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向單位訴求工傷賠償書篇一

被申請人：連云港寧海xx建材有限公司,，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號 ,。

法定代表人：徐xx,。

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦xxx年3月至勞動終止日的社會保險,。

2,、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,、醫(yī)療費、鑒定費,、護(hù)理費,、營養(yǎng)費,、住院伙食補(bǔ)助費,、交通費、停工留薪工資,、欠發(fā)工資,、二次手術(shù)等費用共計xx元。

事實與理由：

申請人于xxxx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作,，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同,，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除,，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜,，xxxx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中,，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時,，被一輛蘇g86331號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證xx,。致申請人受傷,，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近xx元,，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折,，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨立正常生活,，需要專人照料日常生活,，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定,，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[xxxx]第499號工傷認(rèn)定決定書,，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，xxxx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【xxx】578號勞動能力鑒定結(jié)論通知書,，認(rèn)定申請人為八級傷殘,。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜,，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜,，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有的賠償,。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益,，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益,，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請,，請求支持申請人的全部請求

連云港市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：楊某

xxxx年 9月 12日

向單位訴求工傷賠償書篇二

甲方：

乙方：

經(jīng)雙方協(xié)商一致,，現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就此事賠償事宜，本著平等,、自愿,、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商,，達(dá)成如下協(xié)議：

一,、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費,、交通費,、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣____元,。

二,、付款時間及辦法(含有關(guān)條件)：

三、上述費用支付給乙方后,，由乙方自行安排處理,，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

四,、甲方 履行賠償義務(wù)后,，乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求。

五,、甲方 履行賠償義務(wù)后,，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利,、義務(wù),。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方 自行承擔(dān)，甲方 對此不再承擔(dān)任何責(zé)任,。

六,、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示,，且公平,、合理。

七,、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意,。

八,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù),，全面切實履行本協(xié)議,，不得再以任何理由糾纏,。

九,、乙方 今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方 無關(guān)。

十、其它：

甲方： (簽字)蓋章

乙方：(簽字)

見證人：(簽字)

年 月 日

年 月 日

年 月 日

向單位訴求工傷賠償書篇三

甲方：__公司,。

法定代表人：

乙方：__，男,，身份證號：,，住__

甲乙雙方于 年 月 日，就乙方在甲方工傷賠償一事，經(jīng)平等,、友好協(xié)商,，自愿達(dá)成如下協(xié)議,，雙方共同遵守：

一,、甲乙雙方共同確認(rèn)，乙方在甲方工地所受的傷為工傷;

二,、甲乙雙方共同確認(rèn)，以__司法鑒定中心作出的鑒定結(jié)論為準(zhǔn),，即乙方為__級傷殘;

三,、甲方總計賠償乙方金額：包括一次性工傷補(bǔ)償金、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金營養(yǎng)費及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)热抗龈黜椯M用(不包括甲方已墊支的醫(yī)療費),合計人民幣：__(大寫：__),?？鄢曳皆严蚣追浇柚У腳_元,，甲方在簽訂本協(xié)議時，實際應(yīng)向乙方一次性支付：__元(大寫：__圓正)。

四,、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后,，任何時間,、任何情況下,，乙方均無權(quán)就本工傷一事向__公司提出其他任何要求;

五、甲,、乙雙方簽訂本協(xié)議后,，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟,、鑒定,、重新鑒定的權(quán)利。

六,、甲,、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽訂本協(xié)議,。

七,、雙方認(rèn)為需要約定的其他事項：

八、本協(xié)議一式兩份,，雙方各執(zhí)一份,。本協(xié)議自雙方簽章附乙方收到本協(xié)議第三條約定的__元賠款起生效。

甲方：__公司 乙方：

代表人：

年 月 日 年 月 日

向單位訴求工傷賠償書篇四

甲方：__________________

乙方：__________________

乙方______,，為______工人,，______年______月______日因在______施工中，不慎______受傷,，事故發(fā)生后,，甲方人員及時將本人送至醫(yī)療，并支付醫(yī)療費?，F(xiàn)腳傷基本痊愈,，為解決乙方工傷事宜，甲,、乙雙方方本著平等協(xié)商,、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》,，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

1,、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補(bǔ)助金,、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助業(yè),、工傷期間工資、護(hù)理費,、伙食費,、交通費、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜椯M用合______元整（______元）,；

2,、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配,、處理,，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù),、生活等費用,。乙方分配,、處理前述費用的方式由乙方自行決定,，后果由乙方自行承擔(dān)。

3,、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式,、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任,。

4、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后,，以任何理由向甲方提出任何費用和責(zé)任要求的,，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失,，同時應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金。

5,、本協(xié)議為雙方平等,、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示,，并且公平、合理,。

6,、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意,。

7、本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

8,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,，全面切實履行合同,，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān),。

甲方簽章：__________________

乙方簽字：__________________

時間：______年______月______日

向單位訴求工傷賠償書篇五

甲方（用人單位）：

乙方（工亡職工近親屬）：配偶_____（姓名）,，身份證號碼__________；

父親_____（姓名）,，身份證號碼__________,；

母親_____（姓名），身份證號碼_____,；

長子女_____（姓名）,，身份證號碼或出生日期_____；

次子女_____（姓名）,，身份證號碼或出生日期_____,；

_____（姓名），身份證號碼或出生日期_____,；

乙方系甲方工亡職工_____（姓名），_____年_____月_____日_____時_____分許,，（填寫《工傷保險條例》認(rèn)定為工傷和視同工傷的具體情形），經(jīng)搶救無效死亡,。經(jīng)其近親屬提議，各方在平等自愿的基礎(chǔ)上充分協(xié)商，達(dá)成如下賠償協(xié)議,，共同遵守執(zhí)行：

一、甲方賠償工亡職工_____（姓名）工亡待遇共計人民幣_____元（大寫）,，包括喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金,，在本協(xié)議生效后一次性付清,。

二,、乙方將依據(jù)《工傷保險條例》享有的工亡待遇權(quán)利和甲方向_____________保險公司為工亡職工_____（姓名）所投商業(yè)保險的合同權(quán)利全部轉(zhuǎn)讓給甲方,。轉(zhuǎn)讓的工傷保險待遇權(quán)利和商業(yè)保險的合同權(quán)利,，乙方應(yīng)當(dāng)在本協(xié)議簽訂時提供甲方行使上述受讓權(quán)利的有效證件,。若乙方在本協(xié)議簽訂時拒不提供甲方行使上述受讓權(quán)利的有效證件，甲方有權(quán)拒付全部工亡待遇,。

三,、甲方應(yīng)支付工亡職工_____（姓名）工亡待遇，由乙方共同委托其中一人為代理人,，憑授權(quán)委托書從甲方領(lǐng)取，委托代理人領(lǐng)取完全等同于委托人親自領(lǐng)取,。

四,、乙方若不能共同委托代理人領(lǐng)取甲方應(yīng)支付工亡待遇費用，同意由甲方在公證處辦理提存公證，將應(yīng)當(dāng)支付的工亡職工_____（姓名）工亡待遇交由公證處保管,，提存公證等同于甲方已經(jīng)支付了工亡保險待費用,。若公證處不辦理提存公證，甲方有權(quán)拒付,。

五、乙方對甲方支付工亡職工_____（姓名）的工亡待遇,，自行協(xié)商或依據(jù)法定程序進(jìn)行分配,，甲方無權(quán)也無義務(wù)予以干涉。

六,、本協(xié)議沒有特別約定的，在簽訂后不得變更或解除,，也不得反悔。

七,、甲方若違反本協(xié)議約定，不按時足額支付工亡待遇,，應(yīng)按未支付金額的日萬分之五向乙方承擔(dān)違約金,。乙方違反本協(xié)議約定或在本協(xié)議簽訂后又反悔的，除退還已經(jīng)收取的全部工亡待遇金外,，還應(yīng)自已經(jīng)領(lǐng)取的日期起,，按每日萬分之五向甲方支付違約金,，并解除本協(xié)議,，由乙方按照法定程序?qū)で蠼鉀Q。

八,、本協(xié)議自簽訂之日起生效，至甲方從社會保險機(jī)構(gòu)領(lǐng)取完工傷保險待遇金和從商業(yè)保險公司領(lǐng)取完理賠款項后失效。共一式四份,，甲乙雙方各執(zhí)一份，交社會保險部門和商業(yè)保險公司各一份,，效力相同,。

各方當(dāng)事人簽字蓋章：甲方（公章）法定代表人（簽字）乙方（簽字）：委托代理人（簽字）：見證方（簽字或蓋公章）簽訂日期：

向單位訴求工傷賠償書篇六

（一）本人（單位）簽名或者蓋章的民事起訴狀,。

：法院一份,， 同時對方當(dāng)事人有幾個就再交幾份（下同）；

（如身份證,、軍官證、護(hù)照等）原件及復(fù)印件,。如果您是個體工商戶或者代表單位起訴的，還應(yīng)攜帶好營業(yè)執(zhí)照和復(fù)印件以及法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的身份證明,；

,。

：

身份證遺失的，可到當(dāng)?shù)嘏沙鏊_具身份證明,。

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