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護(hù)理教學(xué)查房記錄篇一

科別：手術(shù)室

時(shí)間：2012年5月18日 主持人：石瑞鳳 責(zé)任護(hù)士：劉霞

考核人員：倪再香,、李香萍,、彭春華、劉金華,、彭宏,、戴紅芳

手術(shù)病例：剖腹產(chǎn)術(shù)

主持人：大家術(shù)前準(zhǔn)備做完了吧。手術(shù)9：30時(shí)開(kāi)始,，我們利用半個(gè)小時(shí)對(duì)這臺(tái)剖腹產(chǎn)手術(shù)進(jìn)行術(shù)前查房,。首先巡回護(hù)士介紹一下病人的情況。

責(zé)任護(hù)士劉霞：手術(shù)通知單是昨天下的,，為擇期手術(shù),。產(chǎn)婦26周歲，足月雙胎妊娠,，b超顯示右側(cè)胎兒為無(wú)腦兒,，未動(dòng)產(chǎn),。下肢水腫+++.左側(cè)胎心136次/分，右側(cè)胎心140次/分,。平時(shí)身體健康,。乙肝表面抗原陽(yáng)性。無(wú)其它傳染病史,。無(wú)手術(shù)史,。血型a，rh陽(yáng)性,。對(duì)青霉素有過(guò)敏史,。今日未進(jìn)飲食。

主持人：劉霞這樣的病人需要做那些護(hù)理計(jì)劃,？術(shù)前要做好哪些準(zhǔn)備,？

劉霞：

1、因胎兒有異常,，病人會(huì)有一定的心理壓力,。首先要注意病人的心理護(hù)士，解除病人的緊張情緒,。

2,、雙胎使子宮巨增，可能會(huì)發(fā)生子宮收縮不好,，要備好繃帶,，以防做宮腔填塞時(shí)用。做好輸血的準(zhǔn)備,。

3,、做好新生兒的搶救工作。

4,、病人乙肝表面抗原陽(yáng)性,，術(shù)前要備好消毒液。做好術(shù)中和術(shù) 后的消毒隔離,。

5,、病人對(duì)青霉素有過(guò)敏史，屬于過(guò)敏性體質(zhì),。術(shù)中用藥時(shí)要注 意觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng),。

肖敏：麻醉完畢要注意病人的體位，防止發(fā)生“仰臥位低血壓綜合征”,。

主持人：肖敏,，為什么孕婦有可能發(fā)生“仰臥位低血壓綜合征呢？”一般應(yīng)該哪側(cè)臥位,。

肖敏：因?yàn)樵龃蟮淖訉m在仰臥位容易壓迫孕婦下腔靜脈,，因而阻礙血流回心,，使血壓降低。特別是巨大兒和雙胎更要注意,，在擺體位時(shí)應(yīng)該使病人稍向左側(cè),。

熊香敏：哪側(cè)都可以吧，要注意頭高腳低側(cè)臥位,。

主持人：熊香敏她說(shuō)的對(duì)嗎,？

熊香敏：也對(duì)，不過(guò)最好是左側(cè)臥位,。因?yàn)樵谇謇砗粑罆r(shí)左側(cè)臥位具有解剖學(xué)優(yōu)點(diǎn),。側(cè)臥位可因重力的作用使黏液聚集在頰部，保持呼吸道通暢,。而左側(cè)臥位又可以防止由于右側(cè)支氣管粗短,，吸入異物機(jī)會(huì)多的危險(xiǎn)。

劉霞：10個(gè),。

主持人：可以,。熊香敏你去檢查一下她們的準(zhǔn)備工作。（入手術(shù)間檢查術(shù)前準(zhǔn)備）

熊香敏：藥品和物品準(zhǔn)備齊全,。

主持人：好,，準(zhǔn)備接病人。

倪再香：今天查房大家準(zhǔn)備充分,，程序清楚,，非常好,。

護(hù)理教學(xué)查房記錄篇二

護(hù)理業(yè)務(wù)查房

內(nèi) 科

2021年07月21日

護(hù)理業(yè)務(wù)查房

科 別

內(nèi)科

日 期

2021年7月21日

主持人

馬劍蘭

責(zé)任護(hù)士

鄧福蓉

主查人員

考核人員

患者姓名

鄔澤禮

床 號(hào)

2床

查房病例

慢性阻塞性肺疾病

參加

人員

查 房 內(nèi) 容

乏力,，在外治療無(wú)好轉(zhuǎn)，于今日來(lái)我院求醫(yī)經(jīng)過(guò)門(mén)診收入住院治療,?；疾?lái)二便無(wú)明顯異常。

清楚,，查體合作,。

明顯水腫。

入院診斷：慢性阻塞性肺疾病

主要護(hù)理問(wèn)題：

1,、氣體交換受損

2,、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

3、焦慮

4,、自理能力缺陷

5,、患者及家屬知識(shí)缺乏

目前主要的治療措施：

1.、鼓勵(lì)病人咳嗽,，排痰,，深呼吸,，促進(jìn)痰液排出。

2,、保持床單清潔無(wú)褶皺,，保持皮膚清潔干燥，指導(dǎo)患者定時(shí)翻身,，密切觀察皮膚情況,。

熱量，富含多種維生素易消化的飲食,。

4,、評(píng)估患者自理能力的程度，常用物放置在患者的易取之處,，指導(dǎo)家屬24小時(shí)留陪伴,。

遵醫(yī)囑正確用藥。

緒,，合理安排護(hù)理操作時(shí)間,，以減少對(duì)病人的打擾。

護(hù)士長(zhǎng)提問(wèn)：

1.慢性阻塞性肺疾病有哪些臨床表現(xiàn),？

答：1,、早期患者會(huì)出現(xiàn)偶爾咳嗽和有少量痰液的現(xiàn)象。

吸不暢的現(xiàn)象,。

甚至可能危及生命,。

2、慢性阻塞性肺疾病的治療原則是什么,？

延緩病程進(jìn)展,。

3、慢性阻塞性肺疾病有哪些并發(fā)癥,？如何有效預(yù)防,？

染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),，增強(qiáng)體質(zhì),。

注意減少感冒的發(fā)生，戒煙戒酒,，不要長(zhǎng)期停留在污染的環(huán)境里

生,。

4、慢性阻塞性肺疾病護(hù)理有哪些,？

答：（1）術(shù)前禁煙酒及辛辣刺激的食物,，術(shù)前晚安靜休息，保證充足睡眠,。

（2）做好心理護(hù)理,，減輕患者顧慮,，使其積極配合治療。

(3)術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予血凝酶,、阿托品等肌肉注射,。

5、作為責(zé)任護(hù)士應(yīng)該給患者提供怎樣心理護(hù)理,？

肺疾病有關(guān)知識(shí),，針對(duì)不同的對(duì)象樹(shù)立疾病可以治愈的信心。

2）耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō),，了解患者的疑慮,。

3）護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者表達(dá)其內(nèi)心感受，向患者解釋病情及提供相關(guān)信息,，

幫助患者澄清問(wèn)題,，解除思想顧慮，擺脫焦慮,。

6,、怎樣對(duì)患者做好出院健康宣教？

食習(xí)慣,，多吃新鮮蔬菜水果,、谷類(lèi)、魚(yú)類(lèi)和豆類(lèi),，使能量的攝入和需要達(dá)到平衡,。

種并發(fā)癥的發(fā)生第三、要建立良好的護(hù)患關(guān)系,，取得患者的信任與配合,。

時(shí) 間

項(xiàng) 目

內(nèi) 容

主查人

2021年07月21日

慢性阻塞性肺疾病

參加人員

內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)、內(nèi)科護(hù)士

效果評(píng)價(jià)：慢性阻塞性肺疾病是一種可導(dǎo)致呼吸困難的肺部疾病,，吃飯運(yùn)動(dòng)后更加困難,，嚴(yán)重可危及生命。

持續(xù)改進(jìn)： 通過(guò)此次護(hù)理查房,，讓護(hù)理人員對(duì)慢性阻塞性肺疾病的病因、疾病的發(fā)展,、轉(zhuǎn)歸有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí),，同時(shí)還應(yīng)重點(diǎn)做好以下工作 第一、醫(yī)護(hù)人員,，應(yīng)熟悉并掌握慢性阻塞性肺疾病的相關(guān)知識(shí) 第二,、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)預(yù)防及減少各種并發(fā)癥 第三、要建立良好的護(hù)患關(guān)系,，取得患者的信任與配合,。

2021年07月21日

護(hù)理教學(xué)查房記錄篇三

時(shí)間 ：12：15

地點(diǎn)：精神三科會(huì)議室 病區(qū)：精神3,、4科

住院號(hào)： xxxxxx 床號(hào)：1床

姓名：xxx 診斷： 1.抑郁癥 2.室性早搏

主 查 人：a護(hù)士（n4）指 導(dǎo) 者：科護(hù)士長(zhǎng) 記錄人：b護(hù)士

參加人員:n1-n4護(hù)士：見(jiàn)附表 查房目的：

4.了解抑郁癥護(hù)理最新的動(dòng)態(tài)及發(fā)展

查房?jī)?nèi)容：

主查人：各位護(hù)理同仁大家中午好！今天我們進(jìn)行護(hù)理查房,選擇了抑郁癥伴發(fā)室性早搏的個(gè)案,，下面我們請(qǐng)管床護(hù)士介紹該病例的主要病情及護(hù)理措施,。簡(jiǎn)要病史： c護(hù)士（n2）: 患者 男 28歲 已婚 江蘇人 大專(zhuān) 住院號(hào)：xxxxxx。因“情緒低1月,，疑患重病半月”首次住院,，患者7月末因上腹部不適行胃鏡檢查，提示“中度淺表性胃炎,，幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性”給予抗幽門(mén)螺桿菌治療,，后患者總覺(jué)得渾身不適，乏力,，話少,，整天躺在床上，擔(dān)心自己得了重病,，并懷疑自己感染艾滋病至醫(yī)院檢查未見(jiàn)異常,，患者仍然不放心，認(rèn)為自己得了不孕不育癥至男科檢查,，近一周來(lái)病情明顯加重,，整夜不眠，飲食差,，懷疑自己得了腸癌,，快要不行了，吃飯時(shí)突然扇自己耳光,，稱(chēng)對(duì)不起妻子,，兩天前突然半邊身子發(fā)軟倒地（無(wú)肢體抽搐口吐白沫），家人與其講話患者不理睬,，至外院檢查無(wú)異常,，未做特殊處理，回到家中稱(chēng)自己得了不治之癥只能活一個(gè)星期,，要求妻子保管好自己的銀行卡,，家人覺(jué)其異常于2015年x月x日送住院。健康史：既往史,、個(gè)人史,、家族史：無(wú)特殊。

入院查體：意識(shí)清,，生命體征正常,，身高：183cm 體重90kg。心肺（-），腹部平軟,，無(wú)壓痛,，無(wú)包塊，肝脾肋下未及,，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)陽(yáng)性體征,。物理檢查：頻發(fā)性心室性期前收縮。

精神檢查：意識(shí)清晰,，定時(shí)定向正確,，對(duì)答切題，語(yǔ)速慢,，聲音低沉,，感到自己什么都不如意，無(wú)興趣,，自知力缺如,。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5分，自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估8分,。診斷：1.抑郁癥2.室性早搏,。

1.有自傷自殺的危險(xiǎn) 與嚴(yán)重抑郁悲觀情緒有關(guān) 2.生命體征的改變

1.病情觀察：與病人建立良好的治療性人際關(guān)系，密切觀察自殺的先兆癥狀,。2.改善睡眠：鼓勵(lì)患者白天活動(dòng),，創(chuàng)造舒適的入睡環(huán)境，做好睡前護(hù)理,。

3.飲食護(hù)理：少量多餐,，觀察病人的進(jìn)食量。

1.病人方面：各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位,，達(dá)到查房的目的,，病人對(duì)護(hù)理工作滿意。

論：

1.觀察情緒低落程度,，有無(wú)悲觀厭世,、自殺意念等。2.觀察有無(wú)異常言語(yǔ),、哭泣行為,。3.觀察伴隨的軀體癥狀。

主查人：抑郁癥病人自殺風(fēng)險(xiǎn)比較高,，請(qǐng)講一下自殺應(yīng)急預(yù)案,。

e護(hù)士（n0）：1.發(fā)現(xiàn)患者自殺/自傷，立即呼救,，制止自殺/自傷行為，評(píng)估病情，匯報(bào)醫(yī)生,、護(hù)士長(zhǎng) 2.根據(jù)自殺/自傷方式現(xiàn)場(chǎng)急救 3.配合醫(yī)生搶救 4.家屬不在場(chǎng),，聯(lián)系患者家屬 5.記錄、交班,、上報(bào),。

1.提供安靜舒適的環(huán)境，減少焦慮患者之間的接觸,，避免焦慮情緒相互影響,。

2.建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽(tīng)患者主訴,，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受,，并給予安慰、指導(dǎo),。3.幫助患者發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)點(diǎn)和長(zhǎng)處,，提高自信心，消除不安全感,。4.協(xié)作患者學(xué)習(xí)和訓(xùn)練新的應(yīng)對(duì)技巧,。5.焦慮發(fā)作時(shí)陪伴患者，說(shuō)話平緩,，使用簡(jiǎn)短語(yǔ)言,。

主查人：病人焦慮癥狀一直存在，室性早搏也比較明顯,，有文獻(xiàn)顯示,，室性早搏與焦慮有相關(guān)性，焦慮癥狀出現(xiàn)時(shí),，室性早搏并會(huì)發(fā)作,，針對(duì)這位病人，應(yīng)采取哪些有效的護(hù)理措施改善病人的焦慮,，減少室性早搏的發(fā)作,，請(qǐng)大家進(jìn)行討論。

護(hù)士長(zhǎng)（n4）：焦慮與早搏也有關(guān)系,，焦慮情緒會(huì)加重早搏的次數(shù),，因此緩解焦慮情緒很重要，病人家庭情況很特殊,，父親因病去世,，緊接著遭遇離婚，所以病人很需要陪伴,。

h護(hù)士（n0）：室性早搏（premature beat）簡(jiǎn)稱(chēng)早搏,是指異位起搏點(diǎn)發(fā)出的過(guò)早沖動(dòng)引起的心臟搏動(dòng),，為最常見(jiàn)的心律失常。可發(fā)生在竇性或異位性（如心房顫動(dòng)）心律的基礎(chǔ)上,?？膳及l(fā)或頻發(fā)，可以不規(guī)則或規(guī)則地在每一個(gè)或每數(shù)個(gè)正常搏動(dòng)后發(fā)生,，形成二聯(lián)律或聯(lián)律性過(guò)早搏動(dòng),。臨床表現(xiàn):室性早搏最常見(jiàn)的癥狀是心悸。這主要由于早搏后的心搏增強(qiáng)和早搏后的代償間歇引起,。有時(shí)患者會(huì)有心前區(qū)重?fù)舾屑邦^暈等感覺(jué),。心悸往往使患者產(chǎn)生焦慮，而焦慮又可使兒茶酚胺增加,，使室性早搏更為頻繁,，這就產(chǎn)生了惡性循環(huán)。如果室性早搏觸發(fā)其它快速性心律失常則可出現(xiàn)黑蒙及暈厥癥狀,。

早搏預(yù)防：首先要保持規(guī)律的生活及適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉,，不要過(guò)度熬夜，不要長(zhǎng)時(shí)間看電視或長(zhǎng)時(shí)間坐在電腦前;散步,、打太極拳,，利用一些健身器械進(jìn)行健身訓(xùn)練會(huì)帶來(lái)長(zhǎng)久的益處。

第二,，要戒煙及避免大量飲酒,，因?yàn)槲鼰熂帮嬀剖且鸸谛牟〉闹饕T發(fā)因素。第三,，要保持情緒穩(wěn)定,，要擺正工作、生活和學(xué)習(xí)的關(guān)系,，情緒高度緊張及大起大落是引起功能性“早搏”的主要誘因,。第四，要定期到醫(yī)院體檢,，一旦發(fā)現(xiàn)心悸,、漏跳等情況要及時(shí)到醫(yī)院就診。

主查人：抑郁癥在臨床中很常見(jiàn),，大家也很熟悉,，下面請(qǐng)c護(hù)士為我們講一下本病國(guó)內(nèi)外護(hù)理研究新進(jìn)展、新動(dòng)態(tài),。

c護(hù)士：我查閱有關(guān)文獻(xiàn),，現(xiàn)在對(duì)抑郁癥有最新的護(hù)理方法

1、激勵(lì)護(hù)理：激勵(lì)護(hù)理是持續(xù)激發(fā)動(dòng)機(jī)的心理過(guò)程,，是指管理者通過(guò)設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)措施,，調(diào)動(dòng)被管理者的積極性和創(chuàng)造性,，激發(fā)其參與正確行為的動(dòng)機(jī)，激勵(lì)水平與工作效能成正比,，激勵(lì)水平越高,，完成任務(wù)的努力程度和滿意度越強(qiáng),，工作效能就越大,。激勵(lì)護(hù)理主要是指護(hù)理人員階段性的為患者布置任務(wù)，檢查任務(wù)的落實(shí)情況,，給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)措施,，激發(fā)患者參與的主動(dòng)性，誘導(dǎo)患者積極融入社交人群,，提高生活適應(yīng)能力,，發(fā)現(xiàn)生活的樂(lè)趣。

2,、閱讀療法：指導(dǎo)患者自主閱讀精選的閱讀材料,，并作為內(nèi)科學(xué)和精神病學(xué)上的一種輔助治療方法，亦指通過(guò)有目的的閱讀幫助解決個(gè)人問(wèn)題,，可為精神障礙或行為有偏差的患者選定適宜讀物,，并指導(dǎo)其閱讀的心理輔助療法，閱讀療法作為目前最新開(kāi)展的疾病康復(fù)干預(yù)方法,，備受?chē)?guó)內(nèi)外有關(guān)專(zhuān)家的關(guān)注,。閱讀療法作為一種新的有效治療抑郁癥的輔助手段，在我國(guó)正處于起步階段,。

主查人：通過(guò)本次查房我們復(fù)習(xí)有關(guān)抑郁癥相關(guān)知識(shí),，熟悉焦慮的護(hù)理和室性早搏相關(guān)知識(shí)，如何做好抑郁癥的護(hù)理,，除了上述的護(hù)理措施,，文獻(xiàn)中還有其它的護(hù)理方法，如：1.自我管理教育方法：從服藥,、疾病,、社會(huì)支持、目標(biāo)設(shè)置,、行動(dòng)計(jì)劃設(shè)置,，發(fā)揮自我性效能的作用。2.時(shí)間護(hù)理方法：指護(hù)理人員利用機(jī)體本身存在的生理節(jié)律,，對(duì)患者心理因素,、用藥時(shí)間、生理病理等方面進(jìn)行護(hù)理的一門(mén)新興學(xué)科,，強(qiáng)調(diào)健康教育在合適時(shí)間進(jìn)行,，使患者容易掌握健康教育的內(nèi)容,，有助于改善焦慮、抑郁情緒,，達(dá)到最佳的健康教育作用,。3.患者教育程序方法：它是以醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以患者,、家屬為對(duì)象,，通過(guò)有計(jì)劃，有目的,、有評(píng)價(jià)的教育過(guò)程,，使患者了解健康知識(shí)，改變不健康的行為和認(rèn)知問(wèn)題,，是持續(xù),、循環(huán)、動(dòng)態(tài)的觀察,，首先評(píng)估患者學(xué)習(xí)需求,，確定學(xué)習(xí)目標(biāo)，制訂教育計(jì)劃,，實(shí)施教育計(jì)劃,，評(píng)價(jià)教育效果，使得健康教育規(guī)范化,、程序化,、科學(xué)化，從而調(diào)動(dòng)抑郁癥患者維護(hù)自身健康的潛能,，調(diào)整患者的心理狀態(tài),，提高患者的社會(huì)適應(yīng)、生活自理等能力,，在今后護(hù)理類(lèi)似病人時(shí)可以借鑒以上方法,。

護(hù)理教學(xué)查房記錄篇四

一、時(shí)間：2015年3月20日16:00

二,、地點(diǎn)：急診科

三,、主持人：章莉護(hù)士長(zhǎng)

四、參加人員： 副主任護(hù)師：陶 瓊 主管護(hù)師：萬(wàn)艷芳

五,、查房?jī)?nèi)容：消化道潰瘍出血期的護(hù)理

章莉護(hù)士長(zhǎng)：今天是中醫(yī)護(hù)理查房,，查房?jī)?nèi)容為：消化道潰瘍出血期的護(hù)理，通過(guò)查房提高大家對(duì)消化道潰瘍認(rèn)識(shí)的同時(shí),，對(duì)本病的護(hù)理有一個(gè)整體的了解,。

（一）簡(jiǎn)要病史：

患者林杰，男,，85歲,，因“嘔血,，黑便1天”于2015年3月2日 10:00入院?；颊呷朐呵耙煌頍o(wú)明顯誘因出現(xiàn)嘔吐暗紅色胃內(nèi)容物1次,，伴鮮紅色血塊，非噴射性,，量約500ml,，伴頭暈、乏力,，無(wú)心悸,、反酸、噯氣,，無(wú)腹脹、腹痛,、排黑便2次,，呈糊狀，每次量約100ml,?；颊哂谌朐寒?dāng)天7am再次出現(xiàn)嘔吐鮮紅色胃內(nèi)容物2次，非噴射性,，量約1000ml,，伴頭暈、黑朦,、乏力,、胸悶,、心悸，無(wú)神志不清,、暈厥、抽搐,，無(wú)腹脹,、腹痛、腹瀉,、黑便,。于我院急診查血常規(guī)：wbc 8.61*10^9/l,hb 110g/l,plt 103*10^9/l,擬“上消化道出血”收入院。起病以來(lái),，患者面色萎黃,，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn),、發(fā)熱,、無(wú)厭油,、身目黃染，無(wú)尿頻,、尿急,、尿痛、尿少,，精神稍差,、胃納和睡眠欠佳，近期沒(méi)有明顯消瘦,。否認(rèn)“高血壓,、心臟病、糖尿病”等病史,，否認(rèn)“肝炎,、結(jié)核”等傳染病病史；否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史,；否認(rèn)外傷史和手術(shù)史,。無(wú)輸血史?；颊卟皇葻?，飲白酒40余年，每天約100ml,。

測(cè)t36.3c,，p62次/分，r18次/分,，bp144/64mmhg 專(zhuān)科體查結(jié)果：神清,，面色萎黃，營(yíng)養(yǎng)稍差,，皮膚未見(jiàn)黃染,、皮下出血點(diǎn)和瘀斑，未見(jiàn)蜘蛛痣,，肝掌（+）,，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。腹平軟,，腹部無(wú)壓痛,，無(wú)反跳痛，全腹未捫及包塊,，肝脾未及,，膽囊未及。murphy征陰性,，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛及反跳痛,；雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛,，叩診肝脾濁音界存在、肝區(qū)無(wú)叩擊痛,，無(wú)移動(dòng)性濁音,，腸鳴音正常。雙下肢輕度浮腫,。

1,、食道靜脈曲張

2、復(fù)合多發(fā)潰瘍

3,、門(mén)脈高壓性胃病,。床邊b超提示消化及泌尿系統(tǒng)未見(jiàn)明顯異常。大便潛血陽(yáng)性?，F(xiàn)患者一般情況較前稍好轉(zhuǎn),，無(wú)嘔血，無(wú)解黑便,，無(wú)心悸氣促,、無(wú)惡心、反酸,、噯氣、無(wú)腹脹腹痛,、精神睡眠可,、建議患者行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，暫禁食,。

（二）入院診斷

中醫(yī)診斷：血癥

西醫(yī)診斷：消化道潰瘍出血期

（三）治療方案

1,、西醫(yī)治療：禁食、抑酸,、補(bǔ)液等對(duì)癥

2,、中醫(yī)治療：涼血止血，收斂生肌

（四）護(hù)理診斷

1,、體液不足 與消化道出血相關(guān),。

2、活動(dòng)無(wú)耐力 可能與周?chē)а运ソ呦嚓P(guān),。

3,、皮膚完整性受損 與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

4,、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期禁食（五)護(hù)理目標(biāo)

1,、患者體液得到補(bǔ)充。

2,、患者臥床期間生活護(hù)理得到落實(shí),。

3,、患者臥床期間皮膚完整無(wú)破損。

4,、患者住院期間得到足夠的營(yíng)養(yǎng)

（六）護(hù)理措施

1,、一般護(hù)理：

（1）休息與臥位：臥床休息，平臥位,，抬高下肢,，促進(jìn)靜脈回流并保持腦部供血。定時(shí)更換體位,，注意保暖,。

（2)保持呼吸道順暢：嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，防止窒息和誤吸,；必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)分泌物,、血液、嘔吐物,；給予吸氧,。

2、飲食護(hù)理：禁食,。期間保持熱量供給,，維持水,、電解質(zhì),，積極預(yù)防和糾正體液不足。止血后1~2天,，進(jìn)食高熱量,、高維生素的溫良流質(zhì)，限制鈉和蛋白質(zhì)攝入,，以免加重腹水和誘發(fā)肝性腦?。槐苊獯植?、堅(jiān)硬,、刺激性食物，細(xì)嚼慢咽,，防止 損傷曲張靜脈再次出血,。少量多餐。

3,、心理護(hù)理：患者多易產(chǎn)生緊張,、恐懼的心理反應(yīng)。觀察患者心理變化，關(guān)心,、安慰患者,，解釋病情及治療方案，說(shuō)明安靜休息的重要性,，耐心聽(tīng)取并解答患者及家屬的提問(wèn),，減輕他們的疑惑。及時(shí)清除血跡,，以減少對(duì)患者的不良刺激,。

4、病情觀察：

（1）檢測(cè)指標(biāo)：生命體征,，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù),；精神和意識(shí)狀態(tài)；觀察皮膚和甲床顏色,，四肢溫度和濕度,，周?chē)o脈特別是頸靜脈充盈情況；準(zhǔn)確記錄出入量,，疑有休克時(shí),，留置導(dǎo)尿，保持尿量30ml/h,；觀察嘔吐物和糞便性質(zhì),、顏色及量。定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù),、血細(xì)胞比容,、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮,、糞便潛血，以了解貧血程度及出血是否停止,；監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和血?dú)夥治?，維持水、電解質(zhì),、酸堿平衡,。

a、反復(fù)嘔血,，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色,；

b、黑便次數(shù)增多,，糞質(zhì)稀薄,，顏色轉(zhuǎn)為暗紅，伴有腸鳴音亢進(jìn)；

e,、在補(bǔ)液足量,、尿量正常情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高,；

f,、門(mén)靜脈高壓的患者原有脾大，在出血后常暫時(shí)縮小,，如不見(jiàn)脾 恢復(fù)腫大也提示出血未止,。（5）原發(fā)病觀察：肝硬化并發(fā)出血的患者，注意觀察有無(wú)并發(fā)感染,、腹水,、黃疸的加重、肝性腦病等情況發(fā)生,。并遵醫(yī)囑及時(shí)清除腸道內(nèi)積血,，以減少氨的產(chǎn)生和吸收。

5、對(duì)癥護(hù)理：嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，防止誤吸,；迅速建立靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量,，并做好輸血準(zhǔn)備；隨時(shí)做好口腔護(hù)理。行胃管沖洗時(shí),，觀察有無(wú)新的出血。

6,、用藥護(hù)理：

為調(diào)整輸液,、輸血量和速度的依據(jù),，避免引起急性肺水腫。（2）使用垂體后葉素應(yīng)注意觀察有無(wú)頭暈、面色蒼白,、嘔吐,、排便及腸絞痛等癥狀，靜脈滴注不宜過(guò)快，否則易引起高血壓,、心律失常、心絞痛甚至心肌梗死，禁用于高血壓,、冠心病或者孕婦,。使用奧曲肽應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用,，注意觀察有無(wú)不良反應(yīng),，嚴(yán)格控制速度,。

章莉護(hù)士長(zhǎng)：消化道潰瘍是一種多因素疾病,，像幽門(mén)螺桿菌感染,。因?yàn)橄詽儾∪嗽趹?yīng)用根除螺桿菌的治療后,，潰瘍復(fù)發(fā)率明顯下降,，這表明潰瘍的形成和幽門(mén)螺桿菌有關(guān),。還有胃酸分泌過(guò)多也可導(dǎo)致潰瘍,。消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸,、胃蛋白酶對(duì)粘膜自身消化所致，而胃蛋白酶原的激活需要鹽酸,，由此可見(jiàn)，胃潰瘍的形成和胃酸的分泌量有著密不可分的關(guān)系,。

陶瓊（副主任護(hù)師）：我認(rèn)為還有一個(gè)很重要的原因是服用非甾體抗炎藥(如阿司匹林),，這類(lèi)藥物可以直接作用于胃、十二指腸粘膜,，透過(guò)細(xì)胞膜彌散入粘膜上皮細(xì)胞內(nèi),，細(xì)胞內(nèi)高濃度的非甾體抗炎藥可以產(chǎn)生細(xì)胞毒而損壞胃黏膜屏障。此外,，這類(lèi)藥物還可以抑制體內(nèi)還氧化酶的活性而干擾了胃,、十二指腸黏膜內(nèi)的前列腺素的合成，使前列腺素減少,，削弱了其對(duì)胃,、十二指腸黏膜的保護(hù)作用導(dǎo)致潰瘍的發(fā)生。

萬(wàn)艷芳（主管護(hù)師）：此外呢,，我覺(jué)得還有一些原因可以引發(fā)消化道潰瘍,，比如胃排空延緩和膽汁反流，胃腸肽的作用,，如胃腸肽影響胃酸的分泌,；遺傳因素：家族胃潰瘍史者比一般家族發(fā)病率高三倍；環(huán)境因素：吸煙飲酒等刺激胃酸分泌增加,，比一般人可增加91.5%,，吸煙飲酒引起血管收縮，抑制胰液和膽汁的分流減弱在十二指腸內(nèi)中和胃酸的能力,，導(dǎo)致十二指腸酸性化,；精神因素：根據(jù)心理-社會(huì)-生物醫(yī)學(xué)模式觀點(diǎn)看，消化性潰瘍屬于典型的身心疾病范疇之一等等,。

唐文娟（護(hù)師）：我認(rèn)為應(yīng)該從觀察病情,，維持血容量,，飲食這些方面來(lái)進(jìn)行護(hù)理。還可以對(duì)患者實(shí)施心理護(hù)理,。

吳丹（護(hù)士）：我認(rèn)為可以提出的護(hù)理診斷有：血容量不足：與大量失血有關(guān),。針對(duì)這項(xiàng)護(hù)理診斷可以采取的護(hù)理措施有：侯小琴同學(xué)：取平臥位，臥床休息,，頭偏向一側(cè),。建立多條暢通的靜脈通路，及時(shí)補(bǔ)充血容量,。遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液,，預(yù)防失血性休克的發(fā)生。

羅麗萍（護(hù)師）：應(yīng)用一些止血藥物或給予冰鹽水洗胃,。嚴(yán)密觀察生命體征,，尿量和周?chē)h(huán)情況。觀察有無(wú)鮮紅色血液持續(xù)從胃管引出,，以判斷有無(wú)活動(dòng)性出血和止血效果,。此外。還需要暫時(shí)禁食,，出血停止后可以進(jìn)流質(zhì)或無(wú)渣半流質(zhì)飲食,。還應(yīng)該注意心理護(hù)理，緩解病人的焦慮及恐慌情緒,，安慰病人,，及時(shí)清理口鼻腔內(nèi)的嘔吐物，情緒緊張不能緩解者,，可以適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑,。立即建立多條靜脈通道，快速準(zhǔn)確的實(shí)施輸血,、輸液,、各種止血治療及用藥的搶救措施，觀察治療效果及不良反應(yīng),。

熊妍（護(hù)師）：還可以提出的護(hù)理診斷有：有誤吸的危險(xiǎn),。與消化道大量出血時(shí)引發(fā)嘔吐致嘔吐物進(jìn)入口鼻腔有關(guān)?？梢圆扇〉淖o(hù)理措施有：嘔吐時(shí)讓病人頭偏向一側(cè),，及時(shí)清理嘔吐物，必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的嘔吐物,，保持呼吸道通暢,，給予吸氧。

我認(rèn)為還可以提出的護(hù)理診斷有：活動(dòng)無(wú)耐力。與失血性循環(huán)衰竭有關(guān),?？梢圆扇〉淖o(hù)理措施有： 精神上的安靜和減少活動(dòng)有利于出血停止，所以讓病人多臥床休息,，協(xié)助病人取舒適體位,，注意保暖。治療和護(hù)理應(yīng)該有計(jì)劃的執(zhí)行,，讓病人有充足的睡眠和休息,。協(xié)助病人完成日常生活活動(dòng)，做好生活護(hù)理,，如入廁,、口腔清潔等。

吳娟娟（護(hù)師）由于消化道出血期病人應(yīng)盡量臥床休息,，所以對(duì)于老年患者我們應(yīng)該注意防壓瘡，從而可以提出的護(hù)理診斷可以是：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),，與長(zhǎng)期臥床有關(guān),。所對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施有：定時(shí)翻身；使用水囊,、水墊,、氣墊床；在壓瘡易發(fā)部位使用賽膚潤(rùn)等,。

章莉護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)：通過(guò)這次護(hù)理查房,，我們掌握了消化道潰瘍發(fā)生的原因以及出血期的護(hù)理。也讓我們對(duì)護(hù)理查房的程序及技巧有了更加熟練的掌握,，經(jīng)過(guò)指點(diǎn),，我們認(rèn)識(shí)到了自身的不足之處。

護(hù)理教學(xué)查房記錄篇五

護(hù)理業(yè)務(wù)查房

內(nèi) 科

2021年07月21日

護(hù)理業(yè)務(wù)查房

科 別

內(nèi)科

日 期

2021年7月21日

主持人

馬劍蘭

責(zé)任護(hù)士

鄧福蓉

主查人員

考核人員

患者姓名

鄔澤禮

床 號(hào)

2床

查房病例

慢性阻塞性肺疾病

參加

人員

查 房 內(nèi) 容

乏力,，在外治療無(wú)好轉(zhuǎn),，于今日來(lái)我院求醫(yī)經(jīng)過(guò)門(mén)診收入住院治療?；疾?lái)二便無(wú)明顯異常,。

清楚，查體合作,。

明顯水腫,。

入院診斷：慢性阻塞性肺疾病

主要護(hù)理問(wèn)題：

1、氣體交換受損

2,、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

3,、焦慮

4、自理能力缺陷

5、患者及家屬知識(shí)缺乏

目前主要的治療措施：

1.,、鼓勵(lì)病人咳嗽,，排痰，深呼吸,，促進(jìn)痰液排出,。

2、保持床單清潔無(wú)褶皺,，保持皮膚清潔干燥,，指導(dǎo)患者定時(shí)翻身，密切觀察皮膚情況,。

熱量,，富含多種維生素易消化的飲食。

4,、評(píng)估患者自理能力的程度,，常用物放置在患者的易取之處，指導(dǎo)家屬24小時(shí)留陪伴,。

遵醫(yī)囑正確用藥,。

緒，合理安排護(hù)理操作時(shí)間,，以減少對(duì)病人的打擾,。

護(hù)士長(zhǎng)提問(wèn)：

1.慢性阻塞性肺疾病有哪些臨床表現(xiàn)？

答：1,、早期患者會(huì)出現(xiàn)偶爾咳嗽和有少量痰液的現(xiàn)象,。

吸不暢的現(xiàn)象。

甚至可能危及生命,。

2,、慢性阻塞性肺疾病的治療原則是什么？

延緩病程進(jìn)展,。

3,、慢性阻塞性肺疾病有哪些并發(fā)癥？如何有效預(yù)防,？

染,，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì),。

注意減少感冒的發(fā)生,，戒煙戒酒，不要長(zhǎng)期停留在污染的環(huán)境里

生,。

4,、慢性阻塞性肺疾病護(hù)理有哪些,？

答：（1）術(shù)前禁煙酒及辛辣刺激的食物，術(shù)前晚安靜休息,，保證充足睡眠,。

（2）做好心理護(hù)理，減輕患者顧慮,，使其積極配合治療,。

(3)術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予血凝酶、阿托品等肌肉注射,。

5,、作為責(zé)任護(hù)士應(yīng)該給患者提供怎樣心理護(hù)理？

肺疾病有關(guān)知識(shí),，針對(duì)不同的對(duì)象樹(shù)立疾病可以治愈的信心,。

2）耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解患者的疑慮,。

3）護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者表達(dá)其內(nèi)心感受,，向患者解釋病情及提供相關(guān)信息，

幫助患者澄清問(wèn)題,，解除思想顧慮,，擺脫焦慮。

6,、怎樣對(duì)患者做好出院健康宣教？

食習(xí)慣,，多吃新鮮蔬菜水果,、谷類(lèi)、魚(yú)類(lèi)和豆類(lèi),，使能量的攝入和需要達(dá)到平衡,。

種并發(fā)癥的發(fā)生第三、要建立良好的護(hù)患關(guān)系,，取得患者的信任與配合,。

時(shí) 間

項(xiàng) 目

內(nèi) 容

主查人

2021年07月21日

慢性阻塞性肺疾病

參加人員

內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)、內(nèi)科護(hù)士

效果評(píng)價(jià)：慢性阻塞性肺疾病是一種可導(dǎo)致呼吸困難的肺部疾病,，吃飯運(yùn)動(dòng)后更加困難,，嚴(yán)重可危及生命。

持續(xù)改進(jìn)： 通過(guò)此次護(hù)理查房,，讓護(hù)理人員對(duì)慢性阻塞性肺疾病的病因,、疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí),，同時(shí)還應(yīng)重點(diǎn)做好以下工作 第一,、醫(yī)護(hù)人員,，應(yīng)熟悉并掌握慢性阻塞性肺疾病的相關(guān)知識(shí) 第二、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)預(yù)防及減少各種并發(fā)癥 第三,、要建立良好的護(hù)患關(guān)系,，取得患者的信任與配合。

2021年07月21日

護(hù)理教學(xué)查房記錄篇六

手術(shù)室護(hù)理查房(腹腔鏡下膽囊切除術(shù))

時(shí)間：2016 年 5月 13 日 地點(diǎn)：手術(shù)室辦公室

手術(shù)病例：腹腔鏡膽囊切除術(shù)

參加人員：全科護(hù)士,，該手術(shù)麻醉醫(yī)生

一,、外二科、11床,、陳小紅,、女、47歲,、高中文化,，精神緊張、對(duì)疾病不了解,，因右腹部疼痛1天,，于5月11日步入院，神志清醒,、面色如常,、面部表情正常、形態(tài)自如,、營(yíng)養(yǎng)正常,、口腔黏膜完整、舌象：舌質(zhì)淡紅,、舌苔薄白,。查體：36.8攝氏度、p：80次/分,、r20次/分,、p：120/70mmhg,b超提示：膽囊結(jié)石。已行血常規(guī),、定型,、出凝血時(shí)間、大小便常規(guī),、心電圖等檢查,，無(wú)特殊陽(yáng)性檢查結(jié)果、無(wú)傳染病史,、無(wú)手術(shù)史及無(wú)藥物過(guò)敏史。于5月13號(hào)上午8：00在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù),。術(shù)前1日已至病房行術(shù)前宣教給予進(jìn)行心理護(hù)理,，講解腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小,、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快,、術(shù)后3天一般可出院,，1周后恢復(fù)正常工作生活，飲食護(hù)理,，晚8點(diǎn)禁食,、10點(diǎn)禁飲，做好皮膚護(hù)理穿寬松衣服,，清潔臍部,，取下金屬、貴重物品如：耳環(huán),、戒指,、項(xiàng)鏈，檢查有無(wú)假牙等,。

二,、護(hù)理評(píng)估

穿刺損傷內(nèi)臟

臟器電燒傷

四、護(hù)理目標(biāo)

五,、護(hù)理措施

1,、患者取平臥位，與其聊天,，緩解緊張情緒,，給予吸氧，建立靜脈通道,。

2,、再次確認(rèn)患者無(wú)攜帶金屬物品,，將一次性黏貼負(fù)極板貼于患者肌肉豐厚處,，固定肢體,。

3、協(xié)助麻醉師工作,，準(zhǔn)備好麻醉機(jī),，面罩，協(xié)助靜脈麻醉（嚴(yán)格執(zhí)行插隊(duì)制度）,，麻醉誘導(dǎo)安定,，平穩(wěn)再給予氣管插管，備好2套吸引裝置,，1套供手術(shù)時(shí)用,，1套供麻醉師吸氣管內(nèi)分泌物。

4,、準(zhǔn)備好明膠海綿,、紗條、連接吸引器并開(kāi)啟,，術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征變化,，輸液肢體情況。

5,、傳遞吸引器及時(shí)吸引膽汁,，給予擦拭，必要時(shí)膽囊床放置引流管,。

6,、手術(shù)畢，用催醒藥新斯的明2mgiv,，清醒后拔出氣管擦管,，連接氧氣袋同麻醉師將病人送至病房，與病區(qū)護(hù)士交接班,，交代患者去枕平臥8小時(shí),，頭偏一側(cè)，防止誤吸,，交代家屬病人注意保暖,。

六、術(shù)中配合

1消毒皮膚,，遞短鑷夾取碘伏棉球消毒皮膚,。

2準(zhǔn)備腹腔鏡物品，連接檢查調(diào)節(jié)腹腔鏡攝像頭系統(tǒng),、co2系統(tǒng)及電切割系統(tǒng),。

4遞有齒爪鉗夾取膽囊底部、遞分離鉗分離膽囊管及血管,，遞施夾器上鈦夾結(jié)扎,，遞剪刀剪斷。

5處理膽囊床,，遞分離鉗分離膽囊床,，遞小紗條或吸引器吸凈液體，單級(jí)電凝器電凝止血,。

6取出膽囊,，遞膽囊爪鉗抓住膽囊頸部從臍部切口提出,。

7徹底檢查手術(shù)野，用干紗條擦拭血液,，無(wú)活動(dòng)性出血,，取出紗條，清點(diǎn)器械物品數(shù)目無(wú)誤,。

8放出腹腔鏡內(nèi)co2氣體,，拔出穿刺套管，立即取回內(nèi)鏡及器械,，巡回護(hù)士立即關(guān)閉冷光源,。

9再次清點(diǎn)器械、縫針,、敷料,、縫合切口，遞短鑷夾取碘伏棉球消毒皮膚,，持針器夾三角針4號(hào)縫合線,，切口用碘伏棉球消毒后遞小號(hào)百傷愈粘貼。10熟悉病人輸血前五項(xiàng),，如有特殊陽(yáng)性結(jié)果做好布類(lèi),、器械及敷料的處理，整理手術(shù)間用物,，空氣消毒機(jī)消毒,，膽囊用10％的甲醛固定。

七,、護(hù)理評(píng)價(jià)

1,、手術(shù)順利

2、患者無(wú)焦慮,、緊張

3,、患者無(wú)并發(fā)癥

護(hù)理教學(xué)查房記錄篇七

1、通過(guò)護(hù)理查房復(fù)習(xí)腦出血的相關(guān)知識(shí),，要求大家掌握腦出血病人各期的護(hù)理要點(diǎn),。

2、檢查指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士對(duì)病人的健康教育及護(hù)理措施的落實(shí)情況,。

3,、解決護(hù)理疑難問(wèn)題,，進(jìn)一步完善,、修訂護(hù)理計(jì)劃。

主持人：請(qǐng)xxx 介紹該病的流行病學(xué),、病因及發(fā)病機(jī)理,、治療原則,、臨床表現(xiàn)等。

主持人：現(xiàn)在請(qǐng)責(zé)任護(hù)士介紹病人病情：

責(zé)任護(hù)士xxx：病人的基本情況:姓名,、性別,、年齡、床號(hào),、診斷,，入院時(shí)間，發(fā)病誘因,，癥狀體征,，病人的陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果，病人的特殊檢查結(jié)果,，病人的手術(shù)情況,、主要用藥、特殊治療,、病人存在的護(hù)理問(wèn)題,、重要的護(hù)理措施，需要查房解決的問(wèn)題,。床邊查體：（病人的現(xiàn)在具體情況）

要求：

1,、各層級(jí)護(hù)士提出護(hù)理問(wèn)題時(shí)一定要先提出現(xiàn)存的、首要解決的重要護(hù)理問(wèn)題,，再提出可能或潛在的一般護(hù)理問(wèn)題,。

2、查房時(shí)現(xiàn)場(chǎng)查看病人,。

3,、教學(xué)查房要事先通知實(shí)習(xí)護(hù)生，熟悉病歷,、患者情況,、等相關(guān)知識(shí)。查房過(guò)程中要以實(shí)習(xí)護(hù)生發(fā)言為主,，帶教老師作補(bǔ)充,，護(hù)士長(zhǎng)或主帶教老師做總結(jié)。

4,、護(hù)理人員發(fā)言時(shí)要注明職稱(chēng),。

5、主管護(hù)師,、護(hù)士長(zhǎng)以上管理人員發(fā)言要有前瞻性,，體現(xiàn)專(zhuān)科前沿水平，并有具體指導(dǎo)性意見(jiàn)。

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)要求：

1,、病區(qū)備業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本一本,，記錄業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及新入科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容，記錄時(shí)體現(xiàn)分層培訓(xùn),，與科室分層培訓(xùn)計(jì)劃一致,，參加人員有個(gè)人親筆簽名。

2,、病區(qū)護(hù)理人員備業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本一本,，記錄病區(qū)內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和入科培訓(xùn)內(nèi)容。

3,、醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄本記錄院級(jí)培訓(xùn)內(nèi)容,，包括科護(hù)士長(zhǎng)、控感辦,、護(hù)理部等講課內(nèi)容,。

護(hù)理教學(xué)查房記錄篇八

一、加強(qiáng)護(hù)理安全管理,，完善護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施,，有效的回 避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，為病人提供優(yōu)質(zhì),、安全有序的護(hù)理服務(wù),。

1、不斷強(qiáng)化護(hù)理安全教育,，將工作中的不安全因素及時(shí)提醒,，并提出整改措施，以院內(nèi),、外護(hù)理差錯(cuò)為實(shí)例討論借鑒,，使護(hù)理人員充分認(rèn)識(shí)差錯(cuò)因素、新情況,、新特點(diǎn),，從中吸取教訓(xùn)，使安全警鐘常鳴,。

2,、將各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)到實(shí)處，定期和不定期檢查,，監(jiān)督到位,。

3、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)管理,，如夜班,、中班、節(jié)假日等。 減少交接班的頻次,，減少工作中的漏洞，合理 搭配年輕護(hù)士和老護(hù)士值班,，同時(shí)注意培養(yǎng)護(hù)士獨(dú)立值班時(shí)的慎獨(dú)精神,。

4、加強(qiáng)重點(diǎn)管理：如危重病人交接,、壓瘡預(yù)防,、輸血、特殊用藥,、病人管道管理以及病人潛在風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估等,。

5、加強(qiáng)重點(diǎn)病人的護(hù)理：如危重病人,、老年病人,，在早會(huì)或交接班時(shí)對(duì)上述病人做為交接班時(shí)討論的重點(diǎn)， 對(duì)病人現(xiàn)存的和 潛在的風(fēng)險(xiǎn)作出評(píng)估,，達(dá)成共識(shí),，引起各班的重視。

6,、對(duì)重點(diǎn)員工的管理：如實(shí)習(xí)護(hù)士,、輪轉(zhuǎn)護(hù)士及新入科護(hù)士等對(duì)他們進(jìn)行法律意識(shí)教育，提高他們的抗風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及能力,，使學(xué) 生明確只有在帶教老師的指導(dǎo)或監(jiān)督下才能對(duì)病人實(shí)施護(hù)理,。 同 時(shí)指定有臨床經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)具有護(hù)士資格的護(hù)士做帶教老師,， 培養(yǎng)學(xué)生的溝通技巧,、臨床操作技能等。

7,、進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě),，減少安全隱患。重視現(xiàn)階段護(hù)理文書(shū)存在問(wèn)題,， 記錄要客觀、 真實(shí),、 準(zhǔn)確,、 及時(shí)完整 ， 避免不規(guī)范的書(shū)寫(xiě),，如錯(cuò)字,、涂改不清、前后矛盾、與醫(yī)生 記錄不統(tǒng)一等,，使護(hù)理文書(shū)標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化,。

8、完善護(hù)理緊急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案,，平時(shí)工作中注意培養(yǎng)護(hù)士的應(yīng)急能力,，對(duì)每項(xiàng)應(yīng)急工作，如輸血,、輸液反應(yīng),、特殊液體、藥物滲漏,、 突發(fā)停電等，都要做回顧性評(píng)價(jià),，從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)突發(fā)事件的反應(yīng)能力,。

二、以病人為中心,，提倡人性化服務(wù)，加強(qiáng)護(hù)患溝通,，提高病人滿意度,，避免護(hù)理糾紛。

1,、責(zé)任護(hù)士真誠(chéng)接待病人，把病人送到床前,，主動(dòng)做入出 院病人健康宣教,。

2、加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)教育,，提高人性化主動(dòng)服務(wù)的理念,，并于周二基礎(chǔ)護(hù)理日加上健康宣教日， 各個(gè)班次隨時(shí)做好教育指導(dǎo)及安全防范措施,。

3,、建立健康教育處方，發(fā)放護(hù)患聯(lián)系卡,，每日聯(lián)系,。