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事故自行解決協(xié)議書 事故及自行協(xié)商結(jié)果篇一

乙方：_____性別_____,，族別_____，出生于_____年_____月_____日,，籍貫_____,，住址_____,，身份證號(hào)_____：

因甲方_____ 駕駛摩托車_____ 從_____ 到_____方向行駛，在行至_____處與_______________駕駛的車牌為“______________________________”貨車相撞,，致_______________受傷,。_______________受傷較重，在縣人民醫(yī)院住院治療?，F(xiàn)在治療已經(jīng)告一段落,，_______________已基本康復(fù)。

經(jīng)甲乙雙方在平等,、公平,、誠信的基礎(chǔ)上協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議,，雙方共同遵守,，任何一方不能反悔。

一,、甲方兩人在縣人民醫(yī)院治療的醫(yī)療費(fèi)用_________元(大寫：貳萬柒仟元整)由乙方支付;

二,、除醫(yī)療費(fèi)用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計(jì)人民幣6180元,。(大寫：陸仟壹佰捌拾元)該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關(guān))本款包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi),、住院護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi),、交通費(fèi)等所有費(fèi)用,。甲方收到該款后，是否繼續(xù)進(jìn)行復(fù)查(或治療)由甲方?jīng)Q定,，費(fèi)用由甲方自行承擔(dān),，與乙方無關(guān)。病情的變化結(jié)果與乙方無關(guān),。

三,、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負(fù)，各自的修理費(fèi)各自承擔(dān),。

四,、雙方當(dāng)事人在協(xié)議上簽字后，乙方應(yīng)當(dāng)場支付賠償費(fèi)用,。

五,、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補(bǔ)償,。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機(jī)關(guān)和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權(quán)利,。

六,、甲,、乙雙方簽字后，甲方將向保險(xiǎn)公司索賠的權(quán)利全部轉(zhuǎn)移給乙方,，且甲方有義務(wù)協(xié)助乙方辦理保險(xiǎn)索賠,。甲方應(yīng)在簽訂《協(xié)議書》當(dāng)日向乙方提供身份證復(fù)印件及住院病歷復(fù)印件。

七,、甲方向乙方提供保險(xiǎn)索賠的相關(guān)證件后,，由乙方自行辦理保險(xiǎn)索賠事宜。如果索賠不成功,，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功,，甲方也不能以任何理由要求對(duì)乙方取得的保險(xiǎn)利益進(jìn)行分配。

八,、本協(xié)議一式三份,，甲方兩份、乙方一份,。

九,、本協(xié)議雙方簽字(或蓋章)后生效。

甲方(兩人) _______________ _________年_____月____日

乙方：_______________ _________年_____月____日

在場人簽字：____________________

事故自行解決協(xié)議書 事故及自行協(xié)商結(jié)果篇二

甲方：______,，男，身份證號(hào)碼：_____,，住址__________，以下簡稱甲方,。

乙方：______，男,，身份證號(hào)碼：_____,，住址__________，以下簡稱乙方,。

甲乙雙方在平等、自愿的'基礎(chǔ)上,，本著公平公正,，合理合法，以人為本的原則,，就_____年_____月_____日在_____地段發(fā)生的道路交通事故,，就交通事故所造成的損害達(dá)成賠償協(xié)議如下：

一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項(xiàng)目共計(jì)人民幣大寫：_____(小寫：_____元)。

二,、乙方同意理解上述賠償款項(xiàng),，并放下對(duì)甲方的其它一切權(quán)利，不再要求甲方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔(dān)其它任何職責(zé),。

三,、甲乙雙方當(dāng)事人應(yīng)用心協(xié)助交警機(jī)關(guān)處理事故，保險(xiǎn)公司理賠事項(xiàng),，不得相互設(shè)置障礙,。

四、本協(xié)議簽字合法有效后,，乙方保證沒有其他權(quán)利人或利害關(guān)系人就此次交通事故再向甲方主張權(quán)利,，若造成甲方其它損失，則由乙方承擔(dān)全部職責(zé),。

五,、本協(xié)議于_____年_____月_____日甲、乙雙方在_____交警大隊(duì)的見證下雙方簽字后立即生效,。

六,、本協(xié)議一式三份，甲,、乙雙方和______交警大隊(duì)各持一份,。

甲方：________

乙方：________

________年________月________日

事故自行解決協(xié)議書 事故及自行協(xié)商結(jié)果篇三

甲方：身份證號(hào)：

乙方：身份證號(hào)：

事件概括：__年__月__日下午，(甲方)駕駛吊車車號(hào) 為在路段與（乙方）駕駛的小型面包車車號(hào) 為相撞,，造成車輛損失人員受傷,。經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一,、甲方一次性支付給乙方的醫(yī)療費(fèi),、誤工費(fèi)、交通費(fèi),、住宿費(fèi),、精神撫慰金、車輛損失費(fèi)等共計(jì) 元,。（ 元整）

三,、以上各項(xiàng)費(fèi)用一次性付清。自此，甲方的賠償責(zé)任完全消除,，乙方自愿承擔(dān)該事故可能導(dǎo)致的隱形傷害風(fēng)險(xiǎn)，不得再次要求甲方承擔(dān)該次交通事故有關(guān)的任何其它賠償責(zé)任。

五,、甲方履行匯款義務(wù)后,，就此事處理即告終結(jié),，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù),。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。同時(shí),，乙方所有近親屬不再追究甲方任何責(zé)任。

六、本協(xié)議為雙方平等,、自愿協(xié)商之結(jié)果,，是雙方真實(shí)意思表示,，且公平,、合理,。

七,、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果,，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意,。

八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,。

九,、本協(xié)議自甲乙雙方簽字時(shí)生效,。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份,。

甲方：乙方：證明人：

__年__月__日

事故自行解決協(xié)議書 事故及自行協(xié)商結(jié)果篇四

甲方：__,，男，____歲,，住____,，身份證號(hào)：____。

乙方：__,，男,，____歲,，住____,，身份證號(hào)：____,。

乙方于20____年11月17日發(fā)生傷害事故,，經(jīng)治療后復(fù)查,，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜,，甲乙雙方本著平等自愿,、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1,、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi),、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)____元（大寫：人民幣_(tái)___），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用,。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,，甲方再向乙方一次性支付依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用（以下合并簡稱“一次性補(bǔ)助金”）,，合計(jì)人民幣_(tái)___元（大寫：____）。

3,、本協(xié)議簽訂后____日內(nèi),，甲方向乙方支付人民幣_(tái)___元（大寫：____）。

4,、乙方收到一次性補(bǔ)助金后,，應(yīng)當(dāng)合理分配,、處理,，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療,、康復(fù)、生活等費(fèi)用,。乙方分配,、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定,，后果由乙方自行承擔(dān)。

5,、乙方承諾不再以任何形式,、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

6,、本協(xié)議為雙方平等,、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示,，并且公平,、合理。

7,、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意,。

8,、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份,，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力,。

9、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏,，并放棄再提起仲裁及民事訴訟的權(quán)力,。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方簽章：乙方簽字：

時(shí)間：時(shí)間：

見證人：

事故自行解決協(xié)議書 事故及自行協(xié)商結(jié)果篇五

甲方：身份證號(hào)：

乙方：身份證號(hào)：

事件概括：20____年____月____日15時(shí)30分,，甲方車輛京____經(jīng)東環(huán)路黨校西口,，甲方車輛右側(cè)與路南側(cè)樹相撞，后樹枝掉下來砸在乙方右手上,，造成乙方右手受傷,，事故發(fā)生后甲方給乙方積極有效的治療。現(xiàn)甲,、乙雙方就此事賠償事宜,，本著平等,、自愿、公平原則,，經(jīng)友好協(xié)商,，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方愿意承擔(dān)乙方目前的所有昌平中醫(yī)院產(chǎn)生的治療費(fèi)用,，并給予乙方1000元（大寫：壹仟元整）的補(bǔ)償,。

二、甲乙雙方履行協(xié)議后就此事處理即告終結(jié),，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任,，同時(shí)，乙方所有近親屬不再追究甲方任何責(zé)任,。

三,、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,，是雙方真實(shí)意思表示,，且公平、合理,。

四,、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果,，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意,。

五、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,。

六,、本協(xié)議自甲乙雙方簽字時(shí)生效。本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,。

甲 方：乙 方：

年 月 日年 月 日

事故自行解決協(xié)議書 事故及自行協(xié)商結(jié)果篇六

甲方：

身份證號(hào)嗎：住址：

聯(lián)系電話：

乙方：

身份證號(hào)碼：住址：

聯(lián)系電話：

交通事故基本事實(shí)及雙方責(zé)任：

__年__月__日下午3點(diǎn)19分，甲方駕駛的瓊____與乙方駕駛的______在濱海大道和丘海大道交界處往西100多米處發(fā)生相撞導(dǎo)致交通事故,，造成乙方車輛損害,。經(jīng)海口市公安局交通警察支隊(duì)大隊(duì)第號(hào)《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定：甲方負(fù)全責(zé),。

經(jīng)甲,、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方自愿賠償給乙方各項(xiàng)損失共計(jì)人民幣貳萬元整（包括已經(jīng)支付的 元）,。

二,、第一項(xiàng)的賠償包含車輛損失賠償及各種損失。

三,、本協(xié)議簽訂時(shí),，甲方必須支付乙方所剩下的余款 元,。乙方須向甲方出具收據(jù)金額人民幣貳萬元整。（之前已出具收據(jù)的金額則扣減）

四,、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償,。

五、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名按印后生效,。

六,、本協(xié)議一式兩份，雙方各保存一份,。

甲方：乙方：

__年__月__日__年__月__日