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工傷死亡一次性賠償協(xié)議書篇一

年??月???日??時??分許，_____駕駛車牌號為_____的小型汽車行駛至_____時發(fā)生交通事故,，致_____死亡,。此事故經(jīng)交警部門裁定，乙方負同等責任,。乙方車輛????在交管部門登記的實際車主為???????該車在?????????????????保險公司投保了機動車強制責任險,，未投保其他險種,。當事人對交通事故事實及成因無爭議，甲乙雙方本著公平,、自愿的原則,，經(jīng)雙方充分協(xié)商，協(xié)商一致的情況下,，達成如下賠償協(xié)議：

一,、乙方自愿一次性支付甲方各項人身損害賠償金額(包括喪葬費、死亡賠償金,、精神損害撫慰金,、搶救費、處理事故家屬誤工費,、交通費,、住宿費，等)及陜a9?????車輛損失賠償金,。共計??????????萬元整(小寫：?????????元),。簽訂協(xié)議三日內付清。

二,、甲方同意接收上述賠償款項,，自收到乙方全額賠償金之日起放棄對乙方的刑事責任和民事責任。

三,、乙方積極配合甲方進行保險事故理賠事宜,，保險公司所有理賠費用歸甲方所有。若因乙方原因導致保險理賠不能,，此部分金額由乙方承擔,。

四、甲方為死者妻子及其他家屬的授權委托人,，系死者妻子及其他家屬的真實意愿表示，并對該賠償協(xié)議承擔法律責任,，雙方認可不得反悔,。如有一方反悔，反悔違約金為伍萬元（小寫:50000元）

五,、乙方將上述?????????????萬元整（小寫:????????????????元）,。于本協(xié)議簽訂后匯入甲方??????????銀行賬號，帳號為：_________________________賠償金支付后由甲方自行進行內部分配,，如產(chǎn)生分配糾紛與乙方一概無關,。

六、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,。

七,、本協(xié)議一式兩份,，自雙方簽章后生效，甲,、乙雙方各執(zhí)一份,，本協(xié)議自簽字之日起產(chǎn)生法律效力。

甲方:（??）簽字(手印)：??????????????????乙方簽字(手印)：??????聯(lián)系電話:

聯(lián)系電話:

（??）簽字(手印)：????

年??月??日

工傷死亡一次性賠償協(xié)議書篇二

乙方：———— ————之父,， 身份證號碼：——————

———— ,，————之母，身份證號碼：————

乙方之子————系甲方單位的工人,，因工作原因于————年——月——日發(fā)生工傷事故,，經(jīng)搶救無效于————年——月——死亡?！?，——，————歲,，身份證號碼：——————,，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：

母親：————，年齡：——歲,，出生日期：————年——月——日,，家庭住址： ———————— 。

為妥善處理————工傷死亡的善后事宜,，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》,、《工傷保險條例》、《————省工傷保險條例》等有關法律法規(guī),，現(xiàn)甲,、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商,、互諒互讓的基礎上,，自愿達成如下協(xié)議：

一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金,、供養(yǎng)親屬撫恤金,、一次性工亡補助金共計人民幣————元(大寫：————整)，除上述費用外,，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用,。

二、自甲,、乙方雙方簽訂本協(xié)議,，乙方收到甲方————元工傷賠償款之日起，甲,、乙方雙方同意終結————的工傷死亡賠償紛爭,，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利,，自愿放棄基于————工傷死亡所產(chǎn)生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利,。

乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者————的尸體運回——————市,，而應就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述約定，則構成違約,，應承擔相應法律責任,。

三、付款方式和付款時間

甲方于————年——月——日前支付乙方全部賠償金——————元,，支付方式為現(xiàn)金支付,，乙方開具收款收條。

四,、乙方自行負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責,，與甲方無關,。

，已清楚了解自己在協(xié)議中的權利義務,，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業(yè)人士,，并清楚明白，甲,、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協(xié)議,。

六、違約責任

1,、任何一方違反本協(xié)議約定內容,，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣——————元(大寫：——————整)作為違約金,。

2,、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執(zhí)行的，違約方應向守約方支付實現(xiàn)債權的費用,，包括但不限于調查取證費,、交通、通訊費,、誤工費(每天50元)、公證費,、律師費,。

七、爭議解決

甲,、乙雙方如發(fā)生爭議,，應當友好協(xié)商解決,。如協(xié)商不成，任何一方均有權將爭議提交————仲裁委員會裁決,。

八,、其他

本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力,，協(xié)議一式三份,，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份,，乙方執(zhí)一份,。

甲方(蓋章)：

乙方簽字：

簽訂時間：————年——月——日

工傷死亡一次性賠償協(xié)議書篇三

乙方：____，(性別)____,，(民族)____,，身份證號碼：____，系的(親屬關系),。

____,，于20____年____月____日在工作時發(fā)生事故，經(jīng)全力搶救無效死亡,。李元浩于____年____月____日出生,，其供養(yǎng)親屬情況如下：

妻子：姓名____年齡____

出生日期：____

家庭住址：____

身份證號碼：________

為妥善處理李元浩死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》等有關法律法規(guī),，甲乙雙方就賠償問題在平等協(xié)商的基礎上,，雙方本著互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

一,、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補助金,，____元人民幣;

二、甲方愿一次性補償乙方____元人民幣作為補助金;

三,、乙方在提出生活出現(xiàn)困難的情況下,，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，甲方可支助李元浩長女完成學業(yè),。

四,、乙方保證于20____年____月____日前對李元浩遺體進行火葬。

五,、甲方履行義務后,，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何費用,。

六,、甲方履行匯款義務后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利,。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,，甲方對此不再承擔任何責任。

七,、本協(xié)議為雙方平等,、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示,，且公平,、合理。

八,、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意,。

九,、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后,，雙方再無其他爭議,。

十、本協(xié)議書一式二份,，雙方各執(zhí)一份,，經(jīng)雙方當事人簽字蓋章后生效。

甲方：____有限公司(蓋章)

乙方：____(捺印)委托代理人：

日期：____日期：____

工傷死亡一次性賠償協(xié)議書篇四

xxx受雇在甲方船上務工,二零零九年七月x日不慎意外死亡,。乙方系死者xxx的直系支屬,。甲乙雙方就死者xxx的.善后事件經(jīng)協(xié)商一致,自愿達成條款如下:

六、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議;

七,、本協(xié)議自甲乙雙方簽字后生效;

本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方每人各執(zhí)一份,。

xxxx年x月x日

甲方: 乙方:

工傷死亡一次性賠償協(xié)議書篇五

甲方：

乙方：

代表人：

身份證號:

丙方:

身份證號:

丁方：

身份證號：

甲方職工李同志于______年____月____日醉酒死亡，現(xiàn)甲,、乙,、丙、丁四方就該起事件的爭議問題,，達成如下協(xié)議：

1,、甲方在已經(jīng)為乙方墊付4000元費用的基礎上，再一次性向乙方支付補償款xx萬元(包含死亡賠償金,、被撫養(yǎng)人生活費,，誤工費、交通費,、住宿費,、精神損害撫慰金以及喪葬補助費,、一次性救濟金、供養(yǎng)直系親屬生活困難補助等),。

2、甲,、乙雙方就本次事件的賠償,、補償?shù)人袪幾h問題一次性了結，再無任何其他爭議,。

3,、乙方保證其向甲方出具的戶口簿、身份證,、近親屬關系證明以及授權委托書等書面材料的真實性,、合法性。如上述文件的真實性或合法性存在問題,，則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方,，并自愿放棄向甲方索賠的所有權利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務承擔無限連帶責任,。

4,、乙方承諾不得再就本次事件，以勞動,、侵權或任何其他理由向甲方或其工作人員要求賠償,、補償或主張任何其他權利，并不得干擾甲方及其工作人員的正常生產(chǎn),、生活,。

5、乙方,、丙方和丁方保證,，李除乙方外再無其他近親屬。如有乙方之外的李的近親屬向甲方或其工作人員主張權利,，則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方,，并自愿放棄向甲方索賠的所有權利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務承擔無限連帶責任,。

5,、甲、乙,、丙,、丁四方一致同意，如果乙方違反第4條的約定,，又向甲方或其工作人員主張權利或干擾甲方及其工作人員的正常生產(chǎn),、生活，因此給甲方或其工作人員造成的所有費用和損失（包括但不限于訴訟費、律師費,、補償款,、賠償款等等），全部由丙方和丁方承擔,，甲方不需要承擔任何責任,。

甲方（蓋章）：

乙方：

法定代表人：

代表人：

____年____月____日

丙方：

____年____月____日

丁方：

____年____月____日

工傷死亡一次性賠償協(xié)議書篇六

甲方：

乙方：

丙方：

于_____________年_____________月_____________日意外受傷，經(jīng)搶救無效死亡,。于_____________年_____________月_____________日生,，供養(yǎng)親屬情況：

為妥善處理死亡的善后事宜，依據(jù)有關法律法規(guī),，現(xiàn)甲乙雙方就賠償,，雙方在平等協(xié)商的基礎上，自愿達成如下協(xié)議：

一,、喪葬事宜

甲,、乙雙方共同配合，及時處理死者喪葬事宜,。所需救治費用由甲方支付,，所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由甲方支付,。)

二,、賠償金額：

甲方向乙方之(所有親屬姓名)支付賠償金貳拾貳萬圓整。除承擔上述費用外,，乙方不得再向甲方主張任何費用,。

三、付款期限

雙方簽字蓋章后,，甲方一次性支付乙方現(xiàn)金貳拾貳萬圓整

四,、違約責任：

1、甲方遲延付款的,，乙方有權要求甲方一次性支付余款,，并有權要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2,、因任何一方違約而導致訴訟,、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用,，包括但不限于調查取證費,、交通、通訊費,、誤工費(每天50元),、公證費,、律師費。

五,、見證條款：

丙方見證雙方全面實際地履行賠償協(xié)議

六,、乙方負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議,，概由乙方負責,，與甲方無關。

七,、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議,，任何一方不得反悔,。

八、本協(xié)議一式三份,，甲乙丙雙方各執(zhí)一份,。

甲方：

乙方：

丙方：

__________年_______月________日

工傷死亡一次性賠償協(xié)議書篇七

甲方：天津高強金屬制品有限公司(以下簡稱甲方)

法定代表人：張三

乙方：李四，系死者王五之妻(以下簡稱乙方)

乙方與死者王五均系甲方工人,，20xx年11月13日下班后,，乙方與死者王五未經(jīng)廠方允許在廠區(qū)宿舍內生爐取暖導致一氧化碳中毒，經(jīng)搶救無效王五于20xx年11月14日死亡,。為妥善解決王五死亡善后事宜,，甲、乙雙方本著平等協(xié)商,、互諒互讓的原則,，自愿達成如下協(xié)議：

一、喪葬事宜：

甲,、乙雙方共同配合,，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由甲方支付,。(死者全部救治費用已由甲方支付)

二,、賠償金額：

甲方向乙方賠償一次性救濟費計人民幣壹元。除承擔上述費用外,，乙方不得再向甲方主張任何費用,。

三、付款方式和付款時間：

20xx年11月16日前甲方以現(xiàn)金形式支付乙方全部賠償金x元,。

四,、乙方負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議,，概由乙方負責,，與甲方無關,。

五、本協(xié)議一式兩份,，甲,、乙雙方各執(zhí)一份，雙方蓋章,、簽字后生效,，再無其他爭議，任何一方不得反悔,。

甲方：(蓋章)

乙方：(簽字)

20xx年x月xx日

工傷死亡一次性賠償協(xié)議書篇八

甲方：

乙方：

李元浩,，于____年____月____日在工作時發(fā)生事故，經(jīng)全力搶救無效死亡,。李元浩于____年____月____日出生,，其供養(yǎng)親屬情況如下：

妻子：姓名____年齡____

出生日期：____

家庭住址：____

身份證號碼：________

為妥善處理李元浩死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》等有關法律法規(guī),，甲乙雙方就賠償問題在平等協(xié)商的基礎上,，雙方本著互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

一,、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補助金,，____元人民幣;

二、甲方愿一次性補償乙方____元人民幣作為補助金;

三,、乙方在提出生活出現(xiàn)困難的情況下,，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，甲方可支助李元浩長女完成學業(yè),。

四,、乙方保證于____年____月____日前對李元浩遺體進行火葬。

五,、甲方履行義務后,，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何費用,。

六,、甲方履行匯款義務后，此事的'處理即告終結,，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利,。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任,。

七,、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,，是雙方真實意思表示,，且公平,、合理。

八,、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意,。

九,、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后,，雙方再無其他爭議,。

十、本協(xié)議書一式二份,，雙方各執(zhí)一份,，經(jīng)雙方當事人簽字蓋章后生效。

甲方：

乙方：

日期：____

工傷死亡一次性賠償協(xié)議書篇九

乙方：溧陽申菱電梯工程有限公司

丙方：

馬宗果(身份證號6125245)系乙方職員,，于20xx年9月4日非因工死亡(醫(yī)院診斷為腦疝形成珠網(wǎng)膜下腦出血經(jīng)搶救無效死亡)。為妥善解決馬宗果死亡善后事宜,，甲,、乙雙方結合國家相關法律規(guī)定，本著平等協(xié)商,、互諒互讓的原則,，經(jīng)協(xié)商達成如下補償協(xié)議：

一、喪葬事宜：甲方負責處理死者喪葬的全部事宜(從太平間起到死者安葬完畢為止),。

二,、補償金額：

1、太平間尸體存放及相關費用5400元(伍仟肆佰元整);火化及骨灰盒費用3080元;運尸費2300元(從神木縣醫(yī)院太平間到榆林殯儀館),。

2,、喪葬費：員工所在單位平均工資3個月的補助(3個月*1876元/月=5628元)。

3,、一次性困難補助費：員工所在單位平均工資12個月的補助(12月*1876元/月=22512元),。

4、家屬來回車費補貼：10580元(壹萬零伍佰捌拾元整),。

5,、家屬電話費補貼：500元(伍佰元整)。

6,、發(fā)放未領月工資,，金額為：

三、乙方已代付全部醫(yī)院費用,、安排家屬賓館食宿費用,，該款由乙方全部承擔(如甲方違反本協(xié)議,，乙方有保留追討之權利)。

四,、付款方式：乙方一次性支付給甲方現(xiàn)金元,。

五、違約責任：1,、乙方遲延付款的,，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息,。

2,、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的,，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用,，包括但不限于調查取證費、交通,、通訊費,、誤工費、公證費,、律師費,。

六、見證條款：丙方見證雙方全面實際地履行補償協(xié)議

七,、甲方負責補償款項合理分配,，如由此引發(fā)爭議，概由甲方負責,，與乙方無關,。

八、協(xié)議簽訂執(zhí)行后,，雙方再無其他任何爭議,，任何一方不得反悔，不得以任何理由就馬宗果非因工死亡事件對乙方提起訴訟,、仲裁,，如甲方跟非乙方提起訴訟、仲裁,，乙方會積極配合甲方進行訴訟,、仲裁。

九,、本協(xié)議一式陸份,，甲乙丙雙方各執(zhí)貳份。

甲方(簽名及手印)：

乙方(簽名及手印)：

丙方(簽名及手印)：

20xx年x月xx日

工傷死亡一次性賠償協(xié)議書篇十

(受害人母親)身份證號碼：_____

(受害人兒子)身份證號碼：_____

法定代理人：身份證號碼：_____

(受害人妻子)身份證號碼：_____

乙方：_____ (駕駛人父親)身份證號碼：_____

(駕駛人妻子)身份證號碼：_____

_____年_____月_____日_____時_____分許,，_____駕駛車牌號為_____的車行駛至_____時發(fā)生交通事故,，致_____死亡,。

一、乙方自愿一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目(包括喪葬費,、死亡賠償金,、被撫養(yǎng)人生活費、精神損害撫慰金,、處理事故家屬誤工費,、交通費、住宿費等)共計_____萬元(小寫：元)整,。

二,、甲方同意接收上述賠償款項，并放棄對乙方的其他一切權利,，不再要求乙方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任,。若甲方及甲方的其他利害關系人再向乙方提任何要求，由甲方負責,。

三,、本協(xié)議簽訂后，為方便乙方進行保險理賠,，甲,、乙雙方均同意互相配合就本事故的保險賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決(如提供死亡證明、火化證,、戶籍注銷證明等)。通過訴訟方式解決的,，若法院出具判決書或者調解書確定的賠償數(shù)額與本協(xié)議不一致,，雙方仍保證按本協(xié)議約定的賠償數(shù)額履行。相關辦案費用由乙方承擔,。

四,、乙方于20xx年1月17日已向甲方_____支付。

賠償金___元,，乙方應在本協(xié)議生效之日起日內向甲方支付賠償金元,，剩余款項_____元于_____日內全部付清。未付款項采取轉帳方式轉入銀行_____帳號,。賠償金支付后由甲方自行進行內部分配,，如產(chǎn)生分配糾紛與乙方一概無關。

五,、甲方對乙方的違法行為表示諒解,，保證不再要求司法部門追究乙方的任何行政、刑事責任,，并保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門說明本協(xié)議的情況,，出具相關文件或證明,。

六、甲方保證不再要求乙方或乙方機動車投保的保險公司賠償本協(xié)議以外的任何賠償,。因本事故車輛投保產(chǎn)生的保險賠付,，由乙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸乙方所有,。

七,、甲方應保證沒有其他權利人就此事故再向乙方主張權利，若因此造成乙方損失由甲方賠償;甲方保證其提供的資料真實有效,，若因甲方提供的資料不真實而造成計算賠償依據(jù)錯誤,，乙方有權要求甲方退回多計算部分或作相應扣除;若本協(xié)議被確認無效，甲方應將已收取的全部賠償款返還于乙方,，從新協(xié)商或由有權機關處理,。

八、甲,、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定,，違約方應向對方支付違約金___元。

九,、此事故雙方一次性了結,，別無其他任何糾葛。

十,、本協(xié)議一式四份,，自兩方簽字后生效，甲,、乙雙方各執(zhí)一份,，交警部門留存一份，保險公司一份,，具有同等法律效力,。

甲方：(簽章)_____乙方：(簽章)_____

見證人：(簽章)_____

_____年_____月_____日