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門診病歷書寫規(guī)范樣本篇一
主訴：頭痛,、頭暈,、頸痛、頸部不適,、左右上肢疼痛麻木,、四肢麻木無力、行走不適?x天/月/年?
查體：?
頸部活動受限?活動度可?頸項肌緊張,，左右雙側(cè)壓痛?臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性?
左右側(cè)壓頸試驗（spurling試驗）陰性/陽性?
左右上臂外側(cè),、前臂、虎口區(qū),、手指痛覺減弱?
左右上肢肌力正常/減弱,，骨間肌萎縮?
上肢腱反射減弱?正常/亢進
hoffmann征陽性/陰性?
左右雙側(cè)膝反射、跟腱反射亢進/正常/減弱/消失?
雙下肢肌張力增高/正常
髕陣攣,、踝陣攣陽性/陰性?
babinski征陽性/陰性?
平面以下感覺減弱?
門診病歷書寫規(guī)范樣本篇二
一,、疾病名稱：胃痛 ? ? ? ? ? ?科室醫(yī)生姓名：楊建新
初診記錄
姓名：陳×× ?性別：男 ?年齡：35歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00
問診
主訴：胃脘部疼痛,，反復性發(fā)作15年,，復發(fā)4天，加重1天,。
現(xiàn)病史：患者15年前因工作緊張,、飲食無規(guī)律致胃脘部疼痛，經(jīng)服中藥后病情緩解,，以后經(jīng)常反復發(fā)作,。2015年8月在某醫(yī)院做纖維胃鏡檢查，示“胃竇部淺表性胃炎”,、“十二指腸球部潰瘍”,。
刻下癥：此次患者于4天前，因工作不順心,、飲酒過多而再次復發(fā),，自服“止痛藥”無效?，F(xiàn)患者胃脘部灼痛，納差,，脅脹,，情緒不寧，伴吞酸,、嘈雜,、呃逆。大便偏干,，小便正常,。
望聞切診
形體壯實，精神一般,。舌邊紅苔薄白,，脈弦細。胃脘部觸痛,。
輔助檢查：
血常規(guī)：rbc4.5×1012/l ?wbc2.98×1010/l
辯證分析：既往有胃脘痛病史,，此次因情志不適、飲酒過多,，化為火熱而侵及肝胃,，肝胃不和而致上述諸癥。
診斷：
中醫(yī)診斷：胃脘痛
肝胃不和
西醫(yī)診斷：1,、急性胃炎
2,、胃潰瘍
治法：疏肝和胃，理氣止痛
處方：白芍30克 ?柴胡6克 ?法半夏10克 ?川芎12克
香附10克 ?陳皮10克 ?枳殼10克 ?郁金12克
吳茱萸4克 ?黃連6克 ?甘草6克
3劑,，水煎,，每日一劑，分兩次溫服,。
醫(yī)囑：建議做上消化道造影或電子胃鏡檢查,。進軟食，忌辛辣刺激之品,，禁酒,，戒怒。
醫(yī)師：楊××
復診記錄
科別：中醫(yī)科 ?2017-8-27,9:00
問診
主訴：病史同前,。
現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后,，自覺胃脘部灼痛減輕，脅脹緩解,，吞酸好轉(zhuǎn),，但仍呃逆。二便正常。
望聞切診
形體壯實,，精神一般,。舌邊紅苔薄白,，脈弦細,。胃脘部觸痛不明顯。
輔助檢查：同前,。
辯證分析：上方服用有效,，癥狀好轉(zhuǎn)。但呃逆仍在,，前方應加上降逆止呃藥物生姜,。
診斷：
同前。
治法：疏肝和胃,，理氣止痛,，降逆止呃。
處方：白芍30克 ?柴胡6克 ?法半夏10克 ?川芎12克
香附10克 ?陳皮10克 ?枳殼10克 ?郁金12克
吳茱萸4克 ?黃連6克 ?甘草6克 ? 生姜7片
3劑,，水煎,，每日一劑，分兩次溫服,。
醫(yī)囑：同前,。
醫(yī)師：楊××
二、疾病名稱：口臭
初診記錄
姓名：馬某 ?性別：女 年齡：59歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23,，9:00
問診
主訴：口渴口臭,、吐酸水、脘部痛2周,，易出汗,、手腳熱5年，便干,、眼睛干1年,。
現(xiàn)病史：食道炎、淺表性胃炎
刻下癥：此次患者于2天前,，因飲酒過多,，進食辛辣刺激食物而再次復發(fā)。
既往史：無
望聞切診
望診：舌苔黃膩,，腐苔,，爪甲有棱
聞診：口臭
切診：脈細滑
辯證分析：既往有嗜食辛辣食物習慣，口內(nèi)氣味濁臭,，他人不敢靠近,。此次因飲食不加節(jié)制，辛辣食物化熱傷陰。
診斷：
中醫(yī)診斷：肝陰虛證
胃氣陰兩虛
西醫(yī)診斷：無
治法：滋肝胃陰,，清熱生津
處方：
竹茹10g ? ? ? 石斛10g ? ? ?太子參30g ? ? ?佩蘭30g
白薇10g ? ? ? 沙參12g ? ? ?地骨皮12g ? ? ?煅瓦楞子30g
枇杷葉15g ? ? 桔梗15g ? ? ?生石膏15g ? ? ?蒼術12g
萊菔子15g ? ? 香櫞10g ? ? ?佛手10g ? ? ? ?蘆根30g
葛根15g ? ? ? 代赭子30g ? ?陳皮10g ? ? ? ?叩仁10g
7劑 水煎服 每日一劑,，早晚飯后半小時服
醫(yī)囑：忌辛辣刺激之品，禁酒,，戒怒,。
醫(yī)師：楊××
三、疾病名稱：痞滿
初診記錄
姓名：丁某 ?性別：男 年齡：25歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23,，9:00
問診
主訴：飯后肚脹1年,。
現(xiàn)病史：患者1年前由于進食時與家人生氣，出現(xiàn)腹脹,，呃逆不止,，后當?shù)剜l(xiāng)醫(yī)予健胃消食藥物口服，癥狀緩解,，此后每于情緒緊張惱怒之時頻發(fā),，發(fā)作時心煩意亂，不欲飲食,。
刻下癥：此次發(fā)作5日,，心下痞悶不舒，如有覆杯,，伴多夢,、小便黃，平素易怒,。
既往史：無
望聞切診
額頭暗淡無光,，手指節(jié)大，反甲,，舌尖紅,，苔黃膩，脈弦,。
輔助檢查：
電子胃鏡示：慢性淺表性胃炎,。
辯證分析：素有進食后腹脹病史，且情緒變化后加重,，此為肝氣郁滯,，橫逆反胃，中焦氣機逆亂,，升降失司,。
診斷：
中醫(yī)診斷：痞滿
肝脾不調(diào)，
心脾兩虛
西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎
治法：疏肝理脾,，益氣養(yǎng)血
處方：
柴胡10g ? ? ? 郁金10g ? ? ? 茯苓15g ? ? ? 佩蘭30g
枳實10g ? ? ? 黨參15g ? ? ? 生黃芪20g ? ? 蒼術10g
陳皮10g ? ? ? 萊菔子30g ? ? 竹茹10g ? ? ? 石斛10g
沙參10g ? ? ? 當歸12g ? ? ? 全瓜蔞30g ? ? 香櫞10g
佛手10g ? ? ? 白茅根30g
7劑 水煎服 每日一劑,，早晚飯后半小時服
醫(yī)囑：少吃涼食,。
醫(yī)師：楊××
四、疾病名稱：心悸
初診記錄
姓名：魏某 ?性別：男 年齡：55歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23,，9:00
問診
主訴：心悸不安1個月,。
現(xiàn)病史：患者1月前睡眠中突然出現(xiàn)心悸不止，胸悶氣短,，發(fā)作持續(xù)2小時,，自行緩解，后不敢入睡,。晝?nèi)债數(shù)剜l(xiāng)醫(yī)予“丹參滴丸”,，癥狀未見明顯緩解,，時輕時重,，每于勞累或精神緊張時加重。
刻下癥：胸悶氣短,，動則尤甚,，面色稍白，形寒肢冷,。
既往史：無
望聞切診
形體壯實,，精神一般。舌淡苔薄白,，脈沉弱,。
輔助檢查：
心電圖示：心率120次/分。
辯證分析：患者平素心虛膽怯,，畏寒肢冷,，此次發(fā)作在夜晚睡眠中，陽氣虛衰,，心陽不振,，心神失養(yǎng)所致。
診斷：
中醫(yī)診斷：心悸
心陽不振
西醫(yī)診斷：心律失常
心動過速
治法：溫補心陽,，安神定悸
處方：
桂枝20克 ?炙甘草10克 ?龍骨20克 ?牡蠣20克
丹參20克 ?黨參10克 ? ?麥冬20克 ?五味子15克
黃芪30克 ?淡附片10克（先煎）茯苓40克 白術20克
7劑 水煎服 每日一劑,，早晚飯后半小時服
醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動,，注意保暖,。
醫(yī)師：楊××
復診記錄
科別：中醫(yī)科 ?2017-8-27,9:00
問診
主訴：病史同前。
現(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后,，自覺心悸緩解,，無胸悶氣短，仍然畏寒怕冷,。二便正常,。
望聞切診
形體壯實,，精神一般。舌淡苔薄白,，脈沉弱,。
輔助檢查：同前。
辯證分析：上方服用有效,，癥狀好轉(zhuǎn),。但畏寒仍在，前方應加重淡附片用量,。
診斷：
同前,。
治法：溫補心陽，安神定悸
處方：
桂枝20克 ?炙甘草10克 ?龍骨20克 ?牡蠣20克
丹參20克 ?黨參10克 ? ?麥冬20克 ?五味子15克
黃芪30克 ?淡附片15克（先煎）茯苓40克 白術20克
7劑,，水煎,，每日一劑，分兩次溫服,。
醫(yī)囑：同前,。
醫(yī)師：楊××
五、疾病名稱：脅痛
初診記錄
姓名：王某 ?性別：女 年齡：52歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23,，9:00
問診
主訴：右脅肋脹痛3日,。
現(xiàn)病史：患者3日前進食油膩食物后出現(xiàn)右脅肋部脹痛，牽及右肩背部,，伴發(fā)熱,。
刻下癥：發(fā)熱，t38.4 ,，納呆惡心,，厭食油膩，口苦口干,，大便干,。
既往史：無
望聞切診
形體壯實，精神一般,。舌紅苔薄黃膩,，脈弦滑數(shù)。右脅肋觸痛拒按,。
輔助檢查：
彩超示：膽囊腫大,。
辯證分析：素有嗜食肥甘厚味喜好，此次進食油膩后突然發(fā)作,，膽腑氣機不得疏泄,，郁而化熱，濕與熱結(jié),。結(jié)合彩超顯示,，此為濕熱蘊結(jié)膽腑,，氣機瘀滯所致。
診斷：
中醫(yī)診斷：脅痛
濕熱蘊結(jié)
西醫(yī)診斷：急性膽囊炎
治法：清熱化濕,，理氣通絡
處方：
車前子20克 龍膽草10克 ?黃芩15克 ?當歸10克
澤瀉20克 ?梔子10克 ? ?甘草10克 ?柴胡2克
川木通20克 ?青皮10克（先煎）大黃10克 芒硝10克
3劑 水沖服 每日一劑,，早晚飯后半小時服
醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動,，進食半流質(zhì),。
醫(yī)師：楊××
復診記錄
科別：中醫(yī)科 ?2017-8-27,9:00
問診
主訴：病史同前。
現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后,，自覺脅痛緩解,，無牽及痛，發(fā)熱已退,。二便正常,。
望聞切診
形體壯實，精神一般,。舌淡紅薄白膩,，脈弦滑。
輔助檢查：同前,。
辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn),，大便已規(guī)律,，宜去掉前方大黃。
診斷：
同前,。
治法：清熱化濕,，理氣通絡
處方：
車前子20克 龍膽草10克 ?黃芩15克 ?當歸10克
澤瀉20克 ?梔子10克 ? ?甘草10克 ?柴胡2克
川木通20克 ?青皮10克 ?大黃10克
7劑，水煎,，每日一劑,，分兩次溫服。
醫(yī)囑：同前,。
醫(yī)師：楊××
六,、疾病名稱：水腫
初診記錄
姓名：薛某 ?性別：男 年齡：62歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00
問診
主訴：雙下肢水腫2個月,。
現(xiàn)病史：患者兩個月前因感冒后出現(xiàn)雙小腿水腫,，按之凹陷不起，初起未引起重視,，晨起較輕,，夜幕加重，未予特殊治療,，癥狀時輕時重,。
刻下癥：此次5日前覺癥狀加重,，下肢沉重，畏寒怕冷,，心悸氣促,，腰部酸重，尿量明顯減少,，面色灰滯,。
既往史：無
望聞切診
形體較瘦，精神差,。舌質(zhì)淡胖苔白,，脈沉遲。雙小腿脛骨側(cè)指凹性水腫,。
輔助檢查：
尿常規(guī),、腎功能未見異常。
辯證分析：患者素有陽虛病史,，此次繼發(fā)于感冒之后,，邪氣循經(jīng)直入太陽腑，膀胱氣化不利,，水液運行失常,，聚而成水，濕為陰邪,，濕性趨下,，故而下肢水腫。
診斷：
中醫(yī)診斷：水腫
脾腎陽虛
西醫(yī)診斷：內(nèi)分泌水腫
治法：補脾益腎,，化氣行水
處方：
淡附片10克 肉桂6克 ?茯苓20克 ?炒白術20克
豬苓20克 ?澤瀉20克 ?桂枝12克 大腹皮12克
木香8克 ?厚樸12克
3劑 水沖服 每日一劑,，早晚飯后半小時服
醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動,，低鹽飲食,。
醫(yī)師：楊××
復診記錄
科別：中醫(yī)科 ?2017-8-27,9:00
問診
主訴：病史同前。
現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后,，水腫消退,，尿量增多。
望聞切診
形體較瘦,，精神差,。舌質(zhì)淡胖苔白，脈沉遲,。
輔助檢查：同前,。
辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn),，小便量正常,。宜攻補兼施,，佐以補氣藥物。
診斷：
同前,。
治法：清熱化濕,，理氣通絡
處方：
車前子20克 龍膽草10克 ?黃芩15克 ?當歸10克
澤瀉20克 ?梔子10克 ? ?甘草10克 ?柴胡2克
川木通20克 ?青皮10克 ?大黃10克 ?黃芪20克
漢防己10克
7劑，水煎,，每日一劑,，分兩次溫服。
醫(yī)囑：同前,。
醫(yī)師：楊××
七,、疾病名稱：眩暈
初診記錄
姓名：胡某 ?性別：女 年齡：62歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00
問診
主訴：眩暈1周,。
現(xiàn)病史：患者1周前因同家人生氣后出現(xiàn)眩暈,，耳鳴，肢體麻木,，面紅目赤,，食物旋轉(zhuǎn)，不能自持,。癥狀稍緩解后由家人陪同到鄉(xiāng)醫(yī)處測血壓bp180/110 mmhg,，口服“硝苯地平緩釋片”后緩解。
刻下癥：此次2日前再次眩暈,，頭痛且脹,，失眠多夢，腰膝酸軟,，行走困難，顏面潮紅,。
既往史：糖尿病史5年
望聞切診
形體壯實,，精神差。舌紅苔黃,，脈弦細數(shù),。
輔助檢查：
bp160/100mmhg。頭顱ct示：平掃未見異常,。
辯證分析：患者平素性情急躁,，陰虛陽亢，此次發(fā)作因與家人生氣,，致使肝陽暴張,，氣血上逆，陰陽氣血不相順接,，此為肝腎陰虧于下,，肝陽暴亢于上所致,。
診斷：
中醫(yī)診斷：眩暈
風陽上擾
西醫(yī)診斷：高血壓病3級
極高危
治法：平肝潛陽，滋養(yǎng)肝腎
處方：
天麻10克 鉤藤10克 ?石決明20克 鹽杜仲15克
懷牛膝20克 ?桑寄生20克 ?梔子12克 黃芩12克
益母草15克 茯神12克 ?夜交藤15克 珍珠母20克
3劑 水沖服 每日一劑,，早晚飯后半小時服
醫(yī)囑：休息靜養(yǎng),，減少活動，戒怒戒躁,。
醫(yī)師：楊××
復診記錄
科別：中醫(yī)科 ?2017-8-27,9:00
問診
主訴：病史同前,。
現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，眩暈好轉(zhuǎn),，睡眠已佳,，口苦口干。
望聞切診
形體壯實,，精神差,。舌紅苔黃，脈弦細數(shù),。
輔助檢查：同前,。
辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn),，惟口苦口干尚存,，陰津已傷，宜清熱生津藥物,。
診斷
同前,。
治法：清熱化濕，理氣通絡
處方：
車前子20克 龍膽草10克 ?黃芩15克 ?當歸10克
澤瀉20克 ?梔子10克 ? ?甘草10克 ?柴胡2克
川木通20克 ?青皮10克 ?大黃10克 ?黃芪20克
漢防己10克 ?知母20克
7劑,，水煎,，每日一劑，分兩次溫服,。
醫(yī)囑：同前,。
醫(yī)師：楊××
八、疾病名稱：頭痛
初診記錄
姓名：田某 ?性別：女 年齡：52歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23,，9:00
問診
主訴：頭痛3日,。
現(xiàn)病史：患者3日前因洗頭后外出未加防護，歸來后即出現(xiàn)頭痛,，痛勢急迫,，連及項背，得問痛減,，遇寒則劇,。
后緩解。
刻下癥：頭痛且脹，惡風畏寒,，口不渴,。
既往史：糖尿病史5年
望聞切診
形體壯實，精神差,。舌紅苔薄白,，脈浮緊。
輔助檢查：
頭顱ct示：平掃未見異常,。
辯證分析：患者此次明確著涼病史,，發(fā)病急驟，得寒加劇,，遇熱痛減,，此為風寒之邪上范陽位，致使頭部諸陽經(jīng)脈經(jīng)氣不利,。
診斷：
中醫(yī)診斷：頭痛
風寒襲擾,，脈絡不暢
西醫(yī)診斷：叢集性頭痛
治法：疏風散寒
處方：
川芎10克 羌活10克 ?細辛3克 白芷15克
甘草23克 荊芥10克 ?防風12克 葛根30克
7劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時服
醫(yī)囑：休息靜養(yǎng),，減少活動,，慎避風寒。
醫(yī)師：楊××
九,、疾病名稱：喘證
初診記錄
姓名：董某 ?性別：女 年齡：72歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23,，9:00
問診
主訴：氣喘10年，加重1周,。
現(xiàn)病史：患者10年前因感冒后出現(xiàn)氣喘,，胸部脹悶，與當?shù)匦l(wèi)生院就診給予止咳化痰藥物（具體藥物不詳）治療,，癥狀緩解,。后每到冬季寒冷之時易胸悶氣短，痰多咳嗽,。2年前曾行胸部ct示：肺氣腫,。
刻下癥：此次1周前感冒再次發(fā)作，喘咳氣逆,，難以平臥，夜間尤著,，痰多色白,，伴心悸，面目浮腫,，小便量少,。
既往史：糖尿病史5年
望聞切診
形體壯實，精神差,，桶狀胸,。舌質(zhì)暗紅,，舌體胖大，苔白滑,，脈沉細,。
輔助檢查：
胸部ct示：肺氣腫。
辯證分析：患者平素氣短喘息,，勞則加重,，面色恍白，此次因外感風寒,，外邪引動內(nèi)邪,，外寒內(nèi)飲，肺失宣降,，上逆而咳喘,。
診斷：
中醫(yī)診斷：喘證
外寒內(nèi)飲，水飲凌心
西醫(yī)診斷：肺氣腫
治法：解表散寒,，瀉雍平喘
處方：
麻黃10克 細辛6克 ?姜半夏10克 炙甘草8克
五味子15克 ?桂枝10克 ?白芍12克 地龍8克
益母草15克 葶藶子20克 ?大棗8枚 杏仁6克
7劑 水沖服 每日一劑,，早晚飯后半小時服
醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動,，慎避風寒,。
醫(yī)師：楊××
復診記錄
科別：中醫(yī)科 ?2017-8-27,9:00
問診
主訴：病史同前。
現(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后,，咳喘好轉(zhuǎn),，睡眠已佳，小便通利,，大便質(zhì)稀,，乏力。
望聞切診
形體壯實,，精神差,，桶狀胸。舌質(zhì)暗紅,，舌體胖大,，苔白滑，脈沉細
輔助檢查：同前,。
辯證分析：上方服用有效,，癥狀好轉(zhuǎn)，惟大便稀乏力因葶藶子逐水力強,，麻黃發(fā)散太過,，恐傷正氣，今去之，以茯苓代之,。
診斷
同前,。
治法：解表散寒，瀉雍平喘
處方：
炙麻黃8克 細辛6克 ?姜半夏10克 炙甘草8克
五味子15克 ?桂枝10克 ?白芍12克 地龍8克
益母草15克 茯苓20克 ?大棗8枚 杏仁6克
7劑 水沖服 每日一劑,，,，早晚飯后半小時服
7劑，水煎,，每日一劑,，分兩次溫服。
醫(yī)囑：同前,。
醫(yī)師：楊××
十,、疾病名稱：項痹
初診記錄
姓名：李×× ?性別：男 ?年齡：40歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00
問診
主訴：頸項部活動不利3年,，右手麻木4天,。
現(xiàn)病史：患者3年前因工作緊張、長期伏案工作致頸項部疼痛,，拘急不舒,，自服解熱鎮(zhèn)痛藥（具體用藥及劑量不詳）緩解，此后癥狀時輕時重,，伴肩背部脹痛不適,，每于勞累后加重。
刻下癥：此次患者于4天前,，因工作壓力過大,、電腦前工作時間過久，伴右手指端麻木,。無發(fā)冷發(fā)熱,，關節(jié)無紅腫。大便偏干,，小便正常,。
望聞切診
形體壯實，精神一般,。舌暗紅苔薄白,，脈沉細。
輔助檢查：
頸椎x線示：頸椎生理曲度變直
辯證分析：既往有頸項部拘急不舒病史,，此次因伏案工作時間過久加重,，太陽經(jīng)氣不利，痰瘀阻絡,，經(jīng)脈失養(yǎng)。
診斷：
中醫(yī)診斷：項痹
太陽經(jīng)氣不利，痰瘀阻絡
西醫(yī)診斷：頸椎病
治法：舒經(jīng)活絡,，活血化痰
處方：白芍30克 ?桂枝15克 ?秦艽10克 ?威靈仙12克
柴胡6克 ?白芥子10克 ?枳殼10克 雞血藤30克
膽南星8克 ?陳皮10克 ?茯苓15克 ?葛根30克
7劑,，水煎，每日一劑,，分兩次溫服,。
醫(yī)囑：建議頸椎核磁共振檢查。忌辛辣刺激之品,，禁酒,，禁止久坐。
醫(yī)師：楊××
復診記錄
科別：中醫(yī)科 ?2017-8-27,9:00
問診
主訴：病史同前,。
現(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后,，自覺頸項部拘急不舒減輕，右手仍有輕度麻木,。二便正常,。
望聞切診
形體壯實，精神一般,。舌暗紅苔薄白,，脈沉細。
輔助檢查：同前,。
辯證分析：上方服用有效,，癥狀好轉(zhuǎn)。但手指麻木仍在,，前方加重活血通絡藥物,。
診斷：
同前。
治法：舒經(jīng)活絡,，活血化痰,。
處方：白芍30克 ?桂枝15克 ?秦艽10克 ?威靈仙12克
柴胡6克 ?白芥子10克 ?枳殼10克 雞血藤30克
膽南星8克 ?陳皮10克 ?茯苓15克 ?葛根30克
忍冬藤20克 ?桃仁8克
7劑，水煎,，每日一劑,，分兩次溫服。
醫(yī)囑：同前,。
醫(yī)師：楊××
十一,、疾病名稱：失眠
初診記錄
姓名：趙×× ?性別：女 年齡：42歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00
問診
主訴：入睡困難3年,，加重4天,。
現(xiàn)病史：患者3年前因工作不順心、與同事鬧矛盾后當晚出現(xiàn)輾轉(zhuǎn)反側(cè),，入睡困難,，此后多日睡眠障礙,，后自服“地西泮”癥狀緩解，此后每于憂思惱怒后便出現(xiàn)入睡難,，甚者整夜不寐,，急躁心煩。癥狀緩解時易醒多夢,，醒后難以入睡,。平素有痰。
刻下癥：此次患者于4天前,，因與家人爭吵,，躁擾不寧，徹夜未寐,，伴口干口苦,，頭昏腦脹，情緒激動,，大便偏干,，小便稍黃。
望聞切診
形體壯實,，精神一般,。舌紅苔微黃，脈弦微數(shù),。
輔助檢查：
辯證分析：既往有失眠病史,，此次因惱怒加重，情志不遂,，肝郁化火,，擾動心神。
診斷：
中醫(yī)診斷：失眠
肝郁化火,，熱擾心神
西醫(yī)診斷：神經(jīng)官能癥
治法：清肝瀉火,，鎮(zhèn)心安神。
處方：大黃6克 ?車前子15克 ?黃芩15克 ?生地15克
龍膽草12克 ?當歸10克 ?澤瀉15克 ?梔子10克
甘草6克 ?柴胡12克 ?川木通15克 ?珍珠母20克
刺蒺藜20克 丹參20克
7劑,，水煎,，每日一劑，分兩次溫服,。
醫(yī)囑：忌辛辣刺激之品,，忌惱怒情緒激動。
醫(yī)師：楊××
復診記錄
科別：中醫(yī)科 ?2017-8-27,9:00
問診
主訴：病史同前,。
現(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后,，自覺睡眠較前改善，已能安眠4—5小時,，但易醒,，醒后難以再次入睡,，情緒已轉(zhuǎn)樂觀開朗，大便已正常,。
望聞切診
形體壯實,，精神一般。舌紅苔白,，脈弦微數(shù)。
輔助檢查：同前,。
辯證分析：上方服用有效,，癥狀好轉(zhuǎn)。但易醒難以再次入睡,，前方加重安神交通心神藥物,，去掉通便的大黃。
診斷：
同前,。
治法：清肝瀉火,，鎮(zhèn)心安神。
處方： 車前子15克 ?黃芩15克 ?生地15克 龍膽草12克
當歸10克 ?澤瀉15克 ?梔子10克 ?甘草6克
柴胡12克 ?川木通15克 ?珍珠母20克 ?刺蒺藜20克
丹參20克 ?遠志12克 ?蓮子心10克
7劑,，水煎,，每日一劑，分兩次溫服,。
醫(yī)囑：同前,。
醫(yī)師：楊××
十二、疾病名稱：腰痛
初診記錄
姓名：陳×× ?性別：男 ?年齡：35歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23,，9:00
問診
主訴：腰部酸痛疼痛5年,，加重1天。
現(xiàn)病史：患者5年前因長期彎腰工作致腰骶部疼痛,，經(jīng)服中藥后病情緩解,，以后經(jīng)常反復發(fā)作，遇寒冷加重,。2015年8月在某醫(yī)院做腰椎ct檢查,，示“腰3、4椎間盤膨出”,、“腰4,、5腰5骶1椎間盤突出”。
刻下癥：此次患者于1天前,，因彎腰搬動沙發(fā)時不慎扭傷,，再次復發(fā)，自服“止痛藥”無效?，F(xiàn)患者左側(cè)腰部疼痛,，不能轉(zhuǎn)側(cè),，咳嗽噴嚏時尤著。納可,，寐安,，二便正常。
望聞切診
形體壯實，精神一般,。舌暗紅苔白膩,，脈弦。左腰4,、5處觸痛。
輔助檢查：
腰椎x線示：腰椎唇樣變,。
辯證分析：既往有腰痛病史,，此次因彎腰勞作，瘀血阻滯經(jīng)絡,，不通則痛,。
診斷：
中醫(yī)診斷：腰痛
寒凝經(jīng)脈，瘀血阻滯
西醫(yī)診斷：急性腰扭傷
治法：溫經(jīng)散寒,，活血止痛,。
處方：白芍30克 ?炙甘草6克 ?伸筋草10克 ?川芎12克
乳香10克 ?沒藥10克 ?熟地20克 ?獨活12克
桂枝20克 ?杜仲10克 ?牛膝20克
3劑，水煎,，每日一劑,，分兩次溫服。
醫(yī)囑：建議臥床靜養(yǎng),。進軟食,，忌辛辣刺激之物。
醫(yī)師：楊××
復診記錄
科別：中醫(yī)科 ?2017-8-27,9:00
問診
主訴：病史同前,。
現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后,，自覺腰部疼痛減輕，不敢活動,。二便正常,。
望聞切診
形體壯實，精神一般,。舌暗紅苔薄白,，脈弦。腰部觸痛不明顯,。
輔助檢查：同前,。
辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn),。前方加活血通絡土鱉蟲,，以增強通絡之效,。
診斷：
同前。
治法：溫經(jīng)散寒,，活血止痛,。
處方：白芍30克 ?炙甘草6克 ?伸筋草10克 ?川芎12克
乳香10克 ?沒藥10克 ?熟地20克 ?獨活12克
桂枝20克 ?杜仲10克 ?牛膝20克 ?土鱉蟲20克
7劑，水煎,，每日一劑,，分兩次溫服。
醫(yī)囑：同前,。
醫(yī)師：楊××
十三,、疾病名稱：泄瀉
初診記錄
姓名：陳×× ?性別：男 ?年齡：35歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00
問診
主訴：大便稀塘2年,。
現(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)大便稀塘，清晨腹痛即如廁,，便排后腹痛即刻緩解,，常因進食油膩生冷食物而加重。癥狀時輕時重,。2016年8月在某醫(yī)院做纖維結(jié)腸鏡示：潰瘍性結(jié)腸炎,。
刻下癥：大便次多，一日2～3次,，腸鳴即瀉,，瀉后痛減，,，納可,，寐安。
形體壯實,，精神一般,。舌暗紅苔白膩，脈弦,。左下腹輕壓痛,。
輔助檢查：
大便常規(guī)未見異常。
辯證分析：既往有大便稀塘病史,，此次因腹痛腸鳴,，瀉后痛減，不敢進食油膩生冷,，為脾陽虛衰,，肝脾不和，失于溫運所致,。
診斷：
中醫(yī)診斷：泄瀉
肝脾不和,，脾陽虛衰
西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎
治法：抑肝扶脾,，溫脾益氣。
處方：黨參20克 ?茯苓20克 ?炒白術20克 ?炙甘草6克
干姜15克 ?陳皮15克 ?防風10克 ?白芍20克
訶子8克
3劑,，水煎,，每日一劑，分兩次溫服,。
醫(yī)囑：建議臥床靜養(yǎng),。進軟食，忌辛辣刺激之物,。
醫(yī)師：楊××
復診記錄
科別：中醫(yī)科 ?2017-8-27,9:00
問診
主訴：病史同前,。
現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺腹部疼痛減輕,，便次減少,，1～2次/日。
望聞切診
形體壯實,，精神一般,。舌暗紅苔薄白，脈弦,。左側(cè)腹部輕壓痛觸痛,。
輔助檢查：同前。
辯證分析：上方服用有效,，癥狀好轉(zhuǎn),。前方加行氣止痛藥物，以增強行氣疏肝之效,。
診斷：
同前,。
治法：抑肝扶脾，溫脾益氣,。
處方：黨參20克 ?茯苓20克 ?炒白術20克 ?炙甘草6克
干姜15克 ?陳皮15克 ?防風10克 ?白芍20克
訶子8克 ? 枳殼8克 ? 元胡8克
7劑,，水煎，每日一劑,，分兩次溫服,。
醫(yī)囑：同前。
醫(yī)師：楊××
十四,、疾病名稱：痹病
初診記錄
姓名：田×× ?性別：女 ?年齡：35歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23,，9:00
問診
主訴：雙手冷痛1年，加重5天,。
現(xiàn)病史：患者1年前因長期工作環(huán)境潮濕寒冷出現(xiàn)雙手冷痛,，伴麻木，遇冷加重，得溫痛減,，雙手指間關節(jié)僵硬,，已晨起為著，活動后稍有緩解,，自服解熱鎮(zhèn)痛藥物覺有緩解,。此后未引起足夠重視。
刻下癥：此次患者于5天前,，因勞動時汗出,，復浸冷水中，雙手指間關節(jié)腫脹疼痛,，活動受限,，喜溫喜按。大便正常,，小便清長,。
望聞切診
形體羸弱，精神一般,。舌淡紅苔薄白,，脈沉細。雙手掌觸痛,。
輔助檢查：
血沉 56mm/h ?類風濕因子（+）
辯證分析：既往雙手冷痛及著涼病史，此次因汗出入水,，復感寒濕所致,，內(nèi)外相引，寒凝經(jīng)脈,，不通則痛,。
診斷：
中醫(yī)診斷：痹病
寒凝經(jīng)脈
西醫(yī)診斷：類風濕性關節(jié)炎
治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛
處方：川烏10克（先煎） ?麻黃10克 ?黃芪30克 ?白芍30克
炙甘草10克 ?雞血藤10克 ?羌活10克 元胡12克
土鱉蟲12克 ?川椒10克 ?豨薟草10克
3劑,，水煎,，每日一劑，分兩次溫服,。
醫(yī)囑：建議行雙手x線檢查,，注意保暖。
醫(yī)師：楊××
復診記錄
科別：中醫(yī)科 ?2017-8-27,9:00
問診
主訴：病史同前,。
現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后,，自覺雙手冷痛減輕。二便正常,。
望聞切診
形體羸弱,，精神一般。舌淡紅苔薄白，脈沉細,。,。
輔助檢查：同前。
辯證分析：上方服用有效,，癥狀好轉(zhuǎn),。但雙手冷痛仍在，前方基礎上加乳香,、沒藥,，以加重活血止痛效果。
診斷：
同前,。
治法：溫經(jīng)散寒,，活血止痛
處方：川烏10克（先煎） ?麻黃10克 ?黃芪30克 ?白芍30克
炙甘草10克 ?雞血藤10克 ?羌活10克 元胡12克
土鱉蟲12克 ?川椒10克 ?豨薟草10克 ?乳香8克
沒藥8克
7劑，水煎,，每日一劑,，分兩次溫服。
醫(yī)囑：同前,。
醫(yī)師：楊××
門診病歷書寫規(guī)范樣本篇三
吳錫坤如瑪麗醫(yī)院
門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求
一,、門診病歷書寫的一般要求
1、 門(急)診病歷內(nèi)容：包括門(急)診病歷首頁,、(門(急)診手冊封面),、病歷記錄、化驗單(檢驗報告),、醫(yī)學影像檢查資料等,。
2、門(急)診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名,、性別,、出生年月日、民族,、婚姻狀況,、職業(yè)、工作單位,、住址,、藥物過敏史等項目。
3,、門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名,、性別、年齡,、工作單位或住址,、藥物過敏史等項目。
4、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄,。
5,、初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別,、主訴,、現(xiàn)病史、既往史,，陽性體征,、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等,。
6,、復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別,、主訴,、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果,、診斷,、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。
7,、急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘,。
8 、門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成,。
9,、 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施,，記錄簡明扼要，并注明患者去向,。搶救危重患者時,，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行,。
10,、門診病歷應用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚,、整潔,，不得涂改。
二,、初診病歷記錄要求,。
1、一般項目：要求有就診日期年、月,、日(根據(jù)病情記錄具體時間),、科別、患者性別,、年齡,。
2、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間,。要求精練,。
3、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史,。內(nèi)容應包括：發(fā)病情況,，主要癥狀、體征的特點及演變情況,，伴隨癥狀,，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診,。要求突出重點和特點,。
4、既往史：記錄與本病有關的各系統(tǒng)的疾患,。
5,、體格檢查：一般情況，血壓,，淺表淋巴結(jié),，心肺、肝,、脾情況,，可以用圖示。與主訴有關的常規(guī)查體不能漏項,。
6,、診斷：
(1)、臨床診斷的書寫,，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱,，己明確臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)容。
(2),、不能明確診斷的應在寫出癥狀診斷,，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。
7,、處理意見：
(1),、記錄所開各種化驗及影像學檢查項目,；
(2)、記錄所采取的各種治療措施,；
(3),、處方應有藥物名稱、總劑量及用法,；
(4),、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時，要將其內(nèi)容復寫記錄在病歷里,；
(5),、記錄向患者交待的重要注意事項。
(6),、如病情需要請求及時會診時,，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。
(八),、醫(yī)師簽名,，要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。
四,、復診病歷記錄要求
(一),、一般項目：就診同期、科別,。
(二),、主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組,、診斷明確且此次就診為復診的病歷,，可在主訴的位置寫；“病史同前”,。
(三),、現(xiàn)病史：重點記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。
(四),、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查,。
(血)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中,。
(六)、診斷：如無變化,，可以簡略,；如有變化或換了醫(yī)生，則應寫出即時的診斷,。
(七),、處理意見：
1,、對進行有創(chuàng)檢查、門診手術病人必須有：
(1),、患者及家屬的知情同意并簽名,；
(2)、術前常規(guī)檢查齊備,；
(3),、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術記錄。
2,、余要求同初診病歷,。
(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認的全名,。
門診病歷書寫規(guī)范樣本篇四
產(chǎn)科門診病歷書寫范文產(chǎn)科病歷書寫范文
主訴 停經(jīng)41+5周,，頭痛、頭暈2天,，加重1小時,。 現(xiàn)病史 患者末次月經(jīng)去年7月12日，于停經(jīng)24周來院產(chǎn)前檢查,，血壓16/9.3kpa,；停經(jīng)28周產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)血壓高，最高達18.7/12kpa,，平時波動于16～18.7/10.7～12kpa,，下肢水腫明顯。經(jīng)用降壓藥,、利尿藥,，血壓可降至正常，下肢水腫時消時現(xiàn),。4月28日第7次檢查,，血壓17.3/10.7kpa，下肢水腫±,。近一周未服降壓藥,，于4月30日晨起感頭前、頭暈,，無眼花,、耳鳴，未用任何藥物,，經(jīng)臥床休息后,，稍有好轉(zhuǎn)。今晨5時頭痛,、頭暈加重,，并感下腹脹痛,，急診檢查血壓22.7/14.7kpa(170/110mmhg)，下肢水腫+,，尿蛋白++,，立即收容入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律,，停經(jīng)40天時有惡心、嘔吐等早孕反應,，停經(jīng)2月自然消失,。停經(jīng)4月左右有胎動感。停經(jīng)5月時感冒發(fā)熱1天,，體溫37.8℃,自服感冒沖劑,，3天治愈。停經(jīng)后無陰道流血,、流水史,，無急、慢性腹痛史,。無頭昏,、頭痛、心慌病史,。大便正常,，每日一次，小便量少,、色深,，睡眠好。妊娠期間無其他發(fā)熱,、咽炎,、皮疹病史。
過去史 平時身體健康,，3歲時患“麻疹”,，10天痊愈。否認其他急,、慢性傳染病史及重要皮膚病史,，是否按期接種疫苗，供史不詳,。
系統(tǒng)回顧
五官器：外耳道無流膿史,，無紅眼病史。
呼吸系：平時無慢性咳嗽,、咯痰,、咯血及氣喘史。
循環(huán)系：無心慌,、氣急,、頭昏、發(fā)紺,、陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史,。
消化系：近兩年偶有胃部不適、反酸,、喛氣,、無嘔吐、腹瀉及便血史,。
血液系：無皮膚,、粘膜反復出血、瘀點,、紫癜史,。
泌尿生殖系：無尿頻、尿急,、尿痛及血尿史,。
神經(jīng)精神系：無頭暈、昏厥,、抽搐,、意識障礙及精神失常病史。
運動系：無游走性關節(jié)痛,、運動障礙,、脫位及骨折史。
外傷及手術史：無,。
中毒及藥物等過敏史：無
個人史 生于上海,，7歲上學，1981年進上海第三織布廠當工人,，到過北京,、南京、重慶等地,，否認血吸蟲疫水接觸史,。否認毒物、放射性物質(zhì),、結(jié)核病人接觸史,。無煙酒嗜好。
月經(jīng)史 13 7 經(jīng)量中等,，色暗紅,，無痛經(jīng)史,。末次月經(jīng)1991-7-12，預產(chǎn)期1991-4-19,。 28～30 婚產(chǎn)史 27歲結(jié)婚,，無流產(chǎn)、早產(chǎn)史,。丈夫30歲,，體健。 家族史 父64歲,，健在,。母60歲，有高血壓病史10多年,，最高達26.6/17.3kpa(200/130mmhg),。兄妹各一，均健康,。否認家族有雙胎,、畸形及遺傳病史。
體格檢查
一般情況 體溫36.7℃,，脈搏90/min,，呼吸18/min，血壓22.7/14.7kpa(170/110mmhg),，身高162cm,，體重75kg。發(fā)育正常,，營養(yǎng)良好,，平臥位，表情安靜,，神志清晰,，應答切題，檢查合作,。
皮膚 色澤正常,，彈性好，雙下肢水腫至踝上兩指,，無皮疹,、色素沉著、肝掌,、血管蛛,、黃染、紫癜。
淋巴結(jié) 全身淺表淋巴結(jié)未觸及,。
頭部
頭顱：無畸形,、壓痛，發(fā)黑有光澤,，分布均勻,，無外傷、疤痕,、瘡癤。
眼部：大小正常,，眉毛無脫落,，睫毛無倒生，兩眼具無浮腫,，眼球無突出,，運動自如，
結(jié)膜無充血水腫,，鞏膜無黃染,，角膜透明，雙瞳孔同大等圓,，兩側(cè)對光反應良
好,。
耳部：耳郭無畸形，外耳道無溢膿,、出血,，乳突無壓痛，聽力正常,。
鼻部：無鼻翼動,，無鼻阻塞、流涕,，鼻中隔無偏曲,，嗅覺正常，各鼻竇無壓痛,。
口腔：呼氣無臭味,，口唇無發(fā)紺及皰疹，無缺齒,、齲病,，齒齦無腫脹、出血,、溢膿,。舌
苔白膩，亂質(zhì)淡紅，舌無震顫,，伸舌居中,。口腔粘膜無出血及潰瘍,。扁桃體不腫
大,，無膿性分泌物。咽后壁無充血,。咽反射正常,，懸雍垂居中。
頸部 對稱,，柔軟,，無結(jié)節(jié) ，無觸痛,，未聞及血管雜音,，頸靜脈無怒張，未見異常動脈搏
動,，甲狀腺不腫大,。
胸部 胸廓 形狀正常，雙側(cè)對稱,，肋間平坦,，運動正常，肋弓角約90°,，胸壁無腫塊及擴
張血管,。雙乳對稱，未見異常,。
肺臟 視診：呈胸式呼吸,，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動雙側(cè)對稱,。
觸診：語音震顫兩側(cè)相等,，無摩擦感。
叩診：反響正常,，肺下界在肩胛下角線第10肋間,，呼吸移動度4cm 。
聽診：呼吸音及語音傳導雙側(cè)對稱,，無干,、濕羅音及摩擦音。
心臟 視診：未見心尖搏動,，心前區(qū)無膨隆,。
觸診：心尖搏動在第5肋間,、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強，無抬舉性搏動,、震顫及摩
擦感,。
叩診：左、右心界正常,，如右表,。鎖骨中線距前正中線9cm。
右（cm） 肋間 左（cm） 2.0 ⅱ 2.5 2.0 ⅲ 4.0 3.0 ⅳ 6.5 ⅴ 8.5 聽診：心率90/min,，律齊,，各瓣音區(qū)心音正常，p2>a2,，未聞及雜音,，無心包摩擦
音。
腹部 視診：全腹部膨隆,，腹壁對稱，無靜脈曲張及蠕動波,，臍部平坦,。
觸診：肝濁音上界鎖骨中線第5肋間，上下全長11cm,，肝肋緣下未觸及,。
叩診：肝脾區(qū)均無叩擊痛，無過度回響及移動性濁音,。
聽診：腸蠕動3～4/min,，胃區(qū)無振水聲，肝脾區(qū)無摩擦音,，未聞及血管雜音,。
外陰及肛門 外陰發(fā)育正常，無紅腫,，潰瘍及異常分泌物,。肛門未見裂創(chuàng)、瘺管,、皮疹,、無外痔。
脊柱及四肢 脊柱無畸形,、壓痛及叩擊痛,；肋脊角無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形,、杵狀指趾,、外傷、骨折、靜脈曲張,；雙下肢水腫至踝上2橫指,，加壓有凹陷；肌張力及肌力正常,；關節(jié)無紅腫,、畸形及運動障礙；甲床無微血管搏動,；股動脈及肱動脈無槍擊音,；橈動脈搏動正常，血管硬度無特殊,。
神經(jīng)系 四肢運動及感覺良好,。二頭肌腱反射、腹壁反射,、膝腱反射,、膝腱反射均可引出，兩側(cè)對稱,；巴彬斯奇征及克尼格征陰性,。
產(chǎn)科情況
腹部膨隆，宮底高32cm,，腹圍101cm,，臍下可見新鮮妊娠紋，有不規(guī)則宮縮,、全腹無壓痛,，先露頭，部分入盆,；胎位loa,；胎心140/min，音強,、規(guī)則,；估計胎兒體重3600g。
直腸指診 宮頸30%消失,，質(zhì)軟,，宮口未開，先露頭-2,。
骨盆外測量 髂棘間徑26cm,，髂嵴間徑28cm，骶恥外徑21cm,，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm,，恥骨弓＞90°,。
檢驗及其他檢查
小結(jié)
患者女性，28歲,，停經(jīng)41+5周,，第一胎，因頭痛,、頭暈2天,，加重1小時，急診入院,。停經(jīng)后發(fā)現(xiàn)血壓高已13周,。以往健康，無高血壓及浮腫史,，平素月經(jīng)正常,。入院檢查血壓22.7/14.7kpa，心,、肺無異常,，肝、脾未觸及,。宮底32cm,，腹圍101cm，胎位loa,，胎心140/min,，下肢水腫+,，血紅蛋白125g/l,。
初步診斷 1.妊娠41=周，一胎0產(chǎn),，loa待產(chǎn) 2.妊娠高血壓綜合征,，重度
參考資料：
建議：病情分析：你好，病歷是醫(yī)務人員對患者疾病的發(fā)生,、發(fā)展,、轉(zhuǎn)歸，進行檢查,、診斷,、治療等醫(yī)療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納,、,、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案,。指導意見：病歷既是臨床實踐工作的總結(jié),，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù),，是國家的寶貴財富。病歷對醫(yī)療,、預防,、教學、科研,、醫(yī)院管理等都有重要的作用,。
摘 要：在產(chǎn)科臨床工作中，人們往往注意產(chǎn)科入院病歷,，而忽視產(chǎn)科門診病歷,。其實產(chǎn)科門診病例恰恰是將早期妊娠、中期妊娠,、晚期妊娠三個時期母體各個系統(tǒng)的變化及胎兒的發(fā)生發(fā)育情況作一詳細的記錄,。既可以反應整個妊娠期的一般規(guī)律，也能反應了異常妊娠在具體孕婦身上的特殊表現(xiàn),。通過科學的分析判斷,，發(fā)現(xiàn)問題，立即治療,，指導分娩,。由此可見門診產(chǎn)科病歷的書寫十分重要，書定要在真實,、嚴謹,、完整的基礎上，連貫,、系統(tǒng),、合乎邏輯。下面僅書寫產(chǎn)科門診病歷的方法,，談談個人的作法,。
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寫門診病歷 為了衛(wèi)生部檢查
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患者xx,女,24歲,吉林人,滿族,已婚,主因"宮內(nèi)妊娠33+5周,反復無痛性陰道出血2個月"于xx年11月2日10am入院.
一,病例特點:
1,已婚未產(chǎn)育齡女性,反復無痛性陰道出血.
2,患者平素月經(jīng)規(guī)律,7/30天,末次月經(jīng)xx年3月9日,預產(chǎn)期xx年12月16日.妊1產(chǎn)0,停經(jīng)40+天出現(xiàn)嚴重早孕反應,因尿酮體陽性,在社區(qū)醫(yī)院輸液7天,好轉(zhuǎn);孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕5月感胎動至今;定期產(chǎn)檢,唐氏風險篩查低風險,孕24周50g葡萄糖篩查7.6mmol/l,后復查ogtt正常.孕5月至今有不規(guī)律宮縮,口服多力瑪5mgtid至今.孕26周出現(xiàn)無誘因突發(fā)下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.查b超示胎盤低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).于孕27周,31周再次出現(xiàn)無誘因陰道出血,b超示胎盤下緣達宮頸內(nèi)口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).1個半小時前無誘因無痛性陰道出血,量多于月經(jīng),為進一步診療收入我院.對青霉素過敏.
3,查體:t36.5℃,p80次/分,r18次/分,bp120/70mmhg.一般情況好,心肺(-),肝脾觸及不滿意.產(chǎn)科查體:腹部:膨隆,宮高36cm,腹圍98cm,先露頭,浮,胎心152次/分,有弱宮縮,約2-3次/20分鐘,壓力弱.骨盆測量,肛查:未查.
4,輔助檢查:b超:單活胎頭位,雙頂徑8.0cm,腹圍8.3×8.6cm,股骨長5.6cm,胎盤i度,羊水5.2cm,胎盤下緣達宮頸內(nèi)口.子宮前壁平臍處可見實性低回聲結(jié)節(jié)1.7cm.胎兒臍帶繞頸1周.
二,診斷與鑒別診斷:
1. 宮內(nèi)妊娠33+5周,妊1產(chǎn)0,頭位:患者平素月經(jīng)規(guī)律,7/30天,末次月經(jīng)xx年3月9日,預產(chǎn)期xx年12月16日.停經(jīng)40天自查尿妊反(+),停經(jīng)40+天出現(xiàn)重度早孕反應.孕5月感胎動至今;查先露頭,浮,胎心152次/分,考慮此診斷較明確.
2,邊緣性前置胎盤:患者現(xiàn)宮內(nèi)妊娠33+5周,孕期反復無痛性陰道出血,孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕26周出現(xiàn)無誘因突發(fā)下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.b超示胎盤低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).后于孕27周,31周再次出現(xiàn)無誘因陰道出血,孕31周行b超示胎盤下緣達宮頸內(nèi)口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).1個半小時前出現(xiàn)無誘因無痛性陰道出血,量多于月經(jīng).故考慮此診斷較明確.b超提示胎盤下緣達宮頸內(nèi)口,故考慮為邊緣性前置胎盤.
3,胎盤早剝:患者1個半小時前出現(xiàn)陰道出血,量多于月經(jīng),故應與本診斷鑒別.但患者無妊高病,無外傷史,出血呈現(xiàn)反復無痛性的陰道出血,查體未見明顯活動性陰道出血;腹部子宮放松好,未見宮底升高.經(jīng)b超提示胎盤下緣達宮頸內(nèi)口.胎盤后未見異常影像.故考慮本診斷目前可除外.必要時可復查b超或待手術后進一步證實.
4妊娠合并子宮肌瘤:孕婦b超發(fā)現(xiàn)子宮前壁平臍處可見實性低回聲結(jié)節(jié)1.7cm.支持本診斷的成立.
5,胎兒臍帶繞頸1周:患者b超提示胎兒臍帶繞頸1周.故考慮本診斷可能.待產(chǎn)后明確本診斷.
三,診療計劃:
完善各項入院常規(guī)檢查,急查血尿常規(guī),凝血全套,心電圖檢查.膀胱充盈下復查
b超注意胎盤位置.
目前患者一般情況尚可,胎兒尚未足月,擬期待治療.配濃縮紅細胞200ml.臥床
休息,密切監(jiān)測患者宮縮,陰道出血情況,保留24小時會陰墊,監(jiān)測胎兒宮內(nèi)安危(自數(shù)胎動,胎心監(jiān)護1次/周),每日吸氧3次,每次半小時.
予25%硫酸鎂60ml靜滴抑制宮縮,舒喘靈4.8mgtid(自備),多力瑪5mgtid(自備)
口服保胎,抑制宮縮,予氟美松5mgbidx2天肌注促進胎肺成熟.可配合應用止血藥妥塞敏1g iv,bid.
向患者及家屬交待病情.目前期待治療,但前置胎盤易反復出血,期待治療失敗,可能早產(chǎn)甚至胎死宮內(nèi).一旦出現(xiàn)活動性出血增多,胎肺已促成熟,可以考慮剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩.患者及家屬表示理解.
與上級xxx副主任醫(yī)師,xxx主治醫(yī)師同查病人,指導以上診療.
上級醫(yī)師簽字/住院醫(yī)師簽字
門診病歷
【要求】
病歷封面應將患者的姓名,、性別,、年齡、籍貫,、職業(yè),、住址等項填寫清楚，年齡不能寫“成”,。如系新病就診,，應按初診病歷格式書寫,；如系舊病復診，則按復診病歷格式書寫,。初診患者的病史及體格檢查要求比較全面,，以便復診時參考。門診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時完成,。
【格式】
1.初診格式：
×科,、×年×月×日
主訴:
現(xiàn)病史
既往史、個人史,、家庭史等（要求簡要記錄與本次發(fā)病有關的病史或其他有意義的病史）
體格檢查：（主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征）
實驗室檢查結(jié)果
特殊檢查結(jié)果
初步診斷
處理與建議：（1）
（2）
醫(yī)師簽名：×××
2.復診格式：
×科,、×年×月×日
病史：（1）上次診治后的情況
（2）上次建議檢查的結(jié)果
體格檢查：（主要記錄陽性體征變化和新的陽性體片發(fā)現(xiàn)）
實驗室檢查及其他特殊檢查結(jié)果
初步診斷：（診斷無改變者，不必再寫診斷,，診斷有改變者,，應再寫診斷。）
處理與建議：（1）
（2）
醫(yī)師簽名：×××
3．門診病歷封面見附頁,。
【示例】
初診示例
內(nèi)科：1994年3月20日
陣發(fā)性咳嗽半月,。
半月前受涼后開始咳嗽，呈陣發(fā)性,，無畏冷發(fā)熱,，無咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰,。曾服止咳糖漿等3天,，效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史,，曾診斷為“慢性支氣管炎”,，不吸煙。否認肺結(jié)核病史,。
體格檢查：bp 128/80mmhg,無呼吸困難,，唇不發(fā)紺,，雙肺有散在干性啰音,，未聞及濕啰性啰音，心率90次/min,，律齊,，無雜音，腹平軟無壓痛,，肝脾未觸及,，雙下肢無浮腫。
血常規(guī)：hb120g/l,wbc 11.0×109/l,n 0.8, l0.2,。
初步診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作,。
處理：(1)胸片
(2)交沙霉素 0.2 t.i.d×3
(3)復方甘草糖漿 10ml t.i.d×3
醫(yī)師簽名：×××
復診示例
內(nèi)科：1994年3月25日
經(jīng)以上處理后咳嗽稍緩解,，已不咯痰。
體格檢查：一般情況可,，雙肺未聞及干性,、濕啰音。
胸片：雙肺紋理增粗,，無主質(zhì)性病變,，心影正常。
處理：（1）復方甘草糖漿10ml t.i.d×3
（2）交沙霉素 0.2 t.i.d×3
醫(yī)師簽名：×××
門診病歷沒有范文,，只能給你個格式,。
主訴
現(xiàn)病史
既往史回顧
診斷
處方
簽名
中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)病歷書寫范文
住 院 病 歷
姓名：. 性別：男 ?年齡：5歲 ?民族：. ?出生地： .
婚況：未婚 ? 職業(yè)：. ? ?單位：. 郵政編碼：..
常住地址：...
入院時間：xx年4月13日10時 病史采集時間：xx年4月13日10時
病史陳述者：患兒母親 ?可靠程度：基本可靠 ? 發(fā)病節(jié)氣：清明后
主訴：反復發(fā)熱、咳嗽5天
現(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱,，咳嗽,，有痰，鼻塞,，嘔吐胃內(nèi)容物一次,，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒vi,、魚腥草治療,，癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治,，為求進一步系統(tǒng)治療,，遂由門診收入院。入院時癥見：患兒精神疲倦,，發(fā)熱,，咳嗽，有痰,，無氣促,，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛,，無耳鳴,，納呆，睡眠差,，大便爛,，日三次，小便調(diào),。
既往史：既往健康,，否認水痘，麻疹,，結(jié)核,，肝炎病史,。
個人史：母孕期健康，足月順產(chǎn),，第一胎,，出生時體重、身高不詳,。出生時無窒息,、缺氧史，無病理性黃疸,，混合喂養(yǎng),，按時添加輔食，生長發(fā)育正常,，智力正常,，按時預防接種。
過敏史：自訴清開靈過敏史,，否認其他食物及藥物過敏史,。
月經(jīng)婚育史：
家族史：父母健康。否認家族遺傳病史,。
體 格 檢 查
t 37℃ p 92次/分 r 20次/分 bp
整體狀況：
望神：神志清楚,，精神疲倦，表情正常,。
望色：正常面容,，色澤偏白。
望形：發(fā)育正常,，營養(yǎng)一般,，體型偏瘦。
望態(tài)：體位正常,，姿勢自然,，步態(tài)正常。
聲音：語言清晰,，語言強弱適中,，咳嗽，無呃逆,、噯氣,、哮鳴,、呻吟等異常聲音,。
氣味：無特殊氣味。
舌象：舌紅,，苔白,。
脈象：脈浮數(shù),。
皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：
皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染,，紋理,、彈性等均正常，皮膚稍熱,，無汗,，無斑疹、瘡瘍,、疤痕,、腫物，無腧穴異常征,、血管征,、蜘蛛痣、色素沉著等,，無皮膚劃痕征,。
淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑,，無壓痛,，活動度好，無粘連,。
頭面部：
頭顱：頭顱正常無畸形,、腫物、壓痛,，頭發(fā)疏密,、色澤、分布均正常,，無癤,、癬、疤痕,。
眼：眉毛,、睫毛、眼瞼,、眼球正常,，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無黃染,，角膜清晰,，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應靈敏,。
耳：耳廓正常無畸形,，外耳道通暢，無異常分泌物,，乳突無壓痛,，聽力正常。
鼻：無畸形,、鼻中隔居中,，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞,，無鼻腔異常分泌物,，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常,。
口腔：口唇紅,，無皰疹、皸裂,、潰瘍,，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹,，口腔粘膜無皰疹,、出血、潰瘍,，咽充血（+++）,，雙側(cè)扁桃體ii0腫大，腭垂居中,。
頸部：
形：對稱,，無異常腫塊。
態(tài)：無抵抗強直,、壓痛,，活動無受限。
氣管：位置居中,。
甲狀腺：無腫大或結(jié)節(jié),。
頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張,，無肝頸回流征,。
胸部：
胸廓：外觀對稱，無畸形,，肋間隙正常,，無局部隆起,、凹陷、壓痛及叩擊痛,，無水腫,、皮下氣腫,、腫塊,，靜脈無怒張及回流異常。
乳房：大小正常,，無紅腫壓痛,。
肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動度正常,，語顫正常,，雙肺叩診清音，肺肝濁音界,、肺下界,、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清,，雙肺未聞及干濕性啰音,，語音傳導無異常。無胸膜摩擦音,、哮鳴音,。
心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm,，無負性心尖搏動及心前區(qū)彌散性搏動,，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖,。心臟搏動節(jié)律整,，心率92次/分，心音正常,，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,。
血管：
動脈：橈動脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常,，無奇脈,。股動脈及肱動脈無搶擊音,。
周圍血管：無毛細血管搏動征,，無射槍音,，無水沖脈,，無動脈異常搏動,，duroziez氏征(－),。
腹部：
視診：腹部對稱,，大小正常,，呼吸運動正常，無膨隆,、凹陷,，無皮疹、色素沉著,、條紋,、疤痕、臍疝,、靜脈曲張,、胃腸蠕動波。
觸診：腹部柔軟,，無壓痛,、反跳痛，不拒按,。
叩診：鼓音,，無移動性濁音和包塊。
聽診：腸鳴音正常,，無氣過水聲,，無血管雜音。
肝臟：肋下未觸及,，肝區(qū)無壓痛,。
膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛,。
脾臟：未觸及,，脾區(qū)無壓痛。
腎臟：雙腎無叩擊痛,，無腰酸痛,。
膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點,。
二陰及排泄物：
二陰：前后二陰正常,。
排泄物：未查。
脊柱四肢：
脊柱：生理曲度存在,，無畸形,、強直、叩壓痛,，運動度不受限,、兩側(cè)肌肉無緊張、壓痛,。
四肢：肌力,、肌張力均正常,，無外傷、骨折,、肌萎縮,。關節(jié)無紅腫、疼痛,、壓痛,、積液、脫臼,，活動度正常,，無畸形,，下肢無水腫,、靜脈曲張。
指趾甲：指趾甲紅潤,，光澤,，形狀正常。
神經(jīng)系統(tǒng)：
感覺：痛覺,、溫度覺,、觸覺、音叉振動覺及關節(jié)位置覺都正常,。
運動：肌肉無緊張及萎縮,，無癱瘓，無不正常的動作,，共劑運動及步態(tài)正常,。
淺反射：腹壁反射、跖反射正常,，提睪反射和肛門反射未查,。
深反射：二、三頭肌反射,，橈骨膜反射,，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：hoffmann (－),， babinski (－),， gordon (－)， chaddock (－),， kernig (－),。
實驗室檢查：血分析：wbc 12.6x10e9/l， gran%76.2% ,。
胸片示：雙肺支氣管感染,。
辨病辨證依據(jù)：
四診合參,，本病當屬祖國醫(yī)學之“咳嗽”范疇，證屬“風熱型”,。緣患兒年幼,，肺氣虛弱，為風熱之邪所襲,，邪閉肺絡,，肺氣失于宣肅，腠理開合失度,，可致發(fā)熱,，咳嗽。鼻咽為肺胃之門,，感受風熱之邪故見咽紅,。肺與脾密切相關，肺氣受損則脾氣亦虛,，故見納呆,，胃失和降則嘔吐，運化失常則大便爛,。舌紅,，苔白，脈浮數(shù)均為外感風熱之征,。
西醫(yī)診斷依據(jù):
1.病史：反復發(fā)熱,、咳嗽5天。
2.癥狀,、體征：發(fā)熱,，咳嗽，有痰,，嘔吐胃內(nèi)容物一次,，耳痛，納呆,，睡眠差,，大便爛。咽充血(+++),，雙扁桃體ii°大,。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音,。
3,、 輔助檢查：血分析：wbc 12.6x10e9/l， gran%76.2%,，胸片示：雙肺支氣管感染,。
入院診斷
中醫(yī)診斷：咳嗽
風熱型
西醫(yī)診斷：急性支氣管炎
實習醫(yī)師：
住院醫(yī)師：
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