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意外傷害索賠申請書 保險(xiǎn)公司的索賠申請書篇一

我叫xxx,，年齡x歲,，所在學(xué)校xxxx .20xx年x月 x日 x時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委?，現(xiàn)已痊愈,。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元，因我辦理貴司保險(xiǎn) ,，（保險(xiǎn)單號(hào)xxxx,，保險(xiǎn)名xxxx ，）特提出理賠申請,，望予以接納辦理 .

此致

敬禮

xxx

xxxxxxx

意外傷害索賠申請書 保險(xiǎn)公司的索賠申請書篇二

索賠申請方信息

發(fā)貨方

收貨方

第三方 托運(yùn)單號(hào)

起運(yùn)城市 目的城市

索賠代表人姓名 身份證號(hào)碼 保價(jià)聲明價(jià)值 人民幣 元聯(lián)系方式 傳真 索賠金額 人民幣 元

托運(yùn)貨物清單 請列明本次發(fā)貨人委托我司托運(yùn)的全部貨物信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息,，可另附清單)

損失貨物清單請列明本次托運(yùn)過程中受損貨物的詳細(xì)信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)

全部 部分 破損 潮濕 污染

在您的索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物

索賠所需文件 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表,、貨損照片和索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書（非發(fā)貨人索賠時(shí)）,。

索賠3000元以上除提供以上三份資料外，還需提供以下所列理賠證明文件,，索賠10000元及

以上請?zhí)峁┤吭Y料,。請盡快提交對應(yīng)的文件。

1.托運(yùn)書

2.運(yùn)單3.簽收單

4.貨物價(jià)值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購單等）

5.索賠人身份證復(fù)印件

以上資料為正常索賠應(yīng)備資料,，視案件具體情況,，德邦有權(quán)要求提供其他相關(guān)之證明資料。

本公司授權(quán)上述索賠代表人代為申請理賠,、提交理賠資料,，確定理賠方案以及簽訂理賠協(xié)議書等相關(guān)事宜，相應(yīng)法律風(fēng)險(xiǎn)由我司承擔(dān),。

本人/公司茲聲明,，上述事實(shí)的陳述完全屬實(shí)。 簽名蓋章

索賠日期

意外傷害索賠申請書 保險(xiǎn)公司的索賠申請書篇三

賽維ldk太陽能高科技（南昌）有限公司職員工工傷事故結(jié)案書

ldk（工傷）結(jié)字第結(jié)字第ldk號(hào)

結(jié)案報(bào)告單位：人事行政部傷（亡）職員工基本信息：

工號(hào)姓名性別入職時(shí)間

工傷經(jīng)辦人：

崗位名稱

身份證號(hào)

一,、工傷事故認(rèn)定鑒定以及費(fèi)用支付情況：工傷事故認(rèn)定/鑒定以及費(fèi)用支付情況認(rèn)定鑒定以及費(fèi)用支付情況：

xx年x月x日,，xx在車間工作時(shí)，不慎右手無名指被裝框機(jī)夾傷,，自xx年x月x日至x年x月xx日在南xxxx醫(yī)院住院治療,，醫(yī)療診斷為：xxxxx。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第（一）款有關(guān)規(guī)定,，經(jīng)南昌市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷,，并經(jīng)南昌市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專家組的鑒定意見，對照《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（gbt16180-20xx）綜合鑒定,。鑒定結(jié)論為：勞動(dòng)功能障礙（傷殘）xx,。該員工對以上結(jié)果表示無異議。該員工住院治療費(fèi)用xxxx元,，員工本人墊付治療費(fèi)用xxx元,。工傷保險(xiǎn)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用xxx元，以及xx級傷殘補(bǔ)助金xx元,，其中公司承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用xxx元,。以上兩筆費(fèi)用已于xx年xx月xx日轉(zhuǎn)入該員工工資賬戶（xxxxxxx）中。

意外傷害索賠申請書 保險(xiǎn)公司的索賠申請書篇四

申請人：程**,，女,，19xx年xx月xx日生，住址：xxx,，身份證號(hào)碼：*****,，電話：***。

申請事項(xiàng)：

支付申請人保險(xiǎn)賠償款xxx元,。

事實(shí)與理由：

20xx年xx月17日上午9時(shí)許,，申請人經(jīng)xx車主xxx許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中,，不慎撞傷xxx（農(nóng)村戶口,，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)xx醫(yī)院搶救無效死亡,。xx公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微,、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案,。事后申請人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,，與xxx的父母達(dá)成賠償協(xié)議，并賠償xxx的父母各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)xxx元,。根據(jù)xxx車主xx與貴公司簽訂的《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險(xiǎn)合同》約定,，貴公司對申請人賠償xxx父母以上費(fèi)用，應(yīng)在保險(xiǎn)賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù),，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請,，請貴公司履行賠償義務(wù)。

此致

中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司xx支公司

申請人：

年 月 日

意外傷害索賠申請書 保險(xiǎn)公司的索賠申請書篇五

保險(xiǎn)索賠申請書是一份書面申請資料，由被保險(xiǎn)車輛的車主提交給財(cái)保公司的,，而定損單則是由財(cái)保公司勘察完事故現(xiàn)場后確定保險(xiǎn)標(biāo)的車輛的損壞程度而出具的一種法定程序的證明,。

1、出示保險(xiǎn)單證;

2,、出示行駛證;

3,、出示駕駛證;

4、出示被保險(xiǎn)人身份證;

5,、出示保險(xiǎn)單;

6,、填寫出險(xiǎn)報(bào)案表;

7、詳細(xì)填寫出險(xiǎn)經(jīng)過;

8,、詳細(xì)填寫報(bào)案人和駕駛員和聯(lián)系電話;

9,、檢查車輛外觀，拍照定損;

10,、理賠員帶領(lǐng)車主進(jìn)行車輛外觀檢查;

11,、根據(jù)車主填寫的報(bào)案內(nèi)容拍照核損;

12、理賠員提醒車主車輛上有無貴重物品;

13,、交付維修站修理;

14,、理賠員開具任務(wù)委托單確定維修項(xiàng)目及維修時(shí)間;

15、車主簽字認(rèn)可;

16,、車主將車輛交于維修站維修,。

1、被保險(xiǎn)人出具的保險(xiǎn)索賠申請書和授權(quán)委托書,、被保險(xiǎn)人的有效身份證明

2,、駕駛證正(駕駛證為ab照的需提供身體條件回執(zhí)單)、副證原件;行駛證正,、副證原件;保險(xiǎn)單正本

3,、交通管理部門出具的事故認(rèn)定書、調(diào)解書,、人民法院出具的有關(guān)法律文書或自行協(xié)商賠償協(xié)議書原件

4,、交通管理部門出具的搶救費(fèi)墊/支付通知書(如需交強(qiáng)險(xiǎn)墊/支付搶救醫(yī)療費(fèi))

5,、有效的經(jīng)濟(jì)賠償憑證

6,、第三者車損或物損發(fā)票,、定損報(bào)告、事故及損失照片,、施救費(fèi)發(fā)票

7,、有效的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、鑒定費(fèi)發(fā)票

8,、參加事故處理人員的住宿費(fèi)發(fā)票,、交通費(fèi)發(fā)票原件

9,、門診病歷、住院疾病診斷證明書,、出院小結(jié),、病休假證明、傷殘鑒定書,、住院醫(yī)療費(fèi)用清單

10,、死亡證明：尸檢報(bào)告/戶口注銷證明/醫(yī)學(xué)死亡證明

11,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理證明,、收據(jù)

12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議安裝殘疾輔助器具的醫(yī)療證明,、殘疾輔助器具配置機(jī)構(gòu)證明(注明型號(hào),、廠家、價(jià)格,、更換周期)

13,、受害人有效身份證明、戶籍證明,、被撫養(yǎng)人戶口簿復(fù)印件,、家庭關(guān)系調(diào)查表

14、有固定收入誤工者的工資清單,、因誤工而減少實(shí)際收入的有效證明,、無固定收入誤工者的有效職業(yè)證明(如營業(yè)執(zhí)照、上崗證等),、完稅證明(收入超過個(gè)人所得稅起征點(diǎn)需提交)

15,、與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因,、損失程度等有關(guān)的其它證明和材料

其實(shí)每個(gè)保險(xiǎn)公司都有固定格式的表格的,，按照表格填寫，不外乎車牌號(hào),、車輛型號(hào),、出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn),、駕駛?cè)诵畔?、出險(xiǎn)經(jīng)過等，需要被保險(xiǎn)人簽名,。

意外傷害索賠申請書 保險(xiǎn)公司的索賠申請書篇六

申請人：尹xx,，男、漢族,、干部,，1963年1月27日出生,，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室,。

1,、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2,、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi),、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元,。

在xx年9月28日下午3時(shí)30分左右,，劉文兵所長駕駛晉 hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,，途中由于長時(shí)間堵車,，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,，造成劉文兵死亡;尹卯文,、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后,，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定,，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療,。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療,。診斷為：

1、左肩部,、胸部軟組織損傷,。

2、口唇部,、左手背部皮膚裂傷,。

3、右側(cè)胸腔積液,。

4,、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院,。

受傷給本人帶來了莫大的傷害,，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作,。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,，精神不振，記憶力急劇下降,，心煩意亂,，時(shí)常還有失控現(xiàn)象,，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷,。

綜上所述,，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi),、營養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元,，共合計(jì)66136.51元。

此致

申請人：尹xx

20xx年x月x日

意外傷害索賠申請書 保險(xiǎn)公司的索賠申請書篇七

申請人：xxxx有限公司

住所地：

被申請人：中國xxxx保險(xiǎn)股份有限公司

住所地：

請求事項(xiàng)：

1,、被申請人向申請人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元,。

2,、被申請人支付申請人間接損失72000元,。

事實(shí)與理由：

20xx年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車（使用性質(zhì)：其他非營業(yè)車輛）向被申請人公司投保了機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)單和損失保險(xiǎn),。保險(xiǎn)單號(hào)分別為:pdza20xxxxxxxxx047245和pdaa20xxxxxx0612,。承保險(xiǎn)種為機(jī)動(dòng)車損失保險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn),、車上人員責(zé)任險(xiǎn)（司機(jī)（d11））起重,、裝卸、挖掘車輛損失擴(kuò)展條款（k1）特種車輛固定設(shè)備,、儀器損壞擴(kuò)展條款（k2）,、不計(jì)免賠覆蓋a/b/d11.保險(xiǎn)期間均為20xx年x月xx日零時(shí)起至20xx年x月xx日二十四時(shí)止。

20xx年10月06日23時(shí)11分許,申請人的司機(jī)xxx駕駛的贛xxxxx的重型專項(xiàng)作業(yè)車,，由xxx鎮(zhèn)往xx村方向行駛,，行駛至事發(fā)地時(shí)，撞在了道路旁邊的石墩上,，造成車輛損壞的交通事故,。經(jīng)xxx交通管理大隊(duì)道路交通事故認(rèn)定書（簡易程序），申請人公司的司機(jī)xxx承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任,。

事發(fā)時(shí),，申請人公司的負(fù)責(zé)人一直聯(lián)系被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場,，后申請人公司無奈,，投訴被申請人公司員工，兩個(gè)小時(shí)后,，才陸續(xù)來了兩個(gè)工作人員,，工作人員到達(dá)現(xiàn)場后態(tài)度相當(dāng)惡劣,，即不積極理解現(xiàn)場情況，也不積極要求申請人公司出具相關(guān)的`材料,。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故,，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)任何的賠償”就走了。后申請人公司積極的聯(lián)系保險(xiǎn)公司,，要求配合進(jìn)行車輛事故原因的鑒定,，被保險(xiǎn)人公司一直沒有任何人出面。申請人公司無奈,，只能自己聯(lián)系汽車4s店,，將發(fā)生事故的xxxxx的混凝土泵車送去檢測。

20xx年xx月xx日經(jīng)江西xxxxxxxxx服務(wù)中心的故障檢測分析報(bào)告,，贛xxxx的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴(yán)重,，故障的原因分析為：因左側(cè)中部保險(xiǎn)杠碰撞斷裂，導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂,，引起短路燃燒,。解決的方案：對燒毀線束及模塊等進(jìn)行更換維修，維修費(fèi)用共209509.13元,。 根據(jù)機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)條款中的保險(xiǎn)責(zé)任,，即符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險(xiǎn)車輛過程中，因火災(zāi),、爆炸等引起的原因,，造成保險(xiǎn)車輛的損失，保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償,。申請人公司駕駛員xxx駕駛證準(zhǔn)駕車型是b2,，符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T。

機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)中第七條,，自燃以及不明原因引起火災(zāi)造成的損失,，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。該條款對自燃的定義是指保險(xiǎn)車輛在沒有外界火源,，也沒有發(fā)生碰撞,、傾覆的情況下，因本車電器,、線路,、供油等系統(tǒng)發(fā)生故障或貨物自身原因起火燃燒引起的火災(zāi)。 自燃強(qiáng)調(diào)的是在無任何外力情況下,，因自身原因發(fā)生的起火燃燒,。而導(dǎo)致申請人公司車輛的損壞，雖說是存在短路燃燒的現(xiàn)象,，但是這不是導(dǎo)致

車損事故的前提條件,，根據(jù)檢測報(bào)告,，主要原因的前提是因?yàn)樗緳C(jī)在行駛中，先是發(fā)生了碰撞,，由于碰撞石墩,，才導(dǎo)致左側(cè)中部保險(xiǎn)桿斷裂，從而導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂,，引起短路燃燒,。申請人在投保中除機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)，還購買了特種車輛固定設(shè)備,、儀器損壞擴(kuò)展條款,，該條款明確指出：本保險(xiǎn)合同擴(kuò)展承保被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車上固定的設(shè)備、儀器因超負(fù)荷,、超電壓或感應(yīng)電及其他電氣原因造成的自身損失,。申請人此次交通事故造成的車輛損失，完全符合被申請人公司應(yīng)承擔(dān)的范圍,。

根據(jù)《中國xxxx保險(xiǎn)股份有限公司機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)條款》中保險(xiǎn)人的義務(wù),，保險(xiǎn)人應(yīng)及時(shí)受理被保險(xiǎn)人的事故報(bào)案，并盡快進(jìn)行查勘,。申請人公司在發(fā)生事故的第一時(shí)間通知了被申請人公司的工作人員,，但被保險(xiǎn)人公司消極怠慢，以致后期申請人公司自行聯(lián)系汽車4s維修服務(wù)中心進(jìn)行車輛事故原因的檢測,。被申請人公司根據(jù)《中國xxxxx保險(xiǎn)股份有限公司機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款》中的第十五條保險(xiǎn)人接到報(bào)案后48小時(shí)內(nèi)未進(jìn)行查勘且未給予受理意見，造成財(cái)產(chǎn)損失無法確定的,，以被保險(xiǎn)人提供的財(cái)產(chǎn)損毀照片,、損失清單、事故證明和修理發(fā)票作為賠付理算依據(jù),。故被申請人公司應(yīng)該以申請人委托的江西華策經(jīng)貿(mào)有限公司鑒定的維修費(fèi)用作為賠償依據(jù),。

申請人公司的車輛贛xxxxx的混凝土泵車，屬于重型作業(yè)用車,，申請人公司已和和贛州十幾家簽訂了的《xx市預(yù)拌混凝土購銷合同》,，履行簽訂的合同都需要用該車進(jìn)行作業(yè)。由于被申請人公司未對該起交通事故進(jìn)行受理,，也未積極的進(jìn)行勘察,，導(dǎo)致申請人未能及時(shí)的在第一時(shí)間進(jìn)行車損鑒定，車輛維修,，已造成現(xiàn)在工程的中止,。xx市

預(yù)拌商品混凝土協(xié)會(huì)價(jià)格表明確的表示，混凝土泵車一天營運(yùn)價(jià)格是3000元,。于發(fā)生事故的10月16日至今贛xxxx停用已達(dá)24天之久,，故申請人公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)申請人公司未能在約定時(shí)間履行合同而造成的損失,，共72000元。

《交通事故損害賠償司法解釋》第十五條的規(guī)定,；“因交通事故造成下列財(cái)產(chǎn)損失,，當(dāng)事人請求侵權(quán)人賠償?shù)模嗣穹ㄔ簯?yīng)該支持：一是維修被損壞車輛所支出的費(fèi)用,，以及依法從事貨物運(yùn)輸,、旅客運(yùn)輸?shù)冉?jīng)營性車輛因無法繼續(xù)使用，所產(chǎn)生的合理停運(yùn)費(fèi)損失,。故被申請人公司應(yīng)承擔(dān)申請人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元,，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計(jì)人民幣281509.13元,。

申請人：xxxx有限公司

20xx年xx月xx日

意外傷害索賠申請書 保險(xiǎn)公司的索賠申請書篇八

案件登錄號(hào)：

申請事項(xiàng)

住院醫(yī)療( ) 意外醫(yī)療( ) 門診醫(yī)療( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

被保險(xiǎn)人姓名_________________ 性別_________________ 年齡_________________

身份證號(hào)碼 ____________________________ 單位名稱職業(yè)____________________________

事故經(jīng)過__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

事故日期_____________________________________________________________________________________

原因_________________________________________________________________________________________

地點(diǎn)__________________________________

現(xiàn)狀__________________________________

事故是否已通知本公司 □ 是 請注明日期： 年 月 日 □ 否

事故經(jīng)過(申請人詳細(xì)填寫)_____________________________________________________________________________________________________

事故是否報(bào)公安/交警/勞動(dòng)或衛(wèi)生部門處理 □ 是 (請附材料) □否

事故者如身故,，是否已檢驗(yàn)死因 □ 是 (請附材料) □否

目前是否正在申請或已獲得其它保險(xiǎn)公司、社?；虻谌叩慕o付及補(bǔ)償,， □ 是 □否

若是，請具體說明：___________________________________________________________________________________________________________

申請人姓名_________________

聯(lián)系電話_________________

與被保險(xiǎn)人關(guān)系_________________

□ 配偶 □本人□ 父母/子女 □監(jiān)護(hù)人

理賠通知送達(dá)地址___________________________________________________

郵編_________________

如屬保險(xiǎn)責(zé)任,，保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式： 1,、銀行轉(zhuǎn)帳 2 、委托 (單位/個(gè)人) 3,、自領(lǐng)

開戶銀行_________________

戶名(限申請者本人)_________________

帳號(hào)__________________________________

鄭重聲明：

1,、 本人保證在理賠申請書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實(shí);

2、 本人同意任何單位或個(gè)人均可向xx公司提供與此次理賠申請有關(guān)的資料(包括病歷,、帳單,、司法證明資料等);

3、 本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號(hào)提供錯(cuò)誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果;

4,、 本人同意承擔(dān)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任,。

投保單位證明： 申請人簽字：

投保單位簽章：年 月 日

年 月 日

意外傷害索賠申請書 保險(xiǎn)公司的索賠申請書篇九

申請人：xxxx有限公司

住所地：

被申請人：中國xxxx保險(xiǎn)股份有限公司

住所地：

請求事項(xiàng)：

1、被申請人向申請人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元,。

2,、被申請人支付申請人間接損失72000元。

事實(shí)與理由：

20xx年5月13日,，申請人就公司的混凝土泵車(使用性質(zhì)：其他非營業(yè)車輛)向被申請人公司投保了機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)單和損失保險(xiǎn),。保險(xiǎn)單號(hào)分別為:pdza20xxxx047245和pdaa20xx0612。承保險(xiǎn)種為機(jī)動(dòng)車損失保險(xiǎn),、第三者責(zé)任險(xiǎn),、車上人員責(zé)任險(xiǎn)(司機(jī)(d11))起重、裝卸、挖掘車輛損失擴(kuò)展條款(k1)特種車輛固定設(shè)備,、儀器損壞擴(kuò)展條款(k2),、不計(jì)免率覆蓋a/b/d11.保險(xiǎn)期間均為20xx年x月xx日零時(shí)起至20xx年x月xx日二十四時(shí)止。

20xx年10月06日23時(shí)11分許,申請人的司機(jī)x駕駛的贛xxx的重型專項(xiàng)作業(yè)車,，由xxx鎮(zhèn)往xx村方向行駛,，行駛至事發(fā)地時(shí)，撞在了道路旁邊的石墩上,，造成車輛損壞的交通事故,。經(jīng)xxx交通管理大隊(duì)道路交通事故認(rèn)定書(簡易程序)，申請人公司的司機(jī)xxx承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任,。

事發(fā)時(shí),，申請人公司的負(fù)責(zé)人一直聯(lián)系被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場,，后申請人公司無奈,，投訴被申請人公司員工，兩個(gè)小時(shí)后,，才陸續(xù)來了兩個(gè)工作人員,，工作人員到達(dá)現(xiàn)場后態(tài)度相當(dāng)惡劣，即不積極理解現(xiàn)場情況,，也不積極要求申請人公司出具相關(guān)的材料,。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)任何的賠償”就走了,。

20xx年xx月xx日經(jīng)江西xxx服務(wù)中心的故障檢測分析報(bào)告,，贛xxxx的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴(yán)重，故障的原因分析為：因左側(cè)中部保險(xiǎn)杠碰撞斷裂,，導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂,，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模塊等進(jìn)行更換維修,，維修費(fèi)用共209509.13元。 根據(jù)機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)條款中的保險(xiǎn)責(zé)任,，即符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險(xiǎn)車輛過程中,，因火災(zāi)、爆炸等引起的原因,，造成保險(xiǎn)車輛的損失,，保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償。申請人公司駕駛員xxx駕駛證準(zhǔn)駕車型是b2,，符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T,。

xx市預(yù)拌商品混凝土協(xié)會(huì)價(jià)格表明確的表示，混凝土泵車一天營運(yùn)價(jià)格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛xxxx停用已達(dá)24天之久,，故申請人公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)申請人公司未能在約定時(shí)間履行合同而造成的損失,，共72000元。

被申請人公司應(yīng)承擔(dān)申請人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元,，被申請人支付申請人間接損失72000元,，共計(jì)人民幣281509.13元。

申請人：xx有限公司

20xx年xx月xx日