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工傷申請(qǐng)書 工傷申請(qǐng)時(shí)間怎么規(guī)定篇一

申請(qǐng)人：，男,，漢族,，1957年1月15日生，住區(qū)左鎮(zhèn)村,，裝卸工,，電話：.

被申請(qǐng)人：唐山市區(qū)廠（性質(zhì) 個(gè)體）

業(yè)主：

申請(qǐng)事項(xiàng)

1、申請(qǐng)解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系,。

2、裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)71213.37元,。

3,、被申請(qǐng)人承擔(dān)仲裁費(fèi)用。

事實(shí)與理由

申請(qǐng)人是被申請(qǐng)人處職工,，20xx年7月7日上午工作時(shí),，被拖拉機(jī)撞傷，區(qū)人民醫(yī)院診斷為：左股骨中下段閉合骨折,，左大腿下段皮裂傷,、剝裂傷，于20xx年7月23日因無(wú)錢支付醫(yī)藥費(fèi)而出院,?！柏S勞裁字（20xx）144號(hào)”裁決書已經(jīng)確認(rèn)申請(qǐng)人王玉山與被申請(qǐng)人市區(qū)鑫塔添加劑廠存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。20xx年1月21日,，“唐勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字【20xx】a1015號(hào)”工傷認(rèn)定決定書認(rèn)定申請(qǐng)人王玉山屬于工傷,。20xx年3月22日,，“唐勞（工傷）鑒（初）字【20xx】0458號(hào)”勞動(dòng)能力鑒定通知書，鑒定王玉山為玖級(jí)傷殘,，停工留薪期12個(gè)月,，現(xiàn)申請(qǐng)解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，被申請(qǐng)人理應(yīng)支付王玉山因工受傷的醫(yī)療費(fèi)15586.97元,，鑒定費(fèi)600元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)168元,，護(hù)理費(fèi)262.4元,，交通費(fèi)96元，停工留薪工資12000元,，一次性傷殘補(bǔ)助金8000元,，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金19950元，傷殘就業(yè)補(bǔ)助金8550元及二次手術(shù)費(fèi)6000元,，共計(jì)71213.37元,。并且要求被申請(qǐng)人承擔(dān)仲裁費(fèi)用，望裁如所請(qǐng),。

此致

區(qū)勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

20xx年4月11日

工傷申請(qǐng)書 工傷申請(qǐng)時(shí)間怎么規(guī)定篇二

職工在工傷認(rèn)定后,，其發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用，憑工傷認(rèn)定結(jié)論,、出院小結(jié)復(fù)印件（包括：出入院日期,、入院主訴、現(xiàn)病史,、檢查,、診斷、治療,、手術(shù)經(jīng)過(guò),、治療后轉(zhuǎn)歸情況、出院注意事項(xiàng),。加蓋就診醫(yī)院章）,、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（包括：藥物、檢查,、治療,、手術(shù)、化驗(yàn)等每項(xiàng)的名稱,、用量,、次數(shù)，單價(jià),，每項(xiàng)總價(jià)）,、有效報(bào)銷單據(jù)（有財(cái)政部門監(jiān)制章或稅務(wù)部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費(fèi)專用章）,，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）申請(qǐng)報(bào)銷。

工傷職工舊傷復(fù)發(fā)或康復(fù)需要治療的,，填寫《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表》或《工傷職工康復(fù)申請(qǐng)表》,，憑就診的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診斷意見(jiàn)，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),。對(duì)舊傷復(fù)發(fā)有爭(zhēng)議的,，由市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)。

工傷職工因傷情確需轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)的,，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出建議,、單位填寫《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》并簽明意見(jiàn)，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī),。其轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用由單位或職工墊付,，治療終結(jié)由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）申請(qǐng)報(bào)銷。

工傷職工報(bào)銷個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用的范圍：已備案的駐外人員,、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療工傷的費(fèi)用,；經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)的費(fèi)用；工傷職工國(guó)內(nèi)探親或在外地舊傷復(fù)發(fā)治療（只能在非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的費(fèi)用,；因公出差期間因工傷所致的急診,、急救的費(fèi)用。

報(bào)銷個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用須報(bào)送下列資料：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù),，參保單位的探親,、出差證明或相關(guān)醫(yī)院的'證明，出院小結(jié)（包括：出入院日期,、入院主訴,、現(xiàn)病史、檢查,、診斷,、治療、手術(shù)經(jīng)過(guò),、治療后轉(zhuǎn)歸情況、出院注意事項(xiàng),。加蓋就診醫(yī)院章）,、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（包括：藥物、檢查,、治療,、手術(shù)、化驗(yàn)等每項(xiàng)的名稱,、用量,、次數(shù),，單價(jià)，每項(xiàng)總價(jià)）,、有效報(bào)銷單據(jù)（有財(cái)政部門監(jiān)制章或稅務(wù)部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費(fèi)專用章）,，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）申請(qǐng)報(bào)銷。

工傷職工需要配置輔助器具的,，憑勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論,，填寫《工傷職工配置輔助器具申請(qǐng)表》，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診斷意見(jiàn),，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后,，到協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置。

協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置費(fèi)用,，按月填報(bào)《工傷保險(xiǎn)輔助器具配置費(fèi)用申報(bào)結(jié)算表》,，提供配置輔助器具明細(xì)和《工傷保險(xiǎn)輔助器具配置核準(zhǔn)單》,，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）審核結(jié)算。

單位須報(bào)送下列資料辦理備案手續(xù)：個(gè)人填報(bào)的《貴陽(yáng)市駐外人員和異地定居工傷人員就診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案表》、異地定居工傷人員戶口或暫住證的復(fù)印件,、單位填寫的駐外人員,、異地定居工傷人員花名冊(cè)并加蓋公章。

一次性工傷待遇包括：一次性工亡補(bǔ)助金,、喪葬補(bǔ)助金、一次性傷殘補(bǔ)助金,。單位憑工傷認(rèn)定結(jié)論,、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論,，填寫《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》,，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）核定,。

單位憑工傷認(rèn)定結(jié)論,、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，填寫《供養(yǎng)親屬資格核定表》，并提供供養(yǎng)親屬身份證明材料,，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）進(jìn)行供養(yǎng)親屬的待遇資格審核。身份證明材料包括：居民身份證或戶口簿,；工亡職工供養(yǎng)親屬身份及供養(yǎng)關(guān)系公證材料,；民政部門出具的孤寡老人或孤兒的證明。

工傷保險(xiǎn)經(jīng)常性待遇包括：一至四級(jí)工傷職工傷殘津貼,、生活護(hù)理費(fèi)和工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金,。單位憑工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論,，供養(yǎng)親屬資格確認(rèn)的《供養(yǎng)親屬資格核定表》,，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）填寫《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》核定經(jīng)常性待遇。符合享受一至四級(jí)工傷職工傷殘津貼條件的發(fā)給《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》,，符合享受工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金條件的發(fā)給《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》,。

《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》有效期為一年,。每年年審一次,，在有效期滿前30日之內(nèi)年審。年審時(shí)需填寫《***市工傷保險(xiǎn)待遇享受資格年審表》,，憑工傷職工生存狀況證明,、供養(yǎng)親屬生存狀況證明及工傷職工、供養(yǎng)親屬享受待遇條件發(fā)生變化的證明,，由單位或本人持《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》,、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）蓋章確認(rèn)。

工傷申請(qǐng)書 工傷申請(qǐng)時(shí)間怎么規(guī)定篇三

申請(qǐng)人：姓名,、性別,、民族、年齡、職業(yè),、住址,、聯(lián)系方式（法人或者其他組織的名稱、地址,、法定代表人姓名、職務(wù)）

被申請(qǐng)人：名稱,，地址,，聯(lián)系方式，法定代表人姓名,、職務(wù)

申請(qǐng)人不服被申請(qǐng)人____年____月____日做出的________（具體行政行為）,，現(xiàn)向你局（廳）申請(qǐng)行政復(fù)議。

復(fù)議請(qǐng)求（對(duì)具體行政行為的處理和行政賠償?shù)囊螅?/p>

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主要事實(shí)和理由：

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此致

（勞動(dòng)保障復(fù)議機(jī)關(guān)名稱）

申請(qǐng)人：________（簽名或蓋章）

年 月 日