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申請(qǐng)工傷認(rèn)定診斷證明要求篇一

職工姓名： 性別： 年齡：

身份證號(hào)碼：

用人單位：

職業(yè)/工種/工作崗位：

年 月 日受理 的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后,，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：

同志受到的傷害,，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條,、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形;或者根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條第 項(xiàng)之規(guī)定，屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的情形?，F(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷。

如對(duì)本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的,，可自接到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)向 申請(qǐng)行政復(fù)議,，或者向人民法院提起行政訴訟。

(工傷認(rèn)定專用章)

年 月 日

注：本通知一式三份,，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén),、職工或者其近親屬,、用人單位各留存一份,。

申請(qǐng)工傷認(rèn)定診斷證明要求篇二

申請(qǐng)人：xxx,，男,，xx年xx月x日出生,，漢族，籍貫，住xxx市xxx街,，是xx公司職工。

被告：xx公司,，地址：xxxxxxx

法定代表人：xxx任xx職務(wù)

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx時(shí)間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是xxx公司職工,，xxxx年xx月被招入公司,，擔(dān)任xx工作，在xx年 月 日上班時(shí)間,，因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故,，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

xx縣（市）勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)

申請(qǐng)人（簽字）xx

xx年xx月xx日

申請(qǐng)工傷認(rèn)定診斷證明要求篇三

申請(qǐng)人：xxx,，女，19xx年x月xx日出生,，漢,，籍貫江蘇,，住：xxxx 工作單位：xx市xx小學(xué)

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在2010年x月xx日受傷為工傷,，并報(bào)銷(xiāo)相關(guān)費(fèi)用,。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是xx小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職,，擔(dān)任教師工作至今,。在2010年x月xx日上午x點(diǎn)上班路上，申請(qǐng)人騎電瓶車(chē)飄過(guò)青山高速公路顏崗立交橋,，在下坡時(shí)，因路面潮濕,，導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒,，致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷,。申請(qǐng)人受傷后，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療,，現(xiàn)已治療近2個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。

申請(qǐng)人（簽字）：

二xxx年x月xx日

申請(qǐng)工傷認(rèn)定診斷證明要求篇四

1,、《職工工傷事故備案表》48小時(shí)內(nèi)快報(bào);

2,、用人單位事故調(diào)查報(bào)告書(shū);

3,、《職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》1份(封面申請(qǐng)人處加蓋單位公章);

4,、職工個(gè)人的工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)(用a4紙打印,、本人簽字按手印);

5,、受傷害職工的身份證復(fù)印件;

6、兩人以上的證人證言(本人書(shū)寫(xiě)并按手印),，需提供身份證復(fù)印件,、家庭詳細(xì)地址,、電話號(hào)碼;

7,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷職工的診斷證明書(shū)、初診病歷,，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書(shū)【以上材料提供原件(原件退回)及復(fù)印件】;

8,、勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的有效證明材料;

9、法定代表人身份證明(復(fù)印件);

10,、用人單位未參加工傷保險(xiǎn)的,，提交用人單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本及復(fù)印件;

11、受傷害職工的作息時(shí)間表及考勤記錄,。

同時(shí)屬于下列情形之一的,，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：

1、職工死亡的,，提交死亡證明;

2,、在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的,，提交xxx門(mén)的證明或者其他相關(guān)證明;

3,、因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,，提交xxx門(mén)的證明或者相關(guān)部門(mén)的證明;

4,、上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通,、客運(yùn)輪渡,、火車(chē)事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明,、受傷職工的受傷前實(shí)際居住地證明和實(shí)際居住地到工作單位的路線圖;

5,、在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的,，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明;

6,、在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的,，提交民政部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明;

7,、屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè),、復(fù)員軍人,，舊傷復(fù)發(fā)的,，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn);

8、直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的,，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;

9,、人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)要求必須提供的其他材料。

申請(qǐng)工傷認(rèn)定診斷證明要求篇五

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：***,，男,，**年**月*日出生，漢族,，籍貫,，住***市***街，是**公司職工,。

被告：**公司,，地址：*******

法定代表人：***任**職務(wù)

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在***時(shí)間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是***公司職工,，****年**月被招入公司,，擔(dān)任**工作，在**年月日上班時(shí)間,，因?yàn)楣景l(fā)生**工作事故,，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,，在**市**醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療*個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)**元,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

**縣（市）勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)

申請(qǐng)人（簽字）：***

篇二：?jiǎn)挝唤處煿J(rèn)定申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：***,，女，19**年*月**日出生,，漢,，籍貫江蘇，?。?***

工作單位：**市**小學(xué)

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在201*年*月**日受傷為工傷,，并報(bào)銷(xiāo)相關(guān)費(fèi)用。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是**小學(xué)教師,，****年8月進(jìn)入學(xué)校就職,，擔(dān)任教師工作至今。在201*年*月**日上午*點(diǎn)上班路上,，申請(qǐng)人騎電瓶車(chē)路過(guò)青山高速公路顏崗立交橋,，在下坡時(shí),，因路面潮濕，導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒,，致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷,。申請(qǐng)人受傷后，在**鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療,，現(xiàn)已治療近2個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。

因申請(qǐng)人屬于事業(yè)單位職工,，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第62條的規(guī)定,，“國(guó)家機(jī)關(guān)和依照或者參照國(guó)家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位,、社會(huì)團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的,，由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由xxx勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同xxx人事行政部門(mén),、財(cái)政部門(mén)規(guī)定”,。

根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師負(fù)傷,、致殘,、死亡的原因，有下列情形之一者,，應(yīng)認(rèn)定為工傷（亡）：

1.教師從事與本單位工作有著直接關(guān)系或?yàn)閺氖掠杀締挝回?fù)責(zé)人臨時(shí)指派的工作,，教師本人不能預(yù)見(jiàn)或抵抗而造成的傷亡；

2.在緊急情況之下從事對(duì)單位,、對(duì)社會(huì)有益的工作或?yàn)榫S護(hù)國(guó)家和集體利益堅(jiān)持原則而導(dǎo)致的人身傷害事故,；

3.教師在規(guī)定的上下班時(shí)間內(nèi)、()在必經(jīng)路線上或教師在出差,、調(diào)動(dòng)工作赴任途中,，發(fā)生主要責(zé)任不在自己的交通事故；

4,，教師為參加單位組織的文體活動(dòng)（比賽）而導(dǎo)致的意外傷亡事故,；5.教師因工作而負(fù)傷，在治療或搶救過(guò)程中發(fā)生醫(yī)療事故而致殘或死亡的.,；

6.因緊急任務(wù)加班至深夜,，不能回家休息，臨時(shí)在工作地點(diǎn)睡眠,，遭到意外事故而傷亡,，又非本人應(yīng)負(fù)主要責(zé)任的；

7.國(guó)家法律,、法規(guī)規(guī)定的其他情形,。

根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》,，教師工傷的認(rèn)定工作，其具體程序包括：

1.負(fù)傷教師應(yīng)在工傷事故發(fā)生之日起十日內(nèi)由本人向所在單位提出書(shū)面申請(qǐng),，說(shuō)明致傷的原因及過(guò)程,，同時(shí)還應(yīng)向所在單位提供醫(yī)院的診斷書(shū)或診斷證明，因交通事故致傷的應(yīng)有交警部門(mén)對(duì)事故的處理意見(jiàn)等材料,；

2.所在單位應(yīng)根據(jù)教師申請(qǐng)對(duì)其負(fù)傷原因及過(guò)程進(jìn)行調(diào)查,，形成書(shū)面材料并提出初步的處理意見(jiàn)，于事故發(fā)生后二十日內(nèi)上報(bào)教育行政主管部門(mén),；

3.主管部門(mén)在接到下屬單位報(bào)告后,，對(duì)事故的原因作進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)，對(duì)照現(xiàn)有政策,，符合文件精神的應(yīng)于事故發(fā)生后三十日內(nèi)向同級(jí)人事部門(mén)提出書(shū)面申請(qǐng),；

4.各級(jí)人事部門(mén)對(duì)申報(bào)的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核。正常情況下,，應(yīng)在接到申請(qǐng)報(bào)告的一個(gè)月內(nèi)作出是否屬于工傷的書(shū)面答復(fù),。

申請(qǐng)人列明相關(guān)法律規(guī)定，希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請(qǐng)人作為一名老員工的辛勞,，能夠按照國(guó)家法律相關(guān)規(guī)定,，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷一事為工傷，并報(bào)銷(xiāo)相關(guān)費(fèi)用,。

**市**小學(xué)

申請(qǐng)人（簽字）：***

201*年*月**日

申請(qǐng)工傷認(rèn)定診斷證明要求篇六

申請(qǐng)人:xxxx

被申請(qǐng)人:xxx.

法定代表人:xxx

委托代理人:xxx

請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷,。

事實(shí)及理由:xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過(guò)程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工。

二oo八年五月二十八日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車(chē)過(guò)程中,因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來(lái),造成申請(qǐng)人xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血,。

由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷,。

xxx縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人:xx

申請(qǐng)工傷認(rèn)定診斷證明要求篇七

申請(qǐng)人：×××，男,，××年××月×日出生,，漢族，籍貫,，住×××市×××街,，是××公司職工。

被告：××公司,，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務(wù)

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷,。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司,，擔(dān)任××工作,，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后,，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

××縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)

申請(qǐng)人(簽字)：××

××年××月××日

申請(qǐng)書(shū)范本之二

申請(qǐng)人：，男.年月日出生,，漢族.籍貫.住址 是公司職工,。

被告：公司.地址：

法定代表人： 任職務(wù)

申請(qǐng)工傷認(rèn)定診斷證明要求篇八

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) -申請(qǐng)書(shū)

被申請(qǐng)人:xxx.法定代表人:xxx

委托代理人:xxx

請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷.事實(shí)及理由:xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過(guò)程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工.二oo八年五月二十八日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車(chē)過(guò)程中,因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來(lái),造成申請(qǐng)人xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.此致

xxx縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人:xx

申請(qǐng)工傷認(rèn)定診斷證明要求篇九

申請(qǐng)人：xx，性別x,，x年x月x日出生,，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部,，身份證號(hào)碼：x,。xx,，x,，xx年x月xx日出生，漢族,，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,，身份證號(hào)碼：xx。

被申請(qǐng)人：xxxx

被申請(qǐng)人法定代表人：x

定代表人：xx

職務(wù)：xx

地址：xx

電話：xx

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在xx年9月26日的死亡為因工死亡,。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由xx年7月15日,，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工，xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(chē)(新g56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē))在回工地的途中,，因車(chē)輛制動(dòng)失靈,，失去控制，司機(jī)王某讓乘車(chē)人跳車(chē),，乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴(yán)某死亡,。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡,。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料

1、工地施工員張某的,，嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工,，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。

2、交通事故認(rèn)定書(shū)一份

申請(qǐng)人：xx

20xx年xx月xx日

申請(qǐng)工傷認(rèn)定診斷證明要求篇十

申請(qǐng)人:xx縣中板廠,住所地:xx縣xx鎮(zhèn)號(hào),。

負(fù)責(zé)人:,職務(wù):廠長(zhǎng),。

被申請(qǐng)人:xx縣人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局,住所地:

負(fù)責(zé)人:,職務(wù):局長(zhǎng)

申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人年12月2日作出的xx字號(hào)關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定,現(xiàn)依法提出復(fù)議申請(qǐng)。

復(fù)議請(qǐng)求:

一,、請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)撤銷(xiāo)被申請(qǐng)人作出的x人勞社字號(hào)關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定;

二,、請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定。

事實(shí)與理由:

一,、受傷不符合認(rèn)定為工傷的條件,。

(一)并非是在工作時(shí)間受傷。申請(qǐng)人生產(chǎn)工人實(shí)行計(jì)件工資,開(kāi)工受天氣及原材料影響,工作時(shí)間是不確定的,開(kāi)機(jī)才能開(kāi)工,開(kāi)機(jī)時(shí)間就是生產(chǎn)組工人的工作時(shí)間,不開(kāi)機(jī)就不是工作時(shí)間,。年10月8日上午受傷當(dāng)時(shí),所在的生產(chǎn)組因?yàn)闄C(jī)長(zhǎng)去維修機(jī)器,完全關(guān)閉了旋切機(jī),并未開(kāi)工,住在廠內(nèi),尚處于休息狀態(tài),并不是在工作時(shí)間受傷,。

(二)在廠內(nèi)受傷并不等同于《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的在工作場(chǎng)所內(nèi)受傷。吃住均在廠內(nèi),只要他呆在廠內(nèi),他的任何受傷都是在廠內(nèi),如果不分清具體情況就一律認(rèn)定是在工作場(chǎng)所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學(xué)的,。

(三)受傷并不是因工作原因受傷,。

1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動(dòng)并能創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值的行為,。申請(qǐng)人有嚴(yán)格的崗位分工,任何人不得越崗操作,工作崗位是鋸木,而不是切板,剛到申請(qǐng)人廠里工作20多天,根本就不會(huì)操作旋切機(jī),申請(qǐng)人更不會(huì)安排操作旋切機(jī),擅自操作機(jī)器的行為屬嚴(yán)重違紀(jì)行為,其行為不是為了工作,不能創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值,反而是破壞申請(qǐng)人生產(chǎn)的行為,。

2、開(kāi)機(jī)主觀上不是為了工作,。申請(qǐng)人所有生產(chǎn)組都是需要相互配合的,特別是機(jī)長(zhǎng)不開(kāi)機(jī)時(shí),生產(chǎn)組根本無(wú)法工作,在沒(méi)有工作安排的情況下,

簽名：

日期：年 月 日

申請(qǐng)工傷認(rèn)定診斷證明要求篇十一

申請(qǐng)人：xxx,，

性別x， xx年xx月x日出生

民族x,， 籍貫,，住xxx市xxx街

身份證號(hào)碼：xxx， 是xx公司職工,。

被申請(qǐng)人：xx公司,， 地址：xxx。

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷,。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是xxx公司職工,，于xxxx年xx月被招聘進(jìn)入該公司，在xx崗位工作,。在xx年xx月xx日上班時(shí)間,，發(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后,，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx,，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第x條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致：

xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人(簽字)：xx

------------------

申請(qǐng)人:xxxx

被申請(qǐng)人:xxx.

法定代表人:xxx

委托代理人:xxx

請(qǐng)求事項(xiàng):

依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷.

事實(shí)及理由:

xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于20**年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過(guò)程中,xx建筑有限公司于20**年五月十日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工.20**年五月二十八日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車(chē)過(guò)程中,因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來(lái),造成申請(qǐng)人xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.

xxx縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人:xx

申請(qǐng)工傷認(rèn)定診斷證明要求篇十二

申請(qǐng)人：姓名、性別,、民族,、年齡、職業(yè),、住址,、聯(lián)系方式（法人或者其他組織的名稱、地址,、法定代表人姓名,、職務(wù)）

被申請(qǐng)人：名稱，地址,，聯(lián)系方式,，法定代表人姓名、職務(wù)

申請(qǐng)人不服被申請(qǐng)人____年____月____日做出的________（具體行政行為）,，現(xiàn)向你局（廳）申請(qǐng)行政復(fù)議,。

復(fù)議請(qǐng)求（對(duì)具體行政行為的處理和行政賠償?shù)囊螅?/p>

________________________________________

____________________________________________________________________________________________

主要事實(shí)和理由：

________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

申請(qǐng)人：________（簽名或蓋章）

年 月 日

申請(qǐng)工傷認(rèn)定診斷證明要求篇十三

申請(qǐng)人：xxx，性別x,， xx年xx月x日出生

民族x,， 籍貫，住xxx市xxx街

身份證號(hào)碼：xxx,， 是xx公司職工。

被申請(qǐng)人：xx公司,， 地址：xxx,。

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是xxx公司職工,，于xxxx年xx月被招聘進(jìn)入該公司,，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間,，發(fā)生xx工作事故,，致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,，在xx市xx醫(yī)院治療,，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第x條的規(guī)定,，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致：

xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人(簽字)：xx

------------------

申請(qǐng)人:xxxx

被申請(qǐng)人:xxx.法定代表人:xxx

委托代理人:xxx

請(qǐng)求事項(xiàng):

依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷.事實(shí)及理由:

xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于20**年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過(guò)程中,xx建筑有限公司于20**年五月十日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工.20**年五月二十八日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車(chē)過(guò)程中,因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來(lái),造成申請(qǐng)人xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.此致

xxx縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人:xx

申請(qǐng)工傷認(rèn)定診斷證明要求篇十四

申請(qǐng)人：xxxx

被申請(qǐng)人：xxx,。

法定代表人：xxx

委托代理人：xxx

請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷。

事實(shí)及理由：xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于二oxx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,，在整理過(guò)程中,，xx建筑有限公司于二oxx年五月十日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工。二oxx年五月二十八日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車(chē)過(guò)程中,，因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來(lái),，造成申請(qǐng)人xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：

1,、腹部外傷,，腹腔內(nèi)出血；

2,、外傷性脾破裂,；

3、失血性貧血,。

由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)》第十四條第一款第一項(xiàng)的，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷,。

此致,！

申請(qǐng)人：xx

申請(qǐng)工傷認(rèn)定診斷證明要求篇十五

市勞動(dòng)局領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xx，女,，19xx年生,，xxx黨員。20xx年7月武漢冶金建筑?？茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè),，分配至市自來(lái)水公司至今。

因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要,，長(zhǎng)期加班加點(diǎn)熬夜核對(duì)設(shè)計(jì)圖紙,、整理項(xiàng)目處理方案、編寫(xiě)上報(bào)材料,、籌備文藝節(jié)目方案等,，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場(chǎng),，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng),，第二天核磁共振查腦梗塞,，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心,，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療,。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐,、少言,、幻覺(jué)、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁,，大腦反映遲鈍,，思維發(fā)散，精神恍惚,，記憶力下降,，神智不清等，智力明顯下降,，身體體力不接,。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20xx年4月3日,，因全身水腫,、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。

在本人住院休養(yǎng)的近4個(gè)月時(shí)間里,，身心經(jīng)受了常人無(wú)法想象的病痛折磨,，可以說(shuō)是不人不鬼，生不如死,，多虧公司領(lǐng)導(dǎo),、同事和家人無(wú)微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān),，四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)萬(wàn)元,，而后續(xù)治療的時(shí)間、費(fèi)用及大腦,、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無(wú)期,。

按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi),，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律,、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級(jí) 1)中度智能損傷,，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一),、(二)、(三),、(五),、(六)(七)，本人請(qǐng)求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定,，并申請(qǐng)賠償醫(yī)療費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi),、食宿費(fèi),、康復(fù)治療費(fèi)、停工留薪,、護(hù)理費(fèi),、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元。

妥否,，請(qǐng)批復(fù)!

申請(qǐng)人：

申請(qǐng)日期：

申請(qǐng)工傷認(rèn)定診斷證明要求篇十六

申請(qǐng)人：xx市xxxx有限公司,，地址：xx市西城路25號(hào)法定代表人：xxx，職務(wù)：總經(jīng)理,。

被申請(qǐng)人：xx市人力資源和社會(huì)保障局,，地址：xx市市府路9號(hào)，負(fù)責(zé)人：xxx,，職務(wù)：局長(zhǎng),。

申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人20xx年3月14日作出的工傷認(rèn)定決定書(shū)(十人社工傷認(rèn)字[20xx]1620號(hào))，向xx市某某提出復(fù)議申請(qǐng),，請(qǐng)求：撤銷(xiāo)被申請(qǐng)人作出的工傷認(rèn)定決定書(shū)(十人社工傷認(rèn)字[20xx]1620號(hào)),。

事實(shí)及理由：

xxx于20xx年1月21日向被申請(qǐng)人xx市人力資源和社會(huì)保障局提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，自稱其本人在20xx年12月6日下午16時(shí)左右在申請(qǐng)人xx市xxxx有限公司車(chē)間干活時(shí)受傷,，請(qǐng)求認(rèn)定工傷,。

xx市人力資源和社會(huì)保障局受理該案件后，僅以現(xiàn)場(chǎng)目擊證人的電話錄音作為唯一的認(rèn)定工傷的核心證據(jù),，申請(qǐng)人xx市xxxx有限公司認(rèn)為xx市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定工傷的證據(jù)嚴(yán)重不足,，理由如下： 現(xiàn)場(chǎng)目擊證人的電話錄音從證據(jù)類(lèi)型來(lái)講，很明顯屬于證人證言,，xx市人力資源和社會(huì)保障局若采納本證據(jù)認(rèn)定工傷,，必須應(yīng)當(dāng)找電話錄音的證人當(dāng)面核實(shí)證人身份真?zhèn)巍⒆C言證言真?zhèn)?，且眾所周知錄音證據(jù)由于其自身的特點(diǎn),，錄音證據(jù)被剪接,、剪輯或者偽造的概率非常大,，其客觀真實(shí)性和連貫性局限性極大,，無(wú)論是在行政訴訟還是在民事訴訟中,，錄音證據(jù)都應(yīng)有其他證據(jù)佐證才能作為證據(jù)被采信。據(jù)此,，申請(qǐng)人認(rèn)為xx市人力資源和社會(huì)保障局直接以一份未經(jīng)核實(shí)的錄音證據(jù)作出工傷認(rèn)定決定,，明顯屬于《xxx行政復(fù)議法》第28條第三款第（1）項(xiàng)“主要事實(shí)不清、證據(jù)不足的”的情形,，行政復(fù)議機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)依法撤銷(xiāo)該工傷認(rèn)定行為,。

綜上，懇請(qǐng)復(fù)議機(jī)關(guān)依法撤銷(xiāo)被申請(qǐng)人作出的工傷認(rèn)定決定(十人社工傷認(rèn)字[20xx]1620號(hào)),。

申請(qǐng)人（公章）:xx市xxxx有限公司

二0xx年六月二十六

申請(qǐng)工傷認(rèn)定診斷證明要求篇十七

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) -申請(qǐng)書(shū)

被申請(qǐng)人:xxx.

法定代表人:xxx

委托代理人:xxx

請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷.

事實(shí)及理由:xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過(guò)程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工.二oo八年五月二十八日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車(chē)過(guò)程中,因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來(lái),造成申請(qǐng)人xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.

xxx縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人:xx

申請(qǐng)工傷認(rèn)定診斷證明要求篇十八

申請(qǐng)人：x

姓名：x

民族：xx

出生年月：xx

籍貫：xx

家庭住址：xx

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí),、誤工期限、護(hù)理人數(shù),、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案,，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活,，無(wú)法恢復(fù)正常功能,。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí),、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間,、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜,。

申請(qǐng)人：xx

20xx年xx月xx日

申請(qǐng)工傷認(rèn)定診斷證明要求篇十九

申請(qǐng)人：xx縣中板廠,，住所地：xx縣xx鎮(zhèn)號(hào)。

負(fù)責(zé)人：,，職務(wù)：廠長(zhǎng),。

被申請(qǐng)人：xx縣人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局，住所地：

負(fù)責(zé)人：,，職務(wù)：局長(zhǎng)

申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人年12月2日作出的xx字號(hào)關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定,，現(xiàn)依法提出復(fù)議申請(qǐng)。

復(fù)議請(qǐng)求：

一,、請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)撤銷(xiāo)被申請(qǐng)人作出的x人勞社字號(hào)關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定,；

二、請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定,。

事實(shí)與理由：

一,、受傷不符合認(rèn)定為工傷的條件。

（一）并非是在工作時(shí)間受傷,。申請(qǐng)人生產(chǎn)工人實(shí)行計(jì)件工資,，開(kāi)工受天氣及原材料影響，工作時(shí)間是不確定的,，開(kāi)機(jī)才能開(kāi)工,，開(kāi)機(jī)時(shí)間就是生產(chǎn)組工人的工作時(shí)間，不開(kāi)機(jī)就不是工作時(shí)間,。年10月8日上午受傷當(dāng)時(shí),，所在的生產(chǎn)組因?yàn)闄C(jī)長(zhǎng)去維修機(jī)器，完全關(guān)閉了旋切機(jī),，并未開(kāi)工,，住在廠內(nèi)，尚處于休息狀態(tài),，并不是在工作時(shí)間受傷,。

（二）在廠內(nèi)受傷并不等同于《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的在工作場(chǎng)所內(nèi)受傷。吃住均在廠內(nèi),，只要他呆在廠內(nèi),，他的任何受傷都是在廠內(nèi)，如果不分清具體情況就一律認(rèn)定是在工作場(chǎng)所受傷是不符合法律基本原則和精神的,，也是極不公平和極不科學(xué)的,。

（三）受傷并不是因工作原因受傷。

1,、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動(dòng)并能創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值的行為,。申請(qǐng)人有嚴(yán)格的崗位分工，任何人不得越崗操作,，工作崗位是鋸木,，而不是切板，剛到申請(qǐng)人廠里工作20多天,，根本就不會(huì)操作旋切機(jī),，申請(qǐng)人更不會(huì)安排操作旋切機(jī)，擅自操作機(jī)器的行為屬嚴(yán)重違紀(jì)行為,，其行為不是為了工作,，不能創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值,，反而是破壞申請(qǐng)人生產(chǎn)的行為。

2,、開(kāi)機(jī)主觀上不是為了工作,。申請(qǐng)人所有生產(chǎn)組都是需要相互配合的，特別是機(jī)長(zhǎng)不開(kāi)機(jī)時(shí),，生產(chǎn)組根本無(wú)法工作,，在沒(méi)有工作安排的情況下，擅自開(kāi)機(jī)的目的顯然不是為了工作,，不是為老板加工木材,，完全是為了好奇、學(xué)習(xí)等個(gè)人目的而去違規(guī)開(kāi)機(jī),。

二,、被申請(qǐng)人認(rèn)定為因工負(fù)傷證據(jù)不足，程序嚴(yán)重違法,，沒(méi)有任何事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù),。

（一）被申請(qǐng)人所依據(jù)的證據(jù)僅是幾個(gè)不明身份的人的證詞，所有證詞雷同,，其證人據(jù)申請(qǐng)人調(diào)查均與存在親屬等利害關(guān)系,，完全是刻意捏造事實(shí)、信口雌黃,、惡意串通,，證詞不可信，不能作為證據(jù)使用,。

（二）被申請(qǐng)人未向申請(qǐng)人作任何調(diào)查,，甚至連申請(qǐng)人法定代表人及管理人員都沒(méi)有聯(lián)系，直到看到被申請(qǐng)人的認(rèn)定書(shū),，申請(qǐng)人及申請(qǐng)人的法定代表人才知道被申請(qǐng)人已經(jīng)啟動(dòng)了工傷認(rèn)定程序,，被申請(qǐng)人僅憑等人的一面之詞就輕率認(rèn)定，是嚴(yán)重違反法律規(guī)定的,。

（三）被申請(qǐng)人在向等人單方調(diào)查核實(shí)的過(guò)程中經(jīng)常只有一人進(jìn)行,，嚴(yán)重的違反了《工傷認(rèn)定辦法》第十一條及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。

綜上所述,，受傷并不符合認(rèn)定為工傷或視同工傷的條件,，其受傷完會(huì)是自己的過(guò)錯(cuò)造成的，應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)全部責(zé)任,，被申請(qǐng)人認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定沒(méi)有任何事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù),，程序嚴(yán)重違法，嚴(yán)重偏袒一方，應(yīng)當(dāng)予以撤銷(xiāo),，請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)在查清事實(shí)的基礎(chǔ)上依法重新作出認(rèn)定,，支持申請(qǐng)人的全部復(fù)議請(qǐng)求。

xx縣人民政府

申請(qǐng)人：xx縣中板廠

二oxx年月日

申請(qǐng)工傷認(rèn)定診斷證明要求篇二十

申請(qǐng)人：汪某某,，男,，1969年5月9日生，漢族,，無(wú)業(yè)，住南京市xxxxx,。

被申請(qǐng)人：南京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局

法定代表人：刁xx,，職務(wù)：局長(zhǎng)。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法撤銷(xiāo)被申請(qǐng)人作出的寧勞社工認(rèn)字（20xx）第0750號(hào)工傷認(rèn)定的具體行政行為,，并確認(rèn)申請(qǐng)人于20xx年9月27日發(fā)生的事故傷害屬于工傷,。

事實(shí)與理由：

20xx年3月28，申請(qǐng)人收到被申請(qǐng)人作出的寧勞社工認(rèn)字（20xx）第0750號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》,，對(duì)汪學(xué)明于20xx年09月27日發(fā)生的事故傷害認(rèn)定為不屬于工傷,。申請(qǐng)人認(rèn)為：

一、該工傷認(rèn)定書(shū)認(rèn)定事實(shí)不清,，證據(jù)不足,。

申請(qǐng)人在事故發(fā)生時(shí)就職于南京xx餐飲管理有限公司，從事廚師長(zhǎng)一職,，此一,、二審法院判決書(shū)業(yè)已認(rèn)定。而被申請(qǐng)人將申請(qǐng)人職業(yè)定為生產(chǎn)運(yùn)輸工人,，此為認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤,。被申請(qǐng)人作出的工傷認(rèn)定書(shū)認(rèn)定的案情為：在工作休息期間，因個(gè)人原因滑倒受傷,。此與實(shí)際事實(shí)不符,。實(shí)際情況是：申請(qǐng)人身為廚師，他的工作職責(zé)就是為學(xué)校師生提供飲食,，因此,，別人休息的時(shí)候正是他們工作的時(shí)間。事故發(fā)生當(dāng)天,，大概在8點(diǎn)多,，學(xué)生早餐時(shí)間也接近尾聲。申請(qǐng)人看食堂就餐人員不多了,，也不太繁忙了,，因申請(qǐng)人自己尚未吃早飯，就準(zhǔn)備乘這段空閑時(shí)間抓緊弄點(diǎn)吃的。就在申請(qǐng)人從食堂窗口拿好飯菜轉(zhuǎn)身離開(kāi)時(shí),，因食堂地面有積水,，不小心滑倒受傷。而被申請(qǐng)人認(rèn)為申請(qǐng)人吃飯時(shí)間為個(gè)人休息時(shí)間,，對(duì)此申請(qǐng)人不服,。吃飯、上廁所為一個(gè)人最根本的本能需求,，不應(yīng)將此時(shí)間段定為工作休息時(shí)間,，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準(zhǔn)備。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定申請(qǐng)人的此種情況應(yīng)認(rèn)定為工傷,。

另外,，被申請(qǐng)人僅根據(jù)南京xx餐飲管理有限公司提供的證人證言而認(rèn)定申請(qǐng)人是在工作休息期間，因個(gè)人原因滑倒受傷,。對(duì)此,，申請(qǐng)人想作以下說(shuō)明：

在一、二審訴訟階段,，南京xx餐飲管理有限公司否認(rèn)與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系,，且不承認(rèn)申請(qǐng)人在南京xx餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學(xué)院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張,，南京xx餐飲管理有限公司向南京市中級(jí)人民法院提交了2份經(jīng)律師調(diào)查取證的書(shū)面證言,。一份為中國(guó)傳媒大學(xué)南廣學(xué)院食堂一員工的證言，一份為南廣學(xué)院門(mén)衛(wèi)的證言,，2份證言均證明申請(qǐng)人20xx年8月至10月在南廣學(xué)院工作,。另外，南京xx餐飲管理有限公司在二審階段申請(qǐng)了一證人出庭作證,，且此證人與xx公司法定代表人張國(guó)珍有親屬關(guān)系,。此證人出庭作證，否認(rèn)申請(qǐng)人20xx年9月份在南京xx餐飲管理有限公司工作,，且其稱并不認(rèn)識(shí)申請(qǐng)人,。但，事后事實(shí)證明,，申請(qǐng)人20xx年9月份在南京xx公司工作與其存在勞動(dòng)關(guān)系,。因此，申請(qǐng)人認(rèn)為,，南京xx公司在一,、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認(rèn)定階段,，南京xx公司又向被申請(qǐng)人提供了證人證言,，且證人均與xx公司法定代表人存有利害關(guān)系,，故申請(qǐng)人認(rèn)為xx公司提供的證人證言不足采信。而被申請(qǐng)人卻單方采信了xx公司提供的證人證言而認(rèn)定申請(qǐng)人所受事故傷害不屬于工傷,。

現(xiàn)申請(qǐng)人對(duì)該工傷認(rèn)定不服,，特依法向貴局提起行政復(fù)議，請(qǐng)求依法支持申請(qǐng)人的`復(fù)議請(qǐng)求,。

江蘇省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳

申請(qǐng)人：

20xx年月日

申請(qǐng)工傷認(rèn)定診斷證明要求篇二十一

申請(qǐng)人：xxxx

被申請(qǐng)人：xxx

法定代表人：xxx

委托代理人：xxx

請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷,。

事實(shí)及理由：xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于二oox年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過(guò)程中,，xx建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工,。二oox年五月二十八日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車(chē)過(guò)程中，因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來(lái),，造成申請(qǐng)人xx受傷,，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血,；2外傷性脾破裂；3失血性貧血,。由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的`規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷,。

xxx縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人：xx