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工傷申請書 工傷申請時間是多長篇一

申請方名：_________________（單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名）申請方聯系人：______________,；

申請方聯系電話：_____________工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________用人單位名稱及地址：______________

工傷認定時間：_________________年__________月__________日

請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________（時間）受傷為工傷,。

事實與理由：_________________申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同（建立勞動關系）,，在__________崗位工作,。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故,，致使申請人__________部位受到嚴重傷害,。申請人受傷后在_____市__________醫(yī)院治療，診斷為__________,，現已住院治療__________個月,，花費醫(yī)藥費__________元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________（市）勞動和社會保障局

申請人：__________

____年____月____日

工傷申請書 工傷申請時間是多長篇二

申請人：xxx,，男,，20xx年xx月x日出生，漢族,，籍貫,，住xxx市xxx街，是xx公司職工,。

被告：xx公司,，地址：xxxxxxx

法定代表人：xxx任xx職務

聯系電話：xxxxxx

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在xxx時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是xxx公司職工,，20xx年xx月被招入公司,，擔任xx工作,，在20xx年月日上班時間，因為公司發(fā)生xx工作事故,，致使申請人受到嚴重傷害,。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療,，現已治療x個月,，花費醫(yī)藥費xx元。

根據《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

xx縣(市)勞動保險部門

申請人(簽)：xx

20xx年xx月xx日

工傷申請書 工傷申請時間是多長篇三

申請人：xx,，女,，xxxx年xx月xx日出生，xx族,，xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx組人,，住xx市xx區(qū)xx街，身份證號碼：xxxxxxxx,，聯系電話：xxxxxxxxx,。

被申請人：廣州市番禺區(qū)xxxxxx飲食店，地址：廣州市番禺區(qū)xxxxxxxx

法定代表人：xxxx,，聯系電話：xxxxxxxxxx,。

請求事項：

請求依法認定申請人在xx年xx月xx日受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是xxxxxx區(qū)xxxxx飲食店職工,，于xxxx年xx月xx日被招入該飲食店,，擔任xxxx。xxx年xxx月xx日下午約xx點鐘,，申請人在該店內摔倒,，致使申請人xx受傷。申請人受傷后,，立即在xxxxxx醫(yī)院治療,，診斷為xxxx，后轉入xxxxxx醫(yī)院治療,，仍診斷為xxxxxxx,。

根據《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷,，鑒于被申請人認為不是工傷,，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查

核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷,。

此致

申請人：xxxx

20xx年2月14日

工傷申請書 工傷申請時間是多長篇四

申 請 人：張萬柱 性別：男出生年月：1966年12月20日 工作單位：陳巴爾虎旗龍達礦業(yè)開發(fā)有限責任公司

工作崗位：巖工 聯系電話：13848807370

家庭地址：內蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號

事故發(fā)生經過：

20xx年11月4日8點15分左右,，1號井巖工班四位同志,，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現頂板有險情,。王松成,、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石,，將張萬柱推倒,，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

此次事故經呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1,、左脛腓骨,、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折,，左內踝開放性骨折3,、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5,、左肺挫傷6,、腎囊腫，血腫不除外,。后轉入黑龍江省醫(yī)院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染,，左脛骨近端粉碎性骨折,，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥,，左外踝感染,，后將左大腿截肢。

根據《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實,，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

申請人：張萬柱

20xx年2月7日

工傷申請書 工傷申請時間是多長篇五

申請人:xxxx

被申請人:xxx.

法定代表人:xxx

委托代理人:xxx

請求事項:依法認定申請人xx的受傷為工傷.

事實及理由:xxx縣土地征用整理儲備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司

,在整理過程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.

二oo八年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷

,經送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.

由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現特向貴局申請認定為工傷.

此致

xxx縣勞動和社會保障局

申請人:xx

來源：

工傷申請書 工傷申請時間是多長篇六

申請人：xx,，性別x,，x年x月x日出生，漢族,，現住申請人一八四團團部,，身份證號碼：x。xx,，x,，xx年x月xx日出生，漢族,，現住一八四團團部,，身份證號碼：xx,。

被申請人：xxxx

被申請人法定代表人：x

定代表人：xx

職務：xx

地址：xx

電話：xx

請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由xx年7月15日,，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工,，xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈,，失去控制,，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡,。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡,。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據材料

1,、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務工,，已經形成事實上勞動關系,。

2、交通事故認定書一份

申請人：xx

20xx年xx月xx日

工傷申請書 工傷申請時間是多長篇七

申請人：xxx 性別：女 年齡： 歲

單位： 職業(yè)：

住址：xxxxx市xxx區(qū)xxx小區(qū) 120 幢 35號

被申請人：xxxxx市勞動和社會保障局

地址：xxxxx 市 xxx 路 x 號

法定代表人：xxx 職務：

申請人因不服被申請人xxx年x月xx日作出的《工傷

認定結論通知書》（20xxx勞工傷認326號）具體行政行為,，向xxxxx市**提出復議申請,，要求撤銷該具體行政行為。

事實及理由：

我丈夫王xx系xxxxx市xx公司職工,，x年x月被借調至xxxxx市xxx區(qū)xxxx單位,，從事xx崗位工作。20xx年3月13日上午10時30分許,，在xxxx單位辦公室突發(fā)病,，同事當即撥打120急求電話，xxxxx市人民醫(yī)院現場搶救,，并以“呼吸心跳驟?！笔兆≡海≡汉笤\斷為：多發(fā)腦干出血,、蛛網膜下腔出血,；深度昏迷，提示腦死亡,。在搶救治療過程中,，xxxx單位、xx公司領導十分關心,，聘請專家,，醫(yī)院也是本著人道主義精神積極采取措施救，最終王xx于20xx年3月19日呼吸心跳停止，3月28日醫(yī)院出具死亡醫(yī)學證明書,，死亡原因系：多發(fā)腦干大量出血,。

xx公司于20xx年3月30日向xxxxx市勞動和社會保障局提出工傷申請，勞動和社會保障局核實,，認為王xx在工作中突發(fā)疾病,，經搶救155小時后死亡的情形，不屬于視同 認定工傷范圍,。

我認為xxxxx市勞動和社會保障局作出的結論不正確,。理由：一是王xx系在xxxx單位工作崗位發(fā)病，屬于工作時間工作崗位上突發(fā)疾病,，有4名同事證人證言為證,；二、王xx突發(fā)疾病沒有當場死亡,，但病情嚴重,，呼吸心跳驟停，送往醫(yī)院后,，經醫(yī)院評定,，達深度昏迷7分，診斷為腦死亡,。后經醫(yī)院的積極救治,，延遲了呼吸心跳停止的時間，有醫(yī)院的診斷證明書及搶救經過為證,。因此我認為：王xx符合《工傷保險條例》第三章第十五條第（一）項的規(guī)定,，在工作時間，工作崗位,，突發(fā)疾病死亡的情形，應該認定因工死亡,。

王xx的死亡給家庭造成了極大的損失,，使本來生活拮據的家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無收入,；做為妻子的`我無正式工作,，收入極低，孩子年幼僅5歲,。如果王xx在48小時內不經積極救治呼吸心跳停止,，我們的待遇就可以得到補償。但是王xx沒有在48小時搶救之內死亡的原因是醫(yī)療機構的救死扶傷的積極救治,、是家人不放棄不拋棄的努力,、是單位領導的全力關心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時間，勞動保障局認為的王xx發(fā)病155小時之后死亡,，不屬于因為死亡的情形,，我們就得不到應有的待遇，對此我們不能理解,。

勞動法律規(guī)范所體現的是傾斜立法,、保護弱者的原則。工傷保險實行無過失補償,，勞動者只要在工作時間工作場2

所,、因工作原因受到傷害就應該獲得工傷保險補償，享受工傷待遇,。做為王xx的妻子,，我申請xxxxx市**撤銷xxxxx市x年x月x日作出的（20xx）x勞工傷認字量（236）號《工傷認定結論通知書》，以保障我的合法權益,。

xxxxx市**

此致

敬禮

申請人：

年 月 日

附：證據10份,。

需準備的材料：

一、申請復議書一式3份,。

二,、附件材料：10份（全部復印2份）

1、工傷認定申請書（1份）

2,、工傷認定結論通知書（1份）

3,、死亡醫(yī)學證明書（1份）

4、診斷書（1份）

5,、醫(yī)院搶救經過（1份）（需準備）

6,、證人證言（4份）

7、工作所在的單位出具的事故報告（1份）

另需準備：

申請人xxx的身份證復印件及與王xx夫妻關系證明（結婚證復印件）

工傷申請書 工傷申請時間是多長篇八

申請人：_____________,，女,，漢族，_______年_______月_______日出生,，住____________,。

申請人：_____________，男,，漢族,，_______年_______月_______日出生，住____________,。

申請人：_____________,，女，漢族,，_______年_______月_______日出生,，住____________,。

申請人：_____________，男,，漢族,，_______年_______月_______日出生，住____________,。

申請人：_____________,，女，漢族,，_______年_______月_______日出生,，住____________。

被申請人：________有限公司,，法定代表人：________,，住所地：________________，電話：____________,。

仲裁請求

1,、被申請人依法給付________因工死亡的工傷保險待遇;

2、被申請人承擔本案的一切費用,。

事實與理由

________系被申請人處職工,，于_______年_______月_______日在上班途中發(fā)生交通事故當場死亡。________人力資源和社會保障局于_______年_______月_______日作出工傷認定結論,，認定________為因工死亡,。

申請人為________工傷死亡保險待遇一事多次找被申請人協(xié)商，被申請人均推諉,、拒絕,，申請人無奈訴至貴院，請依法裁決,。

此致

________________勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：________________

_______年_______月_______日

工傷申請書 工傷申請時間是多長篇九

尊敬的領導：

您好!

懷著不安的心情,，我寫下了這封辭職。

去年我來到了這家建筑公司,，您和各位同事待我如親兄弟,，在這樣的工作氛圍中，我很愉悅地工作著,。看著公司一步一步穩(wěn)健地發(fā)展著,，大家都很欣慰,。然而天有不測之風云，上個月在工地上,，我不幸從工地上的架子上摔下來,，造成右腳嚴重骨折。您獲悉情況后，馬上將我送至醫(yī)院,，并囑咐我好好養(yǎng)傷,，其他一切都不用掛心。就這樣,，我在醫(yī)院呆了將近一個月,，您和諸位同事經常來探望，這讓我很感激,。

出院的那天,，您放下手頭工作來接我，我更是感動,。除此之外,，公司對我也根據《工商保險條例》予以了相應的賠償，我很慶幸能在這樣的公司工作,。然近日來,，發(fā)現腿腳仍有些不適，被告知這是傷后留下的后遺癥,。雖然您為我安排了相對輕松的工作,，但是也回不到以前的工作狀態(tài)，這讓我很苦惱,。于是,，我想到了辭職，很感激您的竭力挽留,，但是我不想為公司增加負擔,，而自己也已經有了陰影，所以想換一個環(huán)境,。

此致

敬禮

申請人：yjbys

20xx年xx月xx日

工傷申請書 工傷申請時間是多長篇十

申請人：________,，男，________年________月________日生,，漢族,。

工作單位：________________。

用工性質：聘任制,。

住址：________________________

被申請人：________________

地址：________________

勞動仲裁請求事項:

1,、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

2,、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用,，合計105000元。

具體如下：

1,、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月;

2,、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;

3,、一次性傷殘補助金3000元×8月。

事實與理由:

__________年________月________日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷,。經和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折,、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理,，同時認定為工傷,。在被申請人的組織下，申請人于年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘,。

由于被申請人未能依照有關規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

和順縣勞動仲裁委員會

申請人：________

時間：__________年________月________日

工傷申請書 工傷申請時間是多長篇十一

申請人：xxx

單位地址：xxx

法定代表人：xxx

事故當事人：張xx

性別：男

出生年月：1966年12月20日

工作崗位：巖工

聯系電話：xxx

家庭地址：xxx

事故發(fā)生經過：

20xx年11月4日8點15分左右,，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后,，沒發(fā)現頂板有險情,。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣,，這時頂板突然自然脫落一塊礦石,，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷,。

此次事故經呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1,、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2,、左外踝骨折,，左內踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4,、頭部開放性外傷5,、左肺挫傷6、腎囊腫,，血腫不除外,。后轉入黑龍江省醫(yī)院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染,，左脛骨近端粉碎性骨折,，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥,，左外踝感染,，后將左大腿截肢。

根據《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實,，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮,！

申請人：xxx

20xx年x月x日

工傷申請書 工傷申請時間是多長篇十二

申請人：______________,，男，__________年__________月_____日出生,，漢族,，籍貫，住_______________市_______________街,，是__________公司職工,。

被告：_________________公司，地址：_____________法定代表人：______________任__________職務聯系電話：________________

1.請求事項請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷,。

2.事實及理由：

申請人是_______________公司職工,，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作,，在__________年月日上班時間,，因為公司發(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害,。申請人受傷后,，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現已治療_____個月,，花費醫(yī)藥費__________元,。根據《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,，并依法認定本人此次受傷為工傷,。

此致

敬禮

__________縣(市)勞動保險部門

申請人(簽字)：_________________

工傷申請書 工傷申請時間是多長篇十三

申請人：_________________

性別：_________________

年齡：_________________身份證號碼：___________________________

民族：_________________

家庭住址：___________________________

通信地址：__________________________

聯系電話：_________________________

被申請人：_________________市__________有限公司

性質：_________________股份制

單位地址：___________________________

法定代表人：__________________________

聯系電話：___________________________

公司負責人：_________________總經理電話：_________________

鄧國富經理電話：_________________

辦公地點：__________________________

證明人：__________________________電話：_________________

住址：_________________________

職務：_________________施工工地帶班員

申請事項

1、申請被申請人支付__________因工傷事故出院后實施蠟療,、磁療,、關節(jié)松動技術、關節(jié)被動活動功能訓練等康復費用________元（￥：_________________元）,。

2,、申請被申請人支付__________因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費________元（￥：_________________元）。

3,、申請被申請人支付__________因工傷事故住院期間__________天和出院后__________天專人護理（共________天_____元）費用________________元整（￥：_________________元）,。

4、申請被申請人支付__________因工傷事故休息治療期限__________個月工資（________________元/月）________________元（￥：_________________元）,。

5,、申請被申請人支付__________因工傷事故營養(yǎng)補助費________元（￥：_________________元）。

申請被申請人合計支付__________因工傷事故總費用__________________元（￥：_________________元）,。

事實和理由：________________________________________________

申請人：________________

___________年_______月_____日

工傷申請書 工傷申請時間是多長篇十四

申請人：陳__,，男/女，漢族,，生于________年____月____日,，住____,。

被申請人：___公司。

法定代表人：___

委托代理人：___

請求事項：依法認定申請人__的受傷為工傷,。

事實及理由：___公司于__年____月____日聘請申請人陳____到該公司從事_____工作,。陳___于________年____月____日在______工作過程中，因_____導致陳____________,，造成申請人陳__受傷,，經送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：___________。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷,，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,，現特向貴局申請認定為工傷。

申請人：___

________年____月____日