在日常的學(xué)習(xí)、工作,、生活中,，肯定對(duì)各類(lèi)范文都很熟悉吧。寫(xiě)范文的時(shí)候需要注意什么呢,？有哪些格式需要注意呢？以下是我為大家搜集的優(yōu)質(zhì)范文,，僅供參考,，一起來(lái)看看吧

意外傷害索賠申請(qǐng)書(shū)篇一

申請(qǐng)事項(xiàng)：___________________________________

申請(qǐng)理由：___________________________________

此致

__________（被申請(qǐng)的機(jī)關(guān)名稱(chēng)）

申請(qǐng)人：_____________

_____年_____月_____日

附：1,、物證__________份

2、書(shū)證__________份

3,、證人證言______份

4,、證人姓名、工作單位,、住址

意外傷害索賠申請(qǐng)書(shū)篇二

申請(qǐng)人：______,，男，______年______月______日生,，漢族，住______市______區(qū)______街______號(hào)______房,。

申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求______人民保險(xiǎn)公司______市______支公司按照機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)單的約定向申請(qǐng)人支付車(chē)輛損失險(xiǎn)與第三者責(zé)任險(xiǎn),。

事實(shí)與理由：

______年______月______日______時(shí)______分，申請(qǐng)人______駕駛粵______號(hào)小客車(chē)沿著107線由北往南方向行駛,，行至107線2289km+800m時(shí)，碰刮同向行駛由右側(cè)主車(chē)道變線至中間主車(chē)道由梁炬清駕駛的粵______號(hào)大貨車(chē),，隨即造成車(chē)輛及花基損壞，大貨車(chē)上的乘車(chē)人______,，______受傷的交通事故,。______市公安局交通警支察隊(duì)作出責(zé)任認(rèn)定：

一,、申請(qǐng)人______駕車(chē)超速行駛,，其行為違反《中華人民共和國(guó)道路交通管理?xiàng)l例》第三十五條（一）項(xiàng)規(guī)定，是造成事故的主要原因,，負(fù)事故的主要責(zé)任,。

二,、______駕車(chē)變更車(chē)道時(shí)未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國(guó)道路交通管理?xiàng)l例》第七條一款規(guī)定，是造成事故的次要原因,，負(fù)事故的次要責(zé)任,。

三,、乘車(chē)人______,，______不負(fù)事故責(zé)任,。事后,，申請(qǐng)人向______市公安局交通警支察隊(duì)提出重新認(rèn)定責(zé)任的申請(qǐng),，清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊(duì)維持了首次認(rèn)定的結(jié)果,。申請(qǐng)人為此支出的事故修理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用近九萬(wàn)元,，為傷者墊付了十二萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi),。事故發(fā)生后,，申請(qǐng)人向貴司提出車(chē)輛損失與第三者責(zé)任保險(xiǎn)理賠請(qǐng)求,，貴司受理并且作出了車(chē)輛零部件詢報(bào)價(jià)單,，貴司告知申請(qǐng)人,，申請(qǐng)人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛,，申請(qǐng)人取得申請(qǐng)人與傷者的調(diào)解書(shū)或法院的判決書(shū)后，貴司會(huì)一并對(duì)車(chē)輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠,。

貴司的工作人員并強(qiáng)調(diào)：一起交通事故針對(duì)一張保單的多項(xiàng)理賠事項(xiàng)只進(jìn)行一次理賠,，多個(gè)理賠項(xiàng)目一并處理,。

傷者_(dá)_____，______直到______年______月才向______市______區(qū)人民法院提起民事訴訟,，法院分別判決申請(qǐng)人承擔(dān)______285726元，并對(duì)總額為419608元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)______8498元,，并對(duì)總額為12127元承擔(dān)連帶責(zé)任,。隨后申請(qǐng)人向______市______人民法院提起上訴,，______市______人民法院于______年______月______日作出如下判決,，申請(qǐng)人承擔(dān)______254212元,，并對(duì)總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任,；承擔(dān)______8128元,，并對(duì)總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任,。

在訴訟期間,，申請(qǐng)人還到了貴司位于德政路的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行理賠,，貴司的工作人員再次告知申請(qǐng)人等待此案審結(jié)后再對(duì)車(chē)輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠,。申請(qǐng)人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案,，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請(qǐng)貴司審核申請(qǐng)人所提交的附件,，盡快對(duì)申請(qǐng)人作出理賠,。

申請(qǐng)人：______

______年______月______日

意外傷害索賠申請(qǐng)書(shū)篇三

一般來(lái)說(shuō),，公司等的醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請(qǐng),，應(yīng)該有專(zhuān)門(mén)的表格文件,，找他們索取后填寫(xiě)即可,。如果回復(fù)說(shuō)沒(méi)有需要自己寫(xiě),，可參考如下格式,。

理賠申請(qǐng)書(shū)的大致格式參考如下:

1,、申請(qǐng)標(biāo)題;

2、正文:當(dāng)事人概況,、病原情況;

3,、住院地點(diǎn),、時(shí)間,、開(kāi)支狀況等;

4,、提出要求;

5,、落款(供參考)。

意外傷害索賠申請(qǐng)書(shū)篇四

工程名稱(chēng)：

致：(監(jiān)理單位)

根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定,，由于________________________________的`原因,，我方要求索賠金額(大寫(xiě))_____________________________,，請(qǐng)予以批準(zhǔn)。

索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過(guò)：

索賠金額的計(jì)算：

附：證明材料

承包單位(章)__________

項(xiàng)目經(jīng)理_____________

日期_____________

意外傷害索賠申請(qǐng)書(shū)篇五

工程名稱(chēng)：

致：(監(jiān)理單位)

根據(jù)施工合同條款條的`規(guī)定,，由于________________________________的原因,，我方要求索賠金額(大寫(xiě))_____________________________,，請(qǐng)予以批準(zhǔn),。

索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過(guò)：

索賠金額的計(jì)算：

附：證明材料

承包單位(章)__________

項(xiàng)目經(jīng)理_____________

日期_____________

意外傷害索賠申請(qǐng)書(shū)篇六

原告：李某,，男,， 年 月 日出生,，漢族,， 省 縣人，現(xiàn)住,，身份證號(hào)： 電話：

被告一：王某,， 男,， 年 月 日出生，漢族,， 省縣人,，現(xiàn)住 ，身份證號(hào)： ,，電話：

被告二：某公司,，住所地：

法定代表人：，聯(lián)系電話：

被告三：某保險(xiǎn)公司,，住所地：

負(fù)責(zé)人：,，聯(lián)系電話：

訴訟請(qǐng)求事項(xiàng)：

1,、判令被告王某,、某公司賠償原告誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用共計(jì)__ 元。

2,、被告某保險(xiǎn)公司在其保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)對(duì)上述款項(xiàng)承擔(dān)賠付責(zé)任;

3,、由三被告承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi),。

事實(shí)和理由：

__x1年7月27日3時(shí)30分許,，被告王某駕駛被告某公司所有的云a6666號(hào)轎車(chē)在北京路倒車(chē)時(shí),，未確保安全,，碰撞行人李某,，致李某受傷的交通事故,。該事故經(jīng)縣公安交通警察大隊(duì)出具字[__x1]第340號(hào)《交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)》認(rèn)定：被告王某應(yīng)負(fù)事故的全部責(zé)任,。(見(jiàn)證據(jù)1)云a6666號(hào)轎車(chē)已在被告某保險(xiǎn)公司處投保交強(qiáng)險(xiǎn)及第三者責(zé)任險(xiǎn)，保單號(hào)分別為,。(見(jiàn)證據(jù)6)

事故發(fā)生后,，被告王某在沒(méi)有標(biāo)明現(xiàn)場(chǎng)位置,、沒(méi)有報(bào)警的情況下,，用云a6666號(hào)轎車(chē)與原告李某家屬一起將傷者李某送往醫(yī)院進(jìn)行治療55天，被告王某已支付全部醫(yī)療費(fèi),。經(jīng)診斷，本次交通事故造成原告 骨折,，醫(yī)囑出院后臥床休息一個(gè)月。(見(jiàn)證據(jù)2)

原告李某于__x1年12月1日經(jīng)神馬司法鑒定中心傷殘?jiān)u定,，確認(rèn)“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期復(fù)查,，并服用藥物治療,，后續(xù)治療費(fèi)__x0元,，自受傷之日起全休4個(gè)月?！?見(jiàn)證據(jù)3),。

綜上所述，此次事故給原告的身心造成極大的傷害,。據(jù)此,，為維護(hù)原告的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》,、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》,、《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》特請(qǐng)求貴院在查明案件事實(shí)的基礎(chǔ)上依法支持原告的訴訟請(qǐng)求,。

此致

人民法院

具狀人：

年 月 日

意外傷害索賠申請(qǐng)書(shū)篇七

工程名稱(chēng)：

致：(監(jiān)理單位)

根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定,，由于________________________________的.原因，我方要求索賠金額(大寫(xiě))_____________________________，請(qǐng)予以批準(zhǔn),。

索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過(guò)：

索賠金額的計(jì)算：

附：證明材料

承包單位(章)__________

項(xiàng)目經(jīng)理_____________

日期_____________

意外傷害索賠申請(qǐng)書(shū)篇八

工程名稱(chēng)：

致：(監(jiān)理單位)

根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定,，由于________________________________的原因，我方要求索賠金額(大寫(xiě))_____________________________,，請(qǐng)予以批準(zhǔn),。

索賠的`詳細(xì)理由及經(jīng)過(guò)：

索賠金額的計(jì)算：

附：證明材料

承包單位(章)__________

項(xiàng)目經(jīng)理_____________

日期_____________

意外傷害索賠申請(qǐng)書(shū)篇九

中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司：

我叫×××，男,，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民,，是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生×××（男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××,，××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）()的父親，被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病,，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效,，于××××年×月××日死亡。

此致

申請(qǐng)人：×××

**年**月**日困

意外傷害索賠申請(qǐng)書(shū)篇十

發(fā)貨方

收貨方

第三方 托運(yùn)單號(hào)

索賠公司名稱(chēng) 起運(yùn)城市 目的城市

托運(yùn)貨物清單 請(qǐng)列明本次發(fā)貨人委托我司托運(yùn)的全部貨物信息 (若表格行數(shù)不夠填寫(xiě)全部信息,，可另附清單)

損失貨物清單請(qǐng)列明本次托運(yùn)過(guò)程中受損貨物的詳細(xì)信息 (若表格行數(shù)不夠填寫(xiě)全部信息,，可另附清單)

丟失 全部 部分 破損 潮濕 污染

在您的索賠得到解決前 請(qǐng)保留所有包裝及貨物

索賠所需文件 索賠金額不超過(guò)3000元提供該索賠申請(qǐng)表、貨損照片和索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書(shū)（非發(fā)貨人索賠時(shí)）,。

索賠3000元以上除提供以上三份資料外,，還需提供以下所列理賠證明文件，索賠元及

以上請(qǐng)?zhí)峁┤吭Y料,。請(qǐng)盡快提交對(duì)應(yīng)的文件,。

1.托運(yùn)書(shū)

2.運(yùn)單

3.簽收單

4.貨物價(jià)值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷(xiāo)售合同/訂購(gòu)單等）

5.索賠人身份證復(fù)印件

以上資料為正常索賠應(yīng)備資料，視案件具體情況,，德邦有權(quán)要求提供其他相關(guān)之證明資料,。

本公司授權(quán)上述索賠代表人代為申請(qǐng)理賠、提交理賠資料,，確定理賠方案以及簽訂理賠協(xié)議書(shū)等相關(guān)事宜,，相應(yīng)法律風(fēng)險(xiǎn)由我司承擔(dān)。

本人/公司茲聲明,，上述事實(shí)的陳述完全屬實(shí),。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：xxx

xxxx年xx月xx日