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DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院篇一

按照疾病嚴(yán)重程度,、治療的復(fù)雜程度和資源消耗程度進(jìn)行drg付費(fèi)支付方式改革，建立維護(hù)公益性,、調(diào)動(dòng)積極性,、保障可持續(xù)性的運(yùn)行新機(jī)制，推動(dòng)公立醫(yī)院改革,，優(yōu)化內(nèi)部管理,，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,，減輕參保患者就醫(yī)負(fù)擔(dān),。

建立以基金收支預(yù)算管理為基礎(chǔ),，以總額控制為核心，以疾病診斷相關(guān)分組(drg)付費(fèi)支付方式改革為重點(diǎn),，實(shí)行門診總額預(yù)付,，住院按人頭、按床日付費(fèi)等多種支付方式并存的支付制度,。完善醫(yī)療服務(wù)評價(jià)和監(jiān)管體系,，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障績效,，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)對公立醫(yī)院改革等工作的支撐促進(jìn)作用,。

(一)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種全覆蓋,?；踞t(yī)保支付方式改革必須覆蓋統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的所有定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所有病種,，以防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)避支付方式改革,，推諉重癥病人，轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用等不規(guī)范行為發(fā)生,，有效發(fā)揮支付方式改革的綜合作用,。

(二)科學(xué)測算，適時(shí)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn),。根據(jù)前三年醫(yī)療費(fèi)用水平,、各病種臨床路徑或標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，醫(yī)療服務(wù)成本變化,，新技術(shù),、新項(xiàng)目開展，籌資標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌補(bǔ)償方案調(diào)整,，以及參保人員醫(yī)療服務(wù)需求增長等因素,，科學(xué)測算支付標(biāo)準(zhǔn)并適時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

(三)兼顧各方利益,，確保持續(xù)發(fā)展,。堅(jiān)持以收定支、收支平衡,、略有結(jié)余原則,，根據(jù)基金承受能力合理確定基金支付水平?？茖W(xué)確定參?；颊叩馁M(fèi)用分擔(dān)比例,，使其最大程度受益，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),。

(一)結(jié)合基金預(yù)算管理,，加強(qiáng)付費(fèi)總額控制。支付方式改革要以建立和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理為基礎(chǔ),，按照社會保險(xiǎn)基金預(yù)算管理的要求,，健全“年初預(yù)算、年中執(zhí)行,、年終結(jié)算”的基金預(yù)算管理制度,。在編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入預(yù)算的基礎(chǔ)上進(jìn)一步強(qiáng)化支出預(yù)算，并將基金預(yù)算管理和費(fèi)用結(jié)算相結(jié)合,，加強(qiáng)預(yù)算的執(zhí)行力度,。根據(jù)近幾年醫(yī)保基金實(shí)際支付情況,，結(jié)合參保人數(shù),、年齡結(jié)構(gòu)和疾病譜的變化以及政策調(diào)整和待遇水平等因素，于每年底編制完成下一年基金支出預(yù)算,，強(qiáng)化預(yù)算的嚴(yán)肅性,，在年底總額決算、考核時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算計(jì)劃進(jìn)行資金撥付,。

(二)建立考核評價(jià)體系,，完善監(jiān)督管理措施。堅(jiān)持激勵(lì)與約束并重原則,，按照財(cái)政部,、國家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會保障部《關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)作用的意見》(財(cái)社發(fā)〔2016〕242號)文件中“結(jié)余留用,，合理超支分擔(dān)”的原則,，建立與人事績效分配掛鉤制度，充分調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)控制費(fèi)用的積極性,，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得合理的補(bǔ)償,，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員多勞優(yōu)酬。同時(shí),，醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要制定有效的考核評價(jià)指標(biāo)體系,、考核評價(jià)辦法以及監(jiān)督管理措施，建立考核評價(jià)制度,，定期考核評價(jià)并兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲,。

(三)強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，保證服務(wù)質(zhì)量,。針對支付制度改革后可能出現(xiàn)的推諉病人,、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報(bào)服務(wù)質(zhì)量等行為,，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的監(jiān)管,，依據(jù)相關(guān)政策規(guī)定和協(xié)議，加大對違約違規(guī)醫(yī)療行為的查處力度,。強(qiáng)化服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管,，確保實(shí)施支付方式改革后醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容不減少，服務(wù)水平不降低,，實(shí)現(xiàn)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制費(fèi)用不合理增長雙重管理目標(biāo),，切實(shí)維護(hù)參保人員利益。實(shí)行行業(yè)監(jiān)管與社會監(jiān)督并舉,，完善公示制度,，建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用,。

(四)建立協(xié)商談判機(jī)制,，簽訂服務(wù)協(xié)議,。通過談判協(xié)商,，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對付費(fèi)方式改革的共識，體現(xiàn)總額控制指標(biāo)分配過程的公平性和科學(xué)性,，提高年終考核結(jié)算的合理性,，合理確定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),、分擔(dān)比例,、服務(wù)內(nèi)容,、考核指標(biāo)等各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。在談判協(xié)商時(shí),，要根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別,、規(guī)模和歷年就診人次,、費(fèi)用水平等分類分組進(jìn)行公開平等的協(xié)商談判,，簽訂服務(wù)協(xié)議，對不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)有利于引導(dǎo)參保人員常見疾病在基層就醫(yī)和推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分級診療,。

(五)充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院參與支付方式改革的積極性,。充分發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用,，做好支付方式改革與公立醫(yī)院改革的銜接，實(shí)施醫(yī)療,、醫(yī)藥,、醫(yī)保“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng),，鼓勵(lì)公立醫(yī)院通過降低成本,，規(guī)范服務(wù)獲取合理收益，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”“以器補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制,，合理減少藥品,、大型檢查、耗材使用,。完善醫(yī)院內(nèi)部分配激勵(lì)機(jī)制,，加強(qiáng)人員績效考核，將醫(yī)務(wù)人員工資收入與醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平,、質(zhì)量,、數(shù)量、成本控制,、醫(yī)德醫(yī)風(fēng),、群眾滿意度等考核結(jié)果掛鉤，做到多勞多得,、優(yōu)績優(yōu)酬,。在支付方式改革工作中產(chǎn)生的網(wǎng)絡(luò)信息建設(shè)維護(hù)相關(guān)費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，網(wǎng)絡(luò)信息運(yùn)行商由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行確認(rèn),，但需確保支付方式改革付費(fèi)結(jié)報(bào)工作正常進(jìn)行,。

(一)項(xiàng)目籌備(2019年10月-12月)。

1.成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組,。為加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革工作組織領(lǐng)導(dǎo),，保障改革工作有序推進(jìn)，成立以市政府分管領(lǐng)導(dǎo)為組長的drg付費(fèi)改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，統(tǒng)籌推進(jìn)改革工作,，并組織召開工作啟動(dòng)會。

2.統(tǒng)一疾病編碼與手術(shù)代碼,。全市各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院病案首頁中疾病編碼和手術(shù)操作編碼統(tǒng)一使用《疾病分類與代碼國家臨床版2.0》《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版2.0》,。全市二級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)his系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)以及drg信息系統(tǒng)要按照要求進(jìn)行接口升級改造;drg信息公司與大數(shù)據(jù)管理局合作完成drg中心分組平臺部署，并與醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)his信息系統(tǒng)連接調(diào)試,。

3.數(shù)據(jù)采集與清洗,。信息公司負(fù)責(zé)采集全市二級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)2017-2019年9月歷史數(shù)據(jù)，并進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗，如果數(shù)據(jù)質(zhì)量不能滿足要求的由醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改后再推送再采集,，篩選出有效的歷史數(shù)據(jù),，交國家專家組分析評估。

(二)數(shù)據(jù)分組及制定運(yùn)行方案(2019年12月-2020年2月),。

1.國家專家組根據(jù)drg信息平臺采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,，進(jìn)行分組,、測算付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),、制定drg付費(fèi)運(yùn)行方案(試行)。

2.根據(jù)drg付費(fèi)運(yùn)行方案,，制定drg付費(fèi)考核方案(試行),，為試運(yùn)行階段順利開展做好鋪墊。

(三)試點(diǎn)運(yùn)行(2020年3月-2020年5月),。

1.首批試點(diǎn)醫(yī)院,。銅仁市人民醫(yī)院(三甲)、萬山區(qū)人民醫(yī)院(二甲),、德江縣人民醫(yī)院(三級綜合),、沿河縣人民醫(yī)院(二甲)、德江縣中醫(yī)院(三級),。

2.空轉(zhuǎn)試運(yùn)行,。按照分組及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，上述5家醫(yī)院從2020年3月起,，開始空轉(zhuǎn)試運(yùn)行,，通過空轉(zhuǎn)試運(yùn)行來驗(yàn)證分組方案及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性合理性，及時(shí)梳理出現(xiàn)的問題并及時(shí)處理,，根據(jù)出現(xiàn)的問題調(diào)整分組,、補(bǔ)充完善運(yùn)行方案。

(四)正式運(yùn)行,、全面鋪開(2020年6月開始),。

根據(jù)3個(gè)月的試點(diǎn)運(yùn)行情況，結(jié)合國家專家組對試點(diǎn)運(yùn)行情況的評估,，上述5家醫(yī)院從2020年6月起,，正式啟動(dòng)運(yùn)行drg付費(fèi)。同時(shí)啟動(dòng)全市其他二級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)空轉(zhuǎn)試運(yùn)行,，空轉(zhuǎn)試運(yùn)行3個(gè)月后,，正式啟動(dòng)運(yùn)行drg付費(fèi)。從2020年9月起,，全市二級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)drg付費(fèi)支付改革正式實(shí)施階段,。

(五)drg付費(fèi)正式運(yùn)行半年后，按照考核方案相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行考核，考核結(jié)果將與下年醫(yī)保包干資金掛鉤,。

(一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),，組織實(shí)施。成立領(lǐng)導(dǎo)小組,，切實(shí)提高對醫(yī)保支付方式改革工作的認(rèn)識,，積極推進(jìn)drg付費(fèi)支付方式改革工作。各區(qū)(縣)要比照市級成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，確保drg付費(fèi)支付方式改革工作順利推進(jìn),。

(二)緊密銜接，同步推進(jìn),。在推進(jìn)drg付費(fèi)支付方式改革中,，一是要加快醫(yī)院信息化建設(shè)和財(cái)務(wù)會計(jì)制度，為推進(jìn)新的支付方式提供必要的基礎(chǔ)條件,。二是要把支付方式改革與推進(jìn)臨床路徑管理,、標(biāo)準(zhǔn)化診療密切結(jié)合，實(shí)現(xiàn)控制費(fèi)用,、規(guī)范診療的預(yù)期目標(biāo),。三是要做好與基本藥物制度實(shí)施工作的銜接，協(xié)同推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)變。

(三)加強(qiáng)協(xié)作，落實(shí)責(zé)任,。各地各部門要加強(qiáng)工作協(xié)調(diào)，進(jìn)一步分解任務(wù),，細(xì)化工作措施，落實(shí)工作責(zé)任,，把drg付費(fèi)支付方式改革工作中的病案室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),、病案首頁填報(bào)、信息系統(tǒng)建設(shè),、icd編碼與手術(shù)代碼等工作任務(wù)細(xì)化到科室,，落實(shí)到醫(yī)務(wù)人員。

(四)政策宣傳,，加強(qiáng)培訓(xùn),。各地各部門要深入開展支付方式改革宣傳活動(dòng)，提高相關(guān)部門,、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大醫(yī)務(wù)人員對推進(jìn)支付方式改革重要性、必要性和迫切性的認(rèn)識,，認(rèn)真做好相關(guān)人員政策培訓(xùn),，提高管理能力和水平。

DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院篇二

為深化醫(yī)保支付方式改革,高質(zhì)量完成按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)工作任務(wù)，根據(jù)國家醫(yī)保局等四部門《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)[2019]34號）文件精神,，結(jié)合金華市實(shí)際,，制定本工作方案。

（一）指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),，全面貫

徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中,、三中全會精神，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展理念,，以“健康金華”為目標(biāo),，健全醫(yī)保支付機(jī)制，不斷提升醫(yī)保支付科學(xué)化,、精細(xì)化,、信息化、規(guī)范化管理服務(wù)水平,，提高醫(yī)保基金使用績效,，實(shí)現(xiàn)“控基金”和“提質(zhì)量”雙目標(biāo),解決醫(yī)保支付領(lǐng)域發(fā)展不平衡不充分的問題,增進(jìn)群眾醫(yī)療保障獲得感,、幸福感、安全感,。

（二）工作目標(biāo)

通過兩年試點(diǎn),，不斷鞏固和深化總額預(yù)算管理下drg結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)，探索長期慢性病按床日付費(fèi),、中醫(yī)藥服務(wù)按療效價(jià)值付費(fèi)等多元復(fù)合支付方式,，進(jìn)一步完善金華市drg“病組點(diǎn)數(shù)法”付費(fèi)體系。實(shí)現(xiàn)“421”工作目標(biāo),，即鞏固完善支付政策體系、按國家標(biāo)準(zhǔn)做好系統(tǒng)升級、開展基于drg大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用,、做好國家drg醫(yī)保信息采集和培訓(xùn)評估工作四項(xiàng)工作任務(wù),，建設(shè)完善的drg付費(fèi)及drg監(jiān)管兩個(gè)應(yīng)用系統(tǒng),，培養(yǎng)一支醫(yī)保人才保障隊(duì)伍,，把金華市打造成按疾疾診斷相關(guān)分組（drg）付費(fèi)國家改革的標(biāo)桿，為全國實(shí)施drg付費(fèi)提供可借鑒,、可復(fù)制,、可推廣的經(jīng)驗(yàn),。

（一）成立兩項(xiàng)國家級試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組

金華市人民政府成立金華醫(yī)保兩項(xiàng)國家級試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管市長任組長,，分管秘書長,、市醫(yī)保局主要負(fù)責(zé)人任副組長,，相關(guān)部門為成員,，統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)國家試點(diǎn)工作,。

（二）領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室

領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局，承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)小組日常工作,，負(fù)責(zé)試點(diǎn)工作各項(xiàng)任務(wù)的組織和實(shí)施,，指導(dǎo)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展具體工作,，研究解決試點(diǎn)中的問題和困難。市醫(yī)療保障局分管局長擔(dān)任辦公室主任,，市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處負(fù)責(zé)人任副主任,，縣(市)醫(yī)療保障局、醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人為成員,。

（三）drgs管理專家組

成立由全市臨床醫(yī)藥,、醫(yī)保政策、醫(yī)保管理,、編碼專家等組成的金華市drgs管理專家組,。負(fù)責(zé)參加醫(yī)保部門組織的專家調(diào)研、分析和論證,，開展drgs點(diǎn)數(shù)法相關(guān)評審評議等工作,。

（四）第三方技術(shù)團(tuán)隊(duì)

全市通過購買服務(wù)方式引入第三方技術(shù)團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)具體實(shí)施drg相關(guān)技術(shù),，完成數(shù)據(jù)測算,、相關(guān)系統(tǒng)建設(shè)、臨床醫(yī)學(xué)支持等工作,。

（五）成立drgs金華實(shí)驗(yàn)室

金華市醫(yī)保局,、清華大學(xué)、金華市中心醫(yī)院,、國新健康在金華成立drg實(shí)驗(yàn)室,，開展drgs付費(fèi)政策技術(shù)研究及人才培訓(xùn)工作。

（一）鞏固完善drg付費(fèi)體系,。

1.總額預(yù)算,，精控基金。（1）建立年度醫(yī)?；鹬С龊侠碓鲩L機(jī)制,。根據(jù)住院人數(shù)增長情況、gdp發(fā)展水平,、物價(jià)指數(shù),、上年度基金收支增長情況等因素，結(jié)合浙江省下達(dá)金華的控制目標(biāo),，協(xié)商談判確定住院基金年度支出增長率,。以上年度住院醫(yī)?；饘?shí)際支出總額和基金支出增長率確定當(dāng)年統(tǒng)籌區(qū)住院預(yù)算醫(yī)?；鹬С隹傤~,?？傤~預(yù)算住院醫(yī)?；鹬С霭惖鼐歪t(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用,，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)努力提高醫(yī)療服務(wù)水平。（2）建立區(qū)域醫(yī)?？傤~控制機(jī)制,，年度醫(yī)保預(yù)算總額不再細(xì)分到各醫(yī)療機(jī)構(gòu),。（3）建立“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機(jī)制?；痤A(yù)算結(jié)余部分的85%，由各醫(yī)院按點(diǎn)數(shù)比例分享，反之醫(yī)院對超出預(yù)算部分按85%比例承擔(dān)損失,。

2.病組定價(jià),，“點(diǎn)數(shù)法”付費(fèi)。（1）根據(jù)國家drg分組技術(shù)規(guī)范及編碼標(biāo)準(zhǔn),、浙江省drg分組標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整完善我市疾病診斷分組器系統(tǒng)（2016年7月起已投入運(yùn)行，634組）、drg付費(fèi)系統(tǒng),，實(shí)現(xiàn)金華drg框架與國家標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。（2）進(jìn)一步完善疾病分組支付標(biāo)準(zhǔn)（以平均歷史成本確定）,，引入ecc（臨床診斷復(fù)雜度）技術(shù)進(jìn)一步優(yōu)化我市drg,，形成醫(yī)保、醫(yī)院,、醫(yī)生,、患者四方認(rèn)同的成本“標(biāo)尺”。（3）引入“點(diǎn)數(shù)法”,，以點(diǎn)數(shù)法調(diào)控各醫(yī)院的醫(yī)?；痤~度。將病組,、床日,、項(xiàng)目等醫(yī)療服務(wù)支付標(biāo)準(zhǔn)，按相對比價(jià)關(guān)系用“點(diǎn)數(shù)”形式體現(xiàn),，年終按決算總額與總點(diǎn)數(shù)確定點(diǎn)數(shù)價(jià)值及醫(yī)保結(jié)算總額,。

3.智能監(jiān)管,，強(qiáng)化管理。（1）全面推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)管體系,。依托全市統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng),，啟用事前（信息）提示、診間審核,、事后（全數(shù)據(jù)）智能審核三大功能,，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)行為全過程的剛性監(jiān)管，同時(shí)也將提醒,、警示服務(wù)實(shí)時(shí)推送到醫(yī)生工作站,，讓醫(yī)師自覺參與“規(guī)范醫(yī)療、控費(fèi)控藥”,。（2）探索醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量輔助評價(jià)分析,。從綜合指標(biāo)評價(jià)、drgs評價(jià),、審核結(jié)果評價(jià),、醫(yī)療服務(wù)效果評價(jià)、患者滿意度評價(jià)和醫(yī)療過程評價(jià)六個(gè)維度（共納入50個(gè)指標(biāo),，目前評價(jià)使用了37個(gè)）系統(tǒng)全面評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量,，防止醫(yī)院出現(xiàn)服務(wù)不足，推諉病人的情況,。（3）探索建立點(diǎn)數(shù)獎(jiǎng)懲機(jī)制,。在綜合智能監(jiān)管評分、醫(yī)院控費(fèi)實(shí)效,、群眾滿意度情況等因素的基礎(chǔ)上,，形成醫(yī)院的年度考評結(jié)果，并通過調(diào)節(jié)點(diǎn)數(shù)予以獎(jiǎng)懲,。

（二）規(guī)范全市醫(yī)保支付政策,。

1.在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一推進(jìn)住院醫(yī)療服務(wù)按drgs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)。全市執(zhí)行統(tǒng)一的drgs標(biāo)準(zhǔn),，統(tǒng)一的drg基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù),，具體drgs點(diǎn)值由各統(tǒng)籌區(qū)按基金預(yù)算執(zhí)行情況確定。以各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)總點(diǎn)數(shù)值為清算依據(jù),，清算年度醫(yī)?；稹?/p>

2.探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的drgs支付方式

支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展,，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量前提下提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù),，選擇適宜病種（中醫(yī)骨科治療等）探索開展按療效價(jià)值付費(fèi)。

3.完善drg付費(fèi)相關(guān)配套辦法

（1）完善drg付費(fèi)實(shí)施辦法,。將跨省,、跨市,、市內(nèi)縣域間異地就醫(yī)住院納入“病組點(diǎn)數(shù)法”支付，進(jìn)一步加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展新技術(shù),、新項(xiàng)目等的支持力度,，探索長期慢性病按床日付費(fèi)形成機(jī)制及其它多元復(fù)合支付方式。

（2）完善與drg付費(fèi)相適應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理,。通過協(xié)議管理,，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善內(nèi)部醫(yī)療管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù),。

（3）優(yōu)化工作機(jī)制,。通過不斷優(yōu)化完善預(yù)算協(xié)商談判、特病單議,、點(diǎn)數(shù)形成,、病組調(diào)整、激勵(lì)約束,、招標(biāo)采購等與深化支付方式改革相配套的工作機(jī)制，確保預(yù)算管理科學(xué),、醫(yī)保支付合理,，從而充分激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)提質(zhì)的內(nèi)生動(dòng)力。

（三）開展基于drg大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用

1.構(gòu)建基于drg大數(shù)據(jù)的科學(xué),、合理的數(shù)據(jù)分析體系,。通過優(yōu)化篩選評價(jià)指標(biāo)和指標(biāo)分析模型，建立多維度,、多指標(biāo)的drg大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng),，對醫(yī)療質(zhì)量開展分析評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防止醫(yī)療質(zhì)量下降,、醫(yī)療服務(wù)不足,、分解住院、低標(biāo)準(zhǔn)入院,、虛假住院,、掛床住院、高低反套等預(yù)付制醫(yī)保支付方式可能引發(fā)的問題,。

2.建設(shè)drgs監(jiān)管系統(tǒng),。通過運(yùn)用人工智能算法模型、機(jī)器學(xué)習(xí)等技術(shù)手段,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)drgs付費(fèi)模式下醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)的套高診斷,、服務(wù)缺失等行為，及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金運(yùn)行過程中的問題及風(fēng)險(xiǎn),，保障基金安全,，提高醫(yī)保管理水平,。

（四）完成國家局部署的工作任務(wù)，培養(yǎng)醫(yī)保人才保障隊(duì)伍,。

1.根據(jù)drg付費(fèi)國家試點(diǎn)工作的要求和醫(yī)保信息采集標(biāo)準(zhǔn),，按時(shí)完成信息采集及統(tǒng)一報(bào)送工作。

2.做好drg付費(fèi)辦法實(shí)操培訓(xùn),，提高醫(yī)保部門運(yùn)用drg工具的能力,，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好病案、編碼培訓(xùn)工作,，切實(shí)規(guī)范病案編寫工作,，培養(yǎng)醫(yī)保人才保障隊(duì)伍。

3.工作評估,。

（一）第一階段（2019年6月—9月）

制定金華市疾疾診斷相關(guān)分組（drg）付費(fèi)國家試點(diǎn)工作方案,，上報(bào)2016-2018年住院數(shù)據(jù)，參加業(yè)務(wù)培訓(xùn),。

（二）第二階段（2019年9月—2019年12月）

1．根據(jù)國家drg分組規(guī)范結(jié)合省標(biāo)準(zhǔn)完成drg分組對照調(diào)整,，與我市634組drg對照模擬運(yùn)行，評估國家標(biāo)準(zhǔn)分組結(jié)果與我市現(xiàn)有分組結(jié)果的差異性,。

2．按國家drg分組規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適應(yīng)性調(diào)整,，結(jié)合我市實(shí)際，及時(shí)完善我市drg分組及相應(yīng)點(diǎn)數(shù),。完成付費(fèi)系統(tǒng)的升級,，全面支持國家統(tǒng)一代碼標(biāo)準(zhǔn)。

3．根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn),，按月上報(bào)住院數(shù)據(jù),。

4．完善drg付費(fèi)實(shí)施辦法。

5．成立drg實(shí)驗(yàn)室,。委托實(shí)驗(yàn)室開展drgs質(zhì)量評價(jià),、門診支付方式課題研究。

（三）第三階段（2020年1月—2021年12月）

1．根據(jù)評估結(jié)果啟用國家版drg進(jìn)入試運(yùn)行,。在實(shí)際運(yùn)行過程中,，不斷總結(jié)完善drg分組，完善配套政策,。

2．深化支付方式改革,。探索開展門診支付方式、中醫(yī)按價(jià)值付費(fèi)改革,。

2．建設(shè)完成drg大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng),、drgs監(jiān)管系統(tǒng)，開展基于drg大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用,。

3．完成drg國家試點(diǎn)工作安排,，確保試點(diǎn)工作取得實(shí)效,。

4．及時(shí)總結(jié)評估drg付費(fèi)及監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)，把金華市打造成按疾病

診斷相關(guān)分組（drg）付費(fèi)國家改革的標(biāo)桿,，為全國實(shí)施drg付費(fèi)提供可借鑒,、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn),。

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),。全市各級醫(yī)保部門要提高政治站位，高度重視drg付費(fèi)國家試點(diǎn)工作,，層層壓實(shí)責(zé)任,，精心組織實(shí)施，確保試點(diǎn)工作平穩(wěn),、有序開展,，不斷推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革向縱深推進(jìn)。

（二）加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào),。市醫(yī)保局及時(shí)向國家,、省醫(yī)保局報(bào)告試點(diǎn)工作推進(jìn)情況，加強(qiáng)與財(cái)政,、衛(wèi)生健康,、中醫(yī)藥管理部門溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)研究處理工作過程中存在的問題,，采取有效措施，平穩(wěn)推進(jìn)試點(diǎn)工作,；具體責(zé)任部門要加強(qiáng)與drg付費(fèi)國家試點(diǎn)工作組建立工作交流機(jī)制,，從制度建設(shè)、技術(shù)支撐等方面保障試點(diǎn)工作有序推進(jìn),。

（三）加強(qiáng)經(jīng)費(fèi)保障,。市、縣（市）兩級要按“共建共享,、資金分擔(dān)”模式,，強(qiáng)化經(jīng)費(fèi)保障。積極向上級部門爭取支持,，通過招標(biāo)引入第三方專業(yè)化服務(wù)等舉措,，不斷完善“病組點(diǎn)數(shù)法”（drg）付費(fèi)保障體系。

（四）加強(qiáng)督查考核,。將drg付費(fèi)國家試點(diǎn)工作納入對各縣（市）醫(yī)保工作的年度考核,。領(lǐng)導(dǎo)小組要加強(qiáng)對drg付費(fèi)國家試點(diǎn)工作的指導(dǎo)，不定期對工作進(jìn)行督查,。

DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院篇三

西安新聞網(wǎng)訊去年5月,，我市被國家確定為drg付費(fèi)試點(diǎn)城市,，明確試點(diǎn)工作將按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬運(yùn)行,、實(shí)際付費(fèi)”分三年有序推進(jìn),。那么，已經(jīng)啟動(dòng)了一年半的drg付費(fèi)試點(diǎn)工作進(jìn)展怎么樣了,？drg付費(fèi)改革工作又能給老百姓帶來哪些實(shí)惠,？記者為此采訪了西安市醫(yī)療保障局。

西安市醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,，按疾病診斷相關(guān)分組（drg）付費(fèi)是目前國際上最為廣泛使用的住院醫(yī)療服務(wù)支付方式,，是世界上公認(rèn)的有效控制醫(yī)療費(fèi)用的一種方法，也是一種相對利多弊少的醫(yī)保支付方式,。

drg付費(fèi)具體來說就是以病人診斷為基礎(chǔ),，根據(jù)病人的年齡、性別,、住院天數(shù),、臨床診斷、病癥,、手術(shù),、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入若干診斷相關(guān)組,，在分組上進(jìn)行科學(xué)測算進(jìn)行付費(fèi)的方法,。也就是說，將病人按照疾病嚴(yán)重程度,、治療方法的復(fù)雜程度以及資源消耗的不同分成若干組,，以組為單位分別定價(jià)、打包支付的一種付費(fèi)方式,。

這樣的drg付費(fèi)有哪些優(yōu)點(diǎn),？市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人說，drg是現(xiàn)代化的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理工具,，是對住院病人直接管理的有效方式,，可保證患者得到合理有效治療。drg付費(fèi)的應(yīng)用也能夠促使醫(yī)院更全面,、有效地控制疾病診治成本,，有效控制醫(yī)療費(fèi)用，有利于提高醫(yī)院管理水平,。同時(shí),，drg支付標(biāo)準(zhǔn)是較為科學(xué)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向醫(yī)院支付費(fèi)用的依據(jù)，可以做到科學(xué)合理付費(fèi)，有利于分級診療的推進(jìn),?！耙虼耍@種付費(fèi)方式合理兼顧了病人,、醫(yī)院,、醫(yī)保三方的利益?！毕嚓P(guān)負(fù)責(zé)人說,，隨著drg付費(fèi)的廣泛應(yīng)用，將激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理,、縮短住院天數(shù),、減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，引導(dǎo)醫(yī)院通過主動(dòng)降低成本獲取合理利潤,。

日前,，國家醫(yī)療保障局在湖北省武漢市召開了drg付費(fèi)國家試點(diǎn)城市支付改革工作會，要求各試點(diǎn)城市按照試點(diǎn)方案要求,，挖潛補(bǔ)短,，以釘釘子的精神確保試點(diǎn)工作落到實(shí)處、取得實(shí)效,。那么試點(diǎn)一年半,，西安市做了哪些努力？

據(jù)了解,，西安自確定為試點(diǎn)城市后,，就建立了市級、局級和院級三層組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu),，明確工作目標(biāo)步驟,。市醫(yī)療保障局、財(cái)政局,、衛(wèi)生健康委、人社局聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)西安市按疾病診斷相關(guān)分組(drg)付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》,，確定了交大一附院,、省醫(yī)院、市一院,、市四院,、市紅會和唐城醫(yī)院6家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為國家drg付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。按照確定的工作目標(biāo),，三級機(jī)構(gòu)將工作任務(wù)細(xì)化到每月,、每周，制定具體的工作計(jì)劃和路線圖。

在試點(diǎn)工作中,，西安市盯住數(shù)據(jù)采集這個(gè)基礎(chǔ),，扎實(shí)做好二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史數(shù)據(jù)的采集工作，為國家醫(yī)療保障局開展分組工作提供數(shù)據(jù)支撐,，也為我市下一步測算權(quán)重,、費(fèi)率奠定了基礎(chǔ)；盯住能力提升這個(gè)重點(diǎn),，多次邀請國家醫(yī)療保障局技術(shù)指導(dǎo)組專家,，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各級醫(yī)保部門等相關(guān)人員開展了多場次,、全方位的培訓(xùn),，強(qiáng)化理論知識和實(shí)操技能，力求做到所有人員都培訓(xùn)到位,；盯住末端落實(shí)這個(gè)關(guān)鍵,，定期前往試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題,、解決問題,，全力推進(jìn)試點(diǎn)工作；盯住借力外腦這個(gè)硬核,，通過政府購買第三方服務(wù)形式引入第三方專業(yè)團(tuán)隊(duì),，為改革實(shí)施智慧拓展和技術(shù)保障。

此外,，我市還統(tǒng)籌安排,，做好了模擬運(yùn)行準(zhǔn)備工作，并按照國家制定的chs-drg細(xì)分組方案,，結(jié)合西安實(shí)際,，制定符合我市實(shí)際的drg分組體系和費(fèi)率權(quán)重測算等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。與衛(wèi)生健康部門密切配合,，規(guī)范病歷及病案首頁書寫,，提高醫(yī)院管理水平。針對病案,、質(zhì)控,、編碼等核心環(huán)節(jié)，做好各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人培訓(xùn)工作,，為我市2020年底按drg醫(yī)保支付結(jié)算清單結(jié)算模擬運(yùn)行工作打下堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ),。

DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院篇四

按照省醫(yī)保局的工作部署，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院,、福州市第一醫(yī)院等3家公立醫(yī)院,，住院實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組(drg)收付費(fèi)改革,。

預(yù)計(jì)未來還會在此基礎(chǔ)上將改革范圍擴(kuò)大至福建省立醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,、福建省腫瘤醫(yī)院等5家三級公立醫(yī)院,。

新的住院收付費(fèi)模式，對醫(yī)院和患者來說究竟有什么不同?福建醫(yī)保局為此作了詳細(xì)解讀,。

01什么是drg收付費(fèi)?

drg是疾病診斷相關(guān)分組(diagnosisrelatedgroups)的縮寫,。drg收付費(fèi)是按診斷和治療方式，將疾病細(xì)分不同的組,，每一個(gè)組都有一個(gè)統(tǒng)一的收費(fèi)價(jià)格,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相應(yīng)drg組的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，醫(yī)保和患者按規(guī)定的比例付費(fèi),。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包括了患者住院期間發(fā)生的診斷,、治療、檢査,、化驗(yàn),、手術(shù)、麻醉,、床位,、護(hù)理、藥品和醫(yī)用耗材等全部醫(yī)療費(fèi)用(特殊另行收費(fèi)耗材與服務(wù)除外),。

02為什么要實(shí)施drg收付費(fèi)改革?

drg收付費(fèi)改革是深化醫(yī)保支付方式改革的重要內(nèi)容,。

drg收付費(fèi)改革通過按病種分組打包收付費(fèi)的方式，將藥品,、耗材,、檢査和檢驗(yàn)內(nèi)化為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本，減少了按項(xiàng)目收費(fèi)的弊端,，有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員降低成本和提升服務(wù)質(zhì)量的積極性,，同時(shí)以疾病診斷為核心，將醫(yī)院所有疾病按相似程度分為若干組別進(jìn)行管理,，通過疾病間相互比較的衡量標(biāo)準(zhǔn),，實(shí)現(xiàn)績效管理。

drg付費(fèi)方式是當(dāng)今國際住院費(fèi)用支付方式改革的主流趨勢,，它既是醫(yī)保支付管理工具,，也是醫(yī)院績效考核管理工作，更是醫(yī)生醫(yī)療水平的量化工具,。

03實(shí)施drg收付費(fèi)改革有什么好處?

(一)看病就醫(yī)費(fèi)用更直觀更明晰

drg收付費(fèi)實(shí)行“一口價(jià)”的收費(fèi)政策,，不會因?yàn)槎喾?、多檢査增加醫(yī)療費(fèi)用,，出院時(shí)向患者提供本次住院的分類結(jié)算清單，就是本次住院的全部醫(yī)療費(fèi)用，將患者本次住院的醫(yī)療費(fèi)用,，其他另外收費(fèi)的耗材,、特殊醫(yī)療服務(wù)以及臨床用血等項(xiàng)目分類體現(xiàn)出來，讓百姓看病就醫(yī)做到清清楚楚,、明明白白,。

(二)住院就醫(yī)藥品更有保障

drg收付費(fèi)改革后，醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守drg臨床診療規(guī)范,，除政策允許外,，不得出現(xiàn)院外購藥、不合理使用藥品耗材等不規(guī)范診療行為,。

(三)不設(shè)醫(yī)保起付門檻

按原有項(xiàng)目收費(fèi)模式,，參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用要達(dá)到一定的起付門檻，醫(yī)?；鸩虐匆?guī)定比例支付,。在實(shí)行drg收付費(fèi)政策的醫(yī)院，參保人員發(fā)生的納入drg收費(fèi)管理的費(fèi)用,、可單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)用耗材費(fèi)用(在設(shè)定的最高支付限額以內(nèi)),，醫(yī)保按該組收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，不設(shè)起付線,，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按規(guī)定比例分擔(dān),，超出部分由患者自付，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān),。

(四)兼顧了患者多層次就醫(yī)需求

患者按drg收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施“一口價(jià)”,，但又不影響患者某些特殊的醫(yī)療需求，仍可自主選擇部分醫(yī)用耗材及醫(yī)療服務(wù),、超出普通病房標(biāo)準(zhǔn)的床位等,，這些特殊的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院按原有政策規(guī)定收費(fèi)，這樣在滿足了老百姓正常醫(yī)療需求的前提下,，又兼顧了少數(shù)患者的個(gè)性化需求,。

(五)不改變原有政策待遇

drg收付費(fèi)改革后，患者列入drg收付費(fèi)管理的費(fèi)用和相應(yīng)的醫(yī)保耗材,，全額納入醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)范圍,，符合原有職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付政策,、醫(yī)療救助補(bǔ)助政策以及精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療疊加保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用等政策待遇不變,。

04drg收付費(fèi)改革實(shí)施對象有哪些?

在試點(diǎn)醫(yī)院住院的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保患者及自費(fèi)患者均納入drg收付費(fèi)實(shí)施范圍,。

05哪種情況不適用drg收費(fèi)管理范圍?

住院天數(shù)小于等于1天或者大于等于60天的病例;住院費(fèi)用小于該drg組收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)1/3或者大于3倍的病例,，患者因轉(zhuǎn)院中途退出治療,，且住院時(shí)間少于48小時(shí)的病例;住院期間死亡的病例，退出drg,，仍執(zhí)行原有的收費(fèi)政策;

康復(fù)治療,、中醫(yī)中治病例，以及選擇ldr家庭化分娩病例不納入drg收費(fèi)管理,，仍執(zhí)行原有的收費(fèi)政策,。

06哪些情況不納入drg收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的可單獨(dú)收費(fèi)項(xiàng)目?

自愿選擇單間、雙人間或特需病房,，床位費(fèi)超出a類三人間標(biāo)準(zhǔn)的部分,，由患者個(gè)人自付;達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)輔助操作系統(tǒng)、鎮(zhèn)痛分娩,、導(dǎo)樂陪伴分娩以及臨床用血等非醫(yī)保費(fèi)用,，由患者個(gè)人自付;新生兒費(fèi)用(產(chǎn)科)，按新生兒參保登記后各地現(xiàn)行政策執(zhí)行,。

07實(shí)行drg收付費(fèi)后服務(wù)流程有哪些變化?

drg收付費(fèi)病例患者出院結(jié)算時(shí),，醫(yī)院可向患者提供drg收付費(fèi)分類結(jié)算清單，不再出具費(fèi)用清單,。實(shí)行dbg收付費(fèi)管理的醫(yī)院要充分尊重患者的知情權(quán),，及時(shí)與住院患者簽定《按drg收付費(fèi)知情告知書》，并做好drg收付費(fèi)的政策解釋工作,。

DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院篇五

第一條?為進(jìn)一步強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理,，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡,根據(jù)《自治區(qū)醫(yī)保局自治區(qū)財(cái)政廳自治區(qū)衛(wèi)生健康委自治區(qū)中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)的通知》(桂醫(yī)保規(guī)〔2020〕3號),、《自治區(qū)醫(yī)保局自治區(qū)衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)drg分組權(quán)重方案(1.0版)的通知》(桂醫(yī)保發(fā)[2020]68號)和《貴港市醫(yī)療保障局貴港市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)貴港市疾病診斷相關(guān)分組(drg)付費(fèi)方式改革工作實(shí)施方案的通知》(貴醫(yī)保發(fā)〔2020〕5號)等文件精神,結(jié)合實(shí)際,，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條?本細(xì)則適用于貴港職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“職工醫(yī)?！?和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“居民醫(yī)?！?的住院醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)。

第三條?貴港基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的住院醫(yī)療服務(wù),，實(shí)施總額預(yù)算管理下以疾病診斷相關(guān)分組(以下簡稱“drg”)付費(fèi)為主,，按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi),、日間治療(手術(shù)),、項(xiàng)目付費(fèi)等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式相結(jié)合。

第四條本市采取drg病組點(diǎn)數(shù)法與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行付費(fèi),，參保人員按原有醫(yī)保政策與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用,。

第五條?實(shí)行總額預(yù)算管理，按照“以收定支,、收支平衡,、略有節(jié)余”原則,，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度基金收支預(yù)算為基礎(chǔ)，合理確定納入drg付費(fèi)管理的年度統(tǒng)籌基金支出總額預(yù)算(簡稱“drg總額預(yù)算”),。drg總額預(yù)算包括我市參保人員在本地和自治區(qū)內(nèi)異地住院的統(tǒng)籌基金支出金額，不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo),。

第六條?職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的基金分別納入drg總額預(yù)算,，并向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開。

(一)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額包括以下項(xiàng)目：門診特殊慢性病(包括異地)統(tǒng)籌支出預(yù)算,、普通住院(本地及區(qū)內(nèi)異地)結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算,、按床日付費(fèi)統(tǒng)籌支出預(yù)算、藥店購藥統(tǒng)籌支出預(yù)算,、普通住院期間特藥單獨(dú)核算支出預(yù)算,、區(qū)外異地住院結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算、住院手工結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算,、職工大病保險(xiǎn)支出預(yù)算,、年度預(yù)算調(diào)節(jié)金及法律法規(guī)規(guī)定的其他支出預(yù)算。

職工醫(yī)保點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)drg預(yù)算總額=職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額-門診特殊慢性病(包括異地)統(tǒng)籌支出預(yù)算-按床日付費(fèi)統(tǒng)籌支出預(yù)算-藥店購藥統(tǒng)籌支出預(yù)算-普通住院期間特藥單獨(dú)核算支出預(yù)算-區(qū)外異地住院結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算-非drg試點(diǎn)醫(yī)院普通住院結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算-住院手工結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算-職工大病保險(xiǎn)支出預(yù)算-年度預(yù)算調(diào)節(jié)金-法律法規(guī)規(guī)定的其他支出預(yù)算,。

(二)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額項(xiàng)目包括以下項(xiàng)目：門診統(tǒng)籌(含普通門診統(tǒng)籌,、一般診療費(fèi)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)等)支出預(yù)算,、門診特殊慢性病(包括異地)統(tǒng)籌支出預(yù)算,、普通住院(本地及區(qū)內(nèi)異地)結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算、按床日付費(fèi)統(tǒng)籌支出預(yù)算,、藥店購藥統(tǒng)籌支出預(yù)算,、普通住院期間特藥單獨(dú)核算支出預(yù)算、區(qū)外異地住院結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算,、住院手工結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算,、居民大病保險(xiǎn)支出預(yù)算、年度預(yù)算調(diào)節(jié)金及法律法規(guī)規(guī)定的其他支出預(yù)算,。

居民醫(yī)保點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)drg預(yù)算總額=居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額-門診統(tǒng)籌(含普通門診統(tǒng)籌,、一般診療費(fèi)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)等)支出預(yù)算-門診特殊慢性病(包括異地)統(tǒng)籌支出預(yù)算-按床日付費(fèi)統(tǒng)籌支出預(yù)算-藥店購藥統(tǒng)籌支出預(yù)算-普通住院期間特藥單獨(dú)核算支出預(yù)算-區(qū)外異地住院結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算-非drg試點(diǎn)醫(yī)院普通住院結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算-住院手工結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算-居民大病保險(xiǎn)支出預(yù)算-年度預(yù)算調(diào)節(jié)金-法律法規(guī)規(guī)定的其他支出預(yù)算,。

第七條?年度drg基金總額預(yù)算確定后,，確因政策調(diào)整、突發(fā)重大疫情等客觀因素造成基金支出發(fā)出重大變動(dòng)的,，由各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過協(xié)商方式給予合理調(diào)整,。

第八條?覃塘區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦可對覃塘區(qū)緊密型縣域醫(yī)共體各成員單位drg付費(fèi)等進(jìn)行單獨(dú)核算，經(jīng)牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出,，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可統(tǒng)一打包支付給牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu),。

第九條統(tǒng)一執(zhí)行自治區(qū)及國家醫(yī)保部門頒布的疾病分類,、手術(shù)操作、診療項(xiàng)目,、藥品分類,、醫(yī)用耗材編碼、病案首頁,、醫(yī)保結(jié)算清單等標(biāo)準(zhǔn),。

第十條統(tǒng)一執(zhí)行自治區(qū)醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門聯(lián)合頒布的drg分組和權(quán)重。drg權(quán)重反映不同drg之間技術(shù)難度,、資源消耗程度或醫(yī)療服務(wù)成本等方面的差別以及不同時(shí)期醫(yī)保政策的管理重點(diǎn),。某drg權(quán)重=全區(qū)該drg中病例的例均費(fèi)用÷全區(qū)所有病例的例均費(fèi)用。

第十一條??病組分為穩(wěn)定病組和不穩(wěn)定病組,。組內(nèi)病例數(shù)1的為不穩(wěn)定病組,，其他的為穩(wěn)定病組。

穩(wěn)定病組的病例可劃分為高倍率病例,、低倍率病例,、正常病例，具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：

(一)高倍率病例：穩(wěn)定病組中基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)小于等于100且實(shí)際合規(guī)費(fèi)用高于相同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組平均費(fèi)用3倍的病例;基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)大于100并小于等于200且實(shí)際合規(guī)費(fèi)用高于相同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組平均費(fèi)用2.5倍的病例;基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)大于200并小于等于300且實(shí)際合規(guī)費(fèi)用高于相同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組平均費(fèi)用2?倍的病例;基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)大于300并小于等于500且實(shí)際合規(guī)費(fèi)用高于相同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組平均費(fèi)用1.5倍的病例;基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)大于500且實(shí)際合規(guī)費(fèi)用高于相同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組平均費(fèi)用1.3倍的病例,。

(二)低倍率病例：穩(wěn)定病組中費(fèi)用低于相同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組平均費(fèi)用0.3?倍的病例,。

(三)正常病例：除高倍率和低倍率以外的入組病例。

第十二條在穩(wěn)定病組中有部分病組為診斷相對明確,，無并發(fā)癥或合并癥,、醫(yī)療費(fèi)用相對穩(wěn)定、各級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能開展的基礎(chǔ)病組,，這部分基礎(chǔ)病組由自治區(qū)統(tǒng)一選擇確定,。

第十三條差異系數(shù)的確定。差異系數(shù)是體現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的醫(yī)療服務(wù)成本,、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)能力等差異,，根據(jù)我市實(shí)際住院病例歷史數(shù)據(jù)、醫(yī)院等級等因素確定如下：

(一)穩(wěn)定病組

統(tǒng)一使用等級差異系數(shù),，等級差異系數(shù)=該等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)本drg病組的例均費(fèi)用÷全區(qū)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)本drg病組的例均費(fèi)用,，計(jì)算結(jié)果四舍五入后保留8位小數(shù)。原則上低等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得高于上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級差異系數(shù),，如出現(xiàn)該情況由各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家討論確定,。

為促進(jìn)分級診療，對于基礎(chǔ)病組各醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用相同的差異系數(shù),，實(shí)行同城同病同價(jià)結(jié)算,。

(二)非穩(wěn)定病組：差異系數(shù)確定為1

第十四條特殊病例單議。根據(jù)“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”激勵(lì)約束原則,，對非穩(wěn)定病組,、無法分入drg的病例、實(shí)際資源消耗與病組(病例)平均費(fèi)用偏離較大,、開展新技術(shù)(符合衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定且為我市首次施行的醫(yī)療技術(shù)),、無相應(yīng)歷史數(shù)據(jù)等情況的特殊病組可進(jìn)行整組單議。其它病組中因病施治的高倍率病例,，可納入特病單議,。

?符合納入特病單議范圍的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在本年度內(nèi)及時(shí)向所在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請,，并如實(shí)準(zhǔn)備好相關(guān)材料(所需材料內(nèi)容另行確定)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)組織專家評審確認(rèn)合理超支或不足的部分費(fèi)用,，給予調(diào)整點(diǎn)數(shù)或支付標(biāo)準(zhǔn),。

第十五條drg基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)以歷史發(fā)生的合理醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)為主要依據(jù)進(jìn)行計(jì)算，計(jì)算結(jié)果四舍五入后保留8位小數(shù),。各drg的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=該drg權(quán)重×100,。

第十六條病例點(diǎn)數(shù)計(jì)算

(一)正常病例點(diǎn)數(shù)=對應(yīng)的drg基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×差異系數(shù);

(二)低倍率病例點(diǎn)數(shù)=對應(yīng)的drg基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×(該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷全區(qū)本drg病組例均費(fèi)用)，最高不得超過該drg基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù),。

(三)高倍率病例點(diǎn)數(shù)=對應(yīng)的drg基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×差異系數(shù)+單議后的核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù),。

其中：高倍率病例單議后的核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)=核準(zhǔn)追加倍數(shù)×基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×差異系數(shù);核準(zhǔn)追加倍數(shù)=(該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用-不合理醫(yī)療費(fèi)用)÷相同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的drg例均費(fèi)用-高倍率判定界值。

(四)整組單議病例點(diǎn)數(shù)=(病例實(shí)際總費(fèi)用-單議確定不合理費(fèi)用)÷全區(qū)drg例均費(fèi)用×100,。

(五)月度總點(diǎn)數(shù)=月度所有病例點(diǎn)數(shù)之和。

(六)年度總點(diǎn)數(shù)=年度所有病例點(diǎn)數(shù)之和,。

第十七條?年度預(yù)付,。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年1月給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付2個(gè)月上年度統(tǒng)籌基金月均支付費(fèi)用，以減輕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金墊付壓力,，預(yù)付費(fèi)用在次年1月重新核定,，差額補(bǔ)退。

第十八條月度預(yù)付,。月度預(yù)付比例原則上不低于月度應(yīng)預(yù)付金額的90%,，其余部分作為服務(wù)質(zhì)量保證金。

(一)病例分組

??1.病案上傳：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每月13號前完成上月住院病例的病案上傳工作,。

??2.病例分組：所在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成病案上傳后5個(gè)工作日內(nèi),，完成病例數(shù)據(jù)分組、初審及分組結(jié)果下發(fā)工作,。

??3.反饋調(diào)整：醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到分組結(jié)果后7個(gè)工作日內(nèi),，完成對分組結(jié)果的核對及病案數(shù)據(jù)的反饋調(diào)整工作。

4.終審確認(rèn)：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成反饋調(diào)整工作7個(gè)工作日內(nèi),，完成病例數(shù)據(jù)分組,、終審確認(rèn)工作,，并將最終分組結(jié)果下發(fā)。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月未能按以上規(guī)定時(shí)間節(jié)點(diǎn)上傳或反饋后仍不能入組的病案,，待補(bǔ)錄上傳后全部歸于年底進(jìn)行入組,，并于清算時(shí)撥付。

(二)月度點(diǎn)值計(jì)算

月度點(diǎn)值=月度預(yù)算÷月度總點(diǎn)數(shù),。月度預(yù)算=drg總額預(yù)算×該月份上年度住院統(tǒng)籌基金費(fèi)用占比,。月度總點(diǎn)數(shù)=醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院病例預(yù)核總點(diǎn)數(shù)。以上公式中“醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院”是指按點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)住院病例(下同),，預(yù)核總點(diǎn)數(shù)是所有病例單議前最高點(diǎn)數(shù)之和,。具體月度預(yù)算、病例點(diǎn)數(shù)計(jì)算如下：

1.月度預(yù)算參照上年度各月份統(tǒng)籌基金支出權(quán)重,，對本年度納入總額管理的預(yù)算總額進(jìn)行分配;

2.穩(wěn)定病組內(nèi)正常病例點(diǎn)數(shù)=正常病例點(diǎn)數(shù);

3.穩(wěn)定病組高倍率病例預(yù)撥點(diǎn)數(shù)=該病例所在病組正常病例病例點(diǎn)數(shù),。

4.穩(wěn)定病組內(nèi)低倍率病例點(diǎn)數(shù)=低倍率病例點(diǎn)數(shù);

5.非穩(wěn)定組整組單議預(yù)撥點(diǎn)數(shù)預(yù)撥比例暫定為70%。

?(三)費(fèi)用撥付

每月實(shí)際撥付醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用=醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)撥費(fèi)用金額+(特病單議核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)×對應(yīng)月月度點(diǎn)值)×預(yù)撥比例-扣除點(diǎn)數(shù)×對應(yīng)月月度點(diǎn)值,。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)撥費(fèi)用金額=(該醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)撥總點(diǎn)數(shù)×月度點(diǎn)值-該月患者支付現(xiàn)金總額)×預(yù)撥比例-該月審核扣款,。

?(四)各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在終審確認(rèn)后5個(gè)工作日內(nèi)根據(jù)月度預(yù)算、月度病例總點(diǎn)數(shù),、月度點(diǎn)值進(jìn)行月度預(yù)付并將費(fèi)用撥付結(jié)果發(fā)布,。需評審的病例由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度組織評審，符合條件的病例費(fèi)用在評審確認(rèn)次月?lián)芨?。?jīng)辦機(jī)構(gòu)同時(shí)需加強(qiáng)對病例進(jìn)行審核,，并于審核次月扣減違規(guī)病例相應(yīng)費(fèi)用。

第十九條年終清算

(一)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)drg基金總額,、年度總點(diǎn)數(shù),、年度點(diǎn)值、年度基金收入,、年度考核等進(jìn)行年終清算,。

年終清算金額=年度總點(diǎn)數(shù)×年度點(diǎn)值-出院結(jié)算時(shí)參保人員應(yīng)支付費(fèi)用-已預(yù)付費(fèi)用-其他資金應(yīng)支付費(fèi)用-年度考核扣除費(fèi)用。其他資金應(yīng)支付費(fèi)用指職工大病保險(xiǎn),、居民大病保險(xiǎn),、醫(yī)療救助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用,。

年度點(diǎn)值=(年度住院醫(yī)療總費(fèi)用-年度住院統(tǒng)籌基金費(fèi)用+drg基金總額)÷年度總點(diǎn)數(shù)

??醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總點(diǎn)數(shù)=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度核準(zhǔn)總點(diǎn)數(shù)-全年扣除點(diǎn)數(shù)

??(二)基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)數(shù)法年終清算撥付費(fèi)用,，根據(jù)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核的結(jié)果，按規(guī)定計(jì)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終清算費(fèi)用并撥付,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)年終清算撥付費(fèi)用按照如下公式計(jì)算：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)病例清算撥付費(fèi)用=醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總點(diǎn)數(shù)×年度點(diǎn)值×考核系數(shù)–年度患者支付現(xiàn)金總額(含醫(yī)療救助等非醫(yī)?；鹬Ц俄?xiàng)目)–累計(jì)月度已撥付費(fèi)用。

(三)為保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按點(diǎn)數(shù)結(jié)算年結(jié)余率不得高于實(shí)際消費(fèi)總額的30%,，超出的不合理部分不予撥付;醫(yī)療機(jī)構(gòu)按drg點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)病例年度醫(yī)療總費(fèi)用中自費(fèi)費(fèi)用比例原則上不得超過10%,，超出的不合理部分從年度應(yīng)撥付統(tǒng)籌基金中扣除。

(四)執(zhí)行預(yù)撥制度后,，年終清算時(shí),，如果預(yù)撥費(fèi)用大于年終清算費(fèi)用，超出部分年終清算時(shí)予以回收,。

(五)由于歷史病案數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確導(dǎo)致的分組問題,，年終時(shí)可采用當(dāng)年數(shù)據(jù)重新計(jì)算病組點(diǎn)數(shù)差異系數(shù)。

第二十條貴港市drg付費(fèi)改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組各成員單位要按照各自職責(zé),，加強(qiáng)對drg付費(fèi)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理,。醫(yī)保部門要牽頭做好drg醫(yī)保支付方式改革推進(jìn)工作，積極完善各項(xiàng)配套措施,。衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理和病案質(zhì)量控制,，提高疾病診斷和手術(shù)操作編碼準(zhǔn)確率。財(cái)政部門要會同醫(yī)保部門加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理和監(jiān)督實(shí)施,。

第二十一條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理和對應(yīng)的考核指標(biāo)設(shè)置,，包括人次人頭比,、次均費(fèi)用增長率、參保人員費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例增長率,、住院率,、病案首頁填寫質(zhì)量、緊密型縣域醫(yī)共體雙向轉(zhuǎn)診率等指標(biāo),，考核結(jié)果與年度清算費(fèi)用掛鉤,。要充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)、智能監(jiān)控系統(tǒng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的日常監(jiān)督和過程考核,，重點(diǎn)防范醫(yī)療費(fèi)用增長,、門診和住院量異常增長、低倍率病例增加等異常波動(dòng),，避免并遏制可能存在的分解住院,、推諉拒收重癥病人、升級診斷和服務(wù)不足以及向門診或院外轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用等現(xiàn)象,。依據(jù)《社會保險(xiǎn)法》和服務(wù)協(xié)議等對違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為給予對應(yīng)處罰,。

第二十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對已收住院的病人，應(yīng)堅(jiān)持因病施治的原則,，合理檢查,、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi),，不得人為減少必要的醫(yī)療服務(wù)而影響醫(yī)療質(zhì)量,。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)合理控制住院病人自費(fèi)費(fèi)用。病人住院期間實(shí)施的各項(xiàng)檢查,、治療,、用藥和收費(fèi)，應(yīng)與病人的病情及病程記載相符合,。加強(qiáng)病案質(zhì)量管理,，嚴(yán)格按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范填寫，不得人為升級疾病診斷,。

第二十三條緊密型縣域醫(yī)共體的牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實(shí)醫(yī)共體內(nèi)各成員單位的監(jiān)督管理,，保障分級診療和醫(yī)保政策執(zhí)行的規(guī)范運(yùn)作。醫(yī)共體內(nèi)成員單位因醫(yī)保違規(guī)行為受到處理的,，牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)主要責(zé)任,。

第二十四條引入第三方監(jiān)管服務(wù)，各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期組織drg支付改革技術(shù)專家和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)人員,，對住院病案進(jìn)行交叉抽樣檢查,，抽樣比例原則上不低于10%，必要時(shí)可組織專家評審,。不斷加強(qiáng)智能審核,，提高對醫(yī)保大數(shù)據(jù)的挖掘分析能力，切實(shí)提升醫(yī)保智能監(jiān)管水平,。

第二十五條?本細(xì)則從2020年12月1日起正式執(zhí)行,，執(zhí)行期間如國家、自治區(qū)有新規(guī)的,，從其規(guī)定,。