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門診病歷拿到篇一

門診病歷處罰條例,，是衛(wèi)生部近期出臺的一項重要規(guī)定,。該規(guī)定明確規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員門診病歷管理中的相關(guān)責(zé)任和懲罰措施。對于醫(yī)務(wù)人員來說,，嚴格遵守該條例顯得尤為重要,。本文將就此展開深入探討，分析門診病歷處罰條例的重要性以及自己的心得體會,。

第二段：門診病歷康復(fù)條例初探

門診病歷處罰條例的實施,，是提高門診科室醫(yī)療質(zhì)量、建立良好的醫(yī)患關(guān)系的重要舉措,。從門診病歷處罰條例中我們可以看到,，該條例提出了一些強制性的要求，如要求醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守患者隱私保護規(guī)定,、把握病人實際病情,，以及遵守藥品處方規(guī)定等。這些規(guī)定的實施可以有效地規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的日常工作行為,，增強大眾的對醫(yī)務(wù)人員的信任,。

第三段：遵守門診病歷處罰條例的意義

門診病歷處罰條例雖然對醫(yī)務(wù)人員提出了許多要求，但是這些要求卻都是有意義的,。遵守這些規(guī)定可以使醫(yī)務(wù)人員更好地履行職責(zé),，為病人提供更為準確、有針對性的治療方案,。同時,，該條例也起到了規(guī)范,、引導(dǎo)作用,，促進了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不斷提升。在文明社會的背景下,，遵守該條例也是醫(yī)務(wù)人員的一種社會責(zé)任,。

第四段：自我實踐——門診病歷的記錄與管理

作為一名醫(yī)務(wù)人員，遵守門診病歷處罰條例是我職責(zé)所在,。在實際工作中,，我會認真記錄每個病人的病情，根據(jù)病情分析出最合適的治療方案,。同時,，在病歷記錄時，我會嚴格遵守患者隱私保護規(guī)定,，確保患者的合法權(quán)益。而在門診病歷的管理上,，我會嚴格控制門診病歷的流轉(zhuǎn)、避免病情泄露等問題,。這些措施的實施既可以保護醫(yī)患關(guān)系的和諧,，又可以提高門診科室的工作效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第五段：結(jié)語

在醫(yī)患關(guān)系日趨緊張的今天,，遵守門診病歷處罰條例顯得尤其重要,。它不僅可以規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的工作行為，增加大眾對醫(yī)務(wù)人員的信任,，更是一種社會責(zé)任的主動承擔(dān),。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員嚴格依照門診病歷處罰條例進行記錄和管理時，可以有效提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,，促進醫(yī)患關(guān)系的和諧,。

門診病歷拿到篇二

木馬鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長 郭志海

一、門（急）診病歷書寫基本要求

1,、門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機構(gòu)門（急）診就醫(yī)過程中,，醫(yī)務(wù)人員對患者診療經(jīng)過的記錄，包括病史,、體格檢查,、相關(guān)檢查、診斷及處理意見等記錄,。

2,、門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄,、化驗單（檢驗報告）,、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。

3,、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀,、真實、準確,、及時,、完整。

4,、門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水,、碳素墨水,，可以使用藍或黑色油水的圓珠筆

5、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員,、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名,。

6,、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀,、體征,、疾病名稱等可以使用外文。

7,、書寫過程中出現(xiàn)錯字時,，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間,。

（一）門急診病歷重點要求

1,、一般項目

2、病史采集

3,、體格檢查

4,、輔助檢查 首頁內(nèi)容說明

*為了便于病歷書寫，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》制定首頁格式,。新病歷首次就診時,，由患者或者其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫(yī)師按封面填寫患者基本情況,。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時,，應(yīng)增補于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名,?；颊叩谝淮蝸碓壕驮\時，應(yīng)在新病歷首頁書寫診療記錄?，F(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機構(gòu)的,，應(yīng)記錄其它醫(yī)療機構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。

*急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘,。因搶救急診患者,，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,，并加以注明,。書寫時應(yīng)注意區(qū)分記錄時間與搶救時間,。

*輔助檢查結(jié)果：記錄患者就診前在其它醫(yī)療機構(gòu)或本醫(yī)療機構(gòu)已行的檢查,，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱,、檢查時間、項目,、檢查編號（如ct,、病理檢查）、結(jié)果,、有無報告單等,。

初步診斷意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果,，原有檢查結(jié)果,，診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷,。初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名,，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定,，可在病名后加“,？”符號，盡量避免用“待查”,、“待診”字樣,。

藥物要寫明劑型、劑量和用法,。每種藥物或療法各寫一行,。對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明，必要時可要求患者簽名,。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求,。

*首診記錄：主要包括就診時間、科別,、主訴,、現(xiàn)病史、既往史,、陽性體征,、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名,。首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機構(gòu)為首次就診,，基本內(nèi)容同首頁記錄。

復(fù)診記錄：指患者所就診疾病在本醫(yī)療機構(gòu)一定時期內(nèi)再次或者多次就診記錄,，可在同一?？苹蛘卟煌瑢？凭驮\,，記錄中應(yīng)概括此前診治的經(jīng)過及療效,。

同一疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時間,、科別、病史,、必要的體格檢查和輔助檢查,、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名,。重點記錄上次檢查后送回的報告單結(jié)果,，病情變化，藥物反應(yīng)等,，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因,，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點進行,，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征,，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無變化者不再填寫診斷,，診斷改變者則需寫診斷,。對擬診患者，經(jīng)三次復(fù)診后,，盡可能作出明確診斷,。

續(xù)頁中書寫，在記錄時間后注明“護理觀察記錄”,，只記錄客觀內(nèi)容,，觀察護士簽名。

6,、告知,、簽字

特殊檢查（治療）及門（急）診手術(shù)知情同意書：

特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷,、治療活動：

1,、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療,；

2,、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療,；

3,、臨床試驗性檢查和治療；

4,、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔(dān)的檢查和治療,。

知情同意書可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或續(xù)頁上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應(yīng)病情記錄下方的空白處。在知情同意書下方的續(xù)頁中記錄“已與患者談話,，并征得同意”或“已與患者談話,，拒絕行××檢查（或治療）”，然后書寫處理意見,。同時應(yīng)在特殊檢查、治療或手術(shù)登記本上登記,。

*對急診搶救患者應(yīng)隨時記錄搶救情況,。

記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救,，應(yīng)冠簽名,。

處方書寫

1、處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱醫(yī)師)在診療活動中為患者開具的,、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(以下簡稱藥師)審核,、調(diào)配、核對,，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書,。處方包括醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。

2,、醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全,、有效、經(jīng)濟的原則,。處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷售,、調(diào)劑和使用。

3,、患者一般情況 臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致,。

4、每張?zhí)幏焦{限一位患者的用藥,。

5,、字跡清楚，不得涂改,，如需要修改,，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。

6,、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫,，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱,。沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文來書寫,、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量,、規(guī)格,、用法、用量要準確規(guī)范,，藥品用法可用規(guī)范的中文,、英文、拉丁文或者縮寫體書寫,，不能使用“遵醫(yī)囑”,、“自用”等含糊不清的用語。

7,、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實足年齡,，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)填寫日,、月齡,，必要時要注明體重。

8,、西藥和中成藥可以分別開具處方,，也可以開具一張?zhí)幏剑繌執(zhí)幏讲坏贸^五種,，中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨開具處方,。

9、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫,。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以（g）,、毫克（mg）、微克（ug）,、納克（ng）為單位,；容量以升(l)、毫升（ml）為單位,；國際單位（iu）,、單位（u）。

10,、規(guī)定必須做皮試的藥品,，處方醫(yī)師必須注明過敏實驗以及結(jié)果的判定。

11,、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢,。

12、試用期人員開具處方,，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核,、并簽名或加蓋專用簽章后方有效,。

13、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,，開具麻醉藥品,、第一類精神藥品處方。

2010年3月

門診病歷拿到篇三

（一）門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄,，凡門診病人不論初診復(fù)診都應(yīng)建立門診病歷,，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法,，是不符合門診管理制度的,，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，有時會增加新的矛盾,。為了有利于醫(yī)療科研,、觀察病情,，凡不建立門診病歷檔案的醫(yī)院也應(yīng)專門建立?？苹?qū)２〉拈T診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫,，力求通順,、完整、簡練,、準確,，字跡清楚、整潔,，不得刪改、剪貼,、顛倒,，醫(yī)師要簽全名。門診病歷一般項目如病人姓名,、性別、年齡,、職業(yè),、籍貫、工作單位或家庭地址等內(nèi)容在掛號時就應(yīng)填寫清楚,。醫(yī)師要將病人主訴,、現(xiàn)病史,、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征,、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上,。每次診察都要填寫曰期,，病情急重者還要填寫時間。若要請求他科會診,，應(yīng)將請求目的和本科初步意見填上,，若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。

（二）嚴格病歷管理,，嚴禁任何人涂改,、偽造、隱匿,、銷毀,、搶奪、竊取病歷,。

（三）除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。

（四）因科研,、教學(xué)需要查閱病歷的,，需經(jīng)患者就診醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)部門同意后查閱。

（五）建立住院病歷編號制度,，住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。

（六）患者住院期間,，其住院病歷由所在病區(qū)負責(zé)集中,、統(tǒng)一保管。

（七）住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印,、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時,，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負責(zé)攜帶和保管（但必需按病歷查閱、復(fù)印,、復(fù)制的程序?qū)徟?/p>

（八）住院病歷在病區(qū)期間,，如因科室管理不當(dāng)，而誘發(fā)的醫(yī)療糾紛,，其造成的損失由科室承擔(dān),，并追究相關(guān)人員的責(zé)任,。

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end

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門診病歷拿到篇四

門診病歷和處方的書寫規(guī)范（需完善）

1、中醫(yī)門診病歷的書寫

門診初診病歷

（1）主訴：病人最痛苦的主要癥狀或體征及持續(xù)時間,。

（2）現(xiàn)病史：主癥發(fā)生的時間,、病情發(fā)展變化的情況、診治經(jīng)過及必要的既往病史,。（3）望,、聞、切診：與診斷有關(guān)的望,、聞,、切診的陽性所見，必要的體格檢查等,，舌象（舌體,、舌質(zhì)、舌苔,、舌底脈絡(luò)）,，脈象。（兩周歲以下小兒需查指紋）,。

（4）實驗室檢查及特殊檢查結(jié)果,。

（5）辯證分析：歸納四診所得的主癥,、陽性體征,、舌象、脈象等,，扼要分析病位,、病因、證候?qū)傩?、病機轉(zhuǎn)化,。（6）診斷：含中醫(yī)病（癥）名,、證名及西醫(yī)病名,。（7）治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的立法。

（8）方藥：運用成方可寫方名及加減,。自擬方可不寫方名,。每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎服法,，右下角寫劑量“g”或“克”,。

（9）醫(yī)師簽全名（右下方）

門診復(fù)診病歷

記錄前一次診療后四診變化情況，如治法及方藥發(fā)生變動,，應(yīng)做到簡要辯證分析,。如有上級醫(yī)師的政治意見亦應(yīng)記錄在案,。

處方管理的一般規(guī)定

處方標(biāo)準由衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定，處方格式由省級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定,，處方由醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定的標(biāo)準和格式印制,。醫(yī)生書寫處方應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則：

1、患者一般情況,、臨床診斷填寫清晰,、完整，并與病歷記載相一致,。

2,、每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>

3、字跡清楚,，不得涂改,；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期,。

4,、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱，無中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫,；醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師,、藥師不得自行編制藥品縮寫醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理名稱或者使用代號；書寫藥品名稱,、劑量,、規(guī)格、用法,、用量要準確規(guī)范,，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文,、拉丁文或縮寫體書寫,，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句,。

5,、應(yīng)當(dāng)填寫患者實足年齡，新生兒,、嬰幼兒寫日,、月齡，必要時要注明體重,。

6,、西藥和中成藥可以分別或同一張?zhí)幏介_具，但中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨開具處方,。

7,、開具西藥,、中成藥，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品,。

8,、中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君,、臣,、佐、使”的順序排列,；調(diào)劑,、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號,，如布包,、先煎、后下等,；對飲片的產(chǎn)地,、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明,。麻醉藥品和一類精神藥品處方必須有患者身份證編號（和代辦人姓名,、性別、年齡,、身份證編號）,。

9、藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用,，特殊情況需要超劑量使用時,，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名,。

10,、除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷,。

11,、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。

12,、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致,，不得任意改動，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案,。同時藥品劑量與數(shù)量應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫,。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位。

13,、藥品超劑量使用要注明原因及再次簽名,，普通處方用藥不超過7日量,，急診處方不超過3日量，慢性病可適當(dāng)延長使用天數(shù)但必須注明原因,。

14,、處方用紙符合要求：急診處方-淡黃色，普通處方-白色,，麻醉處方-淡紅色,，一類精神藥品處方-淡紅色，二類精神藥品處方-白色,。

15,、審核、調(diào)配,、醫(yī)生簽章等清晰規(guī)范,。

門診病歷拿到篇五

姓名：xxx

性別：女

年齡：27歲

出生日期：1983年7月1日

居住地：北京

電話：139xxxxxxxx（手機）

e—mail：xxx

最近工作[1年]

公司：北京xx醫(yī)院

行業(yè)：醫(yī)療/護理/保健/衛(wèi)生

職位：中醫(yī)科醫(yī)生

最高學(xué)歷

學(xué)歷：碩士

專業(yè)：臨床醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù)

學(xué)校：上海中醫(yī)藥大學(xué)

自我評價

開朗、熱情,、有團隊精神

求職意向

到崗時間：三個月后

工作性質(zhì)：全職

希望行業(yè)：醫(yī)療/護理/保健/衛(wèi)生,，學(xué)術(shù)/科研，政府,，教育/培訓(xùn),，美容/保健

目標(biāo)地點：上海

期望月薪：6000—7999/月

目標(biāo)職能：中醫(yī)科醫(yī)生，針灸,、推拿,，醫(yī)院管理人員，職業(yè)技術(shù)教師,，專業(yè)顧問

工作經(jīng)驗

xx/6——xx/6：上海xx醫(yī)院（500人以上）[1年]

所屬行業(yè)：醫(yī)療/護理/保健/衛(wèi)生

中醫(yī)門診中醫(yī)科醫(yī)生

1,、參與xx醫(yī)院針灸門診夏季進行的“冬病夏治”，穴位敷貼治咳嗽,、哮喘的治療實踐和臨床病例觀察,。

2、參與xx醫(yī)院針灸門診冬季進行的“保健灸”療法,，對脾,、腎、虛寒,、手足寒冷等癥狀治療實踐并進行臨床病例觀察,。

3、參與xx醫(yī)院針灸門診進行的“針灸治療面癱”的病例收集和臨床療效觀察,。

4,、作為技術(shù)指導(dǎo)參與xx醫(yī)院肝病病房進行的“腕踝針對減輕tace術(shù)后反應(yīng)”的臨床療效觀察。

教育經(jīng)歷

xx/9——xx/6上海中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù)碩士

xx/12醫(yī)師資格證書

語言能力

英語（熟練）聽說（熟練），讀寫（熟練）

英語等級：英語六級

門診病歷拿到篇六

門診的病歷是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病進行檢查,、診斷,、治療等醫(yī)療活動過程的記錄，那么對病歷有什么管理規(guī)定呢?下面小編給大家介紹關(guān)于門診病歷管理規(guī)定的相關(guān)資料,，希望對您有所幫助,。

(一) 門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復(fù)診都應(yīng)建立門診病歷,，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法,，是不符合門診管理制度的，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,，有時會增加新的矛盾,。為了有利于醫(yī)療科研、觀察病情,，凡不建立門診病歷檔案的醫(yī)院也應(yīng)專門建立?？苹?qū)２〉拈T診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫,，力求通順,、完整、簡練,、準確,，字跡清楚、整潔,，不得刪改,、剪貼、顛倒,，醫(yī)師要簽全名,。門診病歷一般項目如病人姓名、性別,、年齡,、職業(yè)、籍貫,、工作單位或家庭地址等內(nèi)容在掛號時就應(yīng)填寫清楚,。醫(yī)師要將病人主訴、現(xiàn)病史,、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征,、診斷或印象診斷,、治療和處理意見等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期,，病情急重者還要填寫時間,。若要請求他科會診,，應(yīng)將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫住院原因或轉(zhuǎn)診摘要,。

(二)嚴格病歷管理,，嚴禁任何人涂改、偽造,、隱匿,、銷毀、搶奪,、竊取病歷,。

(三)除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷,。

(四)因科研,、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)部門同意后查閱,。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還,，不得復(fù)印、不得帶走,、不得泄漏患者隱私,。

(五)建立住院病歷編號制度，住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼,。

(六)患者住院期間,，其住院病歷由所在病區(qū)負責(zé)集中、統(tǒng)一保管,。

(七)住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印,、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負責(zé)攜帶和保管(但必需按病歷查閱,、復(fù)印,、復(fù)制的程序?qū)徟?。

(八)住院病歷在病區(qū)期間,，如因科室管理不當(dāng),，而誘發(fā)的醫(yī)療糾紛，其造成的損失由科室承擔(dān),，并追究相關(guān)人員的責(zé)任,。

病歷檔案簡稱病案，又稱病歷,，是指醫(yī)務(wù)人員對病人疾病診斷治療過程形成的文字,、符號、圖表、影像,、切片等資料的總和,，它客觀地、完整地,、連續(xù)地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過,，是臨床進行科學(xué)診斷治療的基礎(chǔ)資料，是維護醫(yī)患權(quán)益的重要依據(jù),。近年來,重慶市涪陵區(qū)緊緊圍繞服務(wù)民生這一主線,，強化病歷檔案的收集、整理和指導(dǎo),、監(jiān)督,，極大地提高了病歷檔案整理質(zhì)量，方便了醫(yī)患的利用,。

一,、病歷檔案的內(nèi)容

病歷檔案包括門診病歷、住院病歷檔案及醫(yī)療事故檔案,、死亡檔案等四個方面,。一般醫(yī)院病歷主要分為門診病歷和住院病歷2類，而將醫(yī)療事故病歷和死亡病歷作為特殊的住院病歷處理,。

(一)門診病歷檔案主要包括患者的病歷本,、門診化驗單、x光檢查報告單,、b超報告,、心電圖報告等記錄以及醫(yī)生診斷的結(jié)論、各種治療處方,，同時包括門診中西處方的存根,。

(二)一般住院病歷檔案主要包括門診醫(yī)生開出的住院證及其初診的結(jié)論;住院部醫(yī)生觀察的各種記錄、化驗報告單,、x光片,、心電圖、腦電圖,、b超,、ct等檢查記錄材料及其診斷結(jié)論等;護理人員對病人的觀察、治療護理所做各項記錄;需做手術(shù)的患者產(chǎn)生的諸如術(shù)前會診結(jié)論,、手術(shù)方案,、手術(shù)同意書、麻醉記錄單,、術(shù)中意外情況的處理方案等文字材料,。

(三)醫(yī)療事故檔案主要包括病人的病情和醫(yī)生的治療方案,、醫(yī)治過程中形成的所有記錄,，以及事故發(fā)生后,，事故鑒定委員會的鑒定結(jié)論、傷殘等級評定證書,，有些事故還含有法醫(yī)進行尸體解剖形成的`尸體勘驗筆錄,。

(四)死亡檔案主要包括搶救病人的全部記錄，以及寫有死亡時間,、地點等內(nèi)容的通知單,。

二、病歷的建立與整理

(一)凡門診病人均應(yīng)建立門診病歷,。醫(yī)院門診是病人的首診,，也是形成病歷檔案最多的地方，門診部應(yīng)詳細填寫門診病歷首頁,、病歷袋,、病人姓名索引卡片、病歷供調(diào)卡片,、掛號證,。門診病歷辦理完結(jié)后應(yīng)由相關(guān)部門及時收回，并查對姓名,、編號及各種報告單,，如遇姓名、編號,，不符時應(yīng)及時查對更正,，將無誤之病歷及各種報告單按序按位粘貼整齊，裝入病歷袋內(nèi),，按序號排列上架保存,。

(二)凡住院病人均應(yīng)建立完整的住院病歷。住院病歷由入,、出院管理處負責(zé)填寫住院病歷首頁的有關(guān)內(nèi)容,、住院號碼及入院卡片，將門診病歷,、住院病歷一起協(xié)同病人送至病房,。病人出院或死亡時，其住院病歷應(yīng)由主治醫(yī)師寫好出院記錄,、總結(jié)或死亡記錄,，由護士送到入出院管理處，由病案室辦理交接手續(xù)后統(tǒng)一收回,。病案室管理人員應(yīng)將收回的病歷進行排序整理,。

住院病歷材料排序為：住院病歷首頁-出院總結(jié),、死亡記錄及尸體解剖記錄、死亡通知單-住院病史-入院記錄-病程記錄(包括轉(zhuǎn)科交接記錄,，按日期順序排列)-護理記錄-麻醉記錄-手術(shù)記錄-會診記錄-各種檢查,、化驗報告單(按時間及類別粘貼整齊)-長期醫(yī)囑-臨時醫(yī)囑-特殊記錄(包括理療、放射治療,、中醫(yī),、針灸等治療記錄)-體溫表(即體溫、脈搏,、呼吸記錄單)等,。醫(yī)療事故病歷，還應(yīng)附加事故鑒定委員會的鑒定結(jié)論,、傷殘等級評定證書,、尸體解剖形成的尸體勘驗筆錄等材料。

(三)整理要求：在整理病歷檔案時,，應(yīng)檢查病歷是否完整,，有無涂改不清，病歷首頁的病人姓名,、年齡,、籍貫、婚姻狀況,、職業(yè),、住址等自然情況填寫是否齊全完整、住院天數(shù),、診斷,、轉(zhuǎn)歸及手術(shù)愈合等項是否符合要求。按順序排列好后,，將左邊及上邊取齊裝訂,，放置在各科病歷架上，代上級醫(yī)師審核簽字后,，根據(jù)病歷編號按序上架保存,。

三、病歷檔案的編號

病人就診之始,，醫(yī)院就要給病人編號,，以便建立病歷檔案。醫(yī)院給病人分配的號碼是獨立的,，該病人在就診過程中產(chǎn)生的所有材料都記載了這一編號,。目前較常用的病歷檔案編號主要有：

(一)統(tǒng)一編號法：門診病歷、住院病歷(含醫(yī)療事故及死亡病歷)統(tǒng)一拉通編號,。此法優(yōu)點是每個病例只有一個編號,，一個醫(yī)院只有一套病人姓名索引,，避免因門診病歷號與住院病歷混淆不清而造成的查找和歸檔的困難。

(二)兩號集中制：門診病歷與住院病歷分別按兩個系統(tǒng)編號,，當(dāng)病人住院后原門診病歷并入住院病歷內(nèi),，病人出院后由原門診復(fù)查或再住院時，均以住院號為準查找病歷,，原門診號即行作廢或暫留空號,，給其他門診病人使用,。

(三)兩號分開制：即門診病歷與住院病歷分別編號,，分別管理。適合于門診部,、住院部舉例較遠的醫(yī)院,。

四、病歷檔案保管期限

根據(jù)衛(wèi)生部《全國醫(yī)院工作條例,、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)》規(guī)定：“住院病案原則上永久保存”,。因此，大多數(shù)醫(yī)院對病歷檔案保管期限的劃分原則是：住院病案確定為保存,，門診病歷確定為30年,。滿30年的病歷檔案經(jīng)病案管理委員會鑒定后決定處理，有價值的繼續(xù)保存,，無價值的登記后予以銷毀,。

門診病歷拿到篇七

二、患者住院期間的病歷,，在病房要加強保管,，凡借閱病歷者一律簽字。

三,、病歷中各種表格均按順序排列,，不得撕毀、拆散,、涂改或丟失,，用后必須歸還原處

四、病歷一般不允許出病區(qū),，需要手術(shù),、特殊檢查的患者病歷應(yīng)由相關(guān)科室人員負責(zé)攜帶?；颊叱鲈夯蛩劳龊?，病歷按出院要求順序排列整齊，送病案室保管,。

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門診病歷拿到篇八

門診的病歷是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病進行檢查,、診斷,、治療等醫(yī)療活動過程的記錄，那么對病歷有什么管理規(guī)定呢?下面本站小編給大家介紹關(guān)于門診病歷管理規(guī)定的相關(guān)資料,，希望對您有所幫助,。

(一) 門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復(fù)診都應(yīng)建立門診病歷,，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法,，是不符合門診管理制度的，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,，有時會增加新的矛盾,。為了有利于醫(yī)療科研、觀察病情,，凡不建立門診病歷檔案的醫(yī)院也應(yīng)專門建立?？苹?qū)２〉拈T診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫,，力求通順,、完整、簡練,、準確,，字跡清楚、整潔,，不得刪改,、剪貼、顛倒,，醫(yī)師要簽全名,。門診病歷一般項目如病人姓名、性別,、年齡,、職業(yè)、籍貫,、工作單位或家庭地址等內(nèi)容在掛號時就應(yīng)填寫清楚,。醫(yī)師要將病人主訴、現(xiàn)病史,、既往史,、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷,、治療和處理意見等記載于病歷上,。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時間,。若要請求他科會診,，應(yīng)將請求目的和本科初步意見填上,，若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。

(二)嚴格病歷管理,，嚴禁任何人涂改,、偽造、隱匿,、銷毀,、搶奪、竊取病歷,。

(三)除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。

(四)因科研,、教學(xué)需要查閱病歷的,，需經(jīng)患者就診醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還,，不得復(fù)印、不得帶走,、不得泄漏患者隱私,。

(五)建立住院病歷編號制度，住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼,。

(六)患者住院期間,，其住院病歷由所在病區(qū)負責(zé)集中、統(tǒng)一保管,。

(七)住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印,、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負責(zé)攜帶和保管(但必需按病歷查閱,、復(fù)印,、復(fù)制的程序?qū)徟?。

(八)住院病歷在病區(qū)期間,，如因科室管理不當(dāng),，而誘發(fā)的醫(yī)療糾紛，其造成的損失由科室承擔(dān),，并追究相關(guān)人員的責(zé)任,。

門診病歷拿到篇九

方案概述：

天方達易迅電子病歷《門診醫(yī)生工作站》系統(tǒng)主要功能就是幫助門診醫(yī)生規(guī)范、高效的完成日常處方,、病歷的書寫和維護,。查閱醫(yī)院藥品信息。完善個人,、醫(yī)院,、科室的病歷,、處方、申請單,、診斷模板,，操作快捷、方便,。

方案內(nèi)容：

易迅電子病歷——門診電子病歷系統(tǒng),，不僅從管理方面優(yōu)化門診流程，而且從臨床方面實現(xiàn)了對門診流程的優(yōu)化,，最大程度縮短病人等候時間,，提高門診醫(yī)生工作效率，取得了顯著的效果,。對門診流程的優(yōu)化具有重要意義,。其作用表現(xiàn)在以下幾個方面：

1.智能化分診排隊功能，可以根據(jù)醫(yī)院的實際情況靈活設(shè)置叫號類別和排隊方式,，可以與第三方叫號系統(tǒng)無縫連接,。

2.結(jié)構(gòu)化病歷書寫，模板式輸入,，可實現(xiàn)續(xù)打,、套打等多種特殊打印功能。

3.仿真式處方瀏覽,，可通過拼音五筆簡碼和大量處方模板加快處方錄入速度,。

4.通過點選式錄入并結(jié)合常見模板，可輕松開具檢查檢驗申請單,。

5.通過先進的數(shù)據(jù)同步技術(shù),，可以實時查看檢查檢驗報告單的情況。

方案優(yōu)勢：

1.通過唯一的 id 號例如：條形碼或 ic 卡對就病人進行管理,，對于復(fù)診的病人加快了就診的速度,，很多復(fù)診病人的基本信息如：姓名、住址等信息,，不用重復(fù)錄入,。2.通過醫(yī)生開出的電子處方，以及在開處方時和現(xiàn)有的藥房庫存管理相結(jié)合,，能避免病人在收費處和醫(yī)生之間的往返次數(shù),，例如：劃價時，出現(xiàn)病人錢帶的不夠,、藥房沒有處方中的藥品等情況,，病人就要到醫(yī)生處重新改處方再到收費處繳費，要往返多次，使用醫(yī)生工作站后,，醫(yī)生直接就能判斷出藥房有沒有藥品,，并能自動計算出處方的價錢，減少了病人的往返,。

3.醫(yī)生隨時可以調(diào)出病人的信息,，包括：還有多少人在候診、已經(jīng)完成的就診人次,，每天完成的處方數(shù)量,。

4.醫(yī)生開出的處方，直接傳遞給收費處和藥房,，不用病人拿處方進行劃價,，避免出現(xiàn)跑方的情況，能提高醫(yī)院的藥品收益,。

5.對醫(yī)生開除的處方,，能進行有效金額限制，避免出現(xiàn)高價處方,。

6.能隨時統(tǒng)計醫(yī)生開出單個藥品的數(shù)量,，醫(yī)生開出所有藥品的名稱和數(shù)量，統(tǒng)計單個藥品所有醫(yī)生開出的數(shù)量,，對醫(yī)務(wù)科可以對醫(yī)生開出的藥品進行全面的監(jiān)控和管理,。

7.通過醫(yī)生診臺和分診系統(tǒng)的連接，能優(yōu)化病人候診的環(huán)境和就診次序,，能很好的解決醫(yī)患關(guān)系。

門診病歷系統(tǒng)與 his 系統(tǒng)接口方案：

一,、與門診掛號系統(tǒng)的接口

當(dāng)病人在掛號處掛完號以后,，門診系統(tǒng)將會從掛號系統(tǒng)中獲取病人的基本信息和掛號信息。門診系統(tǒng)開始就診后將會自動回傳就診標(biāo)志給掛號系統(tǒng),。

二,、與門診收費系統(tǒng)的接口

當(dāng)門診醫(yī)生開完處方和申請單以后，門診收費系統(tǒng)將會從門診病歷系統(tǒng)中獲取病人的基本信息和收費項目信息,。門診收費系統(tǒng)收完費后將會回傳收費標(biāo)志到門診醫(yī)生工作站和藥房藥庫系統(tǒng),。

三、與藥房系統(tǒng)的接口

當(dāng)門診醫(yī)生開完處方以后,，門診藥房系統(tǒng)將會從門診病歷系統(tǒng)中獲取病人的基本信息和藥品項目信息,。門診藥房系統(tǒng)發(fā)完藥后將會回傳發(fā)藥標(biāo)志到門診醫(yī)生工作站。

四,、與檢查檢驗系統(tǒng)的接口

當(dāng)門診醫(yī)生開完申請單后,，檢查檢驗系統(tǒng)可以通過病人的就診卡號從門診電子病歷系統(tǒng)中獲取到病人的基本信息以及將要檢查的項目。病人做完檢查后，與檢查相關(guān)的診斷信息和圖片信息將會自動回傳到門診電子病歷中,。門診系統(tǒng)可將這些信息整合在一起形成報告顯示出來以便查看,。

制定嚴密的實施方案：

門診醫(yī)生工作站是一個比較復(fù)雜的系統(tǒng)，因此必須嚴格地按照系統(tǒng)工程的規(guī)范來實施項目管理,，科學(xué)地劃分工作階段,，并對每個階段規(guī)定明確的任務(wù)、起點和終點,，每個階段都要有易于檢查的目標(biāo),，每個階段結(jié)束后，都要有專家小組進行評審,，只有評審?fù)ㄟ^后才能進入下一階段的工作,。所有這些工作，可以通過嚴密的實施方案加以詳細的控制,。天方達公司在建立全國各地近百家醫(yī)院信息系統(tǒng)的過程中積累了豐富的經(jīng)驗,，全面掌握了如何利用電腦對醫(yī)院的日常業(yè)務(wù)進行規(guī)范，形成了完善而嚴密的實施方案,，這些將對貴院電腦系統(tǒng)的建立起到積極的作用,。

售后服務(wù)承諾：

天方達公司一直致力于醫(yī)療保健行業(yè)計算機管理信息系統(tǒng)的開發(fā)和實施工作，積累了很多寶貴的經(jīng)驗,，技術(shù)實力雄厚,，與許多硬件供應(yīng)商有著緊密的聯(lián)系，掌握著計算機行業(yè)的最新信息和技術(shù),。針對醫(yī)院門診電子病歷系統(tǒng),，天方達公司將提供以下的主要服務(wù)：

安裝培訓(xùn)服務(wù)

在系統(tǒng)實施期間，公司將指派專業(yè)的工程師到用戶現(xiàn)場軟件的安裝,、培訓(xùn)和實施服務(wù),。詳細的實施方案由項目實施工程師制定。

免費維修服務(wù)

對于軟件系統(tǒng),，天方達公司提供一年的免費維護服務(wù),，在系統(tǒng)的實施階段，派專人到現(xiàn)場進行維護,；系統(tǒng)正式運做以后,，如出現(xiàn)緊急問題，在保證 1 小時內(nèi)及時響應(yīng)醫(yī)院的維修申請,，同時,，提供電話咨詢和遠程維護等多種形式的服務(wù)，如果電話咨詢和遠程維護解決不了問題時,，公司將提供上門服務(wù)在和用戶協(xié)商商定后在 12 小時內(nèi)到達現(xiàn)場提供現(xiàn)場技術(shù)支持,。通過電話咨詢和遠程維護、以及現(xiàn)場服務(wù)最終達到系統(tǒng)能夠 7 天/24 小時不間斷運作的目的。

永遠免費的錯誤更正服務(wù)

軟件系統(tǒng),，在系統(tǒng)正式運行之日起一年內(nèi)后,，公司另行收取系統(tǒng)維護費，費用由雙方另行協(xié)商,。

門診病歷拿到篇十

姓名：年齡：歲性別：民族：族 職業(yè)：科別：就診時間：年月日 主訴：

既往史：藥物過敏史：現(xiàn)病史：體格檢查：輔助檢查：診斷：1.中醫(yī)診斷：

2.西醫(yī)診斷：

處理：

1.治療原則：

2.治療處方：

3.煎法：

4.注意事項：

5.調(diào)護

醫(yī)生簽名：

門診病歷拿到篇十一

一,、住院病歷應(yīng)由護士長進行管理，護士長不在時由值班護士負責(zé),，醫(yī)護人員均按管理要求執(zhí)行,。

二、患者住院期間的病歷,，在病房要加鎖保管,、嚴格交接，凡借閱病歷者一律簽字,。

三,、病歷中各種表格均按順序整齊排列，不得撕毀,、拆散,、涂改或丟失，用后必須歸還原處,。

四,、病歷一般不允許出病房。需要手術(shù),、特殊檢查的患者病歷應(yīng)由相關(guān)科室人員負責(zé)攜帶,。患者出院或死亡后,，病歷按出院要求順序排列整齊,，送病案室保管。

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門診病歷拿到篇十二

完成住院病歷寫得好與差,，直接反映了一個人的工作態(tài)度及業(yè)務(wù)水平，門診病歷往往是多個人的共同成果,，由于不連貫性,，很難說明某一個醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，事實上醫(yī)院對門診業(yè)務(wù)的考核也是輕描淡寫,，故臨床醫(yī)師不予重視,。

2．3由于受多種因素影響，門診病歷難以一班書寫完整如輔助檢查的不及時報告,，醫(yī)師無法客觀地分析病情及正確地診斷,；病人的文化程度不一樣，對疾病認識、表述的深刻及確切程度也不一樣,，而門診醫(yī)師沒有過多的時間進行“去粗取精”,，因而影響了門診病歷的內(nèi)在質(zhì)量。

2．4缺少上級醫(yī)師的監(jiān)督與指導(dǎo)門診診療過程,，醫(yī)師與病人是一對一的進行,，醫(yī)師對病史的采集及疾病的判斷是一次性完成無法復(fù)查，因此,，上級醫(yī)師無法監(jiān)督及指導(dǎo)下級醫(yī)師．這與住院病歷的管理截然不同,。

3、解決質(zhì)量問題的對策

3．1強化質(zhì)量意識,，加強質(zhì)量教育強化門診病歷的質(zhì)量意識,，使每一個臨床醫(yī)師都認識到門診病歷質(zhì)量的重要性。門診病歷不僅反映病人即時的疾病狀態(tài)及處理情況,，也為以后復(fù)診提供了資料和依據(jù),；門診病歷，《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》2000年第2期(第11卷總第54期由病人保管并攜帶,，隨著病人的流動而到處展示,，展示對象可以是本院不同科室也可以是不同醫(yī)院。這一展示可比較出各科室或各個醫(yī)院的形象及水準,。因此,，每個臨床醫(yī)師要有較強的質(zhì)量意識。在開展質(zhì)量教育時,，要注意發(fā)現(xiàn)問題,，做到有的放矢，防止空洞的說教或簡單的處罰,，要從思想上糾正輕視門診病歷的傾向,。對于新分配到醫(yī)院的住院醫(yī)師，從一開始就要使其形成良好的質(zhì)量意識,，上級醫(yī)師要注意樹立榜樣,，以身作則，這樣才能教育好下級醫(yī)師,。

3．2加強考核,，責(zé)任到人書寫門診病歷要嚴格按照《規(guī)范》的規(guī)定執(zhí)行，檢查中著重加強對門診病歷的考核,，責(zé)任落實到人,。一份不合格門診病歷，問題出在哪個環(huán)節(jié),，該由誰負責(zé)就由誰負責(zé),，并不因為一份門診病歷由多人書寫而無人負責(zé),。門診病歷的質(zhì)量考核應(yīng)納入個人業(yè)務(wù)考核，要具體通報考核中發(fā)現(xiàn)的問題,，與獎懲掛鉤,。

3．3各科室要加強監(jiān)控對于各病區(qū)接診的新病人，接診醫(yī)師除審閱院前病情資料外,，同時要注意檢查門診病歷質(zhì)量,，對存在明顯質(zhì)量問題或重大缺陷應(yīng)及時反饋科室。此外在進行三級查房和現(xiàn)住院病歷質(zhì)量檢查時,，一并檢查門診病歷質(zhì)量,，發(fā)現(xiàn)問題及時指出。

3．4質(zhì)量管理委員會要發(fā)揮更有效的作用醫(yī)務(wù)科牽頭,，院質(zhì)量管理委員會定期組織有關(guān)人員到門診抽查門診病歷質(zhì)量,，抽查情況以臨床科室為單位進行分類、匯總,，通報評分,，抽查結(jié)果作為對科室工作考核的重要內(nèi)容之一，考核結(jié)果與科室獎懲掛鉤,，加大考核力度,，更有效地發(fā)揮質(zhì)量管理委員會的作用。

門診病歷拿到篇十三

每個應(yīng)屆畢業(yè)生在學(xué)校畢業(yè)前都需要進行畢業(yè)實習(xí),，以下是由中國人才網(wǎng)提供一篇實習(xí)心得范文,，提供給應(yīng)屆畢業(yè)生寫心得時參考所用。更多實習(xí)材料盡在shixi/

二門診的一周很快就過去了,，這七天里,，我對社區(qū)醫(yī)院的環(huán)境有了一個粗略的印象，也讓我有了一些思考,。

大概是受小的時候家屬區(qū)里的醫(yī)務(wù)室的溫馨環(huán)境的影響,，我一直在心中保留著做一個社區(qū)醫(yī)生的小愿望。因為我覺得社區(qū)醫(yī)生有更多的時間和精力和患者的家庭形成良好的信任和情感基礎(chǔ),，這在中國這一特定的環(huán)境下,，非常有助于提高患者的就醫(yī)依從性。門診的患者每天來來去去,，其中有很多患者,，不過是走馬觀花的看醫(yī)生，并沒有好的依從性,，這一點對于中國廣大的慢性病患者是非常不好的;還有一些患者對于醫(yī)生有著強烈的不信任感，這與現(xiàn)在的醫(yī)療大環(huán)境不無關(guān)系,，但也與醫(yī)生因為自身工作繁忙,，沒有時間和精力與患者進行良好的溝通有關(guān)。對于這兩點問題，我一直認為,，有責(zé)任感和醫(yī)術(shù)高超的社區(qū)醫(yī)生是一種解決問題的方法,。

在社區(qū)門診的這些天，讓我對這一點有了更多的信心,，因為我在這里收獲了很多知識和感動,。

二門診的老師們，學(xué)識都很淵博,，很受患者尊重,。這也是我很喜歡全科醫(yī)生的一點，他們看上去都親切而低調(diào),，但他們卻是有著大醫(yī)院?？漆t(yī)生不能小覷的廣博的知識，看似信手拈來的功夫,，卻是患者就診的第一道守護者,。雖然看每個病人的時間還是有限，但是他們還是比?？漆t(yī)生多了一份熱情和親切,，對患者的教育和指導(dǎo)也要多一些。尤其是很多患者已經(jīng)在大醫(yī)院就過醫(yī),，他們在二門診開藥的同時,，醫(yī)生們也不錯過任何宣教的機會，這一點,，使我更加堅信,，也許大醫(yī)院的醫(yī)生對于最新的知識有著更深入的了解，用藥更有把握,，但是社區(qū)醫(yī)生在患者教育這方面所起的作用是絕不亞于他們的,。

很遺憾，給我安排入戶的那天并沒有入戶,，所以我失去了一次很好的深入了解社區(qū)醫(yī)生工作的機會,。但是那天在兒童保健的智力篩查門診，我還是更加深刻的感受到了社區(qū)醫(yī)生在患者的基礎(chǔ)保健工作中的不可替代的重要作用,，也讓我回憶起了小時候在家屬區(qū)里醫(yī)務(wù)室里疫苗接種或是看病的溫馨經(jīng)歷,。可以想見,，入戶這種更加體貼周到的醫(yī)療行為,，對于很多醫(yī)療觀念比較淡薄的患者的母嬰健康保障是非常有必要的。

當(dāng)然二門診有很多好處,，我還是感受到了一些不得不面對的問題,?？傮w上，二門診還是北醫(yī)三院的一部分,，所以綜合水平是很好的,，這帶來了很多除了一萬五千人的社區(qū)居民以外的臨近的社區(qū)患者。雖然很多患者在家門口就能看上病,，十分方便,，但是如此龐大的患者群體，每個診室還是門庭若市,，患者還是要等待,，醫(yī)生們也是很忙碌，每個病人獲得的時間并沒有比大醫(yī)院多上多少,，醫(yī)生們與患者也并不是特別熟悉,，對患者的宣教也不是特別有效，這一點讓我覺得還是有點小遺憾的,。但是這個也許是國內(nèi)現(xiàn)在醫(yī)療條件不均衡下的必然產(chǎn)物,，所有好的醫(yī)院都是人山人海，二門診也不除外,。依托著三院的強大的支持,，二門診的醫(yī)生們有了較好的再教育的條件，但是相對于大醫(yī)院的?？漆t(yī)生,，他們還是少了許多參加高水平研討會和國際會議等高水平的學(xué)習(xí)機會。所以在治療上,，很可能會有一些與?？漆t(yī)生不同的治療意見，這點不僅會不利于患者的治療,，也不利于全科醫(yī)生自己的成長,。與此相應(yīng)的，在這個化驗檢查對高精醫(yī)療檢驗儀器高度依賴的時代,，社區(qū)醫(yī)院與大醫(yī)院也有一定差距,，這個也是限制社區(qū)醫(yī)院的診療范圍的一個因素吧。

新的醫(yī)療改革正在進行,，我這短短一周的實習(xí)感受使我相信,，社區(qū)醫(yī)院作為醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，會越來越受到重視,，獲得越來越多的醫(yī)療資源,，發(fā)揮越來越大的作用。

幼兒園教師

實習(xí)心得體會

旅游業(yè)實習(xí)心得

門診病歷拿到篇十四

姓名：

性別：

年齡：

科別：

＿年＿月＿日

（一般信息按門診通用病歷要求填寫）

主訴：病人最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間,。病史：主癥發(fā)生的時間,、病情發(fā)展變化的情況,，診治經(jīng)過。既往史：必要的,、特殊的既往史、藥物食物過敏史等,。體格檢查：（包括望,、聞、切診內(nèi)容）

與診斷有關(guān)的望,、聞,、切診的陽性所見，必要的體格檢查等,。

舌象（舌體,、舌質(zhì)、舌苔,、舌底脈絡(luò)）,。

脈象（兩周歲以下小兒需察食指絡(luò)脈）。實驗室檢查及特殊檢查結(jié)果,。

辨證分析：歸納四診所得的主癥,、陽性體征、舌象,、脈象等,，扼要分

析病位、病因,、證候?qū)傩?、病機轉(zhuǎn)化。

診斷：含中醫(yī)?。òY）名,，證名及西醫(yī)病名診斷?？蓪懸伤圃\斷,，但

門診三次，仍未確診者,，應(yīng)請上級醫(yī)師會診,，協(xié)助診斷。治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的理法,。

中醫(yī)治療：

1,、方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬方名

或標(biāo)示“自擬方”字樣,。

藥：每行寫四味藥,，藥物名稱右上角寫特殊煎,、服法，右下角寫劑量 “g”可寫“克”,。藥方下面寫劑數(shù),、用法、用量頻次,、特殊注意 事項等,。

2、中成藥

3,、非藥物療法

醫(yī)囑：進一步診治建議,、護理、飲食宜忌,、不適隨診,、復(fù)診建議

等。

醫(yī)師簽名（蓋章）：×××初診記錄

中醫(yī)門診復(fù)診病歷規(guī)范

復(fù)診日期：

主觀癥狀的變化情況描述：

客觀體征的變化情況記錄：包含望,、聞,、切診內(nèi)容。檢查結(jié)果：必要的檢查結(jié)果,，沒有可不填 辯證分析：對病情變化的簡要病機分析：

診斷或更正診斷：含中醫(yī)?。òY）名，證名及西醫(yī)病名診斷,。治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的理法,。

中醫(yī)治療：

1、方：運用成方可寫方名及加減,，自擬方可寫自擬

方名或標(biāo)示“自擬方”字樣,。

藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎,、服法,，右下角寫 劑量“g”可寫“克”。藥方下面寫劑數(shù),、用法,、用量頻次、特殊注意事項等,。

2,、中成藥

3、非藥物療法

醫(yī)囑：

醫(yī)師簽名（蓋章）：×××復(fù)診記錄

范例

姓名：劉×× 性別：女 年齡：29歲

科別：內(nèi)科 時間：1994年2月5日（初診）

主訴：尿頻,、尿急,、尿痛伴腰痛4天。

病史：患者訴4天前外出旅游回來，即出現(xiàn)尿頻,、尿急,、尿痛，伴少腹脹,、腰痛,，公司醫(yī)務(wù)室給予氟呱酸0.2克，每日三次,，效果不佳,，遂來我院門診就診，現(xiàn)癥見尿頻,、尿急、尿痛,，腰酸痛,，少腹脹，下肢乏力,，口干多飲,，納差，大便稀,。無畏寒,、發(fā)熱等癥。

望,、聞,、切診：神志清楚，精神不振,，面色紅,。語言清晰，呼吸均勻,。舌體大小適中,，活動靈活，舌質(zhì)紅,，舌苔薄黃而膩,，舌底脈絡(luò)未見迂曲，脈滑數(shù),。

既往史：既往體健,，否認藥物食物過敏史。

體格檢查：t36.5°c,，bp16/10kpa,，心肺未見異常。雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫,。

實驗室檢查：

血常規(guī)：hb113g/l wbc10.5×109/l n0.80 l0.20

尿常規(guī)：glu+ pro+ wbc 0～5個/hp rbc 0～4個/hp

辨證分析：患者系外出旅游后,，出現(xiàn)尿頻、尿急,、尿痛伴腰痛4天,，雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫,，舌質(zhì)紅,，舌苔薄黃而膩，脈滑數(shù),。歸納四診所得,，本病當(dāng)屬濕熱下注之淋證。病位在腎及膀胱,，病性屬實,。總因濕熱邪毒侵入膀胱,，蘊結(jié)下焦,，致膀胱氣化不利，乃成此證,。

診斷：中醫(yī)診斷：淋證（濕熱下注）

西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎

治法：清熱利濕通淋

方：八正散加減：

藥：木通10g 車前仁20g（包煎）扁蓄10g 滑石20g（包煎）

梔子10g

瞿麥10g

茯苓10g

黃柏10g 鳳尾草30g 甘草5g

4劑,，頭煎加水400ml，水煎20分鐘,，取汁200ml,，二煎加水300ml，取汁150ml,，兩煎混合,，日一劑，分二次口服,。

醫(yī)囑：

1.避風(fēng)寒,，慎起居，飲食宜清淡,。

2.按時服藥,，忌房事。

3.四天后復(fù)診,。

4.不適隨診,。

門診病歷拿到篇十五

（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理,。

（二）只允許患者本人或其代理人,、死亡患者近親屬或其代理人,、保險機構(gòu)、公安和司法機關(guān),，持有效證件復(fù)印病歷的有關(guān)資料,。

（三）要求復(fù)印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復(fù)印有關(guān)資料事宜,。

（四）復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時,，應(yīng)當(dāng)有病案室工作人員和申請者在場，復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后,，需加蓋病案室證明印章方視為有效,。

（五）嚴禁任何人涂改、偽造,、隱匿,、銷毀、搶奪,、竊取病歷資料,。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷,，()外單位因科研、教學(xué)需要查閱病歷時,，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準后方可在病案室查閱,。

（六）病案只限于本院臨床、教學(xué),、科研人員借閱,，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時,，需辦理借閱手續(xù),，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰,。

（七）為科研或教學(xué)大批量借閱病案時,，須事先與病案室約定時間，由病案室按時供給,，每次借閱不得超過三十份,，并保留在病案室指定的柜內(nèi)，一個月后歸檔,。

（八）病案室受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料完畢后,，能夠按照省物價部門規(guī)定向申請者收取工本費，并出據(jù)發(fā)票,。

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