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事故自行協(xié)商協(xié)議書篇一

乙方：______________________(患方)

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商,，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

一,、患者基本情況：

姓名：_____年齡：_____性別：_____籍貫：_____住 址：_____

身份證號(hào)：_____ 住院號(hào)：_____

疾病診斷：_____

治療結(jié)果： _____

二、 方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：

三,、 醫(yī)療事故原因

四,、 賠償數(shù)額

1、醫(yī)療費(fèi)：_____元;

2,、誤工費(fèi)：_____元;

3,、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：_____元;

4、陪護(hù)費(fèi)：_____元;

5,、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：_____元;

6,、殘疾用具費(fèi)：_____元;

7、喪葬費(fèi)：_____元;

8,、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：_____元;

9,、交通費(fèi)：_____元;

10、住宿費(fèi)：_____元;

11,、精神損害撫慰金：_____元;

12,、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi),、

住宿費(fèi)：_____元(不超過2人)

合計(jì)：_____元

五,、_償款給付時(shí)間：

六,、 違約責(zé)任

七、 其他

1,、 出院處理：

2,、 如為死亡患者，尸體處理

3,、 其他

八,、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效,。

甲方：_____ 乙方：_____見證人：_____

日期：_____日期：_____ 日期：_____

事故自行協(xié)商協(xié)議書篇二

甲方(實(shí)際車主)：_____

乙方(受害方家屬)：_____

丙方(擔(dān)保人)：_____

_____年_____月_____日甲方及甲方司機(jī)不安全駕駛機(jī)動(dòng)車(車牌號(hào)冀d3e568)與其他車輛在發(fā)生交通事故,，致使車上乘車人員兼倒班司機(jī)在該交通事故中當(dāng)場死亡。現(xiàn)甲乙雙方就賠償事宜在公平,、自愿,、平等的基礎(chǔ)上，根據(jù)國家相關(guān)法律,、法規(guī)規(guī)定,，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本賠償協(xié)議,，以供雙方共同遵守：

第一條甲方在簽署本協(xié)議時(shí)應(yīng)先行支付乙方(大寫)賠償,，以作為簽署本協(xié)議的誠意金。

第二條經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,，由甲方向乙方支付死亡賠償金,、喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi),、受害人家屬精神撫慰金,、受害人家屬辦理喪葬事宜的支出的誤工費(fèi)、交通費(fèi),、住宿費(fèi)等其他合理損失,，共計(jì)(大寫)。

第三條上述第二條賠償款項(xiàng)甲方分(幾期)支付乙方,，每筆支付時(shí)間為,，甲方以現(xiàn)金或銀行卡轉(zhuǎn)賬(包括微信、支付寶等)的方式將賠償款項(xiàng)匯入乙方指定的(姓名)的銀行賬戶,，賬號(hào),。

第四條為保證賠償款項(xiàng)的'全部履行，由丙方為甲方提供擔(dān)保,，同時(shí)丙方督促甲方在規(guī)定時(shí)間內(nèi)履行賠償義務(wù),，若甲方?jīng)]有完全按照本協(xié)議履行賠償義務(wù)，乙方可通過所有合法手段包括但不限于催告,、訴訟等方式要求丙方代為支付甲方所欠乙方的全部賠償款項(xiàng),。

第五條甲方承諾,，在本協(xié)議簽署之日起(時(shí)間)內(nèi)支付全部賠償，若甲方?jīng)]有在承諾時(shí)間支付全部賠償或者第二條規(guī)定的支付時(shí)間內(nèi)支付部分賠償,，視為甲方違約,，乙方仍可就賠償事宜向甲方主張權(quán)利。

第六條上述賠償款項(xiàng)甲方支付給乙方后,，由乙方所有近親屬內(nèi)部自行分配,、處理，其處理分配賠償款項(xiàng)與甲方無任何關(guān)系,。

第七條甲方履行全部賠償義務(wù)完畢后,，此事即告終結(jié)，甲乙雙方不再有任何權(quán)利義務(wù)關(guān)系,。乙方承諾待乙方收到全部賠償款后,，乙方及乙方家屬不再追究甲方的責(zé)任。

第八條因死者系該事故車輛上的乘車人員及倒班司機(jī),，屬于甲方車輛車上人員責(zé)任險(xiǎn)的賠償范圍,，該保險(xiǎn)賠償款項(xiàng)由甲乙雙方協(xié)商處理。

第九條甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定,，違約方應(yīng)賠償守約方違約金,。

第十條本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方協(xié)商確定或者簽署補(bǔ)充協(xié)議,。

第十一條如履行本協(xié)議發(fā)生爭議,，由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成或不愿協(xié)商,，由乙方所在地的人民法院訴訟解決,。

第十二條本協(xié)議自雙方簽字(蓋章、按手印)之日生效,。

第十三條本協(xié)議壹式份,，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：_____乙方：_____丙方：_____

_____年_____月_____日_____年_____月_____日_____年_____月_____日

事故自行協(xié)商協(xié)議書篇三

甲方：__________

乙方：__________

于________年____月____日,，甲方駕駛____號(hào)與在____地段與乙方駕駛的____號(hào)車發(fā)生碰撞,，造成兩車損壞的道路交通事故。

現(xiàn)經(jīng)甲,、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：

一,、甲方自愿賠償給乙方各項(xiàng)損失共計(jì)____________元人民幣（包括已經(jīng)支付的____________元）。

二,、損失賠償項(xiàng)目包括乙方的醫(yī)療費(fèi),、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、交通費(fèi),、住宿費(fèi),、住院期間伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi),、殘疾賠償金,、殘疾輔助器具費(fèi)、喪葬費(fèi),、被扶養(yǎng)人生活費(fèi),、死亡賠償金、精神損害撫慰金,、等各項(xiàng)損失賠償,。

三、本協(xié)議簽定時(shí),，甲方支付乙方____________元,，余款在乙方配合甲方向保險(xiǎn)公司理賠后，支付給乙方,。乙方的具體配合工作是指本協(xié)議第六條的約定。乙方不配合甲方工作的,，甲方有權(quán)拒絕支付剩余款項(xiàng),。

四,、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償,，甲方支付乙方費(fèi)用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利,，甲方不再負(fù)有任何賠償責(zé)任,。

五、本協(xié)議簽訂時(shí),，雙方均是在自愿的情形下簽訂的,，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲,、乙雙方不得以任何理由對(duì)于協(xié)議提出反悔,。

六、在甲方賠償乙方后,，在甲方向保險(xiǎn)公司理賠時(shí),，乙方應(yīng)積極配合甲方和保險(xiǎn)公司的工作，內(nèi)容包括做傷殘鑒定,、提供所有票據(jù)等等,，如果因?yàn)橐曳讲慌浜霞追降墓ぷ髟斐闪思追讲荒芟虮ｋU(xiǎn)公司理賠時(shí)，乙方應(yīng)當(dāng)返還相當(dāng)于保險(xiǎn)公司理賠給甲方的金額,。

七,、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字后生效,。

八、本協(xié)議一式二份,，甲,、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方（簽字）：_____乙方（簽字）：_____

_____年_____月_____日_____年_____月_____日