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職工工傷認(rèn)定申請書 工傷認(rèn)定申請書需要公司蓋章嗎篇一

申請人：覃*,，女,，1970年6月12日出生，壯族,，農(nóng)民,。身份證號碼： 聯(lián)系電話***。

受傷害職工：岑億,，男,，1967年6月生,，生前為百色市廣大錳業(yè)公司職工，于2010年7月12日14時22分上班途中遇交通事故死亡,。申請人為受傷害職工的妻子,。

被申請人：百色市光大錳業(yè)有限公司。

地址：百色市四塘鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū),。

法定代表人：熊光義,，董事長

聯(lián)系電話：0776-2412850

請求事項：

請求依法認(rèn)定岑億在2010年7月12日14時22分上班途中遇交通事故死亡為工傷。

事實與理由：

岑億是被申請人光大錳業(yè)有限公司職工,，于2007年8月起進(jìn)入該公司,，在硅錳二號爐崗位工作。于2010年7月12日14時22分上班途中在離公司不遠(yuǎn)處的“右江區(qū)四塘鎮(zhèn)保安村那利屯公路0km+70m”地點(diǎn)發(fā)生交通事故受到嚴(yán)重傷害,，經(jīng)搶救無效死亡,，交警認(rèn)定岑億與肇事司機(jī)負(fù)同等責(zé)任。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第六項的規(guī)定,，岑億是在上班途中發(fā)生的交通事故,，且該交通事故的發(fā)生不是岑億本人主要責(zé)任，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定岑億的傷害為工傷,。

鑒于被申請人未主動提出工傷認(rèn)定申請,，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，特申請勞動部門對受害職工的受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,，并依法認(rèn)定為工傷,。

此致

***人力資源和社會保障局

(簽字)： 2011年7月8日 申請人

職工工傷認(rèn)定申請書 工傷認(rèn)定申請書需要公司蓋章嗎篇二

工傷認(rèn)定申請報告

人力資源和社會保障局：

申請人：

單位名稱：

地址：

法人代表：

聯(lián)系電話：

申請事項：

請求人力保障部門依法認(rèn)定申請人xxx于2012年4月11日在——————————有限公司裝配車間受傷為工傷。2012年4月11日下午15：:40分左右,，我單位員工xxx在公司裝配車間裝配平板機(jī)用銅棒敲擊軸承時,，飛濺起毛刺擊中右腿，鋼屑進(jìn)入血管中,，公司派人送其到xx醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院治療3天,，共計費(fèi)用2554.90元。

申請單位：——————————有限公司

2012年4月26日

職工工傷認(rèn)定申請書 工傷認(rèn)定申請書需要公司蓋章嗎篇三

尊敬的市勞動局：

本人：xxx,，男,，漢族，出生于1958年10月3日;現(xiàn)住xxxx,。

本人于xxxx年x月xx號左右為xxx有限責(zé)任公司臨時工,，從xxx年x月x1日開始成為該公司正式員工，當(dāng)時的工種是爐前工,，主要負(fù)責(zé)出料,。

事故起因是在xxxx年xx月x日，在當(dāng)日早上7點(diǎn)左右本人未接班時發(fā)生爐子內(nèi)部蓬塌,，但當(dāng)時沒有操作人員傷亡,。本人7點(diǎn)半接完班,，當(dāng)時爐長明確指出這是本人的工作讓我必須堅守崗位，并沒有采取任何防范事故措施,。就在上午9點(diǎn)半左右本人與同事秦發(fā)年正在爐前操作時,，第二次爐內(nèi)蓬塌事故發(fā)生，此時爐內(nèi)實物與蒸汽一涌而出,，在我二人毫無防備時分別將面部,、四肢燙傷。當(dāng)日10點(diǎn)左右被送往xxxx市人民醫(yī)院進(jìn)行救治,。

xxx有限責(zé)任公司法人：xxx

公司辦公室電話：xxxx

家中座機(jī)：xxxx

當(dāng)事人：xxx

xxxx年 月 日

職工工傷認(rèn)定申請書 工傷認(rèn)定申請書需要公司蓋章嗎篇四

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工傷認(rèn)定申請書

“因工作原因受到事故傷害”,，是指職工因從事生產(chǎn)經(jīng)營活動導(dǎo)致的傷害和在工作過程中臨時解決必需的生理需要時由于單位設(shè)施不安全因素造成的意外傷害,。

具體說來，因工造成職工人身傷害(輕傷,、重傷,、死亡、急性中毒)和職業(yè)病或因其它原因造成傷亡的符合下列情況之一的應(yīng)認(rèn)定為工傷：

1.從事本單位日常生產(chǎn),、工作或者本單位負(fù)責(zé)人臨時指定的工作的,，在緊急情況下，雖未經(jīng)本單位負(fù)責(zé)人指定但從事直接關(guān)系本單位重大利益的工作的;

2.經(jīng)本單位負(fù)責(zé)人安排或者同意,，從事與本單位有關(guān)的科學(xué)試驗,、發(fā)明創(chuàng)造和技術(shù)改進(jìn)工作的;

3.在生產(chǎn)工作環(huán)境中接觸職業(yè)性有害因素造成職業(yè)病的;

4.在生產(chǎn)工作的時間和區(qū)域內(nèi)，由于不安全因素造成意外傷害的,，或者由于工作緊張突發(fā)疾病造成死亡或經(jīng)第一次搶救治療后全部喪失勞動能力的;

5.因履行職責(zé)遭致人身傷害的;

6.從事?lián)岆U,、救災(zāi)、救人等維護(hù)國家,、社會和公眾利益的活動的;

7.因公,、因戰(zhàn)致殘的軍人復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)到企業(yè)工作后舊傷復(fù)發(fā)的;

8.因公外出期間，由于工作原因,，遭受交通事故或其他意外事故造成傷害或者失蹤的，或因突發(fā)疾病造成死亡,，或者經(jīng)第一次搶救治療后全部喪失勞動能力的;

9.在上下班的規(guī)定時間和路線上,，發(fā)生無本人責(zé)任或者非本人主要責(zé)任的道路交通機(jī)動車事故的;

2004年1月1日起發(fā)生事故傷害的，按照《實施辦法》規(guī)定的工傷認(rèn)定條件進(jìn)行認(rèn)定;2004年1月1日前發(fā)生事故傷害,、2004年1月1日后提出工傷認(rèn)定申請,，且申請時效沒有超過1年的，按照《實施辦法》規(guī)定的工傷認(rèn)定條件進(jìn)行認(rèn)定;申請時效超過1年的,，按照發(fā)生事故傷害時國家和本市規(guī)定的工傷認(rèn)定條件進(jìn)行認(rèn)定,。

下面的這個格式會告訴你工傷認(rèn)定申請書怎么寫的,。

工傷認(rèn)定申請書

申請人：×××，男,，××年××月×日出生,，漢族，籍貫,，住×××市×××街,，是××公司職工。

被告：××公司,，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請求事項

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷,。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司,，擔(dān)任××工作,，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故,，致

使申請人受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療×個月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動保險部門

申請人(簽字)：××

××年××月××日

來源：（工傷認(rèn)定申請書http:///s/）心懷法治.相關(guān)法律知識

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職工工傷認(rèn)定申請書 工傷認(rèn)定申請書需要公司蓋章嗎篇五

工傷認(rèn)定申請書

（所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生或被診斷,、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi),，向人力資源和社會保障 行政部門提出工傷認(rèn)定申請；工傷認(rèn)定申請書及另附材料必須使用藍(lán)黑,、黑色鋼筆或水筆書寫,。）

一、申請事項：

要求按照《工傷保險條例》及《上海市工傷保險實施辦法》的相關(guān)規(guī)定,，認(rèn) 定（勞動者姓名）于年月日之傷害屬于工傷,。

二、申請事實與理由：

1.事故發(fā)生的時間及場所：年月日(上,、下午)時,，（勞動者姓名）在2.事故原因、經(jīng)過或職業(yè)病發(fā)生原因（可另附頁）：3.傷害部位或職業(yè)病名稱：

4.初診時間及機(jī)構(gòu)：年月日(上,、下午)時,，于醫(yī)院初診。5.診斷機(jī)構(gòu)及傷害診斷：經(jīng)（診斷機(jī)構(gòu)名稱）診斷為（傷害診斷）

共2頁,，第1頁

三,、申請人提交如下書面材料：（所有材料一律使用a4紙張書寫或復(fù)印并提供原件核對）

1．勞動合同及勞動關(guān)系成立之證明材料,；

2．醫(yī)療診斷證明或職業(yè)病診斷證明材料；

3．用人單位營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或工商局注冊信息材料,；

4．勞動者身份證明材料,；

5．安全監(jiān)督、公安,、司法等機(jī)關(guān)出具的事故證明材料,；

6．其他材料

四、其他：

1． 申請人承諾提交的申請書及相關(guān)材料所載事故發(fā)生原因,、經(jīng)過,、診斷、傷害程度等情況均客觀,、真實,。

2． 申請人對本次申請工傷認(rèn)定事務(wù)的代理人授權(quán)如下：

①辦理工傷認(rèn)定申請事宜；

②提交工傷認(rèn)定的相關(guān)材料,；并接受調(diào)查核實,；

③簽收相關(guān)法律文書。

授權(quán)代理人姓名,，男/女,，系，聯(lián)系電話,，文書送達(dá)地址,。

3． 申請人接受《受理通知書》、《工傷認(rèn)定書》等法律文書的方式選擇為：

①自行前來領(lǐng)取 □ ,；②郵寄送達(dá) □ ,；③由代理人簽收 □。

此致

上海市閔行區(qū)人力資源和社會保障局

勞動者簽名：用人單位蓋章：

年月日年月日

共2頁,，第2 頁

授 權(quán) 委 托 書

(法人或其他組織授權(quán)委托用)

上海市閔行區(qū)人力資源和社會保障局:

關(guān)于勞動者工傷認(rèn)定一案,依照法律規(guī)定,本單位 特委托為我方代理人,具體內(nèi)容如下:

委托單位：法定代表人：

單位地址：聯(lián)系電話：

受委托人：職務(wù)：

工作單位：住址及聯(lián)系電話：

委托代理權(quán)限(請以打鉤方式確認(rèn)代理權(quán)限):

□ 提交工傷認(rèn)定申請材料,；

□ 簽收相關(guān)法律文書；

□ 辦理其他各項相關(guān)事宜,。

注：

代理人在委托權(quán)限內(nèi)實施的代理行為,委托人均予認(rèn)可,，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

委托單位/法人：（簽名或蓋章）受委托人：（簽名）

年月日