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畢業(yè)護(hù)理規(guī)范病歷書寫篇一

1、積極整改完善各項(xiàng)工作,，著重加強(qiáng)了患者十大安全目標(biāo)考核,。將患者十大安全目標(biāo)管理在科室進(jìn)行分工，讓全科護(hù)士主動(dòng)參與護(hù)理安全管理,。加強(qiáng)了科室護(hù)理質(zhì)控小組的管理,，修訂了護(hù)理質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)及檢查方法。提高質(zhì)量控制的效果,。重新制定了護(hù)理不良事件呈報(bào)表及壓瘡/跌倒呈報(bào)表及流程,，建立關(guān)健科室間的病人轉(zhuǎn)接制度，包括身份識(shí)別與登記制度,，使護(hù)理人員工作有單可循,，使護(hù)理行為更加科學(xué)、規(guī)范。為了掌握各項(xiàng)制度,，提高護(hù)士的應(yīng)急能力,，科室組織學(xué)習(xí)了病區(qū)管理制度、危急值報(bào)告制度,、醫(yī)療廢物的處理,、低血容量性休克的急救流程，進(jìn)行心肺復(fù)蘇,、簡(jiǎn)易呼吸囊使用理論及操作,，微量泵使用的培訓(xùn)與考核，心電監(jiān)護(hù)理論操作考核等等,。護(hù)士參與率和合格率均達(dá)100%,，從而使護(hù)士能夠規(guī)范落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理操作，有較強(qiáng)的應(yīng)急能力,，遇事臨危不亂,，沉著、冷靜,，大大的提高了護(hù)理的安全,，減少了差錯(cuò)事故的發(fā)生。今年我科發(fā)生一般護(hù)理差錯(cuò)7起,，比去年同期明顯減少,。

2、今年科內(nèi)新調(diào)入院護(hù)士3名,，其中2名為應(yīng)屆畢業(yè)生,，臨床上缺乏經(jīng)驗(yàn)，對(duì)她們進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度,、職責(zé),、護(hù)理病歷書寫，?？谱o(hù)理等多項(xiàng)護(hù)理技能的指導(dǎo)以及法律意識(shí)的教育,，提高她們的抗風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及應(yīng)急能力，指定有臨床經(jīng)驗(yàn),、責(zé)任心強(qiáng)的老護(hù)士做新調(diào)入護(hù)士的帶教老師,，培養(yǎng)與患者之間的溝通技巧、臨床操作技能等,。

1,、護(hù)士長(zhǎng)每周進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，每月進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量分析,，每季度護(hù)理部進(jìn)行行政查房,，每月填寫護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理登記表及壓瘡月報(bào)表,，讓科室每位護(hù)士參與質(zhì)量管理，每月定期檢查各自分管的任務(wù),，從而提高護(hù)士主觀能動(dòng)性和主動(dòng)參與管理的意識(shí),，護(hù)士長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能及時(shí)上報(bào)、分析,、糾正處理,，并且把存在的問(wèn)題及時(shí)反饋給每位護(hù)士，提出有效的整改措施,，并且進(jìn)行整改后的評(píng)價(jià),，從而進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量水平，經(jīng)過(guò)不懈的努力,，我科在護(hù)理質(zhì)量檢查中取得較好的成績(jī),，1—10月平均得分為分，獲得流動(dòng)紅旗“最佳護(hù)士站”的稱號(hào),。

2,、針對(duì)護(hù)理工作中存在的難點(diǎn)、焦點(diǎn)問(wèn)題,，設(shè)置工作重點(diǎn),，堅(jiān)持把以“病人為中心”的人文護(hù)理理念融入更多實(shí)際具體的工作細(xì)節(jié)。使護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落到實(shí)處,，滲透,、貫穿、落實(shí)到每個(gè)護(hù)士全程工作中去,，使護(hù)理質(zhì)量管理有章可循,，形成一個(gè)良性循環(huán)。從病人的角度評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量,，把病人的滿意度作為評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo),，讓患者真正從質(zhì)量管理中得到實(shí)惠。

3,、20xx年1—10月共收治住院病人648人，平均住院日天,，其中手術(shù)例數(shù)447人,。

1、我科共有床位48張,，這一年中護(hù)士最少只有5人,，目前護(hù)士有10人，工作量較大,，但我科全體護(hù)士始終重視基礎(chǔ)?？谱o(hù)理,，自覺(jué)進(jìn)行晨晚間護(hù)理，協(xié)助病人進(jìn)行日常生活的護(hù)理,，保證病人“三短六潔”,。督促工友做好環(huán)境衛(wèi)生清潔工作，為病人提供一個(gè)整潔,，舒適的環(huán)境,，良好的住院環(huán)境得到病人一致的好評(píng)。

2,、我科全體護(hù)士自覺(jué)遵守勞動(dòng)紀(jì)律,，堅(jiān)守崗位，不遲到,、不早退,，十分注重護(hù)士?jī)x表，態(tài)度,，每位護(hù)士統(tǒng)一著裝,，配戴統(tǒng)一的頭花，衣服干凈整潔,，在每次的儀表檢查中獲得較好的評(píng)價(jià),，良好的形象、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)態(tài)度和熟練的護(hù)理技術(shù)使我科在醫(yī)院病人滿意度調(diào)查中得到較好的成績(jī),，病人滿意度調(diào)查分?jǐn)?shù)平均為91分以上,。

1、嚴(yán)格執(zhí)行了各項(xiàng)消毒隔離制度,，每2月組織1次醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)和考核,，提高護(hù)士的消毒隔離意識(shí)。特別是加強(qiáng)了圍手術(shù)期抗生素使用知識(shí)的學(xué)習(xí),。

2,、每月進(jìn)行科室消毒隔離質(zhì)量管理的自查及整改，每季度組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院感反饋會(huì)議及整改,，1—10月消毒隔離質(zhì)量檢查平均得分為分,。配合院感科做好本科院感的管理：醫(yī)院感染病例的上報(bào)、抗生素使用的管理,，科室環(huán)境學(xué)監(jiān)測(cè),，紫外線燈管測(cè)試，手衛(wèi)生規(guī)范,，醫(yī)療垃圾處理,，環(huán)境衛(wèi)生管理等等。

1,、為了規(guī)范護(hù)理病歷書寫,，不斷提高護(hù)理病歷質(zhì)量,，每月由專管人員不定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，對(duì)護(hù)理病歷書寫進(jìn)行質(zhì)量把關(guān),。護(hù)士長(zhǎng)嚴(yán)格把握護(hù)理病歷質(zhì)量各個(gè)環(huán)節(jié),，根據(jù)護(hù)理記錄評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，每月定期檢查5份出院病歷,，每發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正,，每月進(jìn)行護(hù)理文書質(zhì)量分析，對(duì)存在問(wèn)題提出整改措施,，并繼續(xù)監(jiān)控,，使護(hù)士逐步掌握護(hù)理病歷書寫要求，以不斷的提高護(hù)理病歷的質(zhì)量,。護(hù)理病歷合格率為,、

2、重視護(hù)理人員繼續(xù)教育,，不斷提高護(hù)士的綜合素質(zhì),，護(hù)士綜合素質(zhì)的高低決定著護(hù)理病歷書寫質(zhì)量，鼓勵(lì)護(hù)士進(jìn)行在職繼續(xù)教育,，努力提高專業(yè)技術(shù)水平,。今年我科有5位護(hù)士參加了繼續(xù)教育學(xué)習(xí)。

1,、根據(jù)年初制定的護(hù)理操作考核培訓(xùn)計(jì)劃,、搶救儀器使用培訓(xùn)計(jì)劃，?？谱o(hù)理知識(shí),、護(hù)理制度培訓(xùn)計(jì)劃以及護(hù)士應(yīng)急能力培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)我科護(hù)士有組織,、有計(jì)劃,、有目的進(jìn)行了培訓(xùn)和考核，護(hù)士參與率達(dá)100%,，培訓(xùn)合格率達(dá)100%,，取得較好的成效。

2,、定期召開科室會(huì)議,、科室質(zhì)控小組會(huì)議，工休座談會(huì),、護(hù)理疾病查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),、院內(nèi)感染會(huì)議,、每2月組織護(hù)理理論知識(shí)考核,、護(hù)理操作考核、每周進(jìn)行晨間提問(wèn),。定期上報(bào)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理登記表,，按時(shí)對(duì)護(hù)士工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)并且上報(bào)，每年進(jìn)行2次護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),，不斷提高護(hù)理質(zhì)量,。

3、繼續(xù)發(fā)揮信息登記本的作用,，鼓勵(lì)護(hù)士積極參與,，及時(shí)將工作中出現(xiàn)的問(wèn)題及各種信息通過(guò)信息本反饋給每位護(hù)士，從而為護(hù)理部,、護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士之間架起一座溝通的橋梁,。

4、為了滿足病人及家屬的需求,，為病人提供良好的住院環(huán)境,，減少家屬的負(fù)擔(dān)，食堂進(jìn)行了送餐服務(wù),，良好的服務(wù)質(zhì)量,，得到了病人的好評(píng)，使病人的滿意度不斷提升,。

畢業(yè)護(hù)理規(guī)范病歷書寫篇二

強(qiáng)化環(huán)節(jié)質(zhì)量控制持續(xù)提升服務(wù)品質(zhì)

11月1——11月30日

為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理工作,，成立市第三人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)月活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組

（一）繼續(xù)推進(jìn)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。

于11月9日安排醫(yī)院全體醫(yī),、藥,、技人員進(jìn)行“三基”知識(shí)考試，?；A(chǔ),、促質(zhì)量、提水平,。

（二）病歷評(píng)比展評(píng),。

時(shí)間：11月5日——11月30日

病歷檢查評(píng)比方法：

1、以《市第三人民醫(yī)院病歷檢查評(píng)分表》為主,，并增加單項(xiàng)否決項(xiàng),。

2、本次展評(píng)病歷形式（項(xiàng)目）占40分（如首頁(yè),、病程記錄時(shí)間,、階段小結(jié)、搶救及死亡記錄等）,，內(nèi)容占60分（如現(xiàn)病史,、診斷依據(jù),、鑒別診斷、三級(jí)查房,、治療及手術(shù)記錄,、各種協(xié)議書等）。

3,、本次病歷檢查評(píng)比活動(dòng),，所抽取6-10月份出院病歷。每個(gè)科室提供5份出院病歷,，每個(gè)專業(yè)提供的病歷應(yīng)是該專業(yè)前五位病種,，進(jìn)入臨床路徑的病歷為首選。

4,、由醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì),，組織各委員，按照xxx《病歷書寫基本規(guī)范》《衛(wèi)生廳住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》（《衛(wèi)生廳病歷書寫基本規(guī)范》）進(jìn)行評(píng)比,。

（三）各級(jí)醫(yī)師規(guī)范查體大比武,。

時(shí)間：11月12日——11月18日

參加人員：所有醫(yī)生

1、評(píng)委從外院聘請(qǐng),，采取五名評(píng)委均分制,。

2、競(jìng)賽選手從體格檢查中,、心臟檢查,、胸肺檢查、腹部檢查,、頭頸部檢查,、背部四肢檢查五項(xiàng)中隨機(jī)抽取一項(xiàng)進(jìn)行比賽。

3,、每場(chǎng)次有兩位選手同時(shí)比賽,，比賽時(shí)間為15分鐘，超時(shí)實(shí)行倒扣分,。

（四）深入開展我院特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程,。

1、首先安排優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)專題講座,，于11月第一周請(qǐng)護(hù)理學(xué)老師講課,，目的是規(guī)范護(hù)理行為，深入了解現(xiàn)階段護(hù)理工作的進(jìn)展,，更好的落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),。

2、安排各科室護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理骨干到優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房觀摩護(hù)理人員為患者提供的護(hù)理服務(wù)，如：入院護(hù)理,、住院期間責(zé)任護(hù)士對(duì)危重病人的管理,；出院護(hù)理等，時(shí)間安排在第一周,。

（五）嚴(yán)抓護(hù)理不良事件跟蹤、分析,、反饋等管理,，減少發(fā)生機(jī)率。

為了達(dá)到警示教育護(hù)理人員,，減少不良事件發(fā)生的目的,，護(hù)理部將于11月第二周組織全體護(hù)理人員召開會(huì)議，請(qǐng)資歷高,、閱歷豐富的護(hù)士長(zhǎng)輪流對(duì)科室曾經(jīng)發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行案例分析,、總結(jié)，查找歸因,，在會(huì)議上進(jìn)行警示教育,。

（六）根據(jù)不同科室的專科特色對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行理論與操作考核,。

于11月第三周進(jìn)行規(guī)范護(hù)理行為理論與操作考試,，理論考試內(nèi)容根據(jù)專科特色出題,。操作定為：無(wú)菌技術(shù)操作,、接待新入院患者兩項(xiàng)內(nèi)容。

（七）處方質(zhì)量書寫評(píng)比,。從專家?guī)斐槿＜覍?duì)6-10月份處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng),，每人抽取處方20張進(jìn)行評(píng)選。

（八）抗菌藥物專項(xiàng)整治交流座談會(huì),，讓住院患者病原學(xué)送檢率較高的科室做經(jīng)驗(yàn)交流,。圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物模范醫(yī)師評(píng)比，針對(duì)6-10月份各手術(shù)醫(yī)師每人10份病歷進(jìn)行抽取點(diǎn)評(píng),。

（九）藥品不良反應(yīng)上報(bào)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì),，并對(duì)個(gè)別藥品不良反應(yīng)事件進(jìn)行跟蹤、隨訪,。對(duì)報(bào)表質(zhì)量高的個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì),。

本次醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)月活動(dòng)設(shè)一等獎(jiǎng)獎(jiǎng)金500元，二等獎(jiǎng)獎(jiǎng)金300元,，三等獎(jiǎng)獎(jiǎng)金200元,，優(yōu)秀組織獎(jiǎng)獎(jiǎng)金300元，優(yōu)秀個(gè)人獎(jiǎng)獎(jiǎng)金100元，各獎(jiǎng)項(xiàng)名額等整個(gè)活動(dòng)結(jié)束后報(bào)院長(zhǎng)辦公會(huì)決定,。

畢業(yè)護(hù)理規(guī)范病歷書寫篇三

20xx年,，本人在鄉(xiāng)黨委、政府和縣衛(wèi)生行政主管部門的正確領(lǐng)導(dǎo)以及業(yè)務(wù)主管部門的督促與幫助下,，以團(tuán)結(jié),、務(wù)實(shí)的態(tài)度，主動(dòng)服務(wù)的理念,，努力做好了自己分管的相關(guān)工作,。同時(shí)，做到認(rèn)真貫徹落實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制,，加強(qiáng)廉潔自律,，狠抓作風(fēng)建設(shè)，在衛(wèi)生院全體醫(yī)務(wù)人員的努力和配合下,，圓滿完成了領(lǐng)導(dǎo)交辦的各項(xiàng)工作任務(wù)?，F(xiàn)結(jié)合年度干部考核工作要求，將本人一年來(lái)學(xué)習(xí),、工作,、以及道德、廉政建設(shè)方面情況報(bào)告如下：

1,、加強(qiáng)學(xué)習(xí),，提高自身素質(zhì)，確保工作順利進(jìn)行,。

對(duì)我來(lái)說(shuō),，管理是一個(gè)全新的領(lǐng)域，需要從頭學(xué)起,。所以,，一年來(lái)，我認(rèn)真履行崗位職責(zé),，愛崗敬業(yè),，克已奉公，以身作則,，全身心投入到醫(yī)療管理實(shí)踐中,。堅(jiān)持把學(xué)習(xí)當(dāng)成提高素質(zhì)的階梯，努力做到思想觀念不落伍,。身為一名副職,，如何抓好分管工作，履行好自己的職責(zé),，是我經(jīng)常思考的問(wèn)題,。時(shí)代在發(fā)展,，社會(huì)在進(jìn)步，不學(xué)習(xí)是不行的,。真正要當(dāng)一個(gè)好助手,，是必須要努力學(xué)習(xí)，這樣才能深刻領(lǐng)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)的管理思路和意圖,，才能更好的貫徹執(zhí)行各項(xiàng)工作,。

2、講政治,，嚴(yán)格要求自己,，牢記全心全意為人民服務(wù)

的宗旨。積極配合院長(zhǎng)開展工作,，切實(shí)履行自己工作職責(zé)。在實(shí)際工作中,，努力做到“向上想事,，向下做事”，工作上多溝通,，決策上多商量,。堅(jiān)持以勤為本，以廉礪志,，以善修身,，以德樹型，勇于接受組織和群眾的監(jiān)督,。

3,、以德為本，努力增強(qiáng)自身的道德修養(yǎng),。

一年來(lái),，我始終堅(jiān)持以德為本，把以政治品德,、職業(yè)道德,、家庭美德、社會(huì)公德為內(nèi)容的“四德”建設(shè)放在首位,，不斷強(qiáng)化自律意識(shí)和錘煉自身道德性的修養(yǎng),。

1、一年以來(lái),，在院長(zhǎng)的帶領(lǐng)下,，在各位同事的共同努力下，去年“愛嬰醫(yī)院”的創(chuàng)建,，一舉達(dá)標(biāo),。群眾的基本醫(yī)療得到了充分的保障，公共衛(wèi)生服務(wù)全鄉(xiāng)所有人群全覆蓋，群眾的健康指數(shù)得到提升,，社會(huì)效益得到彰顯,。全年醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入xx余萬(wàn)元，醫(yī)療純收入xx余萬(wàn)元,。較前三年業(yè)務(wù)總收入平均增長(zhǎng)了x倍,。

2、高度重視醫(yī)療安全,，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理,。醫(yī)療衛(wèi)生工作中最重要的還是醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。為了提高醫(yī)療質(zhì)量,，保障醫(yī)療安全,，在院長(zhǎng)的指導(dǎo)下，主要做了以下幾方面的工作,。

（1）,、通過(guò)多種形式組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《民法》中的有關(guān)規(guī)定。學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,、《護(hù)士管理辦法》,、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療文書書寫規(guī)范》，以及《侵權(quán)責(zé)任法》中的醫(yī)療損害責(zé)任,，著力增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí),。

（2）、在實(shí)際中,，嚴(yán)格在執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)開展業(yè)務(wù),，嚴(yán)格各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。本著“為病人著想,，讓群眾滿意“一切為了病人的健康服務(wù)”的理念,，重點(diǎn)落實(shí)“十三項(xiàng)核心制度”和“十一項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)”，使衛(wèi)生院的各項(xiàng)制度的落實(shí)向規(guī)范化方面進(jìn)行,。并從行為,、語(yǔ)言、服務(wù)態(tài)度等方面作了防范糾紛,，改善醫(yī)患關(guān)系的相關(guān)交流和宣教,。完善了衛(wèi)生院醫(yī)療糾紛防范預(yù)案，加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理,。確保醫(yī)療安全,。

（3）、加強(qiáng)病歷,、處方管理,。在院長(zhǎng)的督促和指導(dǎo)下,，嚴(yán)格規(guī)范處方，病歷書寫,，不定時(shí)對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng),，病歷查驗(yàn)，統(tǒng)一歸檔,、登記管理,。為病歷的建立、書寫,、質(zhì)控,、存檔都有章可循。保證診療,、護(hù)理的規(guī)范性,，保障醫(yī)療安全。尤其對(duì)門診處方的規(guī)范書寫有了更高的要求,。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋,，我將親自督促處方醫(yī)師限期改正，并復(fù)查整改情況,。同時(shí)號(hào)召全院醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)把病歷質(zhì)量關(guān),，嚴(yán)格執(zhí)行“十三項(xiàng)核心制度”,。

（4）、規(guī)范管理,，堅(jiān)持合理檢查,、合理用藥,、因病施治?？咕貫E用,，后患無(wú)窮。近年來(lái),，國(guó)家對(duì)抗菌素濫用加大整治力度,。督促醫(yī)生加強(qiáng)學(xué)習(xí)，合理使用抗菌素,，并制定相應(yīng)

制度,，規(guī)范臨床用藥，加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè),，及時(shí)上報(bào)藥品不良反應(yīng),。規(guī)范毒麻藥品、昂貴藥品使用程序和原則,，嚴(yán)格適應(yīng)癥,，嚴(yán)禁濫用,，杜絕隱患，減輕群眾負(fù)擔(dān),。

（5）,、加強(qiáng)院感管理，提高傳染病防治水平,。認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》,、《消毒技術(shù)規(guī)范》。針對(duì)衛(wèi)生院重點(diǎn)科室換藥室,、治療室,、檢驗(yàn)室、預(yù)防接種室的院感防范作出相應(yīng)的制度,，強(qiáng)化無(wú)菌觀念,，規(guī)范無(wú)菌操作，規(guī)范一次性物品使用,，銷毀管理和登記,。對(duì)傳染病疫情的報(bào)告、登記及轉(zhuǎn)診,、回訪要有相關(guān)記載,。

（6）、藥品,、器材管理,。狠抓藥品質(zhì)量，堅(jiān)持藥品質(zhì)量“三把關(guān)”制度,，即驗(yàn)收,、領(lǐng)藥、發(fā)藥三把關(guān),，確保用藥安全,。一年來(lái)未發(fā)生假劣藥品事件。另狠剎購(gòu)銷領(lǐng)域不正之風(fēng),。嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員參與藥品,、器材供應(yīng)商的任何經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，實(shí)行陽(yáng)光采購(gòu),。

3,、信息化建設(shè)初具規(guī)模，從去年xx月開始,，各科室均配備了電腦,，安裝軟件，進(jìn)行計(jì)算機(jī)知識(shí)培訓(xùn),，大大方便了醫(yī)院各項(xiàng)工作的開展,。

4,、新農(nóng)合管理

20xx年，基于對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的重視,，院長(zhǎng)分派本人分管新農(nóng)合工作,。在新農(nóng)合工作上，進(jìn)一步建立,、健全規(guī)章制度,、工作制度、人員職責(zé),，并將辦事程序,、補(bǔ)償流程、補(bǔ)償信息反饋上墻,，設(shè)置宣傳欄,、補(bǔ)償公示欄、投訴舉報(bào)箱,，

并定期或不定期召開了醫(yī)護(hù)人員會(huì)議,，通報(bào)本院合作醫(yī)療工作運(yùn)行情況。同時(shí)還督促審核員將各類資料整理清楚,，保存完善,，歸檔及時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行了新農(nóng)合各項(xiàng)政策,。

牢固樹立正確的世界觀,、人生觀、價(jià)值觀,，從思想上、政治上時(shí)刻與各級(jí)黨組織保持高度一致,。在廉政建設(shè)中始終對(duì)自己高標(biāo)準(zhǔn),、嚴(yán)要求，以身作則,，時(shí)刻做到自重,、自省、自警,、自勵(lì),，自覺(jué)加強(qiáng)黨性修養(yǎng)。通過(guò)加強(qiáng)自身的建設(shè),，進(jìn)一步堅(jiān)定了全心全意為人民服務(wù)的宗旨觀念,，始終做到老老實(shí)實(shí)做人，勤勤懇懇做事,，堅(jiān)持廉潔從醫(yī),，廉潔行政,，把廉潔自律落實(shí)到實(shí)際工作中，嚴(yán)格要求自己,。

一年來(lái),，我雖然扎實(shí)地做了一些工作，也取得了一些成績(jī),，但距領(lǐng)導(dǎo)的要求還有一定差距,，還存在著一些不足，主要表現(xiàn)在：

1,、思想觀念不夠解放,，開拓創(chuàng)新的意識(shí)不強(qiáng)。

2,、在決策方面有時(shí)當(dāng)斷不斷，有依靠思想,，優(yōu)柔寡斷,，缺乏主動(dòng)性。

3,、能維護(hù)班子團(tuán)結(jié)，但有好人主義,，不能徹底地開展批評(píng)與自我批評(píng)。對(duì)制度,、規(guī)范要求落實(shí)上還存在不嚴(yán)格的現(xiàn)象。

畢業(yè)護(hù)理規(guī)范病歷書寫篇四

建立完善的質(zhì)量管理體系,，規(guī)范醫(yī)療行為是核心。建立貼合醫(yī)院實(shí)際的質(zhì)量管理體系,，醫(yī)院組建成立以常務(wù)副院長(zhǎng),、醫(yī)務(wù)科和各臨床科室為成員的質(zhì)量管理委員會(huì)和質(zhì)量控制考核領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全院質(zhì)量管理工作,。全院構(gòu)成了主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓,；分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓；職能科室天天抓,；臨床科室時(shí)時(shí)抓的醫(yī)療質(zhì)量,、醫(yī)療安全管理的格局,。加強(qiáng)臨床路徑管理，經(jīng)過(guò)試用期開展的醫(yī)療業(yè)務(wù)管理,，努力提高醫(yī)療質(zhì)量,，確保醫(yī)療安全為目標(biāo)的全方位質(zhì)量管理工作。

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心,，提高醫(yī)療質(zhì)量是管理醫(yī)院根本目的,。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，在完善醫(yī)療管理制度的基礎(chǔ)上,，把減少醫(yī)療質(zhì)量缺陷,，及時(shí)排查、消除醫(yī)療安全隱患,，減少醫(yī)療事故爭(zhēng)議,，杜絕醫(yī)療事故當(dāng)作重中之重的工作。嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量關(guān),，要求各科室嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度,，規(guī)范診療行為，堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制,、三級(jí)查房制,、疑難病人會(huì)診、重危病人及術(shù)前術(shù)后討論制度,。增強(qiáng)職責(zé)意識(shí),，注重醫(yī)療活動(dòng)中的動(dòng)態(tài)分析，做好各種防范措施,，防患于未然,。針對(duì)當(dāng)前患者對(duì)醫(yī)療知情權(quán)要求的提高，完善各項(xiàng)告知制度,。加強(qiáng)質(zhì)控管理,，住院病歷書寫按xxx印發(fā)《病歷書寫規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》,、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,，處方書寫按《處方管理辦法》和《品和精神的藥品管理?xiàng)l例》執(zhí)行,。

科室,、服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚,、醒目,、易懂。堅(jiān)持以病人為中心,，在優(yōu)化醫(yī)療流程,，方便病人就醫(yī)上下功夫,，求實(shí)效，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí),，優(yōu)化發(fā)展環(huán)境,，努力為病人供給溫馨、便捷,、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),。

加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)教育使醫(yī)院全體職工具有正確的人生觀、價(jià)值觀,、職業(yè)道德觀,；需要強(qiáng)烈的職責(zé)感、事業(yè)心,、同情心,；樹立牢固的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全意識(shí),；在院內(nèi)全面開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和“安全就是的節(jié)儉,，事故就是的浪費(fèi)”活動(dòng)，激發(fā)職工比學(xué)習(xí),、講奉獻(xiàn)的敬業(yè)精神,，構(gòu)成比、學(xué),、趕,、超的良好氛圍。配合醫(yī)務(wù)科,、科教科對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”教育和培訓(xùn),。

畢業(yè)護(hù)理規(guī)范病歷書寫篇五

20xx年，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全管理委員會(huì)工作計(jì)劃,，制定了多項(xiàng)目標(biāo),，并一一執(zhí)行。但仍存在許多不足之處,，在今后工作中仍需不斷改進(jìn)和完善,，現(xiàn)將20xx年醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作總結(jié)如下：

為進(jìn)一步加強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)的執(zhí)行與落實(shí)，保障醫(yī)療安全,，醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)對(duì)全院的依法執(zhí)業(yè)進(jìn)行檢查,、督導(dǎo)、落實(shí),、反饋,、組織學(xué)習(xí)與落實(shí)。加強(qiáng)執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理，要求各科主任嚴(yán)把入關(guān),，無(wú)執(zhí)業(yè)資格人員必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行執(zhí)業(yè),。

在執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章及操作規(guī)范的同時(shí)，醫(yī)院修訂了醫(yī),、藥,、技管理規(guī)范及各臨床專業(yè)診療規(guī)范。

醫(yī)務(wù)科對(duì)全院各臨床科室進(jìn)行質(zhì)量檢查,。嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求,，每月組織至少進(jìn)行一次病歷質(zhì)量督導(dǎo)檢查。

（1）部分科室的醫(yī)療文書質(zhì)量較差：主要表現(xiàn)在上級(jí)醫(yī)師查房記錄完全雷同,，常規(guī)檢查不完善,，病歷中出現(xiàn)許多邏輯錯(cuò)誤（如患者姓名、性別,、年齡,、出入院診斷不一致等），重要異常檢查結(jié)果無(wú)分析,、無(wú)記錄,，診斷依據(jù)不足，部分醫(yī)師或者護(hù)理人員應(yīng)該簽名的地方未簽字,，日常病程記錄書寫不及時(shí),，手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不完整等等。

（2）部分科室抗生素使用不規(guī)范

（3）部分科室醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控小組工作未落到實(shí)處,。

1,、加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)督查力度,，嚴(yán)格把好執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入關(guān),，使各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)依法行醫(yī)，依法執(zhí)業(yè),。

2,、加強(qiáng)各類質(zhì)量管理制度的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量,，做到診斷有標(biāo)準(zhǔn),，治療有依據(jù)。

3,、做好《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx年版）的培訓(xùn)工作,，提高病歷書寫質(zhì)量。強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”,，不斷提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)業(yè)水平,，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

4,、完善和統(tǒng)一醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn),。

5、進(jìn)一步完善院科兩級(jí)管理組織,，落實(shí)院科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理制度和責(zé)任,。

6、現(xiàn)運(yùn)行病歷由醫(yī)務(wù)科定期組織檢查,；歸檔病例由醫(yī)務(wù)科及病案室組織相關(guān)科室主任或質(zhì)控醫(yī)師定期或不定期進(jìn)行病歷督導(dǎo)檢查,，至少每月一次。

畢業(yè)護(hù)理規(guī)范病歷書寫篇六

伴隨著年末的到來(lái),，我們又兢兢業(yè)業(yè)地走過(guò)了一年,。在20xx這一年里我科全體護(hù)理人員在院領(lǐng)導(dǎo)重視及直接領(lǐng)導(dǎo)下，本著“一切以病人為中心,，一切為病人”的服務(wù)宗旨,，針對(duì)制定的目標(biāo)規(guī)劃，全體護(hù)理人員狠抓落實(shí),、認(rèn)真實(shí)施,、不懈努力，圓滿地完成了各項(xiàng)護(hù)理工作,，同時(shí)也取得了較好的成績(jī)?，F(xiàn)將20xx年工作作如下總結(jié)：

一、護(hù)理安全管理

1,、今年我科根據(jù)創(chuàng)“二乙”評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求,，積極整改完善各項(xiàng)工作，著重加強(qiáng)了患者十大安全目標(biāo)考核,。將患者十大安全目標(biāo)管理在科室進(jìn)行分工,，讓全科護(hù)士主動(dòng)參與護(hù)理安全管理;加強(qiáng)了科室護(hù)理質(zhì)控小組的管理，修訂了護(hù)理質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)及檢查方法;提高質(zhì)量控制的效果;重新制定了護(hù)理不良事件呈報(bào)表及壓瘡,、跌倒呈報(bào)表及流程,，建立關(guān)健科室間的病人轉(zhuǎn)接制度，包括身份識(shí)別與登記制度,，使護(hù)理人員工作有單可循,，使護(hù)理行為更加科學(xué)、規(guī)范;為了掌握各項(xiàng)制度,，提高護(hù)士的應(yīng)急能力,，科室組織學(xué)習(xí)了病區(qū)管理制度、危急值報(bào)告制度,、醫(yī)療廢物的處理,、低血容量性休克的急救流程,，進(jìn)行心肺復(fù)蘇、簡(jiǎn)易呼吸囊使用理論及操作,，微量泵使用的培訓(xùn)與考核,，心電監(jiān)護(hù)理論操作考核等等。

2,、今年科內(nèi)注重新進(jìn)人員的培訓(xùn),，對(duì)她們進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度、職責(zé),、護(hù)理病歷書寫,，專科護(hù)理等多項(xiàng)護(hù)理技能的指導(dǎo)以及法律意識(shí)的教育,，提高她們的抗風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及應(yīng)急能力,，指定有臨床經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的老護(hù)士做新調(diào)入護(hù)士的帶教老師,，培養(yǎng)與患者之間的溝通技巧,、臨床操作技能等。

二,、消毒隔離

1,、嚴(yán)格執(zhí)行了各項(xiàng)消毒隔離制度，每月組織一次醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)和考核,，提高護(hù)士的消毒隔離意識(shí),。特別是加強(qiáng)了手術(shù)期抗生素使用知識(shí)的學(xué)習(xí);

2、每月進(jìn)行科室消毒隔離質(zhì)量管理的自查及整改,，每季度組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院感反饋會(huì)議及,。配合院感科做好本科院感的管理：醫(yī)院感染病例的上報(bào)、抗生素使用的管理,，科室環(huán)境學(xué)監(jiān)測(cè),，紫外線燈管測(cè)試，手衛(wèi)生規(guī)范,，醫(yī)療垃圾處理,，環(huán)境衛(wèi)生管理等等。

三,、護(hù)理病歷書寫

1,、為了規(guī)范護(hù)理病歷書寫，不斷提高護(hù)理病歷質(zhì)量,，每月由專管人員不定期進(jìn)行質(zhì)量檢查,，對(duì)護(hù)理病歷書寫進(jìn)行質(zhì)量把關(guān);護(hù)士長(zhǎng)嚴(yán)格把握護(hù)理病歷質(zhì)量各個(gè)環(huán)節(jié)，根據(jù)護(hù)理記錄評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),，每月定期檢查5份出院病歷,，每發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正,，每月進(jìn)行護(hù)理文書質(zhì)量分析，對(duì)存在問(wèn)題提出整改措施,，并繼續(xù)監(jiān)控,，使護(hù)士逐步掌握護(hù)理病歷書寫要求，以不斷的提高護(hù)理病歷的質(zhì)量;

2,、重視護(hù)理人員繼續(xù)教育，不斷提高護(hù)士的綜合素質(zhì) ,，護(hù)士綜合素質(zhì)的高低決定著護(hù)理病歷書寫質(zhì)量,，鼓勵(lì)護(hù)士進(jìn)行在職繼續(xù)教育，努力提高專業(yè)技術(shù)水平,。

20xx年已經(jīng)過(guò)去一半,，但我會(huì)繼續(xù)延續(xù)自已的發(fā)光點(diǎn)，努力做到最好!

畢業(yè)護(hù)理規(guī)范病歷書寫篇七

目的探討品管圈活動(dòng)在產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中的效果,。方法通過(guò)對(duì)2013年9月～2015年9月在我院產(chǎn)科應(yīng)用品管圈活動(dòng),，觀察比較品管圈活動(dòng)實(shí)施前后產(chǎn)婦滿意度、知識(shí)掌握情況,、護(hù)理缺陷發(fā)生率,、護(hù)理病歷合格率差異。結(jié)果實(shí)施品管圈后產(chǎn)婦滿意度,、相關(guān)知識(shí)掌握情況和護(hù)理病歷合格率同實(shí)施前比較均明顯提高,，護(hù)理缺陷率顯著低于實(shí)施前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<）,。結(jié)論針對(duì)產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理采用品管圈活動(dòng)可提高護(hù)理質(zhì)量,、產(chǎn)婦滿意度及護(hù)理病歷合格率，降低護(hù)理缺陷發(fā)生率,，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),，臨床值得推廣應(yīng)用。

品管圈活動(dòng),；產(chǎn)科,；護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理

產(chǎn)科為繁衍下一代的重要科室，同時(shí)也是涉及人文和倫理的重要科室,，產(chǎn)科護(hù)理工作具有重要臨床意義,。產(chǎn)科具有高風(fēng)險(xiǎn)，急診多,，產(chǎn)婦病情復(fù)雜且變化快等特點(diǎn),，產(chǎn)婦及家屬期望值高，易導(dǎo)致護(hù)理糾紛,，甚至有醫(yī)療事故[1][2][3],。加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理,，可降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，保證護(hù)理安全及母嬰安全,。品管圈活動(dòng)為全新護(hù)理模式,，全員參與品管圈活動(dòng)，推進(jìn)管理工作順利進(jìn)行,，在輕松的管理模式,，護(hù)理人員獲得滿足感和成就感[4][5]。通過(guò)對(duì)我院實(shí)施品管圈前后產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理效果進(jìn)行分析,，討論品管圈活動(dòng)在產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中的意義,，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

2013年9月～2015年9月我院產(chǎn)科實(shí)施品管圈活動(dòng),，護(hù)理人員28名,，全部為女性，年齡為20歲～38歲,，平均年齡為（±）歲,，按照職稱劃分，護(hù)士12名,，護(hù)師6名,，主管護(hù)師9名，副主任護(hù)師1名,，按照學(xué)歷劃分,，中專2名，大專13名,，本科及以上13名,，按照工作年限劃分，5年內(nèi)護(hù)理人員7名,，5年～10年護(hù)理人員10名,，10年以上護(hù)理人員11名。實(shí)施前后均選取400例產(chǎn)婦臨床資料進(jìn)行分析,。

方法

產(chǎn)科護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn),，培訓(xùn)內(nèi)容包括：品管圈活動(dòng)原則、方法,、特點(diǎn),，鼓勵(lì)護(hù)理人員自愿報(bào)名，組成品管圈小組,。對(duì)產(chǎn)婦品管圈展開護(hù)理工作[6]：嚴(yán)格執(zhí)行巡查制度,，對(duì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題給予積極的指導(dǎo)，耐心解答產(chǎn)婦提出的疑問(wèn),。護(hù)理人員將產(chǎn)婦情況及時(shí)同醫(yī)生溝通,，防止出現(xiàn)護(hù)患糾紛,。同產(chǎn)婦及家屬溝通，保護(hù)產(chǎn)婦隱私,，尊重產(chǎn)婦,。新生兒易出現(xiàn)手圈和胸牌丟失情況，針對(duì)上述情況采取應(yīng)對(duì)措施：與采購(gòu)科溝通,，提高手圈和胸牌質(zhì)量,，加強(qiáng)培訓(xùn)，保證新生兒佩戴手圈,、胸牌規(guī)范化,。向產(chǎn)婦及家屬講解手圈和胸牌的重要性，防止脫落,。加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦及家屬的健康教育：通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn),，制定產(chǎn)婦健康路徑表,，尤其是初產(chǎn)婦,，缺乏哺乳期和妊娠期相關(guān)知識(shí)，對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施健康教育,，結(jié)合產(chǎn)婦實(shí)際情況給予一對(duì)一指導(dǎo),，提高產(chǎn)婦知識(shí)知曉率。對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn),，了解最新的產(chǎn)科知識(shí),，提高護(hù)理人員知識(shí)知曉率，可對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行良好溝通,。

觀察指標(biāo)

觀察比較品管圈活動(dòng)實(shí)施前后產(chǎn)婦滿意度,、知識(shí)掌握情況、護(hù)理缺陷發(fā)生率,、護(hù)理病歷合格率差異,。產(chǎn)婦出院時(shí)應(yīng)用護(hù)理滿意度量表評(píng)價(jià)患者滿意度；相關(guān)知識(shí)掌握率80%以上表示掌握,；護(hù)理缺陷考察手圈丟失和胸牌丟失,；護(hù)理病歷合格率判斷：護(hù)理記錄單滿分7分，體溫單滿分2分,，醫(yī)囑單滿分1分,，得分7分以上表示合格[7]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)資料利用軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,，計(jì)數(shù)與計(jì)量資料分別利用x2檢驗(yàn)與t檢驗(yàn)表示,，p<說(shuō)明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

實(shí)施前后產(chǎn)婦滿意度和知識(shí)掌握情況差異實(shí)施后產(chǎn)婦滿意度為,、知識(shí)掌握率為,，較實(shí)施前均明顯提高,，差異具有顯著性（p<）說(shuō)明其具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

實(shí)施前后護(hù)理缺陷發(fā)生率對(duì)比實(shí)施后胸牌丟失率和手圈丟失率分別為和,，均明顯低于實(shí)施前,，具有顯著差異（p<）說(shuō)明其具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

實(shí)施前后護(hù)理病歷合格率對(duì)比實(shí)施后護(hù)理病歷合格率為,，同實(shí)施前比較明顯提高,，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<）.

產(chǎn)科為醫(yī)院重要科室，因其特殊性,，增加了護(hù)理難度,。怎么提高護(hù)理質(zhì)量，為產(chǎn)婦提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理為臨床研究的重點(diǎn),。品管圈小組是指具共同目標(biāo)的護(hù)理人員自愿組成的小組,，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，通過(guò)學(xué)習(xí)溝通,，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)[8],。品管圈小組同隊(duì)對(duì)護(hù)理缺陷原因進(jìn)行分析，尋找解決方法,，提高護(hù)理質(zhì)量,。品管圈活動(dòng)充分發(fā)揮自主性特點(diǎn)，護(hù)理人員自覺(jué)參與培訓(xùn)學(xué)習(xí),，提高健康教育效果,。品管圈活動(dòng)是以產(chǎn)婦為中心的護(hù)理理念，完善工作流程,，保證工作標(biāo)準(zhǔn)化,，提高護(hù)理質(zhì)量和產(chǎn)婦滿意度。針對(duì)病歷書寫過(guò)程中存在的問(wèn)題,，改進(jìn)病歷書寫時(shí)缺項(xiàng),、錯(cuò)項(xiàng)等問(wèn)題，制定產(chǎn)科護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn),。本研究顯示,，實(shí)施品管圈后產(chǎn)婦滿意度、相關(guān)知識(shí)掌握情況和護(hù)理病歷合格率同實(shí)施前比較均明顯提高,，護(hù)理缺陷率顯著低于實(shí)施前,，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<）。綜上所述產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中采用品管圈活動(dòng)可提高產(chǎn)婦滿意度及知識(shí)知曉率,，降低差錯(cuò)發(fā)生率,，臨床值得推廣應(yīng)用。

1李艷琴,何然,張偉,等.品管圈活動(dòng)在降低昏迷患兒院內(nèi)壓瘡發(fā)生率中的應(yīng)用[j].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2015,12(25):79～81

2萬(wàn)梅,孫冬慧.品管圈活動(dòng)在提高電動(dòng)止血帶使用安全性中的應(yīng)用[j].齊魯護(hù)理雜志,2015,21(16):112～113

3李功基,蘇雪琴,劉燕華,等.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在產(chǎn)科護(hù)理管理中的應(yīng)用及效果分析[j].黑龍江醫(yī)藥,2014,27(5):1231～1233

4熊麗,何婭娟,蔣明珉.品質(zhì)管理圈活動(dòng)在降低新生兒沐浴風(fēng)險(xiǎn)中的應(yīng)用[j].西部醫(yī)學(xué),2015,27(7):1094～1097

5潘繼紅,葉寧,周立平,等.追蹤管理法和品管圈活動(dòng)在產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的作用[j].護(hù)理學(xué)雜志,2013,28(19):50～53

6劉靜.品管圈聯(lián)合護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在婦產(chǎn)科護(hù)理中的應(yīng)用效果[j].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2015,21(25):109～110

7江淀淀,王自秀,劉劍梅,等.品管圈活動(dòng)在提高住院患者對(duì)護(hù)理工作滿意度中的應(yīng)用[j].蛇志,2013,25(2):124～126

8潘燕.品管圈活動(dòng)在降低icu中心靜脈置管患者非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用[j].護(hù)理實(shí)踐與研究,2013,10(15):11～14

畢業(yè)護(hù)理規(guī)范病歷書寫篇八

安全教育陣地化。為了使廣大青工時(shí)刻感受到團(tuán)組織的安全教育氛圍,，讓每一位青工都能扮演好各自的“角色”,，承擔(dān)起各自的安全職責(zé)，在院團(tuán)委的統(tǒng)籌安排和各基層團(tuán)支部的共同努力下,，規(guī)范青年安全文化標(biāo)識(shí)性建設(shè),，形成縱到底、橫到邊,、全覆蓋的安全教育陣地,，發(fā)揮了安全教育陣地的輻射效應(yīng)。

安全教育經(jīng)?；?。醫(yī)院青年安全工作在檢查核心制度的掌握情況及醫(yī)患溝通相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)上下功夫，將《武鋼二醫(yī)院?jiǎn)T工手冊(cè)》上的制度落實(shí)到每名崗員身上,，通過(guò)組織考試,、下臨床抽查，使知識(shí)普及率達(dá)到100%,。每季度各青安崗出一期《醫(yī)療安全,，青年在行動(dòng)》主題黑板報(bào)，展示青安近期工作,，安全小貼士,，安全小寄語(yǔ),。開展“醫(yī)療安全從我做起”大討論活動(dòng),，共征求安全建議89條和意見122條，極大提高了青年人的參與意識(shí)和責(zé)任感,。通過(guò)形式豐富的活動(dòng)指導(dǎo)青年醫(yī)務(wù)人員開展有針對(duì)性的醫(yī)療安全活動(dòng),，通過(guò)活動(dòng)起到宣傳教育、督促引導(dǎo)的目的,，努力營(yíng)造良好的安全行醫(yī)氛圍,。

堅(jiān)持隱患排查整改。一方面采取“三定”巡查形式,，定點(diǎn),、定時(shí)、定人以檢查病區(qū)落實(shí)情況和習(xí)慣性操作為主線，重點(diǎn)檢查青安崗員對(duì)本病區(qū)病人病情的了解情況，操作中是否嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”等情況,，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的不安全隱患要做到及時(shí)上報(bào),，限期整改。加強(qiáng)對(duì)日常藥品和易發(fā)生糾紛環(huán)節(jié)的進(jìn)行安全巡查,，有效控制好“顯在的危險(xiǎn)”；另一方面開展聯(lián)合巡查,，針對(duì)青工在工作中的不安全行為加強(qiáng)監(jiān)督和糾正,，有效控制好“動(dòng)態(tài)的危險(xiǎn)”,。各青安崗還根據(jù)專業(yè)自身特點(diǎn)，設(shè)計(jì)青安巡查工作,。如精神科青安崗針對(duì)部分病人有晚間自殺傾向,，增加晚間巡查力度，及時(shí)清點(diǎn)尖銳器物,；內(nèi)科針對(duì)部分病人洗澡時(shí)間不宜太長(zhǎng),，規(guī)定夜間護(hù)理青安崗員，要及時(shí)記錄,，對(duì)超時(shí)病人要敲門提醒,，極大地避免了夜間不安全事故的發(fā)生。

狠抓醫(yī)療文書規(guī)范,。病歷文書向來(lái)是xxx檢查的重點(diǎn),，文書書寫不規(guī)范極易引發(fā)各類醫(yī)療糾紛。而病歷大多是由低年資書寫,，所以抓好青年醫(yī)師病歷書寫就可以提高我院病歷質(zhì)量,，一定程度的防范醫(yī)療糾紛。針對(duì)我院76名青年醫(yī)生,，團(tuán)委聯(lián)合醫(yī)務(wù)科組織開展了《青年醫(yī)師優(yōu)秀病歷評(píng)選賽》,，讓每名青年醫(yī)師選一份本年度自己最滿意的病歷參評(píng)，由醫(yī)院病歷質(zhì)量委員會(huì)評(píng)定前6名,，并召開《優(yōu)秀病歷講評(píng)會(huì)》對(duì)優(yōu)秀病歷進(jìn)行展示,，歸納總結(jié)出大家易出現(xiàn)的不規(guī)范地方。此活動(dòng)以賽促學(xué),，極大地推進(jìn)我院病歷質(zhì)量,，得到醫(yī)院和各科室領(lǐng)導(dǎo)的極大肯定。

畢業(yè)護(hù)理規(guī)范病歷書寫篇九

一,、指導(dǎo)思想

在上級(jí)主管部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下,，以黨的xx大精神為指導(dǎo)，以做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療及城市居民醫(yī)保工作為目標(biāo),，以維護(hù)健康,，關(guān)愛生命，全心全意為人民服務(wù)為科室宗旨,，為把我科建設(shè)成為民眾信賴,、醫(yī)院放心、醫(yī)德高尚,、醫(yī)術(shù)高超的科室邁出堅(jiān)實(shí)的步伐,。

二、主要措施

醫(yī)療質(zhì)量

要在鞏固前兩年急診管理年活動(dòng)成果的基礎(chǔ)上，結(jié)合等級(jí)醫(yī)院復(fù)審整改工作,，圍繞“質(zhì)量,、安全、服務(wù),、價(jià)格”,，狠抓內(nèi)涵建設(shè)。要進(jìn)一步加強(qiáng)急診急救專業(yè)隊(duì)伍的設(shè)置,，進(jìn)行急診醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí),，了解急診急救在當(dāng)前社會(huì)的重要性，穩(wěn)進(jìn)急診急救隊(duì)伍,。完善急診,、入院、手術(shù)“綠色通道”使急診服務(wù)及時(shí),、安全,、便捷、有效,。完善24小時(shí)急診服務(wù)目錄,、急診工作流程、管理文件資料,、對(duì)各支持系統(tǒng)服務(wù)的規(guī)范,。協(xié)調(diào)臨床各科對(duì)急診工作的配合。對(duì)大批量病員有分類管理的程序,。立足使急診留觀病人于24小時(shí)內(nèi)診斷明確,、病情穩(wěn)定后安全入院。加強(qiáng)上級(jí)醫(yī)師急救指導(dǎo),，加強(qiáng)三級(jí)會(huì)診,，加強(qiáng)與其他?？频膮f(xié)作配合,，使急診危重患者的搶救成功率提高到98%以上。

2.質(zhì)量管理,。

很抓“三基三嚴(yán)”,，加強(qiáng)病史詢問(wèn)及規(guī)范查體、大病歷規(guī)范書寫,、抗生素合理使用等專項(xiàng)培訓(xùn)力度,。認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、交接班制度,、危重病人搶救制度,、各級(jí)各類人員職責(zé)、依據(jù)病情優(yōu)先獲得診療程序。加強(qiáng)運(yùn)行病歷的考評(píng),，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容,，完善定期檢查、考評(píng),、反饋,、總結(jié)的質(zhì)控制度，堅(jiān)持一周一小查,，一月一大查,，對(duì)環(huán)節(jié)管理、凝難病歷討論,、三級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病情變化的處理意見要重點(diǎn)監(jiān)控,，促進(jìn)基礎(chǔ)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和提高。

3.設(shè)備管理

要強(qiáng)化對(duì)急診設(shè)備的定期維護(hù),、監(jiān)測(cè)并專人管理,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題排除故障，使搶救設(shè)備的完好率達(dá)到100%,。加強(qiáng)訓(xùn)練規(guī)范使用,，使醫(yī)護(hù)人員能夠熟練掌握，正確使用,，確保安全運(yùn)行,，以滿足患者急救需求。嚴(yán)格院內(nèi)感染,。加強(qiáng)心肺復(fù)蘇技能的訓(xùn)練,，使心肺復(fù)蘇技能達(dá)到高級(jí)水平。

4.服務(wù)態(tài)度

要抓優(yōu)質(zhì)服務(wù)工作,。堅(jiān)持以病人為中心,，深入開展創(chuàng)建“優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范崗”活動(dòng)，規(guī)范服務(wù)行為,，創(chuàng)新服務(wù)內(nèi)容,，注重服務(wù)技巧，落實(shí)醫(yī)患溝通,、知情告知制度,，及時(shí)妥善處理各類糾紛，定期進(jìn)行分析,、總結(jié),，強(qiáng)化安全措施，防范醫(yī)療事故發(fā)生,。延伸服務(wù)范圍,，保證服務(wù)質(zhì)量,，全面提高醫(yī)療服務(wù)水平，提高患者滿意率,，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

5.培訓(xùn)計(jì)劃

要制定各級(jí)各類人員培訓(xùn)考核計(jì)劃,，加大在崗培訓(xùn)力度，有計(jì)劃的開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育項(xiàng)目,。加大對(duì)各級(jí)醫(yī)師培訓(xùn)效果的考核,。采取多種形式，分層次,、有重點(diǎn)地對(duì)全體職工進(jìn)行職業(yè)素質(zhì),、業(yè)務(wù)素質(zhì)、管理素質(zhì)的培訓(xùn),，強(qiáng)化全員職業(yè)責(zé)任意識(shí),。xx年在院部的支持下希望能派出醫(yī)生護(hù)士去上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修心血管內(nèi)科，神經(jīng)內(nèi)科,，icu或ccu等相關(guān)專業(yè),，這樣才能更好地開展業(yè)務(wù)。同時(shí),，樹立一批醫(yī),、德雙馨的先進(jìn)典型，促進(jìn)人才的全面發(fā)展,。

畢業(yè)護(hù)理規(guī)范病歷書寫篇十

xx年,，本人在鄉(xiāng)黨委、政府和縣衛(wèi)生行政主管部門的正確領(lǐng)導(dǎo)以及業(yè)務(wù)主管部門的督促與幫助下,，以團(tuán)結(jié),、務(wù)實(shí)的態(tài)度，主動(dòng)服務(wù)的理念,，努力做好了自己分管的相關(guān)工作,。同時(shí)，做到認(rèn)真貫徹落實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制,，加強(qiáng)廉潔自律,，狠抓作風(fēng)建設(shè)，在衛(wèi)生院全體醫(yī)務(wù)人員的努力和配合下,，圓滿完成了領(lǐng)導(dǎo)交辦的各項(xiàng)工作任務(wù)?，F(xiàn)結(jié)合年度干部考核工作要求，將本人一年來(lái)學(xué)習(xí),、工作、以及道德,、廉政建設(shè)方面情況報(bào)告如下：

1,、加強(qiáng)學(xué)習(xí),，提高自身素質(zhì)，確保工作順利進(jìn)行,。

對(duì)我來(lái)說(shuō),，管理是一個(gè)全新的領(lǐng)域，需要從頭學(xué)起,。所以,，一年來(lái)，我認(rèn)真履行崗位職責(zé),，愛崗敬業(yè),，克已奉公，以身作則,，全身心投入到醫(yī)療管理實(shí)踐中,。堅(jiān)持把學(xué)習(xí)當(dāng)成提高素質(zhì)的階梯，努力做到思想觀念不落伍,。身為一名副職,，如何抓好分管工作，履行好自己的職責(zé),，是我經(jīng)常思考的問(wèn)題,。時(shí)代在發(fā)展，社會(huì)在進(jìn)步,，不學(xué)習(xí)是不行的,。真正要當(dāng)一個(gè)好助手，是必須要努力學(xué)習(xí),，這樣才能深刻領(lǐng)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)的管理思路和意圖,，才能更好的貫徹執(zhí)行各項(xiàng)工作。

2,、講政治,，嚴(yán)格要求自己，牢記全心全意為人民服務(wù)

的宗旨,。積極配合院長(zhǎng)開展工作,，切實(shí)履行自己工作職責(zé)。在實(shí)際工作中,，努力做到“向上想事,，向下做事”，工作上多溝通,，決策上多商量,。堅(jiān)持以勤為本，以廉礪志,，以善修身,，以德樹型,，勇于接受組織和群眾的監(jiān)督。

3,、以德為本,，努力增強(qiáng)自身的道德修養(yǎng)。

一年來(lái),，我始終堅(jiān)持以德為本,，把以政治品德、職業(yè)道德,、家庭美德,、社會(huì)公德為內(nèi)容的“四德”建設(shè)放在首位，不斷強(qiáng)化自律意識(shí)和錘煉自身道德性的修養(yǎng),。

1,、一年以來(lái)，在院長(zhǎng)的帶領(lǐng)下,，在各位同事的共同努力下,，去年“愛嬰醫(yī)院”的創(chuàng)建，一舉達(dá)標(biāo),。群眾的基本醫(yī)療得到了充分的保障,，公共衛(wèi)生服務(wù)全鄉(xiāng)所有人群全覆蓋，群眾的健康指數(shù)得到提升,，社會(huì)效益得到彰顯,。全年醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入xx余萬(wàn)元，醫(yī)療純收入xx余萬(wàn)元,。較前三年業(yè)務(wù)總收入平均增長(zhǎng)了x倍,。

2、高度重視醫(yī)療安全,，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理,。醫(yī)療衛(wèi)生工作中最重要的還是醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。為了提高醫(yī)療質(zhì)量,，保障醫(yī)療安全,，在院長(zhǎng)的指導(dǎo)下，主要做了以下幾方面的工作,。

（1）,、通過(guò)多種形式組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《民法》中的有關(guān)規(guī)定。學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,、

《護(hù)士管理辦法》,、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療文書書寫規(guī)范》，以及《侵權(quán)責(zé)任法》中的醫(yī)療損害責(zé)任,，著力增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí),。

（2）,、在實(shí)際中,，嚴(yán)格在執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)開展業(yè)務(wù),，嚴(yán)格各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。本著“為病人著想,，讓群眾滿意“一切為了病人的健康服務(wù)”的理念,，重點(diǎn)落實(shí)“十三項(xiàng)核心制度”和“十一項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)”，使衛(wèi)生院的各項(xiàng)制度的落實(shí)向規(guī)范化方面進(jìn)行,。并從行為,、語(yǔ)言、服務(wù)態(tài)度等方面作了防范糾紛,，改善醫(yī)患關(guān)系的相關(guān)交流和宣教,。完善了衛(wèi)生院醫(yī)療糾紛防范預(yù)案，加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理,。確保醫(yī)療安全,。

（3）、加強(qiáng)病歷,、處方管理,。在院長(zhǎng)的督促和指導(dǎo)下，嚴(yán)格規(guī)范處方,，病歷書寫,，不定時(shí)對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，病歷查驗(yàn),，統(tǒng)一歸檔,、登記管理。為病歷的建立,、書寫,、質(zhì)控、存檔都有章可循,。保證診療,、護(hù)理的規(guī)范性，保障醫(yī)療安全,。尤其對(duì)門診處方的規(guī)范書寫有了更高的要求,。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，我將親自督促處方醫(yī)師限期改正,，并復(fù)查整改情況,。同時(shí)號(hào)召全院醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)把病歷質(zhì)量關(guān)，嚴(yán)格執(zhí)行“十三項(xiàng)核心制度”,。

（4）,、規(guī)范管理,，堅(jiān)持合理檢查、合理用藥,、因病施治,。抗菌素濫用,，后患無(wú)窮,。近年來(lái)，國(guó)家對(duì)抗菌素濫用加大整治力度,。督促醫(yī)生加強(qiáng)學(xué)習(xí),，合理使用抗菌素，并制定相應(yīng)

制度,，規(guī)范臨床用藥,，加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)上報(bào)藥品不良反應(yīng),。規(guī)范毒麻藥品,、昂貴藥品使用程序和原則，嚴(yán)格適應(yīng)癥,，嚴(yán)禁濫用,，杜絕隱患，減輕群眾負(fù)擔(dān),。

（5）,、加強(qiáng)院感管理，提高傳染病防治水平,。認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》,、《消毒技術(shù)規(guī)范》。針對(duì)衛(wèi)生院重點(diǎn)科室換藥室,、治療室,、檢驗(yàn)室、預(yù)防接種室的院感防范作出相應(yīng)的制度,，強(qiáng)化無(wú)菌觀念,，規(guī)范無(wú)菌操作，規(guī)范一次性物品使用,，銷毀管理和登記,。對(duì)傳染病疫情的報(bào)告、登記及轉(zhuǎn)診,、回訪要有相關(guān)記載,。

（6）、藥品、器材管理,。狠抓藥品質(zhì)量,，堅(jiān)持藥品質(zhì)量“三把關(guān)”制度，即驗(yàn)收,、領(lǐng)藥,、發(fā)藥三把關(guān)，確保用藥安全,。一年來(lái)未發(fā)生假劣藥品事件,。另狠剎購(gòu)銷領(lǐng)域不正之風(fēng),。嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員參與藥品,、器材供應(yīng)商的任何經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，實(shí)行陽(yáng)光采購(gòu),。

3,、信息化建設(shè)初具規(guī)模，從去年xx月開始,，各科室均配備了電腦,，安裝軟件，進(jìn)行計(jì)算機(jī)知識(shí)培訓(xùn),，大大方便了醫(yī)院各項(xiàng)工作的開展,。

4、新農(nóng)合管理

xx年,，基于對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的重視,，院長(zhǎng)分派本人分管新農(nóng)合工作。在新農(nóng)合工作上,，進(jìn)一步建立,、健全規(guī)章制度、工作制度,、人員職責(zé),，并將辦事程序、補(bǔ)償流程,、補(bǔ)償信息反饋上墻,，設(shè)置宣傳欄、補(bǔ)償公示欄,、投訴舉報(bào)箱,，

并定期或不定期召開了醫(yī)護(hù)人員會(huì)議，通報(bào)本院合作醫(yī)療工作運(yùn)行情況,。同時(shí)還督促審核員將各類資料整理清楚,，保存完善，歸檔及時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行了新農(nóng)合各項(xiàng)政策,。

牢固樹立正確的世界觀,、人生觀、價(jià)值觀,，從思想上,、政治上時(shí)刻與各級(jí)黨組織保持高度一致。在廉政建設(shè)中始終對(duì)自己高標(biāo)準(zhǔn),、嚴(yán)要求,，以身作則，時(shí)刻做到自重,、自省,、自警、自勵(lì),，自覺(jué)加強(qiáng)黨性修養(yǎng),。通過(guò)加強(qiáng)自身的建設(shè)，進(jìn)一步堅(jiān)定了全心全意為人民服務(wù)的宗旨觀念,，始終做到老老實(shí)實(shí)做人,，勤勤懇懇做事，堅(jiān)持廉潔從醫(yī),，廉潔行政,，把廉潔自律落實(shí)到實(shí)際工作中，嚴(yán)格要求自己,。

一年來(lái),，我雖然扎實(shí)地做了一些工作，也取得了一些成績(jī),，但距領(lǐng)導(dǎo)的要求還有一定差距,，還存在著一些不足，主要表現(xiàn)在：

1,、思想觀念不夠解放,，開拓創(chuàng)新的意識(shí)不強(qiáng)。

2,、在決策方面有時(shí)當(dāng)斷不斷,，有依靠思想，優(yōu)柔寡斷,，缺乏主動(dòng)性,。

3、能維護(hù)班子團(tuán)結(jié),，但有好人主義,，不能徹底地開展批評(píng)與自我批評(píng)。對(duì)制度、規(guī)范要求落實(shí)上還存在不嚴(yán)格的現(xiàn)象,。

畢業(yè)護(hù)理規(guī)范病歷書寫篇十一

一,、指導(dǎo)思想

在上級(jí)主管部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，以黨的__大精神為指導(dǎo),，以做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療及城市居民醫(yī)保工作為目標(biāo),，以維護(hù)健康，關(guān)愛生命,，全心全意為人民服務(wù)為科室宗旨,，為把我科建設(shè)成為民眾信賴、醫(yī)院放心,、醫(yī)德高尚,、醫(yī)術(shù)高超的科室邁出堅(jiān)實(shí)的步伐。

二,、主要措施

醫(yī)療質(zhì)量

要在鞏固前兩年急診管理年活動(dòng)成果的基礎(chǔ)上,，結(jié)合等級(jí)醫(yī)院復(fù)審整改工作，圍繞“質(zhì)量,、安全、服務(wù),、價(jià)格”,，狠抓內(nèi)涵建設(shè)。要進(jìn)一步加強(qiáng)急診急救專業(yè)隊(duì)伍的設(shè)置,，進(jìn)行急診醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí),，了解急診急救在當(dāng)前社會(huì)的重要性，穩(wěn)進(jìn)急診急救隊(duì)伍,。完善急診,、入院、手術(shù)“綠色通道”使急診服務(wù)及時(shí),、安全,、便捷、有效,。完善24小時(shí)急診服務(wù)目錄,、急診工作流程、管理文件資料,、對(duì)各支持系統(tǒng)服務(wù)的規(guī)范,。協(xié)調(diào)臨床各科對(duì)急診工作的配合。對(duì)大批量病員有分類管理的程序,。立足使急診留觀病人于24小時(shí)內(nèi)診斷明確,、病情穩(wěn)定后安全入院。加強(qiáng)上級(jí)醫(yī)師急救指導(dǎo)，加強(qiáng)三級(jí)會(huì)診,，加強(qiáng)與其他?？频膮f(xié)作配合，使急診危重患者的搶救成功率提高到98%以上,。

2.質(zhì)量管理,。

很抓“三基三嚴(yán)”，加強(qiáng)病史詢問(wèn)及規(guī)范查體,、大病歷規(guī)范書寫,、抗生素合理使用等專項(xiàng)培訓(xùn)力度。認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制,、交接班制度,、危重病人搶救制度、各級(jí)各類人員職責(zé),、依據(jù)病情優(yōu)先獲得診療程序,。加強(qiáng)運(yùn)行病歷的考評(píng)，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容,，完善定期檢查,、考評(píng)、反饋,、總結(jié)的質(zhì)控制度,，堅(jiān)持一周一小查，一月一大查,，對(duì)環(huán)節(jié)管理,、凝難病歷討論、三級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病情變化的處理意見要重點(diǎn)監(jiān)控,，促進(jìn)基礎(chǔ)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和提高,。

3.設(shè)備管理

要強(qiáng)化對(duì)急診設(shè)備的定期維護(hù)、監(jiān)測(cè)并專人管理,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題排除故障,，使搶救設(shè)備的完好率達(dá)到100%。加強(qiáng)訓(xùn)練規(guī)范使用,，使醫(yī)護(hù)人員能夠熟練掌握,，正確使用，確保安全運(yùn)行,，以滿足患者急救需求,。嚴(yán)格院內(nèi)感染。加強(qiáng)心肺復(fù)蘇技能的訓(xùn)練,，使心肺復(fù)蘇技能達(dá)到高級(jí)水平,。

4.服務(wù)態(tài)度

要抓優(yōu)質(zhì)服務(wù)工作,。堅(jiān)持以病人為中心，深入開展創(chuàng)建“優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范崗”活動(dòng),，規(guī)范服務(wù)行為,，創(chuàng)新服務(wù)內(nèi)容，注重服務(wù)技巧,，落實(shí)醫(yī)患溝通,、知情告知制度，及時(shí)妥善處理各類糾紛,，定期進(jìn)行分析,、總結(jié)，強(qiáng)化安全措施,，防范醫(yī)療事故發(fā)生,。延伸服務(wù)范圍，保證服務(wù)質(zhì)量,，全面提高醫(yī)療服務(wù)水平,，提高患者滿意率，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

5.培訓(xùn)計(jì)劃

要制定各級(jí)各類人員培訓(xùn)考核計(jì)劃,，加大在崗培訓(xùn)力度,，有計(jì)劃的開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育項(xiàng)目。加大對(duì)各級(jí)醫(yī)師培訓(xùn)效果的考核,。采取多種形式,，分層次、有重點(diǎn)地對(duì)全體職工進(jìn)行職業(yè)素質(zhì),、業(yè)務(wù)素質(zhì)、管理素質(zhì)的培訓(xùn),，強(qiáng)化全員職業(yè)責(zé)任意識(shí),。__年在院部的支持下希望能派出醫(yī)生護(hù)士去上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修心血管內(nèi)科，神經(jīng)內(nèi)科,，icu或ccu等相關(guān)專業(yè),，這樣才能更好地開展業(yè)務(wù)。同時(shí),，樹立一批醫(yī),、德雙馨的先進(jìn)典型，促進(jìn)人才的全面發(fā)展,。

畢業(yè)護(hù)理規(guī)范病歷書寫篇十二

記錄不全整改措施

篇1：附錄4關(guān)于原始記錄信息不全的整改報(bào)告

附錄4

關(guān)于原始記錄信息不全的整改報(bào)告

一.不符合現(xiàn)象描述：

報(bào)告編號(hào)為jcdj（20xx）010003的水泥混合材放射性原始記錄中,，沒(méi)有內(nèi)、外照射指數(shù)的導(dǎo)出公式,。委托單的填寫不全,，缺少樣品來(lái)樣編號(hào)及報(bào)告約定報(bào)出日期,。

不符合《檢測(cè)和校準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室能力認(rèn)可準(zhǔn)則》中

二.分析產(chǎn)生不符合的原因：

zzcx011-00-20xx的要求理解不到位，對(duì)委托單中的有關(guān)信息沒(méi)嚴(yán)格按照文件規(guī)定進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)審和記錄,。必要時(shí)同檢驗(yàn)室溝通不夠,，沒(méi)能標(biāo)注報(bào)告約定報(bào)出日期。

三.糾正措施：

同檢驗(yàn)室溝通明確并填寫報(bào)告完成日期,，多樣品時(shí)請(qǐng)客戶確認(rèn)并記錄來(lái)樣編號(hào),。 四.整改結(jié)果：

整改情況見附件4-1。

整改情況見附件4-2,。

整改情況見附件4-3,。

整改情況見附件4-4，4-5,。 篇2：隱患整改措施記錄

隱患整改措施記錄 篇3：重要崗位工作檢查的記錄及整改措施

20xx年3月份醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié),、重要部門、

重要崗位工作檢查的記錄及整改措施

急診科 icu

4,、急救病歷書寫不規(guī)范,，缺項(xiàng)存在，如：在急救病歷中只寫主訴,、無(wú)體格檢查,、診斷與處理等，無(wú)法提供任何信息,；

藥劑科

輸血科

未發(fā)現(xiàn)明顯問(wèn)題 麻醉科

2,、術(shù)前檢查不全； 3,、有些病歷缺術(shù)前討論,； 4、醫(yī)護(hù)人員術(shù)后管理不到位,。

產(chǎn)房

2,、

醫(yī)用廢棄物須置黃色垃圾袋內(nèi)嚴(yán)格密封裝，但未分類,，無(wú)明顯的標(biāo)示,；

內(nèi)科、外科

2,、診斷依據(jù)不合理或依據(jù)不充分,； 3、有些病歷缺三級(jí)醫(yī)師查房記錄,； 4,、無(wú)輔助檢查結(jié)果的分析處理； 5,、13項(xiàng)核心制度落實(shí)不徹底,； 6,、外科手術(shù)期管理措施不到位； 7,、無(wú)手術(shù)審批制度的執(zhí)行內(nèi)容,；

以上臨床科室具體存在問(wèn)題在月報(bào)和醫(yī)療質(zhì)量缺陷記錄中已記錄。

整改意見

院臨床醫(yī)師合理運(yùn)用抗生素的指導(dǎo)意見,，加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)的跟蹤,，并做好記錄。

20xx年5月份醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán),、重要部門,、重要崗位的工作檢查的記錄及整改措施 外科、內(nèi)科

?異常輔助檢查結(jié)果在相應(yīng)的病程記錄中無(wú)記錄,；?醫(yī)患談話中無(wú)相應(yīng)的內(nèi)容,。

?在病程記錄中無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名； 輸血科（檢驗(yàn)科） 未發(fā)現(xiàn)明顯問(wèn)題 藥劑科

麻醉科

3,、

與臨床沒(méi)有建立

保持良好溝通的機(jī)制,。 急診icu 1、交接班混亂,；

整改意見：

3,、急診科對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行急救培訓(xùn)的同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)各種急救設(shè)備操作的培訓(xùn)。

畢業(yè)護(hù)理規(guī)范病歷書寫篇十三

一,、改變排班模式,，加強(qiáng)責(zé)任護(hù)理

1、根據(jù)工作需要實(shí)行責(zé)任護(hù)士包干患者,，確定了四個(gè)責(zé)任護(hù)士,，每位責(zé)任護(hù)士分管8—11位患者，實(shí)行責(zé)任護(hù)士8小時(shí)在崗,，24小時(shí)負(fù)責(zé),，負(fù)責(zé)病人的生活護(hù)理、病情觀察,、治療、康復(fù),、健康指導(dǎo)等,，為患者提供連續(xù)、全程無(wú)縫隙的護(hù)理,。

2,、鼓勵(lì)彈性排班，根據(jù)科室實(shí)際情況靈活掌握,，我們?cè)鲈O(shè)了整理班,，輔助班等,。

3、增加薄弱時(shí)間段的護(hù)理人員,，主要處理中午補(bǔ)液及晚間護(hù)理,。

二、夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理,，在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵上狠下功夫

作為友誼醫(yī)院的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房”,，剛開始，種種困難擺在她的面前,。但憑著對(duì)護(hù)理工作的熱愛,，孫婉香護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)護(hù)理部部署的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程”開展的方案和具體指導(dǎo)思想，利用每天晨會(huì)時(shí)間,，反復(fù)強(qiáng)化每一位護(hù)士的服務(wù)意識(shí),，轉(zhuǎn)變護(hù)士“重專業(yè)、輕基礎(chǔ),，重技術(shù),、輕服務(wù)”的理念，組織進(jìn)行《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》,、《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》的技能培訓(xùn),，并安排全體護(hù)士分參加護(hù)理部組織的優(yōu)質(zhì)病房基礎(chǔ)護(hù)理技能的再培訓(xùn)。為了先從晨,、晚間護(hù)理工作做起,，并真正做扎實(shí)，做到實(shí)處,，她身先士卒,，每天早上七點(diǎn)半就到病房，詢問(wèn)病人睡眠情況,，協(xié)助病人洗臉,、漱口、梳頭,、進(jìn)餐,，整理、更換床單元,，逐步制定了規(guī)范的晨,、晚間護(hù)理流程。由于科室有很多年輕護(hù)士,，溝通能力欠缺,，不知道怎么和病人交流。接受不了為病人洗臉,、洗頭,、擦浴等生活護(hù)理,。于是，她以身作則,，帶領(lǐng)著年輕的護(hù)理團(tuán)隊(duì)一頭扎進(jìn)了病房,，每天親自為病人洗臉、梳頭,、剪指甲等,，并時(shí)時(shí)教導(dǎo)年輕護(hù)士們做這些基礎(chǔ)護(hù)理的意義就是在觀察病人，了解病人的病情,?？剖矣泻芏啻蟊闶Ы牟∪耍瑢O婉香護(hù)士長(zhǎng)不怕臟,，不怕苦,，她帶領(lǐng)管床護(hù)士，一起為病人清潔,、更換患服和床單,，并指導(dǎo)護(hù)士怎樣做。達(dá)到節(jié)力,、快速有效清潔,。在她的影響下，病區(qū)的護(hù)理姐妹們也都欣然的轉(zhuǎn)變了護(hù)理觀念,，加強(qiáng)了晨晚間護(hù)理,，固定周二為病人剪指甲，雖然病人比較多,，但各項(xiàng)護(hù)理規(guī)范,，獲得了患者的一片贊揚(yáng)聲。

三,、規(guī)范護(hù)理服務(wù)

在護(hù)理部的大力支持下,，在全科室護(hù)理人員的共同努力下，在孫婉香的帶頭和影響下,為了給病人提供更貼心的服務(wù),，她及她的護(hù)理團(tuán)隊(duì)不斷深化護(hù)理服務(wù)內(nèi)容,。她積極開動(dòng)腦筋，將每周二定為了“基礎(chǔ)護(hù)理日”,，規(guī)范了需每周落實(shí)的基礎(chǔ)護(hù)理時(shí)間,，如剪指甲等，自開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理以來(lái),，工作主動(dòng)熱情，溫馨護(hù)理,，微笑服務(wù),，接待患者做到“五主動(dòng)”：主動(dòng)起立,、接物、問(wèn)候,、自我介紹,、入院介紹。耐心解釋做到“四個(gè)不”：不直呼床號(hào)...

畢業(yè)護(hù)理規(guī)范病歷書寫篇十四

產(chǎn)科為繁衍下一代的重要科室,，同時(shí)也是涉及人文和倫理的重要科室,，產(chǎn)科護(hù)理工作具有重要臨床意義。產(chǎn)科具有高風(fēng)險(xiǎn),，急診多,，產(chǎn)婦病情復(fù)雜且變化快等特點(diǎn)，同時(shí)產(chǎn)婦及家屬期望值高,，易導(dǎo)致護(hù)理糾紛,，甚至醫(yī)療事故[1][2][3]。加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理,，可降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率,，保證護(hù)理安全及母嬰安全。品管圈活動(dòng)為全新護(hù)理模式,，全員參與品管圈活動(dòng)，推進(jìn)管理工作順利進(jìn)行，在輕松的管理模式，護(hù)理人員獲得滿足感和成就感[4][5],。本文通過(guò)對(duì)我院實(shí)施品管圈前后產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理效果進(jìn)行分析,，討論品管圈活動(dòng)在產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中的意義,，現(xiàn)報(bào)告如下,。

臨床資料

20xx年9月～20xx年9月我院產(chǎn)科實(shí)施品管圈活動(dòng),，護(hù)理人員28名,，全部為女性,，年齡為20歲～38歲，平均年齡為（±）歲，按照職稱劃分,，護(hù)士12名，護(hù)師6名,，主管護(hù)師9名,，副主任護(hù)師1名,，按照學(xué)歷劃分,，中專2名,，大專13名，本科及以上13名,，按照工作年限劃分,，5年內(nèi)護(hù)理人員7名,，5年～10年護(hù)理人員10名，10年以上護(hù)理人員11名,。實(shí)施前后均選取400例產(chǎn)婦臨床資料進(jìn)行分析,。

方法

產(chǎn)科護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn),，培訓(xùn)內(nèi)容包括：品管圈活動(dòng)原則、方法、特點(diǎn),，鼓勵(lì)護(hù)理人員自愿報(bào)名，組成品管圈小組,。對(duì)產(chǎn)婦品管圈展開護(hù)理工作[6]：嚴(yán)格執(zhí)行巡查制度,，對(duì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題給予積極的指導(dǎo),，耐心解答產(chǎn)婦提出的疑問(wèn),。護(hù)理人員將產(chǎn)婦情況及時(shí)同醫(yī)生溝通，防止出現(xiàn)護(hù)患糾紛,。同產(chǎn)婦及家屬溝通,，保護(hù)產(chǎn)婦隱私，尊重產(chǎn)婦,。新生兒易出現(xiàn)手圈和胸牌丟失情況,，針對(duì)上述情況采取應(yīng)對(duì)措施：與采購(gòu)科溝通，提高手圈和胸牌質(zhì)量,，加強(qiáng)培訓(xùn),，保證新生兒佩戴手圈,、胸牌規(guī)范化。向產(chǎn)婦及家屬講解手圈和胸牌的重要性,，防止脫落,。加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦及家屬的健康教育：通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，制定產(chǎn)婦健康路徑表,，尤其是初產(chǎn)婦,，缺乏哺乳期和妊娠期相關(guān)知識(shí)，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行健康教育,，結(jié)合產(chǎn)婦實(shí)際情況給予一對(duì)一指導(dǎo),，提高產(chǎn)婦知識(shí)知曉率。對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn),，了解最新的產(chǎn)科知識(shí),，提高護(hù)理人員知識(shí)知曉率，可對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行良好溝通,。

觀察指標(biāo)

觀察比較品管圈活動(dòng)實(shí)施前后產(chǎn)婦滿意度,、知識(shí)掌握情況、護(hù)理缺陷發(fā)生率,、護(hù)理病歷合格率差異,。產(chǎn)婦出院時(shí)應(yīng)用護(hù)理滿意度量表評(píng)價(jià)患者滿意度；相關(guān)知識(shí)掌握率80%以上表示掌握,；護(hù)理缺陷考察手圈丟失和胸牌丟失,；護(hù)理病歷合格率判斷：護(hù)理記錄單滿分7分，體溫單滿分2分,，醫(yī)囑單滿分1分，得分7分以上表示合格[7],。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)資料利用軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,，計(jì)數(shù)與計(jì)量資料分別利用x2檢驗(yàn)與t檢驗(yàn)表示，p<說(shuō)明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。

實(shí)施前后產(chǎn)婦滿意度和知識(shí)掌握情況差異實(shí)施后產(chǎn)婦滿意度為,、知識(shí)掌握率為，較實(shí)施前均明顯提高,，差異具有顯著性（p<）說(shuō)明其具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。見附表1。

實(shí)施前后護(hù)理缺陷發(fā)生率對(duì)比實(shí)施后胸牌丟失率和手圈丟失率分別為和,，均明顯低于實(shí)施前,，具有顯著差異（p<）說(shuō)明其具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見附表2,。

實(shí)施前后護(hù)理病歷合格率對(duì)比實(shí)施后護(hù)理病歷合格率為,，同實(shí)施前比較明顯提高,，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<）。見附表3,。

產(chǎn)科為醫(yī)院重要科室,，因其特殊性，增加了護(hù)理難度,。如何提高護(hù)理質(zhì)量,，為產(chǎn)婦提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理為臨床研究的重點(diǎn)。品管圈小組是指具共同目標(biāo)的護(hù)理人員自愿組成的小組,，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的問(wèn)題,，通過(guò)學(xué)習(xí)溝通，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)[8],。品管圈小組同隊(duì)對(duì)護(hù)理缺陷原因進(jìn)行分析,，尋找解決方法，提高護(hù)理質(zhì)量,。品管圈活動(dòng)充分發(fā)揮自主性特點(diǎn),，護(hù)理人員自覺(jué)參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高健康教育效果,。品管圈活動(dòng)是以產(chǎn)婦為中心的護(hù)理理念,，完善工作流程，保證工作標(biāo)準(zhǔn)化,，提高護(hù)理質(zhì)量和產(chǎn)婦滿意度,。針對(duì)病歷書寫過(guò)程中存在的問(wèn)題，改進(jìn)病歷書寫時(shí)缺項(xiàng),、錯(cuò)項(xiàng)等問(wèn)題,，制定產(chǎn)科護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)。本研究顯示,，實(shí)施品管圈后產(chǎn)婦滿意度,、相關(guān)知識(shí)掌握情況和護(hù)理病歷合格率同實(shí)施前比較均明顯提高，護(hù)理缺陷率顯著低于實(shí)施前,，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<）,。綜上所述產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中采用品管圈活動(dòng)可提高產(chǎn)婦滿意度及知識(shí)知曉率，降低差錯(cuò)發(fā)生率,，臨床值得推廣應(yīng)用,。

畢業(yè)護(hù)理規(guī)范病歷書寫篇十五

運(yùn)用護(hù)理程序護(hù)理病人，要求有系統(tǒng),、完整,、能反映護(hù)理全過(guò)程的記錄，包括有關(guān)病人的資料、護(hù)理診斷,、護(hù)理目標(biāo),、護(hù)理計(jì)劃及效果評(píng)價(jià)，構(gòu)成護(hù)理病歷,。書寫要求詳細(xì)記錄,、突出重點(diǎn)、主次分明,、符合邏輯,、文字清晰及正確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

一,、首頁(yè)

首頁(yè)多為表格式,，主要內(nèi)容為患者的一般情況、簡(jiǎn)要病史,、心理狀態(tài)及護(hù)理體檢等(表23-2),。在記錄中應(yīng)注意：

1.反映客觀，不可存在任何主觀偏見,。從病人及其家屬處取得的主觀資料要用引號(hào)括明,。

2.避免難以確定的用詞，如“尚可”,、“稍差”,、“尚好”等字眼。

3.除必須了解的共性項(xiàng)目外,，還應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況進(jìn)一步收集資料,，以判斷確定護(hù)理問(wèn)題。

二,、計(jì)劃護(hù)理單

是指護(hù)理診斷,、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施,、護(hù)理評(píng)價(jià)的書面記錄(表23-3),。

1.護(hù)理診斷是患者存在的和潛在的健康問(wèn)題。

2.護(hù)理目標(biāo)是制定計(jì)劃的指南和評(píng)價(jià)的依據(jù),。

3.護(hù)理措施是針對(duì)護(hù)理診斷所制定的具體方案。

4.評(píng)價(jià)則是在實(shí)施護(hù)理過(guò)程中和護(hù)理后患者感覺(jué)及客觀檢查結(jié)果的記錄,。

護(hù)理計(jì)劃書寫尚無(wú)完全統(tǒng)一的規(guī)范,，大致有：①個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃;②標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理計(jì)劃;③計(jì)算機(jī)制定的護(hù)理計(jì)劃三大類。

三,、病程記錄

護(hù)理病程記錄是對(duì)患者病情動(dòng)態(tài)及病情恢復(fù)和進(jìn)展情況的記錄,，包括估計(jì)資料的記錄，護(hù)理措施，醫(yī)囑執(zhí)行情況的記錄以及病人對(duì)醫(yī)療和護(hù)理措施的反應(yīng)(表23-4),。

病程記錄頻率取決于病人的狀況,，一般病人3-4天記錄1次，危重病人每天記錄,，特殊情況隨時(shí)記錄,。

四、護(hù)理小結(jié)

護(hù)理小結(jié)是患者住院期間護(hù)士按護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行護(hù)理的概括記錄,。包括病人入院時(shí)的狀態(tài),，護(hù)理措施實(shí)施情況，護(hù)理效果是否滿意,，護(hù)理目標(biāo)是否達(dá)到,，護(hù)理問(wèn)題是否解決，有否護(hù)理并發(fā)癥,，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和存在的問(wèn)題等,。

五、出院指導(dǎo)

出院指導(dǎo)是指在患者出院前夕所給予的指導(dǎo)和訓(xùn)練,。出院指導(dǎo)是住院護(hù)理計(jì)劃的繼續(xù),，有助于病人從醫(yī)院環(huán)境過(guò)度到家庭環(huán)境，使病人獲得自理能力,，鞏固療效,，提高健康水平。

出院指導(dǎo)的原則：根據(jù)病人的疾病特點(diǎn),、個(gè)性特征,、文化程度、社會(huì)地位,、經(jīng)濟(jì)條件做到重點(diǎn)突出,，通俗易懂，因人施導(dǎo),，達(dá)到個(gè)體化要求,。

出院指導(dǎo)的內(nèi)容：針對(duì)患者身心現(xiàn)狀與對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，提出出院后在飲食,、用藥,、休息、功能鍛煉,、衛(wèi)生保健,、定期復(fù)查等方面的注意事項(xiàng)。

責(zé)任護(hù)士應(yīng)將對(duì)病人出院后的健康指導(dǎo)記錄在護(hù)理小結(jié)(出院小結(jié))之后,，另寫一份交給病人,。

畢業(yè)護(hù)理規(guī)范病歷書寫篇十六

目的：探討品管圈活動(dòng)在產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中的效果,。

方法：通過(guò)對(duì)2013年9月～2015年9月在我院產(chǎn)科應(yīng)用品管圈活動(dòng)，觀察比較品管圈活動(dòng)實(shí)施前后產(chǎn)婦滿意度,、知識(shí)掌握情況,、護(hù)理缺陷發(fā)生率、護(hù)理病歷合格率差異,。結(jié)果實(shí)施品管圈后產(chǎn)婦滿意度,、相關(guān)知識(shí)掌握情況和護(hù)理病歷合格率同實(shí)施前比較均明顯提高，護(hù)理缺陷率顯著低于實(shí)施前,，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<）,。

結(jié)論：針對(duì)產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理采用品管圈活動(dòng)可提高護(hù)理質(zhì)量、產(chǎn)婦滿意度及護(hù)理病歷合格率,，降低護(hù)理缺陷發(fā)生率,，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，臨床值得推廣應(yīng)用,。

品管圈活動(dòng),；產(chǎn)科；護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理

產(chǎn)科為繁衍下一代的重要科室,，同時(shí)也是涉及人文和倫理的重要科室,，產(chǎn)科護(hù)理工作具有重要臨床意義。產(chǎn)科具有高風(fēng)險(xiǎn),，急診多,，產(chǎn)婦病情復(fù)雜且變化快等特點(diǎn)，同時(shí)產(chǎn)婦及家屬期望值高,，易導(dǎo)致護(hù)理糾紛,，甚至醫(yī)療事故[1][2][3]。加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理,，可降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率,，保證護(hù)理安全及母嬰安全。品管圈活動(dòng)為全新護(hù)理模式,，全員參與品管圈活動(dòng),，推進(jìn)管理工作順利進(jìn)行，在輕松的管理模式,，護(hù)理人員獲得滿足感和成就感[4][5],。本文通過(guò)對(duì)我院實(shí)施品管圈前后產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理效果進(jìn)行分析，討論品管圈活動(dòng)在產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中的意義,，現(xiàn)報(bào)告如下,。

臨床資料

2013年9月～2015年9月我院產(chǎn)科實(shí)施品管圈活動(dòng)，護(hù)理人員28名,，全部為女性,，年齡為20歲～38歲，平均年齡為（±）歲,，按照職稱劃分,，護(hù)士12名,，護(hù)師6名,，主管護(hù)師9名，副主任護(hù)師1名,，按照學(xué)歷劃分,，中專2名,，大專13名，本科及以上13名,，按照工作年限劃分,，5年內(nèi)護(hù)理人員7名，5年～10年護(hù)理人員10名,，10年以上護(hù)理人員11名,。實(shí)施前后均選取400例產(chǎn)婦臨床資料進(jìn)行分析。

方法

產(chǎn)科護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn),，培訓(xùn)內(nèi)容包括：品管圈活動(dòng)原則,、方法、特點(diǎn),，鼓勵(lì)護(hù)理人員自愿報(bào)名,，組成品管圈小組。對(duì)產(chǎn)婦品管圈展開護(hù)理工作[6]：嚴(yán)格執(zhí)行巡查制度,，對(duì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題給予積極的指導(dǎo),，耐心解答產(chǎn)婦提出的疑問(wèn)。護(hù)理人員將產(chǎn)婦情況及時(shí)同醫(yī)生溝通,，防止出現(xiàn)護(hù)患糾紛,。同產(chǎn)婦及家屬溝通，保護(hù)產(chǎn)婦隱私,，尊重產(chǎn)婦,。新生兒易出現(xiàn)手圈和胸牌丟失情況，針對(duì)上述情況采取應(yīng)對(duì)措施：與采購(gòu)科溝通,，提高手圈和胸牌質(zhì)量,，加強(qiáng)培訓(xùn)，保證新生兒佩戴手圈,、胸牌規(guī)范化,。向產(chǎn)婦及家屬講解手圈和胸牌的重要性，防止脫落,。加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦及家屬的健康教育：通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn),，制定產(chǎn)婦健康路徑表,，尤其是初產(chǎn)婦，缺乏哺乳期和妊娠期相關(guān)知識(shí),，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行健康教育,，結(jié)合產(chǎn)婦實(shí)際情況給予一對(duì)一指導(dǎo)，提高產(chǎn)婦知識(shí)知曉率,。對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn),，了解最新的產(chǎn)科知識(shí)，提高護(hù)理人員知識(shí)知曉率,，可對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行良好溝通,。

觀察指標(biāo)

觀察比較品管圈活動(dòng)實(shí)施前后產(chǎn)婦滿意度、知識(shí)掌握情況,、護(hù)理缺陷發(fā)生率,、護(hù)理病歷合格率差異。產(chǎn)婦出院時(shí)應(yīng)用護(hù)理滿意度量表評(píng)價(jià)患者滿意度,；相關(guān)知識(shí)掌握率80%以上表示掌握,；護(hù)理缺陷考察手圈丟失和胸牌丟失；護(hù)理病歷合格率判斷：護(hù)理記錄單滿分7分,，體溫單滿分2分,，醫(yī)囑單滿分1分，得分7分以上表示合格[7],。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)資料利用軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,，計(jì)數(shù)與計(jì)量資料分別利用x2檢驗(yàn)與t檢驗(yàn)表示，p<說(shuō)明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。

實(shí)施前后產(chǎn)婦滿意度和知識(shí)掌握情況差異實(shí)施后產(chǎn)婦滿意度為,、知識(shí)掌握率為，較實(shí)施前均明顯提高,，差異具有顯著性（p<）說(shuō)明其具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。

實(shí)施前后護(hù)理缺陷發(fā)生率對(duì)比實(shí)施后胸牌丟失率和手圈丟失率分別為和，均明顯低于實(shí)施前,，具有顯著差異（p<）說(shuō)明其具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。

實(shí)施前后護(hù)理病歷合格率對(duì)比實(shí)施后護(hù)理病歷合格率為，同實(shí)施前比較明顯提高,，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<）,。

產(chǎn)科為醫(yī)院重要科室，因其特殊性,，增加了護(hù)理難度,。如何提高護(hù)理質(zhì)量，為產(chǎn)婦提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理為臨床研究的重點(diǎn),。品管圈小組是指具共同目標(biāo)的護(hù)理人員自愿組成的小組,，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的問(wèn)題,，通過(guò)學(xué)習(xí)溝通，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)[8],。品管圈小組同隊(duì)對(duì)護(hù)理缺陷原因進(jìn)行分析,，尋找解決方法，提高護(hù)理質(zhì)量,。品管圈活動(dòng)充分發(fā)揮自主性特點(diǎn)，護(hù)理人員自覺(jué)參加培訓(xùn)學(xué)習(xí),，提高健康教育效果,。品管圈活動(dòng)是以產(chǎn)婦為中心的護(hù)理理念，完善工作流程,，保證工作標(biāo)準(zhǔn)化,，提高護(hù)理質(zhì)量和產(chǎn)婦滿意度。針對(duì)病歷書寫過(guò)程中存在的問(wèn)題,，改進(jìn)病歷書寫時(shí)缺項(xiàng),、錯(cuò)項(xiàng)等問(wèn)題，制定產(chǎn)科護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn),。本研究顯示,，實(shí)施品管圈后產(chǎn)婦滿意度、相關(guān)知識(shí)掌握情況和護(hù)理病歷合格率同實(shí)施前比較均明顯提高,，護(hù)理缺陷率顯著低于實(shí)施前,，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<）。綜上所述產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中采用品管圈活動(dòng)可提高產(chǎn)婦滿意度及知識(shí)知曉率,，降低差錯(cuò)發(fā)生率,，臨床值得推廣應(yīng)用。

1.李艷琴,何然,張偉,等.品管圈活動(dòng)在降低昏迷患兒院內(nèi)壓瘡發(fā)生率中的應(yīng)用[j].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2015,12(25):79～81

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