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門診病歷管理規(guī)范篇一

（一）,、處方質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目

基本要求

一般項(xiàng)目 處方內(nèi)容及用法 合理用藥 其它 考核內(nèi)容及方法

扣分標(biāo)準(zhǔn)

書(shū)寫由有麻醉處方資格醫(yī)師書(shū)寫。處字跡不清,、藥品名不易辨認(rèn)一處扣3分,。修改、方中修改,、增加,、減少之處均需要醫(yī)師簽名。

增減之處無(wú)簽名或簽名不全一處扣2分,。

門診處方：姓名,、性別、年齡,、日期,、科別、住址,、診斷 住院處方：

缺一項(xiàng)扣0.5姓名,、性別、年齡、日期,、住院病歷號(hào),、科別、診斷 麻醉處方要求填寫身份證分,。麻號(hào)碼(患者及代辦人)

醉處方不符合要求一處扣5分,。

未按規(guī)定書(shū)寫扣2分。

試,。處方須注明診斷,。

根據(jù)病情合理用藥。

有配伍禁忌扣1分,，不利相互作用的扣1分,。

調(diào)劑者、核對(duì)者簽全名,。少一項(xiàng)扣1分,，簽名不清,、不全扣1分,。

（二）、門診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目

一般項(xiàng)目 10分

首次記錄 分

復(fù)診記錄 5分

疑難病例 考核內(nèi)容及方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)

一般項(xiàng)目齊

分,； 未填寫藥物過(guò)敏史扣

5鐘,； 分； 診療過(guò)程中新發(fā)現(xiàn) 有藥物過(guò)敏史應(yīng)寫明具體藥物名稱,，無(wú)藥物過(guò)敏史則填寫“無(wú)”,；診療過(guò)程藥物過(guò)敏時(shí)，未按要求增補(bǔ)過(guò)敏藥物名稱等扣5分,。中發(fā)現(xiàn)藥物過(guò)敏時(shí),，應(yīng)及時(shí)增補(bǔ)過(guò)敏藥物名稱、注明時(shí)間并簽名,。

首診記

錄

要?，F(xiàn)病史；簡(jiǎn)述疾病發(fā)展經(jīng)過(guò),、診療過(guò)程扣5分,； 無(wú)重要鑒別資料扣5診療過(guò)程，及重要的鑒別診斷資料,，涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,，應(yīng)記錄其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)名分； 敘述層次不清扣3稱,。應(yīng)敘述層次清分,。缺既往史扣5分。楚。

既往史,；與本次就診相關(guān)的疾病史和家族史,。

不完整一項(xiàng)扣5分；超過(guò)20個(gè)字扣

3復(fù)診記分,。不能反映主要疾病發(fā)展經(jīng)過(guò)及

錄

敘述層次不清扣3分,。

疑難病

屬疑難病例，而未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或?qū),？漆t(yī)師會(huì)診扣10分,。

例 同

5分

體檢檢一醫(yī)師接診同一病癥三次未確診者，必須請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院或?qū),？漆t(yī)師會(huì)診并記錄,。

簡(jiǎn)明記錄陽(yáng)性體征、重要的陰性體無(wú)體格檢查記錄扣20查 征,；

復(fù)診體檢：重點(diǎn)記錄陽(yáng)分,； 缺漏影響診斷的重20分

輔助檢查 0分

初步診斷 10分

診療意見(jiàn) 15分

簽名 分

特殊檢查(治療)及門(急)診手術(shù)知情同意書(shū) 60分

性體征及體征變化。

要體征一處扣5分,。

21應(yīng)記錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱,、檢查時(shí)間、項(xiàng)目,、檢查編號(hào)(ct,、病理檢查)及結(jié)果，有無(wú)報(bào)分,； 缺醫(yī)療機(jī)構(gòu)名告單等,。

稱等項(xiàng)目一處各0.5分，未做檢查的除外,。

診斷正確,、主次排列有序，診斷用語(yǔ)規(guī)

范,； 診斷難確定的,，應(yīng)在診斷名稱后診斷不確切，依據(jù)不充分扣5分,；主次排列顛倒扣1分,；診斷加“？”,。

用語(yǔ)不規(guī)范扣2分,；在難以確定的診斷名稱后未加“？”的,，扣5分,。

根據(jù)初步診斷決定需要進(jìn)行的檢查,、治

療。處理意見(jiàn)中所用藥物要寫明劑型,、不合理,、不正確、不及時(shí)一處扣

必要時(shí)可要求患者簽名,。應(yīng)注明是否需要復(fù)診及并且要求患者簽字扣5分,。復(fù)診要求。

5清晰可辨認(rèn),，簽全名,。

簽名無(wú)法辨認(rèn)的扣3分；不簽全名扣3分不簽名扣5分,。

無(wú)相關(guān)資料的科室扣30

代理人)在知情同意書(shū)或記錄上簽

分,； 相關(guān)資料項(xiàng)目不全一字。特殊檢查,、治處扣1分,； 缺登記一例扣5療(手術(shù))談話記錄填寫完整。

分,； 特殊檢查(治療)或手術(shù)前無(wú)知情同意談話及簽字者一例扣5分,。

無(wú)留觀記錄扣10分；無(wú)簽名扣5分,；簽名不全或上級(jí)醫(yī)師無(wú)

2況,，包括搶救日期與時(shí)間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施,、檢查結(jié)果、參與搶救醫(yī)師分,； 的姓名,、職稱及意見(jiàn)等。因搶救未能及時(shí)書(shū)寫記錄的,，應(yīng)在搶救后即時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記(不 未及時(shí)記錄搶救記錄扣10分,，記錄不完整一項(xiàng)扣2分，無(wú)醫(yī)得超過(guò)6小時(shí)),，并注明搶救及記錄時(shí)間,。危重病人應(yīng)記錄與家屬談話情況內(nèi)容，且?guī)熀灻?分,，簽名不全扣3分,。要求病人家屬簽字。記錄醫(yī)師簽全名,，如有上級(jí)醫(yī)師參與搶救應(yīng)冠簽名,。

1,、保證書(shū)寫的時(shí)效性；

2,、保證病歷的真實(shí)性,；

3、保證記錄的完整性,；

4,、保護(hù)患者的隱私權(quán)；

5,、病歷記錄要充分體現(xiàn)醫(yī)生履行的告知義務(wù)并要求病人或家屬簽具明確意見(jiàn),。

（四）、檢查申請(qǐng)單評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1,、檢查申請(qǐng)單書(shū)寫要求用規(guī)定筆墨書(shū)寫,，字跡清楚。

2,、檢查申清單項(xiàng)目填寫齊全,，無(wú)缺項(xiàng)（姓名、年齡,、性別,、住址、住院號(hào),、臨床診斷印象,、科別、簽名,、日期）,。

3、醫(yī)師書(shū)寫檢查申請(qǐng)單,，要書(shū)寫仔細(xì)并且有?？撇轶w情況、陽(yáng)性體征及必要的陰性體征,。

門診病歷管理規(guī)范篇二

（一）門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄,，凡門診病人不論初診復(fù)診都應(yīng)建立門診病歷，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法,，是不符合門診管理制度的,，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，有時(shí)會(huì)增加新的矛盾,。為了有利于醫(yī)療科研,、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫(yī)院也應(yīng)專門建立?？苹?qū)２〉拈T診病歷保管制度,。門診病歷要求用鋼筆書(shū)寫,，力求通順、完整,、簡(jiǎn)練,、準(zhǔn)確，字跡清楚,、整潔,，不得刪改、剪貼,、顛倒,，醫(yī)師要簽全名。門診病歷一般項(xiàng)目如病人姓名,、性別,、年齡、職業(yè),、籍貫,、工作單位或家庭地址等內(nèi)容在掛號(hào)時(shí)就應(yīng)填寫清楚。醫(yī)師要將病人主訴,、現(xiàn)病史,、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征,、診斷或印象診斷,、治療和處理意見(jiàn)等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期,，病情急重者還要填寫時(shí)間,。若要請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求目的和本科初步意見(jiàn)填上,，若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫住院原因或轉(zhuǎn)診摘要,。

（二）嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改,、偽造、隱匿,、銷毀,、搶奪、竊取病歷,。

（三）除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。

（四）因科研,、教學(xué)需要查閱病歷的,，需經(jīng)患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)部門同意后查閱,。

（五）建立住院病歷編號(hào)制度,，住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼,。

（六）患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中,、統(tǒng)一保管,。

（七）住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí),，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管（但必需按病歷查閱,、復(fù)印、復(fù)制的程序?qū)徟?/p>

（八）住院病歷在病區(qū)期間,，如因科室管理不當(dāng),，而誘發(fā)的醫(yī)療糾紛，其造成的損失由科室承擔(dān),，并追究相關(guān)人員的責(zé)任,。

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end

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門診病歷管理規(guī)范篇三

門診病歷書(shū)寫制度 ：

第一章 基本要求

第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào),、圖表,、影像、切片等資料的總和,，包括門（急）診病歷和住院病歷,。

第二條 病歷書(shū)寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體,、輔助檢查,、診斷、治療,、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料,，并進(jìn)行歸納、分析,、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為,。

第三條 病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí),、準(zhǔn)確,、及時(shí)、完整,。

第四條 住院病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水,、碳素墨水,，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

第五條 病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀,、體征、疾病名稱等可以使用外文,。中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn),、規(guī)范執(zhí)行。

第六條 病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)文字工整,，字跡清晰,，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順,，標(biāo)點(diǎn)正確,。書(shū)寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,，不得采用刮,、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡,。

第七條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫,，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員,、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的病歷,，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名,。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫病歷,。

第八條 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí),，應(yīng)當(dāng)注明修改日期,，修改人員簽名，并保持原記錄清楚,、可辨,。

第九條 因搶救急危患者,，未能及時(shí)書(shū)寫病歷的,，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明,。

第十條 病歷書(shū)寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷,，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷,。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則,。

第十一條 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療,、手術(shù),、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū),?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字,；患者因病無(wú)法簽字時(shí),，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的,，由其關(guān)系人簽字,；為搶救患者，在法定代理人或近親屬,、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的,，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬,，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄,?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū),。

第二章 門（急）診病歷書(shū)寫要求及內(nèi)容

第十二條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(yè)（門診手冊(cè)封面）,、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等,。

第十三條 門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別,、出生年月,、民族、婚姻狀況,、職業(yè),、工作單位、住址,、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目,。

門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡,、工作單位或住址,、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

第十四條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄,。

初診病歷記錄書(shū)寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間,、科別、主訴,、現(xiàn)病史,、既往史，陽(yáng)性體征,、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果,、診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書(shū)寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間,、科別,、主訴、病史,、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果,、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等,。

急診病歷書(shū)寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,。

第十五條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

第十六條 搶救危重患者時(shí),，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫搶救記錄,。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫留觀期間的觀察記錄,。

門診處方書(shū)寫制度：

1,、醫(yī)師處方權(quán)科主任提出，主管院長(zhǎng)批準(zhǔn),，醫(yī)務(wù)科備案,，并將本人簽字或印模留樣于有關(guān)科室。

2．藥劑科不得擅自修改處方,，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)生更改并蓋章或簽字后再配發(fā),。凡處方不合規(guī)定或簽字不清楚者，藥劑科有權(quán)拒絕配發(fā),。

3．有關(guān)毒,、麻、限劇藥處方,，遵照“毒麻限劇藥管理制度”的規(guī)定及國(guó)家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定處理,。處方中有相反,、相畏或超大劑量的用藥，調(diào)劑室可拒絕調(diào)配,，如屬特殊配伍,，醫(yī)師需在處方上簽雙名。4．飲片,、中成藥（包括劑型改革后的各種新制劑）、西藥三類藥品不得同方書(shū)寫,，飲片處方應(yīng)注明煎法（先煎,、后下、包煎,、沖服,、烊化等）、劑數(shù),、服法和禁忌,。藥名要用正品名或慣用藥名，飲片劑量單位用國(guó)家規(guī)定的“克”制,。中西藥都要標(biāo)明劑型,，數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫。5．一般處方以3－5日量為限,，對(duì)于某些慢性病或特殊情況可酌情增加,。處方當(dāng)日有效，超過(guò)期限需經(jīng)醫(yī)師更改日期,，并重新簽字方可調(diào)配,。醫(yī)師不得為自己開(kāi)處方。

6．處方規(guī)格應(yīng)包括以下幾項(xiàng)：醫(yī)院全稱,、病歷號(hào),、年、月,、日,、科別、姓名,、性別,、年齡、藥品名稱,、劑型,、規(guī)格及數(shù)量、用藥方法,、醫(yī)師,、藥價(jià)、調(diào)配人、核對(duì),、發(fā)藥等各類人員經(jīng)手處方時(shí)應(yīng)簽字或蓋 章,。

7．處方內(nèi)容包括藥品名稱、規(guī)格及數(shù)量,、用藥方法,。一般用鋼筆或圓珠筆書(shū)寫，字跡要清楚,，不得涂改,，如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字或蓋章。

8．藥品及制劑名稱,、使用劑量應(yīng)以《中國(guó)藥典》及衛(wèi)生部（省,、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳〈局〉）頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn),。

9．一般處方須保存2年,，到期登記后經(jīng)院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷毀,。

10．對(duì)違反規(guī)定亂開(kāi)處方,，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配,，情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)報(bào)告院長(zhǎng)（業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)）,、或主管部門檢查處理。

11．對(duì)于國(guó)家規(guī)定的自費(fèi)藥,，應(yīng)另立處方或做出標(biāo)志以便區(qū)別,。

門診病歷管理規(guī)范篇四

木馬鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng) 郭志海

一、門（急）診病歷書(shū)寫基本要求

1,、門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診就醫(yī)過(guò)程中,，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診療經(jīng)過(guò)的記錄，包括病史,、體格檢查,、相關(guān)檢查、診斷及處理意見(jiàn)等記錄,。

2,、門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門診病歷首頁(yè)（門診手冊(cè)封面）、病歷記錄,、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）,、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。

3,、病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)客觀,、真實(shí),、準(zhǔn)確、及時(shí),、完整,。

5、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員,、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的病歷,，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名,。

6,、病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀,、體征、疾病名稱等可以使用外文,。

7,、書(shū)寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正,，并在修改處簽屬名字和時(shí)間,。

（一）門急診病歷重點(diǎn)要求

1、一般項(xiàng)目

2,、病史采集

3,、體格檢查

4、輔助檢查 首頁(yè)內(nèi)容說(shuō)明

*為了便于病歷書(shū)寫,，根據(jù)《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》制定首頁(yè)格式,。新病歷首次就診時(shí)，由患者或者其近親屬填寫患者基本情況,，或者接診醫(yī)師按封面填寫患者基本情況,。診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)新過(guò)敏藥物時(shí)，應(yīng)增補(bǔ)于藥物過(guò)敏史一欄,，且注明時(shí)間并簽名,。患者第一次來(lái)院就診時(shí),，應(yīng)在新病歷首頁(yè)書(shū)寫診療記錄?，F(xiàn)病史中診治經(jīng)過(guò)涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過(guò),。

*急診病歷書(shū)寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘,。因搶救急診患者，未能及時(shí)書(shū)寫病歷的,，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,，并加以注明,。書(shū)寫時(shí)應(yīng)注意區(qū)分記錄時(shí)間與搶救時(shí)間。

*輔助檢查結(jié)果：記錄患者就診前在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查,，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱,、檢查時(shí)間、項(xiàng)目,、檢查編號(hào)（如ct,、病理檢查）、結(jié)果,、有無(wú)報(bào)告單等,。

初步診斷意見(jiàn)：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果,，原有檢查結(jié)果,，診療經(jīng)過(guò)作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷,。初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書(shū)寫診斷病名,，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定,，可在病名后加“,？”符號(hào)，盡量避免用“待查”,、“待診”字樣,。

藥物要寫明劑型、劑量和用法,。每種藥物或療法各寫一行,。對(duì)患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說(shuō)明，必要時(shí)可要求患者簽名,。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求,。

*首診記錄：主要包括就診時(shí)間、科別,、主訴,、現(xiàn)病史、既往史,、陽(yáng)性體征,、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名,。首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為首次就診,，基本內(nèi)容同首頁(yè)記錄。

復(fù)診記錄：指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時(shí)期內(nèi)再次或者多次就診記錄,，可在同一?？苹蛘卟煌瑢,？凭驮\，記錄中應(yīng)概括此前診治的經(jīng)過(guò)及療效,。

同一疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時(shí)間,、科別、病史,、必要的體格檢查和輔助檢查,、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名,。重點(diǎn)記錄上次檢查后送回的報(bào)告單結(jié)果,，病情變化，藥物反應(yīng)等,，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因,，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點(diǎn)進(jìn)行,，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征,，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無(wú)變化者不再填寫診斷,，診斷改變者則需寫診斷。對(duì)擬診患者,，經(jīng)三次復(fù)診后,，盡可能作出明確診斷。

續(xù)頁(yè)中書(shū)寫,，在記錄時(shí)間后注明“護(hù)理觀察記錄”,，只記錄客觀內(nèi)容，觀察護(hù)士簽名,。

6,、告知、簽字

特殊檢查（治療）及門（急）診手術(shù)知情同意書(shū)：

特殊檢查,、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷,、治療活動(dòng)：

1、有一定危險(xiǎn)性,，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療,；

3、臨床試驗(yàn)性檢查和治療,；

4,、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。

知情同意書(shū)可直接書(shū)寫在病歷首頁(yè)治療意見(jiàn)欄或續(xù)頁(yè)上,，如有格式化的知情同意書(shū)可粘貼在相應(yīng)病情記錄下方的空白處,。在知情同意書(shū)下方的續(xù)頁(yè)中記錄“已與患者談話,，并征得同意”或“已與患者談話，拒絕行××檢查（或治療）”,，然后書(shū)寫處理意見(jiàn),。同時(shí)應(yīng)在特殊檢查、治療或手術(shù)登記本上登記,。

*對(duì)急診搶救患者應(yīng)隨時(shí)記錄搶救情況,。

記錄醫(yī)師簽全名，如有上級(jí)醫(yī)師參與搶救,，應(yīng)冠簽名,。

處方書(shū)寫

1、處方是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)師)在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的,、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(以下簡(jiǎn)稱藥師)審核,、調(diào)配、核對(duì),，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書(shū),。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。

2,、醫(yī)師開(kāi)具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全,、有效、經(jīng)濟(jì)的原則,。處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷售,、調(diào)劑和使用。

3,、患者一般情況 臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致,。

4、每張?zhí)幏焦{限一位患者的用藥,。

5,、字跡清楚，不得涂改,，如需要修改,，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。

6,、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書(shū)寫,，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱,。沒(méi)有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文來(lái)書(shū)寫,、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；書(shū)寫藥品名稱,、劑量,、規(guī)格,、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范,，藥品用法可用規(guī)范的中文,、英文、拉丁文或者縮寫體書(shū)寫,，不能使用“遵醫(yī)囑”,、“自用”等含糊不清的用語(yǔ)。

7,、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡,，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)填寫日,、月齡,，必要時(shí)要注明體重。

8,、西藥和中成藥可以分別開(kāi)具處方,，也可以開(kāi)具一張?zhí)幏剑繌執(zhí)幏讲坏贸^(guò)五種,，中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開(kāi)具處方,。

9、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫,。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以（g）,、毫克（mg）、微克（ug）,、納克（ng）為單位；容量以升(l),、毫升（ml）為單位,；國(guó)際單位（iu）、單位（u）,。

10,、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過(guò)敏實(shí)驗(yàn)以及結(jié)果的判定,。

11,、開(kāi)具處方后的空白處劃一斜線來(lái)表示處方書(shū)寫完畢。

12,、試用期人員開(kāi)具處方,，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效,。

13,、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,，開(kāi)具麻醉藥品、第一類精神藥品處方,。

2010年3月

門診病歷管理規(guī)范篇五

門

（急）診病歷的寫法

門（急）診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別,、年齡,、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史,、病史記錄,、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等,。

1.認(rèn)真填寫病人的姓名,、性別、出生年月,、民族,、職業(yè)、住址,、工作單位,、藥物過(guò)敏史等。每次就診時(shí),，均需寫明科別和年,、月、日,，記錄內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要,，重點(diǎn)突出。

2.記錄病人就診時(shí)間,、科別,、主訴、現(xiàn)病史,、既往史等簡(jiǎn)要病史和體征（陽(yáng)性體征,、必要的陰性體征）、檢查項(xiàng)目,、檢查結(jié)果,、初步診斷、用藥名稱,、劑量和用法以及治療意見(jiàn),，如人院、手術(shù)、會(huì)診,、轉(zhuǎn)科,、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診,，應(yīng)寫明復(fù)診時(shí)間,、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng)。

3.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果,。包括就診時(shí)間,、科別、主訴,、現(xiàn)病史,、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見(jiàn)及醫(yī)師簽名,。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定,。對(duì)一時(shí)難以確診者，可暫寫明某癥狀待診,，如 “發(fā)熱待診（查）”等,。

4.急、重,、危病人就診時(shí),，必須記錄就診時(shí)間到分鐘，除簡(jiǎn)要病史和重要體征外,，應(yīng)記錄血壓,、脈搏、呼吸,、體溫,、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施,。對(duì)門診搶救無(wú)效而死亡者,，要記錄搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間和死亡診斷,，并在死亡后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢,，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章,，所有門診病歷必須在接診時(shí)完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書(shū)寫門（急）診病歷,，若需請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診者,，由首診科室接診醫(yī)生在門（急）診病歷上書(shū)寫清楚，開(kāi)好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會(huì)診申請(qǐng)單。若病人行動(dòng)不便或病情危重,，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)生前來(lái)會(huì)診或作檢查,，亦應(yīng)在門診病歷上書(shū)寫會(huì)診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見(jiàn),，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行,，對(duì)病人作妥善處理。

7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫的門（急）診病歷,，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效,。

門診病歷

初診記錄

xxxx年xx月xx8

反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個(gè)月,。

自1996年7月開(kāi)始,，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致,。伴反酸,、唆氣、納差,，飯后可緩解,。無(wú)發(fā)熱、黃疽,、嘔血及黑便史,。近3個(gè)月發(fā)作較頻繁，疼痛無(wú)規(guī)律性,，疼痛次數(shù)增多,、加重，進(jìn)食后不緩解,。

過(guò)去健康,，無(wú)肝病及胃病史。

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃,、十二指腸潰瘍

醫(yī)師簽名：xxx

復(fù)診記錄

xxx年xx月xx日

病史同前,。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加,，反酸,、吸氣減輕，精力比前好,。體檢：鞏膜不黃,，腹軟，平坦,，上腹輕壓痛,。

處理：

14d 2.胃復(fù)安lomgtidx 14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2omgtidx 14d

門診病歷管理規(guī)范篇六

頸椎病

主訴：頸部痛不適伴右上肢疼痛麻木3天,。

脈象：脈弦。

查體：頸部活動(dòng)受限 活動(dòng)度可,，頸項(xiàng)肌緊張,，左右雙側(cè)壓痛，右臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性,，右側(cè)壓頸試驗(yàn)（spurling試驗(yàn)）陽(yáng)性,，右前臂、虎口區(qū),、手指痛覺(jué)減弱,，左右上肢肌力正常，病理征陰性,。

輔助檢查：頸椎mri提示：c6/7椎間盤突出,。診斷：中醫(yī)診斷：痹癥（氣滯血瘀）

西醫(yī)診斷：神經(jīng)根型頸椎病 處理：（處方引用）

腰椎間盤突出癥

主訴：腰痛伴左下肢痹痛 8天。

脈象：脈弦細(xì),。

查體：腰椎活動(dòng)受限 活動(dòng)度可,，雙側(cè)腰骶部壓痛，下腰部壓痛,、叩擊痛,，伴左下肢放射痛 左直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，雙4字試驗(yàn)陰性,，左小腿及足部皮膚痛覺(jué)減退,，左踇趾背伸肌力減弱 病理征陰性。

輔助檢查：腰椎mri提示：l4/5椎間盤突出,。診斷：中醫(yī)診斷：痹癥（肝腎虧虛）

西醫(yī)診斷：腰椎間盤出癥 處理：（處方引用）

股骨頭缺血性壞死

主訴：右髖關(guān)節(jié)疼痛,、跛行、活動(dòng)受限1月,。

脈象：脈弦細(xì),。

查體：跛行，右髖部壓痛,，右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,，以內(nèi)旋及外展受限明顯，內(nèi)收肌壓痛,，4字試驗(yàn)陽(yáng)性,。

輔助檢查：骨盤x光提示：右股骨頭壞死。診斷：中醫(yī)診斷：骨痹/骨蝕（肝腎虧虛）

西醫(yī)診斷：股骨頭缺血性壞死/股骨頭無(wú)菌性壞死 處理：（處方引用）

膝關(guān)節(jié)疾病 主訴：左膝關(guān)節(jié)疼痛,、腫脹7天,。

脈象：脈細(xì)。

查體：左膝關(guān)節(jié)腫脹,，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè),、外側(cè)處壓痛、活動(dòng)無(wú)受限,，浮髕征陽(yáng)性,，麥?zhǔn)显囼?yàn)陰性 研磨試驗(yàn)陰性，髕骨摩擦試驗(yàn)陽(yáng)性,，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陰性,，抽屜試驗(yàn)陰性。輔助檢查：左膝關(guān)節(jié)x光提示：膝關(guān)節(jié)退變,、增生,。診斷：中醫(yī)診斷：膝痹/痹癥（肝腎虧虛）

西醫(yī)診斷：骨性膝關(guān)節(jié)炎/單側(cè)原發(fā)性膝關(guān)節(jié)病（左）處理：（處方引用）

肩周炎

脈象：脈弦細(xì),。

查體：右肩前,、后方，肩峰下,、三角肌止點(diǎn),、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱部壓痛，上臂外展,、外旋,、后伸時(shí)疼痛加劇，肩關(guān)節(jié)外展,、內(nèi)旋,、外旋受限，左右上肢感覺(jué),、肌力及肌張力正常,，hoffmannn征陰性。

輔助檢查：右肩關(guān)節(jié)x光提示：右肩關(guān)節(jié)退變,、增生,。診斷：中醫(yī)診斷：肩痹/痹癥（氣滯血瘀）

西醫(yī)診斷：肩周炎（右）處理：（處方引用）

肱骨外上髁炎

主訴：右肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛3天。

脈象：脈弦細(xì),。

查體：右肱骨內(nèi)外上髁壓痛,，局部腫脹，右肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 活動(dòng)度正常,。輔助檢查：右肩關(guān)節(jié)x光提示：右肩關(guān)節(jié)退變,、增生。診斷：中醫(yī)診斷：肘痹/痹癥（氣滯血瘀）

西醫(yī)診斷：肱骨外上髁上炎（右）處理：（處方引用）

骨折病

主訴：外傷致右腕部疼痛,、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限1天,。

脈象：脈弦。

查體：右腕關(guān)節(jié)軟組織高度腫脹,，右腕部外觀畸形,，捫及骨擦感,，明顯觸痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限,，手指活動(dòng)尚可,。

輔助檢查：dr提示：右橈骨遠(yuǎn)端骨折,，斷端明顯移位,、成角。診斷：中醫(yī)診斷：右橈骨遠(yuǎn)端骨折/上肢骨折（氣滯血瘀）

西醫(yī)診斷：右橈骨遠(yuǎn)端骨折 處理：（處方引用）

高州市中醫(yī)院外科門診病歷模板

膽囊炎

主訴：進(jìn)油膩食物后右上腹疼痛兩天,，加重12小時(shí),。

脈象：脈弦,。

查體：腹平坦，腹式呼吸存在,，右上腹部壓痛,，可觸及境界下清的包塊，墨菲氏征陽(yáng)性,。肝脾觸及,，肝區(qū)輕度叩痛，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間,，移動(dòng)性濁音陰性,，無(wú)振水音。輔助檢查：血常規(guī)：wbc18x10`9/l,。腹部b超檢查：肝臟正常大小,，肝內(nèi)外膽管無(wú)擴(kuò)張。膽囊明顯增大,，膽囊壁增厚,，膽囊頸部可見(jiàn)1.5cm的強(qiáng)回聲光團(tuán)伴后方聲影。腹部x線檢查：未見(jiàn)膈下游離氣體,，無(wú)液氣面,。

診斷：中醫(yī)診斷：膽脹/膽石（肝膽濕熱）

西醫(yī)診斷：1.急性膽囊炎 2.膽囊結(jié)石 處理：（處方引用）

膽結(jié)石

主訴：突發(fā)上腹部疼痛2天。

脈象：脈弦,。

查體：腹平坦,，腹式呼吸減弱。右上腹壓痛陽(yáng)性,。右上腹可觸及腫大之膽囊,，觸礁痛明顯。肝區(qū)叩痛陽(yáng)性,。

輔助檢查：腹部b超肝臟增大,，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。膽總管直徑2.0cm,，膽總管未端可見(jiàn)2個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán),，直徑分別為2.3cm及2.0cm,，后方伴聲影。診斷：中醫(yī)診斷：膽石癥（肝膽濕熱）

西醫(yī)診斷：1.膽總管結(jié)石 處理：（處方引用）

闌尾炎

主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛3小時(shí),。

脈象：脈弦,。

查體：腹平坦，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛,、反跳痛。

輔助檢查：x 線檢查腹部透視未見(jiàn)膈下游離氣體,。尿常規(guī)未見(jiàn)明顯異常,。診斷：中醫(yī)診斷：腸癰（濕熱雍滯/）

西醫(yī)診斷：急性闌尾炎 處理：（處方引用）

腎結(jié)石

主訴：右側(cè)腰腹部疼痛3小時(shí)。

病史：3小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰腹部疼痛,，疼痛向會(huì)陰部放射,，無(wú)惡心、嘔吐,，精神,、納眠可，二便調(diào),。

舌象：舌淡紅,、苔黃膩

脈象：脈弦。

查體：腹軟,，右側(cè)輸尿管走行區(qū)輕壓痛,，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋緣下未觸及,，未及異常包塊,，腹部移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)不飽滿,，腰肋凹存在,，腎臟未觸及，右腎區(qū)輕叩痛,，腸鳴音正常,。

輔助檢查：泌尿系平片：右腎結(jié)石。泌尿系b超提示：右腎輸尿管結(jié)石并右腎輕度積水,。診斷：中醫(yī)診斷：石淋（濕熱蘊(yùn)結(jié)）

西醫(yī)診斷：右腎輸尿管結(jié)石并右腎輕度積水 處理：（處方引用）

前列腺增生

主訴：尿頻,、尿不盡5個(gè)月。

病史：5個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻,，尿不盡現(xiàn)象,，無(wú)尿痛及腰痛癥狀，飲食,、睡眠可,，二便調(diào),。

舌象：舌淡紅、苔薄白

脈象：脈沉細(xì),。

查體：外生殖器發(fā)育正常,，無(wú)畸形，尿道口紅腫,，余未見(jiàn)異常,。輔助檢查：b超檢查提示：前列腺增大。診斷：中醫(yī)診斷：癃閉（脾腎陽(yáng)虛）

西醫(yī)診斷：前列腺增生癥 處理：（處方引用）

高州市中醫(yī)院眼耳鼻喉科門診病歷模板

鼻出血

主訴：左側(cè)鼻腔反復(fù),、間斷出血3天,。

脈象：脈洪。

查體：鼻外觀無(wú)畸形,，左側(cè)鼻腔可見(jiàn)活動(dòng)性出血,，吸引器吸凈積血及凝血塊后可見(jiàn)鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴,，骨嵴前端近黎氏區(qū)黏膜有一活動(dòng)性出血點(diǎn),，下鼻甲不大，右側(cè)鼻腔黏膜光滑,，鼻甲不大,，無(wú)異常分泌物。輔助檢查：無(wú),。

診斷：中醫(yī)診斷：鼻衄（胃火熾盛）

西醫(yī)診斷：鼻出血 處理：（處方引用）

急性化膿性鼻竇炎

主訴：右側(cè)頭痛,、流膿涕、鼻塞1周余,。

脈象：脈弦,。

查體：右側(cè)鼻粘膜腫脹、充血,，鼻腔內(nèi)大量膿性分泌物,，麻黃素收縮鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔膿液,，見(jiàn)右側(cè)中鼻道仍有膿液,，中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右偏,。右側(cè)頜面部紅腫壓痛,。左側(cè)鼻腔無(wú)明顯充血，無(wú)膿涕,。輔助檢查：無(wú),。

診斷：中醫(yī)診斷： 鼻淵（肺經(jīng)郁熱）

西醫(yī)診斷：急性化膿性鼻竇炎 處理：（處方引用）

白內(nèi)障

主訴：雙眼視力漸進(jìn)性下降2年。

病史：2年前始出現(xiàn)雙眼視力下降，無(wú)眼紅眼痛及視物變形,，進(jìn)行性加重,，未作治療。飲食,、睡眠可,，二便調(diào)。

舌象：舌淡紅,、苔薄白

脈象：脈細(xì),。

查體：視力：右眼0.06，左眼0.08,。眼睛飽滿,，無(wú)突出、內(nèi)陷,、萎縮，無(wú)內(nèi)斜,、外斜,、上下斜，運(yùn)動(dòng)自如,。晶體后囊白色不均勻混濁,，玻璃體及眼底窺及不清。輔助檢查：無(wú),。

診斷：中醫(yī)診斷： 圓翳內(nèi)障（脾氣虛弱）

西醫(yī)診斷： 年齡相關(guān)性白內(nèi)障（雙側(cè)）處理：（處方引用）

門診病歷管理規(guī)范篇七

（一）病史

1．一般項(xiàng)目中職業(yè)應(yīng)寫明具體工種,，因不少工作與呼吸系統(tǒng)疾患有關(guān)，如坑道工,、磨粉工等易患矽肺,。

2．現(xiàn)病史 對(duì)呼吸系統(tǒng)癥狀描寫應(yīng)格外詳細(xì)具體，如咳嗽應(yīng)詢明時(shí)間,、頻率,；咯痰則須明確痰量及其性狀，是否帶血,；咯血?jiǎng)t須明確每次血量,、持續(xù)時(shí)間、伴發(fā)癥狀,；呼吸困難則應(yīng)詢問(wèn)起始時(shí)間,、頻率、吸氣性抑或呼氣性,、程度,、緩解方法等。要親眼觀察痰的量及性狀，嗅痰的氣味,，住院過(guò)程中每天觀察,。

3．過(guò)去史 應(yīng)詳詢呼吸系統(tǒng)疾患及其治療史，并應(yīng)注意該病與目前疾患的關(guān)系,，不論過(guò)去病史年限多久,，如目前未愈，均應(yīng)在現(xiàn)病史中記述,，如已痊愈或有相當(dāng)一段時(shí)間無(wú)癥狀休征,，則應(yīng)放在過(guò)去史中。

4．個(gè)人史 應(yīng)特別注意職業(yè),、工種,、居住環(huán)境條件和特殊愛(ài)好。吸煙應(yīng)寫清年限,，每日吸煙支數(shù)及戒煙情況,。

（二）體格檢查 應(yīng)注意呼吸頻率、深淺,、類型,、體位，包括呼吸困難的類型,?？谇挥绕鋺?yīng)注意齒病，口腔粘膜及扁桃體大小,，是否附有膿性分泌物等,。注意頜下、頸部及鎖骨上淋巴結(jié)有無(wú)異常,。胸部應(yīng)作為重點(diǎn)詳細(xì)檢查,，肺部的陽(yáng)性和陰性體征均應(yīng)逐項(xiàng)具體記明，特別要寫明羅音的部位,、大小,、性質(zhì)，并應(yīng)與胸膜摩擦音,、腸鳴音及其他夾雜音鑒別,。住院病人應(yīng)每天檢查，觀察變化情況,。由于心,、肺密切相關(guān)，心臟體征也應(yīng)仔細(xì)檢查和描寫,，包括心尖搏動(dòng)部位,、心界大小、心尖部心音強(qiáng)弱、雜音,。老年人由于動(dòng)脈硬化或高血壓,，一般a2＞p2。但肺氣腫,、肺心病時(shí)由于肺動(dòng)脈高壓,，可表現(xiàn)a2＞p2或p2=a2，故應(yīng)注意p2和a2的關(guān)系,；慢支,、肺氣腫、肺心病時(shí)應(yīng)注意劍突下搏動(dòng),、心音及雜音情況,。注意聽(tīng)頸靜脈回流情況。背部檢查應(yīng)在胸腹部檢查結(jié)束后,，與腎區(qū)叩擊痛,、脊柱檢查等一起進(jìn)行，以免病人反復(fù)起坐和躺下,，增加病人負(fù)擔(dān),。檢查肝臟要注意下界，也要檢查上界,，要注意浮腫情況，包括下肢,、腰骶部,。不應(yīng)忘記檢查指、趾端發(fā)紺情況,，杵狀指,、趾等。

（三）檢驗(yàn)及其他檢查 血紅蛋白,、紅細(xì)胞和白細(xì)胞計(jì)數(shù)及其分類,，在診斷肺部疾患中也有重要參考價(jià)值。如肺氣腫,、肺心病引起缺氧時(shí),，血紅蛋白和紅細(xì)胞可能增加，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加,，提示可能有肺部感染,。呼吸道感染者，可能時(shí)均應(yīng)作痰涂片鏡檢,、痰培養(yǎng),；下呼吸道感染者，應(yīng)取深部咯出之痰，或以環(huán)甲膜穿刺取分泌物作培養(yǎng),。一般抗菌治療不易奏效者,，還應(yīng)作厭氧培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)。在有條件的單位,，除痰培養(yǎng)外,，均應(yīng)同時(shí)作血培養(yǎng)。痰,、血培養(yǎng)應(yīng)反復(fù)多次,，尤其是痰培養(yǎng)應(yīng)3次以上，并應(yīng)注意挑選膿性部分培養(yǎng),，無(wú)痰時(shí)可行超聲霧化后取痰,。年輕人的肺部疾患應(yīng)注意除外結(jié)核，反復(fù)多次痰找耐酸桿菌,。老年人,，尤其是痰中帶血者，應(yīng)除外肺癌,，應(yīng)反復(fù)多次痰查癌細(xì)胞,，必要時(shí)應(yīng)作纖維支氣管鏡檢查，對(duì)長(zhǎng)期咯棕黃色痰者,，勿忘記取痰找肺吸蟲(chóng)卵,。其他，如血沉,，肝,、腎功能測(cè)定，在某些肺部疾患時(shí)也可能有一定程度的改變,，應(yīng)酌情檢查,。血清學(xué)檢查對(duì)肺炎病例而有支原體、鉤體或病毒感染可疑者,，酌情送檢冷凝集試驗(yàn),、鉤體凝溶試驗(yàn)、流感及腺病毒等血清學(xué)檢查對(duì)診斷是很有幫助的,。胸部x線檢查是必不可少的,，可行胸部透視或胸部后前位攝片，必要時(shí)可拍攝側(cè)位片,、ct片和體層片等,。

肺部疾患時(shí)可同時(shí)影響或并發(fā)其他臟器病變，或引起身體其他部位的損害,；肺部疾患也可能為全身疾患的一部分,，或其他臟器的病變累及肺部,，因此在詢問(wèn)病史、體格檢查,、檢驗(yàn)及器械檢查時(shí),，均應(yīng)開(kāi)闊思路，綜合分析,、判斷,，而不能僅局限于胸部疾患。