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事故自行協(xié)商協(xié)議書篇一

乙方：______________________(患方)

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定,，經(jīng)協(xié)商,，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：

一、患者基本情況：

姓名：_____年齡：_____性別：_____籍貫：_____住 址：_____

身份證號：_____ 住院號：_____

疾病診斷：_____

治療結(jié)果： _____

二、 方共同認定的醫(yī)療事故等級：

三,、 醫(yī)療事故原因

四,、 賠償數(shù)額

1、醫(yī)療費：_____元;

2,、誤工費：_____元;

3、住院伙食補助費：_____元;

4,、陪護費：_____元;

5,、殘疾生活補助費：_____元;

6、殘疾用具費：_____元;

7,、喪葬費：_____元;

8,、被撫養(yǎng)人生活費：_____元;

9、交通費：_____元;

10,、住宿費：_____元;

11,、精神損害撫慰金：_____元;

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費,、誤工費,、

住宿費：_____元(不超過2人)

合計：_____元

五、_償款給付時間：

六,、 違約責任

七,、 其他

1、 出院處理：

2,、 如為死亡患者,，尸體處理

3、 其他

八,、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效,。

甲方：_____ 乙方：_____見證人：_____

日期：_____日期：_____ 日期：_____

事故自行協(xié)商協(xié)議書篇二

甲方(實際車主)：_____

乙方(受害方家屬)：_____

丙方(擔保人)：_____

_____年_____月_____日甲方及甲方司機不安全駕駛機動車(車牌號冀d3e568)與其他車輛在發(fā)生交通事故，致使車上乘車人員兼倒班司機在該交通事故中當場死亡?，F(xiàn)甲乙雙方就賠償事宜在公平,、自愿、平等的基礎上,，根據(jù)國家相關法律,、法規(guī)規(guī)定，經(jīng)雙方協(xié)商一致,，簽訂本賠償協(xié)議,，以供雙方共同遵守：

第一條甲方在簽署本協(xié)議時應先行支付乙方(大寫)賠償，以作為簽署本協(xié)議的誠意金,。

第二條經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,，由甲方向乙方支付死亡賠償金、喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費,、受害人家屬精神撫慰金,、受害人家屬辦理喪葬事宜的支出的誤工費、交通費,、住宿費等其他合理損失,，共計(大寫)。

第三條上述第二條賠償款項甲方分(幾期)支付乙方,，每筆支付時間為,，甲方以現(xiàn)金或銀行卡轉(zhuǎn)賬(包括微信、支付寶等)的方式將賠償款項匯入乙方指定的(姓名)的銀行賬戶,，賬號,。

第四條為保證賠償款項的'全部履行，由丙方為甲方提供擔保,，同時丙方督促甲方在規(guī)定時間內(nèi)履行賠償義務,，若甲方?jīng)]有完全按照本協(xié)議履行賠償義務，乙方可通過所有合法手段包括但不限于催告,、訴訟等方式要求丙方代為支付甲方所欠乙方的全部賠償款項,。

第五條甲方承諾，在本協(xié)議簽署之日起(時間)內(nèi)支付全部賠償,，若甲方?jīng)]有在承諾時間支付全部賠償或者第二條規(guī)定的支付時間內(nèi)支付部分賠償,，視為甲方違約，乙方仍可就賠償事宜向甲方主張權(quán)利,。

第六條上述賠償款項甲方支付給乙方后,，由乙方所有近親屬內(nèi)部自行分配、處理,，其處理分配賠償款項與甲方無任何關系,。

第七條甲方履行全部賠償義務完畢后，此事即告終結(jié),，甲乙雙方不再有任何權(quán)利義務關系,。乙方承諾待乙方收到全部賠償款后，乙方及乙方家屬不再追究甲方的責任,。

第八條因死者系該事故車輛上的乘車人員及倒班司機,，屬于甲方車輛車上人員責任險的賠償范圍，該保險賠償款項由甲乙雙方協(xié)商處理,。

第九條甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定,，違約方應賠償守約方違約金。

第十條本協(xié)議未盡事宜,，由甲乙雙方協(xié)商確定或者簽署補充協(xié)議,。

第十一條如履行本協(xié)議發(fā)生爭議,，由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成或不愿協(xié)商,，由乙方所在地的人民法院訴訟解決,。

第十二條本協(xié)議自雙方簽字(蓋章、按手印)之日生效,。

第十三條本協(xié)議壹式份,，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：_____乙方：_____丙方：_____

_____年_____月_____日_____年_____月_____日_____年_____月_____日

事故自行協(xié)商協(xié)議書篇三

甲方：__________

乙方：__________

于________年____月____日,，甲方駕駛____號與在____地段與乙方駕駛的____號車發(fā)生碰撞,，造成兩車損壞的道路交通事故。

現(xiàn)經(jīng)甲,、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：

一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計____________元人民幣（包括已經(jīng)支付的____________元）,。

二,、損失賠償項目包括乙方的醫(yī)療費、誤工費,、護理費,、交通費、住宿費,、住院期間伙食補助費,、營養(yǎng)費、殘疾賠償金,、殘疾輔助器具費,、喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費,、死亡賠償金,、精神損害撫慰金、等各項損失賠償,。

三,、本協(xié)議簽定時，甲方支付乙方____________元,，余款在乙方配合甲方向保險公司理賠后,，支付給乙方。乙方的具體配合工作是指本協(xié)議第六條的約定,。乙方不配合甲方工作的,，甲方有權(quán)拒絕支付剩余款項。

四,、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償,，甲方支付乙方費用后,，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負有任何賠償責任,。

五,、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的,，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔,。

六,、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時,，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作,，內(nèi)容包括做傷殘鑒定、提供所有票據(jù)等等,，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時,，乙方應當返還相當于保險公司理賠給甲方的金額。

七,、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效,。

八、本協(xié)議一式二份,，甲,、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方（簽字）：_____乙方（簽字）：_____

_____年_____月_____日_____年_____月_____日