病程記錄、日常病程記錄,、上級(jí)醫(yī)師查房記錄（首次,、日常）、疑難病例討論記錄,、交（接）班記錄,、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié),、搶救記錄,、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄,、出院記錄,、死亡記錄、死亡病例討論記錄,、病重（病危）患者護(hù)理記錄,、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄,、麻醉術(shù)前訪視記錄,、麻醉記錄、手術(shù)記錄,、手術(shù)安全核查記錄,、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄,、麻醉術(shù)后訪視記錄

7,、出院記錄資料包括什么？

資料主要包括入院日期,、出院日期,、入院狀況、入院診斷,、診療經(jīng)過(guò),、出院診斷,、出院狀況,、出院醫(yī)囑,、醫(yī)師簽名等,。

8,、病歷的價(jià)值有哪些？

反映病情：疾病全過(guò)程,、健康檔案,、民事權(quán)利,、個(gè)人保密；反映醫(yī)療質(zhì)量（病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的文字體現(xiàn)）,；反映學(xué)術(shù)水平,；反映管理水平；為醫(yī),、教,、研帶給基

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇十四

（病歷舉例二：完整病歷） 呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院 住 院 病 歷 科別 結(jié)核內(nèi)科 住院號(hào) xxxxxxxxx 姓名 * * * 性別 男、√女 年齡：xx 歲 婚姻 ： 已,、√未 籍貫 x x x 自治區(qū)（省,、市） x x x 旗（縣） 民族： x x 工作單位或地址 x x x x x x 職業(yè) x x x 入院日期： 200x 年 x 月 xx 日 xx 時(shí) xx 分 病史陳述者 ： 患 者 可靠程度： 可 靠 過(guò)敏史： x x x過(guò)敏 主 訴： 現(xiàn) 病 史： 既 往 史 個(gè) 人 史 婚 姻 史 家 族 史 （以上項(xiàng)目與住院志相同） 系 統(tǒng) 回 顧 呼 吸 系 統(tǒng) 有無(wú)慢性咳嗽、咳痰、咯血,、胸痛,、氣喘等病史,。

循 環(huán) 系 統(tǒng) 有無(wú)心悸、氣促,、紫紺、水腫、胸痛,、昏厥、高血壓等病史 ,。 消 化 系 統(tǒng) 有無(wú)食欲改變,、噯氣、反酸,、腹脹,、腹痛,、腹瀉、便秘,、黑便,、黃疸史等病史。

泌尿生殖系統(tǒng)：有無(wú)尿頻,、尿急、尿痛,、血尿,、排尿困難、腰痛,、水腫史等病史,。 內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無(wú)畏寒、怕熱,、多汗,、食欲異常、消瘦,、口干,、多飲、多尿史,，有無(wú) 性格,、體重、毛發(fā)和第二性征改變等病史,。

造血系統(tǒng)：有無(wú)乏力,、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn),、淤斑,、么復(fù)鼻衄、牙齦出血史等病史,。 神經(jīng)系統(tǒng)：有無(wú)頭痛,、眩暈、失眠,、嗜睡,、意識(shí)障礙、抽搐,、癱瘓,、驚厥、性格改變、視力 障礙,、感覺(jué)異常史等病史,。

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：有無(wú)肢體肌肉麻木、疾病,、痙攣,、萎縮、癱瘓史,，有無(wú)關(guān)節(jié)腫痛,、運(yùn)動(dòng)障礙、外 傷,、骨折史等 病史,。 呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院 病 歷 續(xù) 頁(yè) 科別 xxxx 住院號(hào) xxxxxxxxxxxx 體 格 檢 查 t:, p:xx次/分，r:xx次/分,，bp:xxx/xx mmhg,。

一般情況 ：發(fā)育（正常與異常），營(yíng)養(yǎng)（良好,、中等,、不良），體位（自主,、被動(dòng),、強(qiáng)迫或輾轉(zhuǎn)不安），步態(tài),，面容與表情（急性或慢性病容,、表情痛苦、憂慮,、恐懼,、安靜）， 神志（清晰,、模糊,、昏睡、昏迷）,，能否與醫(yī)師合 皮膚及粘膜 ：顏色（潮紅,、發(fā)紺、蒼白,、黃染,、色素沉著），溫度,，濕度,，彈性,， 有無(wú)水腫、皮疹,、淤點(diǎn)淤斑,、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣,、潰瘍及疤痕,，毛發(fā)分布情況等； 如有,，應(yīng)記述部位,，范圍（大小）及形態(tài)等,。 淋巴結(jié) ：全身或局部淺表淋巴結(jié)有無(wú)腫大（部位,、大小、數(shù)目,、壓痛、硬度,、移動(dòng) 性,、瘺管、疤痕等）,。

頭部：形態(tài),，頭發(fā)（量、色澤,、分布,、禿發(fā)及斑禿）。 眼：眼瞼（水腫,、運(yùn)動(dòng)下垂 ）,，結(jié)膜（充血、出血,、蒼白,、水腫），鞏膜（黃染）,， 角膜（透明,、混濁、反射）,，瞳孔（大小,、形狀、對(duì)稱(chēng),、對(duì)光及調(diào)節(jié)反應(yīng)）,。

耳：聽(tīng)力,，有無(wú)畸形、分泌物,、乳突壓痛,。 鼻：有無(wú)畸形 、鼻翼扇動(dòng),、分泌物,、出血、阻塞,、副鼻竇區(qū)壓痛,。

口：口腔氣味，唾液分泌,，唇（畸形 ,、顏色 、皰疹,、皸裂,、潰瘍、口角偏斜）,， 扁桃體（大小,，充血、分泌物,、假膜 ）,，（形態(tài)、舌質(zhì),、舌苔,、潰瘍,、運(yùn)動(dòng),、震顫 ）,， 咽喉（色澤、發(fā)音清晰或嘶啞,、喘鳴,、失音）。 頸 部：是否對(duì)稱(chēng),，有無(wú)強(qiáng)直,、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征,、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng),、腫 塊，氣管位置,，甲狀腺（大小,、硬度 ,、壓痛、結(jié)節(jié),、震顫,、雜音、隨吞咽上下活動(dòng)度）,。

胸 部：胸廓（對(duì)稱(chēng),、畸形 、局部隆起或塌陷,、壓痛）,，呼吸（頻率、節(jié)律,、深度）,， 有無(wú)異常搏動(dòng)、靜脈曲張,。乳房疾病按乳房檢查要求描述,。

肺臟： 視診：呼吸運(yùn)動(dòng)（兩側(cè)對(duì)比），呼吸類(lèi)型,，有無(wú)肋間隙增寬或變窄,。 觸診：語(yǔ)顫，呼吸運(yùn)動(dòng)以及有無(wú)胸膜摩擦感,、皮下捻發(fā)感。

第 2 頁(yè) 呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院 病 歷 續(xù) 頁(yè) 科別 xxxx 住院號(hào) xxxxxxxxxxxx 叩診：叩診音（清音,、濁音,、實(shí)音、過(guò)清音或鼓音）,，肺下界及移動(dòng)度,。 聽(tīng)診：呼吸音（性質(zhì)、強(qiáng)弱,、異常呼吸音）,，有無(wú)干、濕性啰音及胸膜摩 擦音,，語(yǔ)音傳導(dǎo)（注意對(duì)稱(chēng)部位）等,。

心臟： 視診：心尖搏動(dòng)（位置、范圍,、強(qiáng)度）,，有無(wú)心前區(qū)隆起。 觸診：心尖搏動(dòng)（性質(zhì),、位置,、范圍,、強(qiáng)度），有無(wú)震顫（部位,、期間） 和心包摩擦感,。

叩診：心臟左、右濁音界（相對(duì)濁音界）用各肋間距正中線的距離表示,， 并在表下注明鎖骨中線到前正中線的距離,，如下： 右側(cè)（cm） 肋間 左側(cè)（cm） xx ⅱ xx xx ⅲ xx xx ⅳ xx xx ⅴ xx 鎖骨中線距前正中線 xx cm 聽(tīng)診：心率，心律,，心音（強(qiáng)度,、分裂、p2與a2的比較,、額外心音,、奔 馬律）有無(wú)雜音（部位、性質(zhì),、時(shí)期 ,、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向）和心包 摩擦音,。 周?chē)苷鳎河袩o(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng),、槍擊音、水沖脈,。

腹 部：視疹：外形（對(duì)稱(chēng),、平坦、膨隆,、凹陷）,，有無(wú)皮疹、條紋,、疤痕,、包塊、靜脈曲張（如有,，記錄血流方向）,、胃腸蠕動(dòng)波。 觸診：腹壁緊張度,，有無(wú)壓痛,、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位,、大 小,、形態(tài)、硬度,、壓痛,、搏動(dòng),、移動(dòng)度）。

有腹水或腹部包塊時(shí)應(yīng) 測(cè)量腹圍,。肝臟的大?。ㄓ胰~以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左 葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之）,，質(zhì)地,、表面，邊緣,，有 無(wú)壓痛和搏動(dòng),。

腎區(qū)及輸尿管壓痛點(diǎn)有無(wú)壓痛，有無(wú)膀胱膨脹,。 第 3 頁(yè) 呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院 病 歷 續(xù) 頁(yè) 科別 xxxx 住院號(hào) xxxxxxxxxxxx 叩診：肝濁音界,，有無(wú)肝區(qū)叩擊痛、移動(dòng)性濁音,、鼓音及腎區(qū)叩擊痛,。

聽(tīng)診：腸鳴音（正常、增強(qiáng),、減弱或消失）,，有無(wú)振水音、血管雜音,。 外生殖器及肛門(mén)：無(wú)特殊情況可以寫(xiě)未查,；如有特殊情況應(yīng)認(rèn)真檢查，并注明相 關(guān)情況,。

如為女性患,。

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇十五

一、填空題（每空1分,，共30分）：

1。 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循（ ）,、（ ）,、（ ）、（ ）,、（ ）,、（ ）的原則。[］

2,。 患者在一次住院期間,，有手術(shù)也有操作，填寫(xiě)住院病案首頁(yè)手術(shù)及操作名稱(chēng)欄時(shí)先填寫(xiě)（ ）,，后填寫(xiě)（ ）,。

3,。 手術(shù)記錄完成時(shí)限：一般在術(shù)后（ ）內(nèi)完成，危重患者（ ）完成,。完成人員：一般由(完成,，特殊狀況下由（ ）書(shū)寫(xiě)，應(yīng)有（ ）審查簽名,。

4,。 手術(shù)安全核查記錄需有（ ）、（ ）,、（ ）三方核對(duì),，并簽字。

5,。 急診會(huì)診應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（ ）內(nèi)到場(chǎng),，并在會(huì)診結(jié)束后（ ）完成會(huì)診記錄，

6,。 醫(yī)療活動(dòng)中,，患者年滿18周歲且處于昏迷、休克,、麻醉等意識(shí)喪失狀態(tài)時(shí),，其知情同意權(quán)由患者的（ ）代為行使。

7,。 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小的常規(guī)性醫(yī)療措施,，可采用（ ）告知的方式履行告知義務(wù)。病歷中的告知主要以（ ）告知為主,。

8,。 上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄，一般狀況下主治醫(yī)師每周不少于（ ）次,，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于（ ）次,。

9。 藥物醫(yī)囑順序：先寫(xiě)（ ）藥物,；再寫(xiě)（ ）藥物,；最后寫(xiě)（ ）藥物。

10,。 長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)光（ ）以上,，醫(yī)師注明（ ）時(shí)光后即失效。臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)光（ ）以?xún)?nèi),。臨時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行（ ）次,。

二、是非題（每題1分，共10分）：

1,。 病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)光,，采取24小時(shí)制記錄，記錄到時(shí),。 （ ）

2,。 死亡患者家屬拒不簽署“尸檢知情同意書(shū)” 時(shí)，應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄,。 （ ）

3,。 戶(hù)口地址指患者戶(hù)籍登記所在地址，按戶(hù)口所在地填寫(xiě),。記錄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)即可,。 （ ）

4。 首頁(yè)中的入院時(shí)光為患者辦理入院手續(xù)時(shí)的時(shí)光,，病歷中入院記錄,、出院記錄、體溫單,、首次病程記錄等入院時(shí)光務(wù)必與病案首頁(yè)上的入院時(shí)光相一致,。 （ ）

5。 主訴中的時(shí)光數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字,。 （ ）

6,。 凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大時(shí),，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做出“補(bǔ)充診斷”,。 （ ）

7。 診斷依據(jù)能夠書(shū)寫(xiě)為“根據(jù)病史,、癥狀,、體征及輔助檢查結(jié)果此診斷成立”。(） （ ）

8,。 如患者入院24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)科,，由接收科室（轉(zhuǎn)入科室）書(shū)寫(xiě)完成入院記錄。 （ ）

9,。 搶救記錄補(bǔ)記時(shí)要按照補(bǔ)記時(shí)光書(shū)寫(xiě),，但資料務(wù)必記錄搶救時(shí)光，具體到分,。 （ ）

10,。 一般狀況下,，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑,。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)

復(fù)誦一遍,。搶救結(jié)束后,，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即如實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 （ ）

三,、單選題（每題1分,，共20分）：

1、患者住院治療期間,，出于個(gè)人原因要求轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院治療,，首頁(yè)離院方式應(yīng)填寫(xiě)為（ ）

a。 醫(yī)囑離院 b,。 醫(yī)囑轉(zhuǎn)院 c,。 醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū) d。非醫(yī)囑離院 e,。其它

2,、主訴的書(shū)寫(xiě)要求下列哪項(xiàng)不正確（ ）

a。提示疾病主要屬何系統(tǒng) b,。提示疾病的急性或慢性 c,。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能

d。指出疾病發(fā)生,、發(fā)展及預(yù)后 e,。。文字精練,、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確

3,、病程記錄書(shū)寫(xiě)下列哪項(xiàng)不正確（ ）

a。癥狀及體征的變化 b,。體檢結(jié)果及分析 c,。 每一天均應(yīng)記錄一次

d。各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見(jiàn) e,。臨床操作及治療措施

4,、有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（ ）

a。首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě) b,。病程記錄一般可2-3天記錄一次

c,。危重病人需每一天或隨時(shí)記錄 d。會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)記錄在病歷中

e,。應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見(jiàn)

5,、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書(shū)中包含的資料（ ）

a。術(shù)前診斷,、手術(shù)名稱(chēng) b,。上級(jí)醫(yī)師查房記錄 c。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

d,?；颊吆炇鹨庖?jiàn)并簽名 e。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

6,、問(wèn)診正確的是（ ）

a,。 您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 b。 你右上腹痛反射到右肩痛嗎 c,。 解大便有里急后重嗎

d,。 你覺(jué)得主要是哪里不適 e。 腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

7,、下列醫(yī)務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（ ）

a,。 科主任 b。 經(jīng)管主治醫(yī)師 c,。 副主任醫(yī)師 d,。 主任醫(yī)師 e。 住院醫(yī)師

8,、首次病程記錄的時(shí)光要精確到（ ）

a,。 小時(shí) b。 分鐘 c,。 秒鐘 d,。 不必記錄時(shí)刻

9、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)光內(nèi)完成（ ）

a,。 7天 b,。 9天 c。 14天 d,。 3天 e,。 24小時(shí)

a。 主訴 b,。 現(xiàn)病史 c,。 既往史 d。 個(gè)人史 e,。家族史

10,、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過(guò)程,，是指（ ）

11,、患者既往有粉塵接觸史應(yīng)記錄于（ ）

12、患者對(duì)青霉素,、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（ ）

13,、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（ ）

14,、患者子女健康狀況應(yīng)記錄于（ ）

15-20題共用答案：

a。即刻 b,。 6小時(shí)內(nèi) c。 8小時(shí)內(nèi) d,。 24小時(shí)內(nèi) e,。72小時(shí)內(nèi)

15、首次病程記錄完成時(shí)限（ ）

16,、轉(zhuǎn)入記錄完成時(shí)限（ ）

17,、搶救記錄完成時(shí)限（ ）

18、有創(chuàng)診療操作記錄完成時(shí)限（ ）

19,、普通科間會(huì)診完成時(shí)限（ ）

20,、科主任或副高以上職稱(chēng)醫(yī)師首次查房記錄完成時(shí)限（ ）

四、多選題（每題2分,，共20分）：

1,、關(guān)于首次病程記錄的書(shū)寫(xiě)要求正確的是（ ）

a。 病例特點(diǎn)包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征

b,。 初步診斷為待查應(yīng)在待查下方寫(xiě)出臨床首先思考的疾病診斷

c,。 診斷依據(jù)應(yīng)充分帶給支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總狀況

d。 疾病診斷十分明確時(shí)（如癌癥術(shù)后化療）,，鑒別診斷能夠記錄“診斷明確,，無(wú)需鑒別”e。診療計(jì)劃是根據(jù)患者病情即刻需要進(jìn)行的診療措施

2,、下列關(guān)于日常病程記錄的書(shū)寫(xiě)要求正確的是（ ）

a,。 上級(jí)醫(yī)師簽名應(yīng)與病程記錄中的查房醫(yī)師一致。

b,。 新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天的病程記錄,。

c。 對(duì)于手術(shù)患者,，術(shù)前1天須有術(shù)前小結(jié),、手術(shù)醫(yī)師查房記錄，

d,。 中等以上手術(shù)應(yīng)當(dāng)有術(shù)前討論（應(yīng)當(dāng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成）,。

e。 術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房的病程記錄,，包括術(shù)后首次病程記錄,。

3、告知范圍：（ ）

a,。 病危病重的告知 b,。 各種手術(shù),、有創(chuàng)操作的告知

c。 麻醉方式,、風(fēng)險(xiǎn)等資料的告知 d,。 特殊治療、特殊檢查的告知 e,。 貴重藥品,、高值耗材的告知

4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處（ ）

a,。 一級(jí)護(hù)理的病人 b,。 危重病人 c。 病情可能變化的病人

d,。 當(dāng)天術(shù)后的病人 e,。 醫(yī)院內(nèi)感染的病人

5、下列哪些資料應(yīng)另立專(zhuān)頁(yè)書(shū)寫(xiě)（ ）

a,。 會(huì)診記錄 b,。 麻醉記錄 c。 有創(chuàng)診療操作記錄 d,。 術(shù)前討論記錄 e,。出院記錄

6、現(xiàn)病史資料包括（ ）

a,。 發(fā)病狀況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況 b,。 伴隨癥狀 c。 診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果

d,。 與鑒別診斷有好處的陽(yáng)性或陰性結(jié)果 e,。 性別、年齡,、職業(yè)

7,、住院志的書(shū)寫(xiě)形式包括（ ）

a。 入院記錄 b,。 死亡病例討論記錄 c,。 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄

d。 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 e,。 再次或多次入院記錄

8,、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（ ）

a,。 死亡時(shí)光 b,。 疾病的治療 c。 死亡原因 d,。 疾病的診斷 e,。 死亡診斷

9,、輸血治療知情同意書(shū)，記錄的資料包括（ ）

a,。 住院病歷號(hào) b,。 診斷 c。 輸血指征

d,。 輸血前有關(guān)檢查 e,。 醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期

10、出院診斷填寫(xiě)順序的基本原則（ ）

a,。 主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后

b,。 嚴(yán)重的疾病在前,，較輕的疾病在后

c。 本科疾病在前,，他科疾病在后

d,。 復(fù)雜的疾病診斷的填寫(xiě)，病因在前,，癥狀在后

e,。 產(chǎn)科診斷有病理狀況的后填寫(xiě)病理診斷。

五,、簡(jiǎn)答題（每題10分,，共20分）：

1、出院記錄資料包括什么,？

2,、醫(yī)囑出院病程記錄的書(shū)寫(xiě)有何要求？

試題答案

填空題 1,。 客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整 規(guī)范

2,。 手術(shù) 操作 3。 24 即刻 手術(shù)者 第一助手 術(shù)者

4,。 手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護(hù)士 5,。 10分鐘 即刻

6。 近親屬 7,。 口頭 書(shū)面 8,。2 1

9。 口服 肌肉注射 靜脈輸注 10,。 24小時(shí) 停止 24小時(shí) 一 是非題：1,。× 2,?！?3,。× 4,?！?5?！?6,。× 7,?！?8?！?9,。√ 10,?！?單選： 1。d 2,。d 3,。c 4。a 5,。b 6,。d 7。a 8,。b 9,。a 10。b

11,。d 12,。c 13。d 14,。e 15,。c 16 。d 17,。 b 18,。a 19。d 20,。d

多選： 1,。abce 2。abcd 3,。 abcde 4 ,。abcd 5,。 abde

6。abcd 7,。 acde 8,。bcde 9。abcde 10,。abcd

簡(jiǎn)答題：

1,、入院日期、出院日期,、主訴,、入院狀況、入院診斷,、診療經(jīng)過(guò),、出院診斷、出院狀況,、出院醫(yī)囑,、康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪意見(jiàn),、醫(yī)師簽名,。(）

2、遵醫(yī)囑出院的患者出院前一天應(yīng)有病程記錄,，資料應(yīng)包括：

（1）下達(dá)出院醫(yī)囑人員姓名,、職稱(chēng)。

（2）患者一般狀況如生命體征t,、p,、r、bp,，飲食,，大小便狀況，傷口愈合狀況等,。

（3）對(duì)患者診治過(guò)程和治療效果的簡(jiǎn)單總結(jié),。

（4）對(duì)患者出院后應(yīng)注意事項(xiàng)和復(fù)診要求。

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇十六

我是天津中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)研究生,，我現(xiàn)在天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院針灸科跟老師干活,，我們平時(shí)寫(xiě)病例就是和中醫(yī)內(nèi)科的住院病例一樣，就是多了針灸治療那一塊,，我們的病例當(dāng)然是入院的時(shí)候要寫(xiě)入院病例,，首程，主任查房,，主治查房,，還有每天的病程,，最后是出院病例。

一般說(shuō)的大病例就是首程,，當(dāng)然一般情況都要寫(xiě)咯,，什么姓名啊，性別啊,，等等

完后是主訴咯,，現(xiàn)病史咯，既往病史咯,，個(gè)人史咯,，等等什么過(guò)敏家族史。

體格檢查,，西醫(yī)的一些相關(guān)的檢查和中醫(yī)診斷中的檢查咯,。還有特殊病種的專(zhuān)科檢查。

診斷咯,，一般都是中醫(yī)和西醫(yī)的診斷都寫(xiě),。

治療咯，如果不開(kāi)中藥的話,，就寫(xiě)針灸處方咯,，都有啥腧穴組成的，是用補(bǔ)法還是瀉法,，還是平補(bǔ)平瀉,，還是什么燒山火啊，透天涼啊,，總之就是刺法灸法中的,，還有就是一天幾次。

最后署名,。

一般我們都不寫(xiě)分析,。

分析在主任查房的時(shí)候，或者主治查房的時(shí)候?qū)?，這樣能顯示出老師的水平,。每天的醫(yī)囑也要寫(xiě)進(jìn)病例里的哦。

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇十七

康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門(mén)新興的綜合學(xué)科,。到目前為止,，其病歷的書(shū)寫(xiě)尚未形成獨(dú)立的、統(tǒng)一的格式,，故一般采用臨床醫(yī)學(xué)病歷的模式書(shū)寫(xiě),，但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點(diǎn)和要求，因此其病歷的書(shū)寫(xiě)，就要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn),。

1.基本要求

同一般病歷,。

2.主 訴

寫(xiě)明患者就診時(shí)最突出的癥狀、功能障礙及其出現(xiàn)時(shí)間,。

3.現(xiàn)病史

應(yīng)圍繞主訴,。敘述致殘的原因、經(jīng)過(guò),、演變,、治療過(guò)程及當(dāng)前癥狀。包括：

(1)身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位,、時(shí)間,。

(2)功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度,。

(3)功能障礙對(duì)患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響,。

(4)以往診治的情況，是否接受過(guò)康復(fù)醫(yī)療,。

4.過(guò)去史

重點(diǎn)記錄與現(xiàn)在病情發(fā)展有關(guān)的病史,，并注意病人對(duì)以往疾病壓力的反應(yīng)。

5.系統(tǒng)回顧

為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練和需要,，要對(duì)病人殘存的能力進(jìn)行估價(jià),，特別要對(duì)以下四個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定：心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng),、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng),。

6.個(gè)人史

注意患者飲食習(xí)慣,、生活嗜好,、學(xué)歷、特長(zhǎng),、專(zhuān)業(yè),、工作經(jīng)歷、職業(yè),、收入,、地位、人事關(guān)系及工作單位的規(guī)模,。

7.家族史

應(yīng)了解家庭成員的構(gòu)成及健康情況,、生活方式、經(jīng)濟(jì)狀況,、患者本人在家庭中承擔(dān)的責(zé)任與義務(wù),。

8.心理社會(huì)史

目的是收集有關(guān)病人環(huán)境的信息來(lái)確定社會(huì)對(duì)疾病的影響。由于病殘者往往有不同程度的心理負(fù)擔(dān)，因此掌握患者的心理狀態(tài)可以為有針對(duì)性的心理治療奠定基礎(chǔ),。另外,，還應(yīng)了解職患者家庭的住房結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生設(shè)施,、周?chē)h(huán)境,、交通狀況、鄰里關(guān)系及附近醫(yī)療和福利設(shè)施等情況,。

9.體格檢查

(1)應(yīng)包括臨床體格檢查中的全部?jī)?nèi)容,。

(2)神經(jīng)系統(tǒng)致殘性疾病中，神經(jīng),、肌肉骨骼系統(tǒng)是檢查中最重要的一部分,，應(yīng)包括對(duì)患者和步態(tài)分析、肌力測(cè)定和關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)定等,。

(3)日常生活活動(dòng)能力的測(cè)定是康復(fù)評(píng)價(jià)過(guò)程中的重要組成部分,，應(yīng)盡可能準(zhǔn)確，以作為功能狀態(tài)評(píng)價(jià)的依據(jù),。

(4)專(zhuān)科所見(jiàn),，應(yīng)重點(diǎn)說(shuō)明患者功能障礙的部位以及與密切相關(guān)部位的功能狀態(tài)。

10.診斷部分

應(yīng)反映出病因,、病理,、病變部位及功能評(píng)價(jià)。（寫(xiě)于2009年1月）

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇十八

各位領(lǐng)導(dǎo),、各位同事：

大家下午好!在此辭舊迎新之際,，我們回顧過(guò)去，展望未來(lái),，忙碌輝煌的一年已經(jīng)過(guò)去,，新的一年已經(jīng)到來(lái)，在這新的一年中我將在大家一如既往的支持下和大家一起完成我院xx年的醫(yī)療工作,、社區(qū)工作,、宣教工作、人才培養(yǎng)工作和內(nèi)科的門(mén)診工作,。希望大家在新的一年工作中能給我以更大的幫助和支持,，把我院xx年各項(xiàng)工作完成的更好。現(xiàn)把我院今年以上幾方面工作計(jì)劃和思路敘述如下：

1,、十個(gè)理念：就是我院xx年提出的十個(gè)文化理念的延伸,。

2、五個(gè)加強(qiáng)：是加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)水平提高和醫(yī)療質(zhì)量的管理;加強(qiáng)醫(yī)療考核制度的落實(shí)和管理工作的細(xì)化,、量化;加強(qiáng)服務(wù)品牌的建設(shè);加強(qiáng)人才培養(yǎng)的力度;加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)的步伐,。

3,、兩個(gè)提高：通過(guò)以上兩個(gè)方面的加強(qiáng)達(dá)到兩個(gè)提高的目標(biāo)就是社會(huì)效益的提高和經(jīng)濟(jì)效益的提高，這也是十個(gè)理念的第十個(gè)文化理念,。

工作重點(diǎn)

醫(yī)療質(zhì)量

(一)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量：通過(guò)修訂《醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)》,，對(duì)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)制度、請(qǐng)示報(bào)告制度,、查對(duì)制度、會(huì)診制度,、病例討論制度、首診首科負(fù)責(zé)制度等醫(yī)療核心規(guī)章制度。采取平時(shí)督促抽查和集中檢查相結(jié)合的方法,，對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān),，多措并舉,，使我院的醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。

(二)醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量：

1,、嚴(yán)格按照《山西省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求,，對(duì)住院病歷、病程記錄及其相關(guān)資料的書(shū)寫(xiě)提出進(jìn)一步的規(guī)范化要求，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，每月進(jìn)行一至二次質(zhì)量督導(dǎo)檢查,，落實(shí)獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，使臨床醫(yī)師的病歷書(shū)寫(xiě)意識(shí)和書(shū)寫(xiě)質(zhì)量大有提高,。

2,、各科室及時(shí)地上繳病歷,，現(xiàn)病歷嚴(yán)格按《山西省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求及時(shí)地書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病歷和病程記錄,。

3,、建立門(mén)診手冊(cè)，開(kāi)展門(mén)診輸液建立觀察病歷,。加強(qiáng)處方質(zhì)量檢查,，每月隨機(jī)抽查5天處方，合格率要求在90%以上,。

4,、門(mén)診及住院科室的各項(xiàng)基礎(chǔ)登記也能夠按要求進(jìn)行，基本符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求,。

(三)醫(yī)技科醫(yī)療質(zhì)量：

1,、加強(qiáng)醫(yī)技人員技術(shù)培訓(xùn)及服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)，注重檢測(cè)結(jié)果的符合率及準(zhǔn)確率的監(jiān)測(cè)并納入考核范圍,。

2,、不斷增設(shè)新項(xiàng)目以滿足臨床需要，其中檢驗(yàn)科今年新開(kāi)展甲肝抗體,、乙肝抗體及^v^螺旋體檢測(cè)項(xiàng)目,，適應(yīng)臨床科室安全的需要。放射科規(guī)范閱片制度和堵漏差錯(cuò)和糾錯(cuò)制度,，今年至少熟練開(kāi)展兩項(xiàng)新項(xiàng)目,，如上消化道造影,、鋇餐透視要熟練開(kāi)展,，腰椎片的質(zhì)量要提高合格率。

3,、注重同臨床一線科室的溝通和交流。

(四)門(mén)診部醫(yī)療質(zhì)量 ：提高門(mén)診醫(yī)生的責(zé)任意識(shí),、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí),，嚴(yán)格遵守首診首科室負(fù)責(zé)制,，認(rèn)真地進(jìn)行門(mén)診登記和門(mén)診手冊(cè)、門(mén)診處方書(shū)寫(xiě),，通過(guò)對(duì)處方,、基礎(chǔ)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)進(jìn)行質(zhì)量檢查，完善門(mén)診醫(yī)療文書(shū)的各種記錄,，門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)合格率達(dá)95%,，門(mén)診人次力爭(zhēng)增長(zhǎng)15%,。

醫(yī)療安全工作：

醫(yī)務(wù)科針對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療糾紛制定了《醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案》，繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德、業(yè)務(wù)技術(shù)能力培訓(xùn);特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的學(xué)習(xí);舉辦急診系列知識(shí)培訓(xùn),，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn);舉辦《醫(yī)療事故防范和處理》的專(zhuān)場(chǎng)講座，結(jié)合身邊的或本院發(fā)生的典型案例進(jìn)行剖析,，教育廣大醫(yī)務(wù)人員如何有效地防范醫(yī)療糾紛,，保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益。組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》,、《護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)法律法規(guī),，在全院上下掀起學(xué)法懂法守法的熱潮,。通過(guò)我們的努力，有效扼制醫(yī)療糾紛發(fā)生的勢(shì)頭,。

人才培養(yǎng),、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育：

實(shí)行繼續(xù)教育和人才引進(jìn)相結(jié)合的方式，填補(bǔ)我院技術(shù)人才的不足現(xiàn)狀,，不斷培養(yǎng)實(shí)用型人才,，為加強(qiáng)我院技術(shù)力量奠定基礎(chǔ)。同時(shí)制定鼓勵(lì),、激勵(lì)學(xué)習(xí)的措施,。

(一)繼續(xù)教育工作：

1、將繼續(xù)教育納入我院的工作計(jì)劃,，注重院內(nèi),、外人員培訓(xùn)及宣教。

2,、鼓勵(lì)參加各類(lèi)成人高考及學(xué)歷轉(zhuǎn)化教育,。

3,、積極撰寫(xiě)論文，每年每人至少3-4篇工作心得體會(huì)或論文,。

4,、舉辦學(xué)術(shù)培訓(xùn)班。

5,、開(kāi)展多種形式的健康教育,，各臨床科每年4次以上上墻宣傳，到社區(qū)開(kāi)展6次以上防治宣傳活動(dòng),。

(三),、教學(xué)工作

1、接收進(jìn)修生,，實(shí)習(xí)生,、對(duì)口下鄉(xiāng)工作人員。

2,、對(duì)新上崗職工開(kāi)展崗前教育工作

配合醫(yī)院組織成立體檢隊(duì)伍,，組織配備b超機(jī)、心電圖機(jī)等體檢專(zhuān)用設(shè)備,，新推出健康體檢套餐,，簡(jiǎn)化體檢程序，為下鄉(xiāng)體檢提供優(yōu)質(zhì),、優(yōu)惠,、高效的服務(wù)，方便廣大人民群眾健康體檢的需求,， 醫(yī)生輪流下鄉(xiāng)到基層衛(wèi)生室開(kāi)展預(yù)防工作,。

宣教工作主要通過(guò)兩方面的工作去完成，農(nóng)村健康教育和社區(qū)健康教育相結(jié)合,，配合農(nóng)村體檢工作,、社區(qū)建檔、相關(guān)人群的慢病初篩以及門(mén)診健康教育,、義診等形式開(kāi)展健康教育工作,，同時(shí)積極宣傳我院的各項(xiàng)特色工作，讓更多的農(nóng)民群眾,、社區(qū)群眾了解我們,，接受我們的服務(wù)，認(rèn)可我們的工作,。

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇十九

一,、填空題：（每空2分）

1、手術(shù)記錄應(yīng)在（ ）小時(shí)內(nèi)由(完成，特殊狀況下由第一助手書(shū)寫(xiě),，經(jīng)（ ）審閱后簽名,。

2、手術(shù)安全核查記錄需有（ ）,、（ ）,、（ ）三方核對(duì)，并簽字,。

3,、病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用（ ）劃在錯(cuò)字上,，并保留（ ）清楚,、可辨,。并注明（ ）,，（ ）簽名。

二,、單選題：（每題3分）

1,、主訴的寫(xiě)作要求下列哪項(xiàng)不正確（ ）

a。提示疾病主要屬何系統(tǒng) b,。提示疾病的急性或慢性 c,。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能d。指出疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后 e,。,。文字精練、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確

2,、病程記錄書(shū)寫(xiě)下列哪項(xiàng)不正確（ ）

a,。癥狀及體征的變化 b。體檢結(jié)果及分析 c,。各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見(jiàn) d,。每一天均應(yīng)記錄一次 e。臨床操作及治療措施

3,、病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（ ）

a,，入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成 b、接收記錄有理解科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě) c,、轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě) d,、手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書(shū)寫(xiě)

4、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書(shū)中包含的資料（ ）

a,。術(shù)前診斷,、手術(shù)名稱(chēng) b。上級(jí)醫(yī)師查房記錄 c。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) d,。患者簽署意見(jiàn)并簽名 e,。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

5,、下列哪些不屬于病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（ ）

a。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) b,。不得使用粘,、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡 c,。應(yīng)當(dāng)客觀,、真實(shí)、準(zhǔn)確,、及時(shí),、完整、規(guī)范 d,。文字工整,，字跡清晰，表述準(zhǔn)確,，語(yǔ)句通順,，標(biāo)點(diǎn)正確

6、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（ ）

a,。術(shù)后6小時(shí) b,。術(shù)后8小時(shí) c。術(shù)后10分鐘 d,。術(shù)后

即刻 e,。術(shù)后24小時(shí)

7、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)光內(nèi)完成（ ）

a,。7天 b,。9天 c。14天 d,。3天

e,。24小時(shí)

8、患者對(duì)青霉素,、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（ ）

a,。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c,。 既往史 d,。 個(gè)人史 e,。家族史

9、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（ ）

a,。 主訴 b,。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d,。 個(gè)人史 e,。家族史

10、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（ ）小時(shí)內(nèi)完成

a,。8小時(shí) b 24小時(shí),。 c。48小時(shí),。 d,。 72小時(shí) e。6小時(shí)

三,、多選題：（每題5分）

1,、既往史包括下列哪幾項(xiàng)（ ）

a。傳染病史及接觸史 b,。手術(shù)外傷史 c,。家族遺傳病史 d。局灶病史 e,，預(yù)防接種時(shí)及藥物過(guò)敏史

2、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處（ ）

a,。一級(jí)護(hù)理的病人 b,。 危重病人 c。 病情可能變化的病人

d,。 當(dāng)天術(shù)后的病人 e,。醫(yī)院內(nèi)感染的病人

3、現(xiàn)病史資料包括（ ）

a,。 發(fā)病狀況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況 b,。 伴隨癥狀 c。診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果 d,。 與鑒別診斷有好處的陽(yáng)性或陰性結(jié)果 e,。性別、年齡,、職業(yè)

4,、住院志的書(shū)寫(xiě)形式包括（ ）

a。入院記錄 b,。 再次或多次入院記錄 c,。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 d,。 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 e。死亡病例討論記錄

5,、使用人體植入物或特殊物品時(shí),，應(yīng)記錄（ ）

a。名稱(chēng) b,。型號(hào) c,。使用數(shù)量 d。 廠家 e,。 地址

6,、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（ ）

a,。疾病的診斷 b,。 疾病的治療 c。 死亡原因 d,。 死亡診斷 e,。死亡時(shí)光

四、決定題：（每題2分）

1,、醫(yī)囑資料前應(yīng)空兩格,。（ ）

2、主訴書(shū)寫(xiě)字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過(guò)18個(gè)字,。 （ ）

3,、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。 （ ）

4,、入院記錄書(shū)寫(xiě)中對(duì)患者帶給的藥名,、診斷和手術(shù)名稱(chēng)不需要加(“”)以示區(qū)別 （ ）

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě),，也可由進(jìn)修,、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核,。(） （ ）

6,、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任,、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持,，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄,。 （ ）

7,、病危（重）通知書(shū)是指患者病情危、重時(shí),，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書(shū),。 （ ）

8,、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄,。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的,，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,，并加以注明。（ ）

9,、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)2頁(yè),，當(dāng)醫(yī)囑超過(guò)2頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。 （ ）

10,、二級(jí)醫(yī)院留住觀察時(shí)光不應(yīng)超過(guò)72小時(shí),。 （ ）

【答案】

一、填空題

1,。24 手術(shù)者 2,。手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護(hù)士 3。雙劃線 原記錄 修改時(shí)光 修改人

二,、單選：

1,。d 2。d 3,。d 4,。b 5。a 6,。d 7,。a 8。c 9,。d 10。b

三,、多選：

1,。abde 2 。abcd 3,。 abcd 4,。abcd 5。 abcd 6,。abcd

四,、決定題：

1?！?,。 ×3,。√4,。 ×5,。 ×6。 ×7,。 √8,。 √9。 ×10√

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇二十

一,、是非題

1,、病歷的原始性真實(shí)性不能被質(zhì)疑，不能為了貼合查房時(shí)限要求而擅改查房時(shí)光,。(√)

2,、醫(yī)囑資料及起始停止時(shí)光應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。需要取消時(shí),，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名,。(√)

3、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě),，也可由進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě),，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。(×)

4,、搶救記錄是指患者病情危重,，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,，并加以注明,。(×)

5、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)頁(yè),，當(dāng)醫(yī)囑超過(guò)頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑,。(×)

6、病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)光,，采取24小時(shí)制記錄,。(√)

7、門(mén)診病歷能夠使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě),。(×)

8,、入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者帶給的藥名診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)“”以示區(qū)別。(√)

9,、病危(重)通知書(shū)沒(méi)有患方簽字就是無(wú)效的,。(√)

10,、一般狀況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑,。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍,。搶救結(jié)束后,，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。(√)

二,、選取題

1,、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄,。由(d)醫(yī)師書(shū)寫(xiě),。

a 、經(jīng)治醫(yī)師 b,、實(shí)習(xí)醫(yī)師 c,、試用期醫(yī)師 d、以上均可

2,、書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí),，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少(c) 天記錄一次病程記錄,。

a ,、 1 b、 2 c,、 3 d,、 5

3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院(b)小時(shí)內(nèi)完成,。

a ,、 24 b、 48 c,、 36 d,、 72

4、搶救記錄是指患者病情危重,，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后(b)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,，并加以注明,。

a ,、 5 b、 6 c,、 7 d,、 8

5、新的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》自 (d)起施行,。

a ,、 7月 1日 b、 5月 1日 c,、 4月 1日 d,、 3月 1日

6、新的《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》自 20(a)起施行,。

a ,、 7月 1日 b、 5月 1日 c,、 4月 1日 d,、 3月 1日

7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(a)周內(nèi),，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職 資格的醫(yī)師主持,，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄,。

a ,、 1 b、 2 c,、 3 d,、 4

8、 常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 48小時(shí)內(nèi)完成,， 急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診 申請(qǐng)發(fā)出后(b)內(nèi)到場(chǎng),，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。

a ,、 5分鐘 b,、 10分鐘 c、 15分鐘 d,、 20分鐘

9,、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)光，一般不超過(guò)(b)個(gè)字

a ,、 12 b,、 20 c、 24 d、 25

10,、非手術(shù)病人入院當(dāng)天后的(c)小時(shí)內(nèi),，經(jīng)管醫(yī)師務(wù)必與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的知情同 意談話,。

a ,、 24 b、 48 c,、 72 d,、 12

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇二十一

【內(nèi)容與要求】

1.院記錄是完整病歷的核心部分，,。必須反映患者所患疾病的全貌,，原則上要求與完整歷摘要相同，但重點(diǎn)要突出,，文字要精練,。

2.入院記錄由住院師或進(jìn)修醫(yī)生在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě),，再由主管醫(yī)師修改,。

3.入院記錄起始部分為患者的一般情況，內(nèi)容包括姓名,、性別,、年齡、民族,、婚姻狀況,、出生地、職業(yè)（應(yīng)具體到工種）,、住址,、入院日期、記錄日期,、病史陳述者,。

4.主訴是指促使患者本次入院的主要癥狀，或體征及持續(xù)的時(shí)間,。

5.現(xiàn)病史是指患者本次入院的主要癥狀,，或體征的系統(tǒng)描述及所患疾病的發(fā)生、發(fā)展,、演變,、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě),，內(nèi)容包括發(fā)病情況,，主要癥狀或體征的特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果,，起病以來(lái)的飲食、睡眠,、大小便,、精神狀態(tài)等與完整病歷現(xiàn)病史相同。

6.身患兩種以上疾病時(shí),，主訴與現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)應(yīng)根據(jù)不同情況安排,，為操作方便，作如下規(guī)定,，并舉例說(shuō)明,。

（1）身患一種疾病（舊病復(fù)發(fā)或出現(xiàn)并發(fā)癥）,，主訴及現(xiàn)病史應(yīng)從原病開(kāi)始書(shū)寫(xiě),。舉例：潰瘍病并上消化道出血，主訴為間歇性上腹痛10年,，黑便2天?，F(xiàn)病史應(yīng)從10年前起病時(shí)描述至今。

（2）身患兩種（科）以上的疾病,，應(yīng)分清其主次,，合理安排。

若一種（科）疾病是本次就診的主要疾病,，如冠心病,、心絞痛；同時(shí)又患另一種（科）疾病較為次要,，但目前仍有癥狀,，如慢性支氣管炎或慢性膽囊炎，主訴與現(xiàn)病史應(yīng)從主要疾病冠心病絞痛開(kāi)始書(shū)寫(xiě),，而次要疾病慢性支氣管炎或慢性膽囊炎,，則放在主訴現(xiàn)病史的后面簡(jiǎn)要另寫(xiě)一段。

若一種（科）疾病為本次入院的主要原因,，如急性闌尾炎,，而其他疾病目前無(wú)癥狀，如風(fēng)濕性心臟?。L(fēng)心?。髟V與現(xiàn)病史應(yīng)描述急性闌尾炎的癥狀,，而風(fēng)心病則另寫(xiě)一段,，予以簡(jiǎn)要描述。

若兩種（科）疾病均為本次入院的主要病因，例如“再生障礙性貧血未愈,，雙患肺炎”,，則兩種疾病均應(yīng)在主訴及現(xiàn)病史中詳細(xì)描述，并按疾病的先后次序書(shū)寫(xiě),。

8．個(gè)人史,，婚育史,、月經(jīng)史、家族史（見(jiàn)完整病歷）

9．體格檢查：生命體征（體溫,、脈搏,、呼吸、血壓）,、發(fā)育,、營(yíng)養(yǎng)、神志,、體位,、表情及病容，合作情況,、皮膚,、淋巴結(jié)、頭,、頸,、胸、腹,、肛門(mén)直腸,、外生殖器,、脊椎、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)等檢查情況,。

10．專(zhuān)科情況：根據(jù)專(zhuān)科需要記錄,。

11．輔助檢查：入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果，應(yīng)寫(xiě)明檢查日期,，檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu),。

12．初步診斷：根據(jù)病史、體格檢查,、實(shí)驗(yàn)結(jié)果綜合分析所得出的診斷結(jié)果，如診斷為多項(xiàng),，應(yīng)分清主次列出,。

13．簽名：由書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。

【格式】

姓名 出生地

性別 民 族

年齡 職 業(yè)

婚姻 住 址

入院時(shí)間 記錄日期

病史陳述者

現(xiàn)病史

既往史

個(gè)人史 月經(jīng)史 婚姻生育史

家族史

體格檢查

專(zhuān)科情況

與本病有關(guān)的輔助檢查結(jié)果

入院診斷：

醫(yī)師簽名：×××

【示例】

姓名：陳×× 出生地：湖南長(zhǎng)沙

性別：男 民 族：漢

年齡：２３歲 職 業(yè)：工人

婚姻：未婚

住址：長(zhǎng)沙市芙蓉區(qū)朝陽(yáng)新村5棟2門(mén)4樓

入院時(shí)間：

2003年4月2日10時(shí)20分

2003年4月2日

主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴發(fā)熱36小時(shí),。

現(xiàn)病史：

患者于昨天上午8時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛,，呈持續(xù)性隱疼，逐漸加劇,，繼之出現(xiàn)發(fā)熱（體溫未測(cè)）,，腹痛劇烈時(shí)伴惡心并嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物,，非噴射性,，今晨6時(shí)疼痛逐漸轉(zhuǎn)移到右下腹。在本單位醫(yī)務(wù)室就診,，服用“顛茄合劑”10ml,，無(wú)明顯療效。病后患者未進(jìn)食,，大小便如常,，睡眠差，無(wú)尿頻,、尿急,、尿痛及腰痛史。

既往史：患者既往體健,，否認(rèn)“肝炎”,、“結(jié)核”、“傷寒”等傳染病史,，無(wú)外傷,、手術(shù)史、輸血史,、亦無(wú)藥物過(guò)敏史,。

家族史：患者父親有30年高血壓病史,，其母及兄弟2人均體健，無(wú)其他特殊病史,。

體查：t

℃

外科情況：腹部平坦，呼吸運(yùn)動(dòng)自如,，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張,，無(wú)局限性隆起，未見(jiàn)腸型,、蠕動(dòng)波,、腹壁柔軟，右下腹有中度壓痛,，較局限固定,，以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為明顯，并有反跳痛,，未捫及包塊,，肝脾未捫及。肝濁音界位于右第5肋間叩及,，雙腎區(qū)無(wú)叩痛。腸鳴音存在,，無(wú)明顯亢進(jìn),。結(jié)腸充氣試驗(yàn)（+），腰大肌試驗(yàn)（+）,，閉孔肌試驗(yàn)（-）,。

門(mén)診化驗(yàn)結(jié)果：

血常規(guī)：hb

/l ,wbc 12*10

9

尿常規(guī)：淡黃色，尿糖（-）,，蛋白（-）,，鏡檢（-）。

入院診斷：急性化膿性闌尾炎

醫(yī)師簽名：楊某某

來(lái)自：昵稱(chēng)713141>《病歷范文》

推一薦：發(fā)原創(chuàng)得獎(jiǎng)金,，“原創(chuàng)獎(jiǎng)勵(lì)計(jì)劃”來(lái)了,！

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住院病歷書(shū)寫(xiě)范文

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇二十三

一、住院病歷包括哪些內(nèi)容住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè),、住院志,、體溫單、醫(yī)囑單,、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū),、麻醉記錄單,、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料,、護(hù)理記錄,、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）,、疑難病例討論記錄,、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄,、死亡病例討論記錄等。

二,、入院記錄應(yīng)當(dāng)如何書(shū)寫(xiě)

（一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名,、性別、年齡,、民族,、婚姻狀況、出生地,、職業(yè),、人院日期、記錄日期,、病史陳述者,。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生,、演變,、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě),。

內(nèi)容包括發(fā)病情況,、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況,、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果,、睡眠,、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等,。

與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系,、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄,。

（四）既住史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況,。

內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史,、傳染病史,、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史,、輸血史,、藥物過(guò)敏史等。

（五）個(gè)人史,，婚育史,、女性患者的月經(jīng)史，家族史,。

（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě),。

內(nèi)容包括體溫、脈搏,、呼吸,、血壓，一般情況,，肌膚,、粘膜，全身淺表淋巴結(jié),，頭部及其器官,，頸部，胸部（胸廓,、肺部,、心臟、血管）,，腹部（肝,、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器,，脊柱,，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等,。

（七）專(zhuān)科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況,。

（八）輔助檢查指人院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。

應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明檢查日期,，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查,，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)。

（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者人院時(shí)情況,，綜合分析所作出的診斷,。

如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明,。

（十）書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名,。

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇二十四

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位同事:

大家好!在此辭舊迎新之際,，我們回顧過(guò)去,，展望未來(lái)，忙碌輝煌的一年已經(jīng)過(guò)去,，新的一年已經(jīng)到來(lái),，在這新的一年中我將在大家一如既往的支持下和大家一起完成我院20xx年的醫(yī)療工作、社區(qū)工作,、宣教工作,、人才培養(yǎng)工作和內(nèi)科的門(mén)診工作。希望大家在新的一年工作中能給我以更大的幫助和支持,，把我院20xx年各項(xiàng)工作完成的更好?，F(xiàn)把我院今年以上幾方面工作計(jì)劃和思路敘述如下:

總思路:根據(jù)衛(wèi)生局20xx年綜合目標(biāo)考核內(nèi)容醫(yī)療工作、人才培養(yǎng)重點(diǎn)突出十個(gè)理念,、五個(gè)加強(qiáng)、兩個(gè)提高,。

1,、十個(gè)理念:就是我院20xx年提出的十個(gè)文化理念的延伸。

2,、五個(gè)加強(qiáng):是加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)水平提高和醫(yī)療質(zhì)量的管理;加強(qiáng)醫(yī)療考核制度的落實(shí)和管理工作的細(xì)化,、量化;加強(qiáng)服務(wù)品牌的建設(shè);加強(qiáng)人才培養(yǎng)的力度;加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)的步伐。

3,、兩個(gè)提高:通過(guò)以上兩個(gè)方面的加強(qiáng)達(dá)到兩個(gè)提高的目標(biāo)就是社會(huì)效益的提高和經(jīng)濟(jì)效益的提高,，這也是十個(gè)理念的第十個(gè)文化理念。

一、醫(yī)療工作,、人才培養(yǎng):

工作重點(diǎn),、醫(yī)療質(zhì)量:

(一)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量:

通過(guò)修訂《醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)制度,、請(qǐng)示報(bào)告制度,、查對(duì)制度、會(huì)診制度,、病例討論制度,、首診首科負(fù)責(zé)制度等醫(yī)療核心規(guī)章制度。采取平時(shí)督促抽查和集中檢查相結(jié)合的方法,，對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān),，多措并舉，使我院的醫(yī)療質(zhì)量明顯提高,。

(二)醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量:

1,、嚴(yán)格按照《山西省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求，對(duì)住院病歷,、病程記錄及其相關(guān)資料的書(shū)寫(xiě)提出進(jìn)一步的規(guī)范化要求,，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，每月進(jìn)行一至二次質(zhì)量督導(dǎo)檢查,，落實(shí)獎(jiǎng)懲兌現(xiàn),，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，使臨床醫(yī)師的病歷書(shū)寫(xiě)意識(shí)和書(shū)寫(xiě)質(zhì)量大有提高,。

2,、各科室及時(shí)地上繳病歷，現(xiàn)病歷嚴(yán)格按《山西省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求及時(shí)地書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病歷和病程記錄,。

3,、建立門(mén)診手冊(cè)，開(kāi)展門(mén)診輸液建立觀察病歷,。加強(qiáng)處方質(zhì)量檢查,，每月隨機(jī)抽查5天處方，合格率要求在90%以上,。

4,、門(mén)診及住院科室的各項(xiàng)基礎(chǔ)登記也能夠按要求進(jìn)行，基本符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求,。

(三)醫(yī)技科醫(yī)療質(zhì)量:

1,、加強(qiáng)醫(yī)技人員技術(shù)培訓(xùn)及服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)，注重檢測(cè)結(jié)果的符合率及準(zhǔn)確率的監(jiān)測(cè)并納入考核范圍,。

2,、不斷增設(shè)新項(xiàng)目以滿足臨床需要,，其中檢驗(yàn)科今年新開(kāi)展甲肝抗體、乙肝抗體及^v^螺旋體檢測(cè)項(xiàng)目,，適應(yīng)臨床科室安全的需要,。放射科規(guī)范閱片制度和堵漏差錯(cuò)和制度，今年至少熟練開(kāi)展兩項(xiàng)新項(xiàng)目,，如上消化道造影,、鋇餐透視要熟練開(kāi)展，腰椎片的質(zhì)量要提高合格率,。

3,、注重同臨床一線科室的溝通和交流。

(四)門(mén)診部醫(yī)療質(zhì)量 :

提高門(mén)診醫(yī)生的責(zé)任意識(shí),、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí),，嚴(yán)格遵守首診首科室負(fù)責(zé)制，認(rèn)真地進(jìn)行門(mén)診登記和門(mén)診手冊(cè),、門(mén)診處方書(shū)寫(xiě),，通過(guò)對(duì)處方、基礎(chǔ)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)進(jìn)行質(zhì)量檢查,，完善門(mén)診醫(yī)療文書(shū)的各種記錄,，門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)合格率達(dá)95%，門(mén)診人次力爭(zhēng)增長(zhǎng)15%.

醫(yī)療安全工作:

醫(yī)務(wù)科針對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療糾紛制定了《醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案》,，繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德,、業(yè)務(wù)技術(shù)能力培訓(xùn);特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的學(xué)習(xí);舉辦急診系列知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn);舉辦《醫(yī)療事故防范和處理》的專(zhuān)場(chǎng)講座,，結(jié)合身邊的或本院發(fā)生的典型案例進(jìn)行剖析,，教育廣大醫(yī)務(wù)人員如何有效地防范醫(yī)療糾紛，保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益,。組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《護(hù)士管理辦法》,、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)法律法規(guī),，在全院上下掀起學(xué)法懂法守法的熱潮。通過(guò)我們的努力,，有效扼制醫(yī)療糾紛發(fā)生的勢(shì)頭,。

人才培養(yǎng)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育:

實(shí)行繼續(xù)教育和人才引進(jìn)相結(jié)合的方式,，填補(bǔ)我院技術(shù)人才的不足現(xiàn)狀，不斷培養(yǎng)實(shí)用型人才,，為加強(qiáng)我院技術(shù)力量奠定基礎(chǔ),。同時(shí)制定鼓勵(lì)、激勵(lì)學(xué)習(xí)的措施。

(一)繼續(xù)教育工作:

1,、將繼續(xù)教育納入我院的工作計(jì)劃,，注重院內(nèi)、外人員培訓(xùn)及宣教,。

2,、鼓勵(lì)參加各類(lèi)成人高考及學(xué)歷轉(zhuǎn)化教育。

3,、積極撰寫(xiě)論文,，每年每人至少3-工作心得體會(huì)或論文。

4,、舉辦學(xué)術(shù)培訓(xùn)班,。

5、開(kāi)展多種形式的健康教育,，各臨床科每年4次以上上墻宣傳,，到社區(qū)開(kāi)展6次以上防治宣傳活動(dòng)。

(二)三基訓(xùn)練和教學(xué)工作:

(三)教學(xué)工作

1,、接收進(jìn)修生,，實(shí)習(xí)生、對(duì)口下鄉(xiāng)工作人員,。

2,、對(duì)新上崗職工開(kāi)展崗前教育工作

體檢工作:

配合醫(yī)院組織成立體檢隊(duì)伍，組織配備b超機(jī),、心電圖機(jī)等體檢專(zhuān)用設(shè)備,，新推出健康體檢套餐，簡(jiǎn)化體檢程序,，為下鄉(xiāng)體檢提供優(yōu)質(zhì),、優(yōu)惠、高效的服務(wù),，方便廣大人民群眾健康體檢的需求,， 醫(yī)生輪流下鄉(xiāng)到基層衛(wèi)生室開(kāi)展預(yù)防工作。

宣教工作:

宣教工作主要通過(guò)兩方面的工作去完成,，農(nóng)村健康教育和社區(qū)健康教育相結(jié)合,，配合農(nóng)村體檢工作、社區(qū)建檔,、相關(guān)人群的慢病初篩以及門(mén)診健康教育,、義診等形式開(kāi)展健康教育工作，同時(shí)積極宣傳我院的各項(xiàng)特色工作,，讓的農(nóng)民群眾,、社區(qū)群眾了解我們,，接受我們的服務(wù)，認(rèn)可我們的工作,。

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇二十五

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范考試題

一,、決定題

1、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)按照規(guī)定的格式和資料在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)完成,。（ × ）

2,、 上級(jí)醫(yī)師有審查修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷的職責(zé) （√ ）

3、 病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)光,，采取24小時(shí)制記錄,。（√ ）

4、 門(mén)診病歷能夠使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě),。（ × ）

5,、 所有醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中構(gòu)成的文字、符號(hào),、圖表等資料都是病歷資料（√ ）

6,、 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄,。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的,，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,，并加以注明。（ × ）

7,、常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成,，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。（√ ）

8,、病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危,、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情,，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū),。（√ ）

9、醫(yī)囑資料及起始,、停止時(shí)光應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě),。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名,。（ × ）

10,、轉(zhuǎn)科記錄不能夠代替階段小結(jié)。（ × ）

11,、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般狀況,、手術(shù)經(jīng)過(guò),、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等狀況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成,。特殊狀況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名,。（ × ）

12,、一般狀況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑,。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍,。搶救結(jié)束后,，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（√ ）

13,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張,、字體、字號(hào)及排版格式,。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn),，貼合病歷保存期限和復(fù)印的要求。（√ ）

14,、單位體積空氣中,，實(shí)際含水蒸氣的重量與同溫度下飽和狀態(tài)時(shí)所含水蒸氣重量的百分比叫絕對(duì)濕度 （ × ）

15、主訴書(shū)寫(xiě)字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過(guò)10個(gè)字,。 （ × ）

16,、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 （√ ）

17,、入院記錄書(shū)寫(xiě)中對(duì)患者帶給的藥名,、診斷和手術(shù)名稱(chēng)不需要加“”以示區(qū)別 （ × ）

18、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě),，也可由進(jìn)修,、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核,。 （√ ）

19,、主要診斷是指本次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多,，住院時(shí)光最長(zhǎng)的疾病,。 （√ ）

20、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi),，由科主任,、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持,，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄,。 （ × ）

21,、再次或多次入院記錄的要求及資料基本同入院記錄，既往史,、個(gè)人史,、月經(jīng)史、婚育史,、家族史能夠從略,，只補(bǔ)充新的狀況，但需注明“參閱前病歷”,。 （√ ）

22孫子女,、外孫子女 。 （√ ）

23,、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)按照規(guī)定的格式和資料在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由貼合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)完成,。 （√ ）

24、多科室,、多名術(shù)者共同完成一臺(tái)手術(shù),，由手術(shù)者分別書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄。 （√ ）

25,、首次病程記錄中,，有病理證實(shí)、病情單一,，無(wú)雜癥,，診斷明確的能夠不寫(xiě)鑒別診斷 （√ ） 26、16周歲以上不滿18周歲以自我的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源的人是限制性民事行為潛力人 （ × ）

27,、搶救時(shí),，知情同意書(shū)當(dāng)所有患方相關(guān)人員無(wú)法簽字時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人能夠簽字 （√ ）

28,、醫(yī)囑由醫(yī)師直接書(shū)寫(xiě)在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī),，護(hù)士進(jìn)行轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。（ × ）

29,、年齡不足1周歲的的年齡填寫(xiě),，要按照實(shí)足年齡的月齡填寫(xiě)，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡,，分?jǐn)?shù)部分分母為30,，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如患兒年齡為2個(gè)月又15天，寫(xiě)為：2 15/30 （√ ）

30,、《山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中的單項(xiàng)否決項(xiàng)為乙級(jí)病歷（ × ）

二,、單選題：（每題1分）

1、衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[]11號(hào)規(guī)定,，新的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》自2010年（ c ） 起施行,。

a、1月1日 b,、2月1日 c,、3月1日 d、4月1日

2,、問(wèn)診正確的是（ d ）

a。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 b,。你右上腹痛反射到右肩痛嗎 c,。解大便有里急后重嗎 d。你覺(jué)得主要是哪里不適

3,、入院記錄的書(shū)寫(xiě)形式不包括（ c）

a,。 再次或多次入院記錄 b。 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄

c,。 死亡病例討論記錄 d,。 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄

4、根據(jù)主訴的寫(xiě)作要求,，下列哪項(xiàng)不正確（ d ）

a,。提示疾病主要屬何系統(tǒng) b。提示疾病的急性或慢性 c,。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能 d,。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后

5、病史的主題部分,，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過(guò)程,，是（ b ）

a。 主訴 b,。 現(xiàn)病史 c,。 既往史 d。 個(gè)人史

6,、現(xiàn)病史資料不包括（ c ）

a,。 發(fā)病狀況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況 b。 伴隨癥狀 c,。 性別,、年齡、職業(yè) d,。 與鑒別診斷有好處的陽(yáng)性或陰性結(jié)果

7,、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（ c ）

a,。 現(xiàn)病史 b。 既往史 c,。 個(gè)人史 d,。家族史

8、疾病診斷填寫(xiě)順序的原則中不包括 （ c ）

a,、主要治療的疾病在前,，未治的疾病在后 b、嚴(yán)重的疾病在前,，輕微的疾病在后 c,、最后出院科別的疾病在后，轉(zhuǎn)科之前的疾病在前 d,、本科疾病在前,，他科疾病在后

9、病程記錄書(shū)寫(xiě)下列哪項(xiàng)不正確（d ）

a,。癥狀及體征的變化 b,。體檢結(jié)果及分析 c。各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見(jiàn) d,。每一天均應(yīng)記錄一次

10 ,、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（ c ）

a,。 家族史 b,。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d,。 個(gè)人史

11,、既往史不包括下列哪一項(xiàng)（ c ）

a。傳染病史及接觸史 b,。手術(shù)外傷史 c,。家族遺傳病史 d。輸血史

12,、病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（ d ）

a,，入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成 b。手術(shù)記錄凡是手術(shù)者均可書(shū)寫(xiě)

c,。接收記錄有理解科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě) d,。轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)

13、有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（ a ）

a,。首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě) b,。病程記錄一般可2-3天記錄一次

c。危重病人的病程需每一天或隨時(shí)記錄 d。會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)記錄在病歷中

14,、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療（ d ）

a,。一級(jí)護(hù)理的病人 b。 危重病人 c,。病情可能變化的病人 d,。以上都是

15、 日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性,、連續(xù)性記錄,。由 （ d ） 醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。

a,、經(jīng)治醫(yī)師 b,、實(shí)習(xí)醫(yī)師 c、試用期醫(yī)師 d,、以上均可

16,、 書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者,，至少（ c ） 天

記錄一次病程記錄。

a,、1 b,、2 c、3 d,、5

17,、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（ b ）小時(shí)內(nèi)完成。

a,、24 b,、48 c、36 d,、72

18,、首頁(yè)手術(shù)操作填寫(xiě)時(shí)，下列手術(shù)參與者哪位不在填寫(xiě)范圍 :（c）

a,。手術(shù)者 b,。第一助手 c巡回護(hù)士 。d,。麻醉醫(yī)師

19,、患者住院時(shí)光較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（ a ）作為病情及診療狀況總結(jié),。

a,。 每月 b。 兩月一次 c。 由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)光長(zhǎng)短 d,。 病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

20,、首次病程記錄的時(shí)光要精確到（ b ）

a。小時(shí) b,。分鐘 c,。秒鐘 d。 不必記錄時(shí)刻

21,、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后（ d ）內(nèi)書(shū)寫(xiě),。

a。 1小時(shí) b,。 2小時(shí) c,。3小時(shí) d。 即刻

22,、科室間普通會(huì)診一般應(yīng)在（ a ）小時(shí)內(nèi)完成,。

a。24 b,。48 c,。72 d,。10分鐘

23,、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（ b ）小時(shí)內(nèi)完成

a。轉(zhuǎn)入前 b 24小時(shí),。 c,。48小時(shí)。 d,。 72小時(shí)

24,、下列哪些資料無(wú)需另立專(zhuān)頁(yè)書(shū)寫(xiě)（ d ）

a,。 會(huì)診記錄 b,。 麻醉記錄 c,。 術(shù)前討論記錄 d,。 階段小結(jié)

25、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書(shū)中包含的資料（ b ）

a,。術(shù)前診斷,、手術(shù)名稱(chēng) b,。上級(jí)醫(yī)師查房記錄 c,。術(shù)中或術(shù)后可能出

現(xiàn)的并發(fā)癥,、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) d?；颊吆炇鹨庖?jiàn)并簽名

26,、下列哪些手術(shù)應(yīng)具有術(shù)前討論記錄（ d ）

a。胃大部切除 b,。 胃癌手術(shù) c,。 食道癌手術(shù) d。以上都對(duì)

27,、使用人體植入物或特殊物品時(shí),，不記錄（ d ）

a。名稱(chēng) b,。型號(hào) c,。使用數(shù)量 d。 地址

28,、某病人的出院診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性膈面正后壁心肌梗死”,，其主要診斷為 （ b ）

a、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 b,、急性膈面正后壁心肌梗死 c,、急性心肌梗死 d、心力衰竭

29,、下列哪些不屬于病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（ a ）

a,。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) b,。不得使用粘,、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡 c,。應(yīng)當(dāng)客觀,、真實(shí)、準(zhǔn)確,、及時(shí),、完整、規(guī)范 d,。文字工整,，字跡清晰，表述準(zhǔn)確,，語(yǔ)句通順,，標(biāo)點(diǎn)正確

30,、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（ a ）

a?？浦魅?b,。經(jīng)管主治醫(yī)師 c。 副主任醫(yī)師 d,。主任醫(yī)師

31,、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書(shū)中包含的資料（ b ）

a。術(shù)前診斷,、手術(shù)名稱(chēng) b,。上級(jí)醫(yī)師查房記錄 c。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) d,。患者簽署意見(jiàn)并簽名

32,、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（ d ）

a,。術(shù)后6小時(shí) b。術(shù)后8小時(shí) c,。術(shù)后10分鐘 d,。術(shù)后即刻

33、搶救記錄是指患者病情危重,，采取搶救措施時(shí)作的記錄,。因搶救急危患者,，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的,，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后

（ b ） 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明,。

a,、即刻 b、6 c,、8 d,、24

34、下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（ d ）

a,。指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 b,。每一次搶救都要有搶救記錄 c。無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算 d,。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救,，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

35、死亡病例討論記錄,，討論的資料不包括（ a ）

a,。 死亡時(shí)光 b,。 疾病的治療 c。 死亡原因 d,。疾病的診斷

36,、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（ a ） 周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持,，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論,、分析的記錄。

a,、1 b,、2 c、3 d,、4

37,、入院記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)光內(nèi)完成（ b ）

a。8小時(shí) b,。24小時(shí) c,。48小時(shí) d。出院時(shí)

38,、首次病程記錄的時(shí)光要精確到（ b ）

a,。小時(shí) b。分鐘 c,。秒鐘 d,。 不必記錄時(shí)刻

39、 狹義的病案管理是指 （ c ）

a 衛(wèi)生信息管理 b 僅對(duì)病案的回收,、整理

c 對(duì)病案物理性質(zhì)的管理 d 包含信息的加工,、利用

40、下方哪個(gè)不是病案信息的作用（ c ）

a醫(yī)療作用 b醫(yī)院管理作用 c參考作用

d醫(yī)療付款作用 41,、相關(guān)疾病的診斷分組簡(jiǎn)稱(chēng): （ b ）

a,、drg b、 drgs c ,、pps d,、 ppg

42,、住院病歷工作流程的第一步:（ b ）

a病案科 b住院登記 c 掛號(hào)室 d 臨床科室

43,、減少和避免病案號(hào)的錯(cuò)號(hào)、漏號(hào),、重號(hào)現(xiàn)象,，主要應(yīng)由下列哪些人員負(fù)責(zé) （ a ）

a 病案管理人員 b 病案科主任 c 住院登記處 d 掛號(hào)工作人員

44、關(guān)于病案科（室）的職責(zé)與功能,，下列敘述哪一項(xiàng)是錯(cuò)誤的（ a ）

a 審批申報(bào)病案表格,，監(jiān)控病案記錄資料,、項(xiàng)目、格式的設(shè)置,，提出表格印刷,、式樣的要求

b 滿足院內(nèi)、外及社會(huì)需求,，帶給信息服務(wù)

c 帶給各級(jí)各類(lèi)信息和統(tǒng)計(jì)報(bào)表,，參與醫(yī)院管理

d 貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)及本單位病案管理的各項(xiàng)規(guī)章制度

45、病案科保存有超多的病案,，而且貯存量與日俱增,，因此，科室內(nèi)至少應(yīng)有貯存常用病案的空間 c

a 1~2年 b 3~4年 c 5年以上 d 10年以上

46,、病案保護(hù)工作的好處在于最大限度的保護(hù)病案c

a 方便性 b 適用性 c 完整性 d 耐用性

47,、下列哪一項(xiàng)病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠不帶給申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制（ d）

a 體溫單 b 醫(yī)囑單 c 檢驗(yàn)報(bào)告單 d 會(huì)診單

48,、下列病案供應(yīng)工作中是原則錯(cuò)誤的有： d

a,、負(fù)責(zé)門(mén)診、急診,、住院和健康病案的供應(yīng)

b,、負(fù)責(zé)醫(yī)療、教學(xué),、科研,、復(fù)印等病案的供應(yīng)

c、負(fù)責(zé)整理查找粘貼各種回報(bào)單及病案單頁(yè)

d,、負(fù)責(zé)對(duì)外友好醫(yī)院的供應(yīng)

49,、關(guān)于病案的銷(xiāo)毀，下列敘述哪一項(xiàng)錯(cuò)誤d

a 由病案委員會(huì)討論,，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)做出決定

b 病案管理人員不得擅自決定銷(xiāo)毀

c 對(duì)有歷史價(jià)值的病案資料應(yīng)請(qǐng)示有關(guān)國(guó)家檔案部門(mén)

d 一般最好以年度為界限進(jìn)行銷(xiāo)毀

50,、《^v^電子簽名法》于什么時(shí)光實(shí)施：a

a、4月1日 b,、209月1日

c,、4月1日 d、年9月1日

51,、《山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中有多少項(xiàng)乙級(jí)病歷單項(xiàng)否決：a

a,、14項(xiàng) b、15項(xiàng) c,、16項(xiàng) d,、44項(xiàng)

52、下列哪項(xiàng)為住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的單項(xiàng)否決：b

a,、醫(yī)院感染未填寫(xiě) b,、手術(shù)者未參加術(shù)前討論 c,、藥物過(guò)敏

未填寫(xiě) d、術(shù)前小結(jié)資料不完整

53,、計(jì)算實(shí)際住院天數(shù)正確的是：（ b ）

a,、入院與出院日分別計(jì)算兩天 b、入院日與出院日只計(jì)算一天

c,、入院與出院日不計(jì)算 d,、出院日期減去入院日期

54、國(guó)際疾病分類(lèi)表示疾病分組狀況是采用：（ b ）

a 按必須的規(guī)則 b 編碼的方法 c 根據(jù)疾病的發(fā)生頻率

d 根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度

55,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病案保存期不得少于 （ d ）

a b c 25年 d 30年

56,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診病案不得少于（ a ）

a 15年 b 20年 c 25年 d 30年

57、病案庫(kù)房建筑的耐火等級(jí)為：b

a 一級(jí) b 一級(jí)以上 c 二級(jí)以上 d三級(jí)以上

58,、病案庫(kù)房的建筑原則不應(yīng)是：（ a ）

a 方便 b 經(jīng)濟(jì) c 適用 d 美觀

59,、要做好病案庫(kù)房的防火安全工作，在病案庫(kù)房?jī)?nèi)就應(yīng)：（ d ）

a 安置有火災(zāi)報(bào)警裝置和消防設(shè)備 b 嚴(yán)禁吸煙和使用明

火 c 電源線路要經(jīng)常檢修 d 以上都對(duì)

60,、最耐久的字跡材料是：（ d ）

a 藍(lán)黑墨水 b 純藍(lán)墨水 c 紅墨水 d 碳素墨水

三,、填空題：（每題1分）

1、《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（2010年版）共（ 九 ）章,。

2,、（ 病歷 ）是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中構(gòu)成的文字、符號(hào),、圖表,、影像、切片等資料的總和,，包括（ 門(mén)急診病歷 ）和（ 住院病歷 ）,。

3、病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為（ 病案 ）,。

4,、病歷書(shū)寫(xiě)原則（12字）是：客觀、 真實(shí),、 準(zhǔn)確,、及時(shí)、（ 完整,、）,、（ 規(guī)范 ）。

5,、在病歷中,，紅色墨水筆用于（ “取消” 醫(yī)囑簽名）,、藥敏皮試(+),、（體溫單）,，未再規(guī)定過(guò)敏藥物、上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷務(wù)必用紅筆,。

6（主要癥狀或體征) +（ 持續(xù)時(shí)光）,。

7、會(huì)診當(dāng) 天,、輸血當(dāng)天,、手術(shù)前（ 一 ）天、術(shù)后連續(xù)（ 三 ）天,、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄,，其中術(shù)后連續(xù)（ 三 ）天至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄。

8,、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持,、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)（ 確診困難 ）或（ 療效不確切 ）病例討論的記錄。

9,、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通,，要求醫(yī)患溝通率（ 100% ），患方對(duì)溝通滿意率≥（ 90% ）,，醫(yī)療服務(wù)信息,、價(jià)格和費(fèi)用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達(dá)（ 100% ）,。

10,、（ 長(zhǎng)期醫(yī)囑 ）是指自醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令,；（ 臨時(shí)醫(yī)囑 ）是指有效時(shí)光在24小時(shí)以?xún)?nèi)的醫(yī)囑,，一般僅執(zhí)行一次。

11,、手術(shù)記錄應(yīng)在（ 24 ）小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成,，特殊狀況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，經(jīng)（ 手術(shù)者 ）審閱后簽名,。

12,、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（ 2 ）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（ 48 ）小時(shí)內(nèi)完成,，副主任,、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（ 72 ）小時(shí)內(nèi)完成。

13,、交班記錄應(yīng)在交班前由（ 交班醫(yī)師 ）書(shū)寫(xiě)完成,，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（ 24 ）小時(shí)內(nèi)完成。

14、病歷書(shū)寫(xiě)同一頁(yè)中,，如果修改超過(guò)（ 3 ）處或累計(jì)超過(guò)（ 10 ）個(gè)字應(yīng)重新書(shū)寫(xiě),。

15、手術(shù)安全核查記錄需有（ 手術(shù)醫(yī)師 ）,、（ 麻醉醫(yī)師 ）,、（ 巡回護(hù)士 ）三方核對(duì)，并簽字,。

16,、院外（拍攝部位正確、質(zhì)量可靠,、到達(dá)診斷要求）的影像學(xué)資料,，患者病情穩(wěn)定無(wú)變化者，可做出診斷結(jié)論納入病歷,。

17,、同一次住院多次輸血或血液制品時(shí)，（只）在第一次簽署同意書(shū),，同時(shí)要向患者說(shuō)明并注明以后輸注時(shí)不再簽署,。

18、病危,、重通知書(shū)指因患者病情危,、重時(shí)，由（經(jīng)治醫(yī)師）或（值班醫(yī)師）向患者家屬告知病情,，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū),。

19、醫(yī)院感染是指（住院期間）以及（在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后）發(fā)病的感染,，當(dāng)其為主要治療疾病時(shí),，首頁(yè)中應(yīng)列為主要診斷，同時(shí)醫(yī)院感染欄中還要填寫(xiě),；

20,、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質(zhì)管理）+（病案資料管理），包括提煉信息,、科學(xué)管理,、建立索引、分析統(tǒng)計(jì),、質(zhì)量監(jiān)控,、信息反饋等。

四,、簡(jiǎn)答題：

1,、 首次病程記錄的資料包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等,。其中病歷特點(diǎn)資料是什么,？

答：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析,、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等,。

2,、 輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)狀況,，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū),。輸血治療知情同意書(shū)資料包括哪些？

答：患者姓名,、性別,、年齡、科別,、病案號(hào),、診斷、輸血指征,、擬輸血成份,、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果,、患者簽署意見(jiàn)并簽名,、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。

3,、 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷,、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄,。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě),。資料包括哪些？

答：資料包括操作名稱(chēng),、操作時(shí)光,、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況,，記錄過(guò)程是否順利,、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明,，操作醫(yī)師簽名

4,、什么是病歷資料質(zhì)量控制？其監(jiān)控重點(diǎn)是什么？

主要透過(guò)對(duì)病案（病歷）書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控,，從格式到資料（如診療措施的合理性,、及時(shí)性等）進(jìn)行全面監(jiān)控。

監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控,，尤其應(yīng)以環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控為重點(diǎn),。

5、病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則是什么,？請(qǐng)稍加分析

病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則是客觀,、真實(shí)、準(zhǔn)確,、及時(shí),、完整、規(guī)范,。 客觀存在,、不以人的意志為轉(zhuǎn)移；真實(shí)查詢(xún),、綜合分析,、醫(yī)學(xué)表達(dá)；準(zhǔn)確提煉,、表達(dá)充分,； 及時(shí)書(shū)寫(xiě)相關(guān)文書(shū)，貼合要求,； 完整周全記錄,； 規(guī)范書(shū)寫(xiě)，貼合法律,、法規(guī),、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn),。

6,、病程記錄范圍有哪些？

首次病程記錄,、日常病程記錄,、上級(jí)醫(yī)師查房記錄（首次、日常）,、疑難病例討論記錄,、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄,、階段小結(jié),、搶救記

錄,、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄,、出院記錄,、死亡記錄、死亡病例討論記錄,、病重（病危）患者護(hù)理記錄,、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄,、麻醉術(shù)前訪視記錄,、麻醉記錄、手術(shù)記錄,、手術(shù)安全核查記錄,、手術(shù)清點(diǎn)記錄,、術(shù)后首次病程記錄,、麻醉術(shù)后訪視記錄

7、出院記錄資料包括什么,？

資料主要包括入院日期,、出院日期、入院狀況,、入院診斷,、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷,、出院狀況,、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等,。

8,、病歷的價(jià)值有哪些？

反映病情：疾病全過(guò)程,、健康檔案,、民事權(quán)利、個(gè)人保密,；反映醫(yī)療質(zhì)量（病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的文字體現(xiàn)）,；反映學(xué)術(shù)水平；反映管理水平,；為醫(yī),、教、研帶給基

中醫(yī)住院病歷四診摘要篇二十六

各位領(lǐng)導(dǎo),、各位同事:

大家好!在此辭舊迎新之際,，我們回顧過(guò)去,，展望未來(lái)，忙碌輝煌的一年已經(jīng)過(guò)去,，新的一年已經(jīng)到來(lái),，在這新的一年中我將在大家一如既往的支持下和大家一起完成我院20xx年的醫(yī)療工作、社區(qū)工作,、宣教工作,、人才培養(yǎng)工作和內(nèi)科的門(mén)診工作。希望大家在新的一年工作中能給我以更大的幫助和支持,，把我院20xx年各項(xiàng)工作完成的更好?，F(xiàn)把我院今年以上幾方面工作計(jì)劃和思路敘述如下:

總思路:根據(jù)衛(wèi)生局20xx年綜合目標(biāo)考核內(nèi)容醫(yī)療工作、人才培養(yǎng)重點(diǎn)突出十個(gè)理念,、五個(gè)加強(qiáng),、兩個(gè)提高。

1,、十個(gè)理念:就是我院20xx年提出的十個(gè)文化理念的延伸,。

2、五個(gè)加強(qiáng):是加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)水平提高和醫(yī)療質(zhì)量的管理;加強(qiáng)醫(yī)療考核制度的落實(shí)和管理工作的細(xì)化,、量化;加強(qiáng)服務(wù)品牌的建設(shè);加強(qiáng)人才培養(yǎng)的力度;加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)的步伐,。

3、兩個(gè)提高:通過(guò)以上兩個(gè)方面的加強(qiáng)達(dá)到兩個(gè)提高的目標(biāo)就是社會(huì)效益的提高和經(jīng)濟(jì)效益的提高,，這也是十個(gè)理念的第十個(gè)文化理念,。

一、醫(yī)療工作,、人才培養(yǎng):

工作重點(diǎn),、醫(yī)療質(zhì)量:

(一)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量:

通過(guò)修訂《醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)制度,、請(qǐng)示報(bào)告制度,、查對(duì)制度、會(huì)診制度,、病例討論制度,、首診首科負(fù)責(zé)制度等醫(yī)療核心規(guī)章制度。采取平時(shí)督促抽查和集中檢查相結(jié)合的方法,，對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān),，多措并舉，使我院的醫(yī)療質(zhì)量明顯提高,。

(二)醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量:

1,、嚴(yán)格按照《山西省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求，對(duì)住院病歷,、病程記錄及其相關(guān)資料的書(shū)寫(xiě)提出進(jìn)一步的規(guī)范化要求,，認(rèn)真組織學(xué)習(xí),，每月進(jìn)行一至二次質(zhì)量督導(dǎo)檢查，落實(shí)獎(jiǎng)懲兌現(xiàn),，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣,，使臨床醫(yī)師的病歷書(shū)寫(xiě)意識(shí)和書(shū)寫(xiě)質(zhì)量大有提高。

2,、各科室及時(shí)地上繳病歷,，現(xiàn)病歷嚴(yán)格按《山西省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求及時(shí)地書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病歷和病程記錄。

3,、建立門(mén)診手冊(cè),，開(kāi)展門(mén)診輸液建立觀察病歷。加強(qiáng)處方質(zhì)量檢查,，每月隨機(jī)抽查5天處方,，合格率要求在90%以上。

4,、門(mén)診及住院科室的各項(xiàng)基礎(chǔ)登記也能夠按要求進(jìn)行,，基本符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。

(三)醫(yī)技科醫(yī)療質(zhì)量:

1,、加強(qiáng)醫(yī)技人員技術(shù)培訓(xùn)及服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn),，注重檢測(cè)結(jié)果的符合率及準(zhǔn)確率的監(jiān)測(cè)并納入考核范圍,。

2,、不斷增設(shè)新項(xiàng)目以滿足臨床需要，其中檢驗(yàn)科今年新開(kāi)展甲肝抗體,、乙肝抗體及^v^螺旋體檢測(cè)項(xiàng)目,，適應(yīng)臨床科室安全的需要。放射科規(guī)范閱片制度和堵漏差錯(cuò)和糾錯(cuò)制度,，今年至少熟練開(kāi)展兩項(xiàng)新項(xiàng)目,，如上消化道造影、鋇餐透視要熟練開(kāi)展,，腰椎片的質(zhì)量要提高合格率,。

3、注重同臨床一線科室的溝通和交流,。

(四)門(mén)診部醫(yī)療質(zhì)量 :

提高門(mén)診醫(yī)生的責(zé)任意識(shí),、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，嚴(yán)格遵守首診首科室負(fù)責(zé)制,，認(rèn)真地進(jìn)行門(mén)診登記和門(mén)診手冊(cè),、門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)，通過(guò)對(duì)處方,、基礎(chǔ)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)進(jìn)行質(zhì)量檢查,，完善門(mén)診醫(yī)療文書(shū)的各種記錄,，門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)合格率達(dá)95%，門(mén)診人次力爭(zhēng)增長(zhǎng)15%.

醫(yī)療安全工作:

醫(yī)務(wù)科針對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療糾紛制定了《醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案》,，繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德,、業(yè)務(wù)技術(shù)能力培訓(xùn);特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的學(xué)習(xí);舉辦急診系列知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn);舉辦《醫(yī)療事故防范和處理》的專(zhuān)場(chǎng)講座,，結(jié)合身邊的或本院發(fā)生的典型案例進(jìn)行剖析,，教育廣大醫(yī)務(wù)人員如何有效地防范醫(yī)療糾紛，保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益,。組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《護(hù)士管理辦法》,、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)法律法規(guī),，在全院上下掀起學(xué)法懂法守法的熱潮。通過(guò)我們的努力,，有效扼制醫(yī)療糾紛發(fā)生的勢(shì)頭,。

人才培養(yǎng)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育:

實(shí)行繼續(xù)教育和人才引進(jìn)相結(jié)合的方式,，填補(bǔ)我院技術(shù)人才的不足現(xiàn)狀,，不斷培養(yǎng)實(shí)用型人才，為加強(qiáng)我院技術(shù)力量奠定基礎(chǔ),。同時(shí)制定鼓勵(lì),、激勵(lì)學(xué)習(xí)的措施。

(一)繼續(xù)教育工作:

1,、將繼續(xù)教育納入我院的工作計(jì)劃,，注重院內(nèi)、外人員培訓(xùn)及宣教,。

2,、鼓勵(lì)參加各類(lèi)成人高考及學(xué)歷轉(zhuǎn)化教育。

3,、積極撰寫(xiě)論文,，每年每人至少3-工作心得體會(huì)或論文。

4,、舉辦學(xué)術(shù)培訓(xùn)班,。

5、開(kāi)展多種形式的健康教育,，各臨床科每年4次以上上墻宣傳,，到社區(qū)開(kāi)展6次以上防治宣傳活動(dòng)。

(二)三基訓(xùn)練和教學(xué)工作:

(三)教學(xué)工作

1,、接收進(jìn)修生,，實(shí)習(xí)生,、對(duì)口下鄉(xiāng)工作人員。

2,、對(duì)新上崗職工開(kāi)展崗前教育工作

體檢工作:

配合醫(yī)院組織成立體檢隊(duì)伍,，組織配備b超機(jī)、心電圖機(jī)等體檢專(zhuān)用設(shè)備,，新推出健康體檢套餐,，簡(jiǎn)化體檢程序，為下鄉(xiāng)體檢提供優(yōu)質(zhì),、優(yōu)惠,、高效的服務(wù)，方便廣大人民群眾健康體檢的需求,， 醫(yī)生輪流下鄉(xiāng)到基層衛(wèi)生室開(kāi)展預(yù)防工作,。

宣教工作:

宣教工作主要通過(guò)兩方面的工作去完成，農(nóng)村健康教育和社區(qū)健康教育相結(jié)合,，配合農(nóng)村體檢工作,、社區(qū)建檔、相關(guān)人群的慢病初篩以及門(mén)診健康教育,、義診等形式開(kāi)展健康教育工作,，同時(shí)積極宣傳我院的各項(xiàng)特色工作，讓更多的農(nóng)民群眾,、社區(qū)群眾了解我們,，接受我們的服務(wù)，認(rèn)可我們的工作,。