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如何寫工傷賠償申請書篇一

一：

被申請人：北京市******有限責(zé)任公司

地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號

法定代表人：李**職務(wù)：董事長

電話：********郵編：1000**

申請事項(xiàng)和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案,，貴院于****年**月**日已審理完結(jié),，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號民事判決書,，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定,，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資,，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計***萬元,。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付,。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害,。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,，特請求貴院依法執(zhí)行,，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用,，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

此致

北京市**區(qū)人民法院

二：

申請人：王**

****年**月**日

附件：**人民法院民事判決書1份

工傷賠償申請書如何寫

申請人：陳某韉,，男/女,，漢族，生于xxxx年x月xx日,，住xxxx.

被申請人：xxxxxxx公司,。

法定代表人：xxxx

委托代理人：有無都可

請求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請人xxxxx的受傷為工傷。

事實(shí)及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作,。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,，因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷,，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：xxxxxxxxxxx,。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷,。

此致

xxxxxx勞動和社會保障局

三：

申請人：xxx

二oox年xx月xx日

工傷賠償申請書范文：

申請人：某某性別：x年齡：xx歲身份證號：123456789123456789住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號電話：123456789被申請人：某某公司事實(shí)與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級,。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,，右手中指開放傷,、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費(fèi)用：1,、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資。2,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的本人工資。3,、一次性傷殘補(bǔ)助金,。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月,，田莉的`離崗前平均工資為1500元,。共計金額為40500元整。

申請人：某某某年某月某日

如何寫工傷賠償申請書篇二

申請人,，男,，*年*月*日出生，漢族,，戶籍所在地：,。

被申請人*公司,，住所: *村,，聯(lián)系電話：。

法定代表人：,，職務(wù)：經(jīng)理,。

仲裁請求

一,、請求依法解除申請人與被申請人間的勞動關(guān)系。

二,、請求被申請人依法賠償申請人醫(yī)療費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、交通費(fèi),、傷殘賠償金、停工留薪期工資,、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等各項(xiàng)工傷待遇*元。

事實(shí)與理由

*年*月申請人到被申請人處從事鑄造工作,，月工資2500元,，被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同，經(jīng)貴委號裁定書確認(rèn)申請人與被申請人之間存在勞動關(guān)系,。*年*月*日點(diǎn)左右申請人正常上下班途中受到事故傷害,，在住院天,，花費(fèi)醫(yī)療*元，全部由申請人自己支付,，經(jīng)號認(rèn)定工傷決定書認(rèn)定為工傷,。委員會號勞動能力鑒定結(jié)論通知書確認(rèn)申請人勞動功能障礙程度為*級。請求依法支持申請人的申請,，維護(hù)申請人的合法權(quán)益，維護(hù)法律的尊嚴(yán),。

此致

仲裁委員會

申請人：

*年*月*日

如何寫工傷賠償申請書篇三

申請人：

身份證號：

住址：

被申請人：

地址：

法定代表人：

1,、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。

2,、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,、醫(yī)療費(fèi),、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、營養(yǎng)費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi),、停工留薪工資,、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計338187元,。

申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作,，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走,，工作至合同解除,，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分,，申請人在駕駛被申請人的蘇g825××號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中,，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇g863××號重型自卸貨車撞到,，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明,。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療,，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元,，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折,。導(dǎo)致申請人不能獨(dú)立正常生活,，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定,，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了××人社工認(rèn)字[2010]第x號工傷認(rèn)定決定書,，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】xx號勞動能力鑒定結(jié)論通知書,，認(rèn)定申請人為八級傷殘,。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇,，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜,，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上,，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益,，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定,，特向貴委提起仲裁申請,，請求支持申請人的全部請求。

申請人(簽字)：

日期：

如何寫工傷賠償申請書篇四

申請人：嚴(yán)某,，性別男,，1969年5月29日出生，漢族,，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部,，身份證號碼：42108cccc8。嚴(yán)某,，男,，1972年10月17日出生，漢族,，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,，身份證號碼：4210xxx295634。

被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：

請求事項(xiàng)：請求事項(xiàng)請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在9月26日的死亡為因工死亡,。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由207月15日,，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中,，因車輛制動失靈,，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車,，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡,。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡,。

此致

和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：

年月

附：相關(guān)證據(jù)材料

1,、工地施工員張某的，嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工,，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動關(guān)系,。

2、交通事故認(rèn)定書一份

申請人：

20xx年xx月xx日

如何寫工傷賠償申請書篇五

被申請人：xx市xxxxxx有限責(zé)任公司

地址：xx市xx區(qū)xxx街道xxx號

法定代表人：李xx

職務(wù)：董事長

電話：xxxxxxxx

郵編：1000xx

申請事項(xiàng)和理由：

申請人王xx訴被申請人xxxxx有限責(zé)任公司工傷賠償一案,，貴院于xxxx年xx月xx日已審理完結(jié),，下達(dá)了[xxxxx]x法民初字第xxx號民事判決書，并于xxxx年xx月xx日發(fā)生了法律效力,。該判決書規(guī)定,，被告北京市xxxxxx有限公司在本判決書生效后xx日內(nèi)賠償給王xx工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi),、一次性工傷補(bǔ)助金等共計xxx萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,，本應(yīng)于xxxx年xx月xx日以前歸還的xx萬元,，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害,。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條,、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行,，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng),，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用,，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益,。

此致

xx市xx區(qū)人民法院

申請人：王xx

xxxx年xx月xx日

附件：xx人民法院民事判決書1份

職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，保留勞動關(guān)系,，退出工作崗位,，享受以下待遇：

（3）工傷職工達(dá)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼,，按照國家有關(guān)規(guī)定享受基本養(yǎng)老保險待遇,。基本養(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的,，由工傷保險基金補(bǔ)足差額,。

職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù),，繳納基本醫(yī)療保險費(fèi),。

1、職工因工致殘被鑒定為五級,、六級傷殘的,，享受以下待遇：

（2）保留與用人單位的勞動關(guān)系,，由用人單位安排適當(dāng)工作。難以安排工作的,，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼,，標(biāo)準(zhǔn)為：五級傷殘為本人工資的70%，六級傷殘為本人工資的60%,，并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應(yīng)繳納的各項(xiàng)社會保險費(fèi),。傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足差額,。

經(jīng)工傷職工本人提出,，該職工可以與用人單位解除或者終止勞動關(guān)系，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū),、直轄市人民政府規(guī)定,。

2、職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的,，享受以下待遇：

（2）勞動,、聘用合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動,、聘用合同的,，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的具體標(biāo)準(zhǔn)由省,、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定,。

如何寫工傷賠償申請書篇六

被申請人：北京市******有限責(zé)任公司

地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號

法定代表人：李**職務(wù)：董事長

電話：********郵編：xxxxx

申請事項(xiàng)和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案,，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號民事判決書,，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力,。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資,，醫(yī)療費(fèi),、一次性工傷補(bǔ)助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元,，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害,。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條,、232條之規(guī)定,，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng),，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請人的'合法權(quán)益,。

此致

北京市**區(qū)人民法院

申請人：王**

****年**月**日

附件：**人民法院民事判決書1份

如何寫工傷賠償申請書篇七

職工姓名：性別：年齡：

身份證號碼：

用人單位：

職業(yè)/工種/工作崗位：

事故時間：年月日

事故地點(diǎn)：

診斷時間：年月日

受傷害部位/職業(yè)病名稱：

受傷害經(jīng)過,、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：

_____年_____月_____日受理________的工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：

同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病),，符合《工傷保險條例》第____條第____款第____項(xiàng)之規(guī)定,，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷,。

如對本工傷認(rèn)定決定不服的,，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向________申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟,。

(工傷認(rèn)定專用章)

年月日

如何寫工傷賠償申請書篇八

工傷賠償仲裁

申請書

工作單位：××××××××××××

住 址：××××××××××××

電 話：××××××××

被申請人：×××××××××

地 址：×××××××××

法定代表人：×××

電 話：××××××××

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計 元,。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月,，申請人住院×天，停工留薪×月,，×年×月×日入職至×年×月×日受傷,，所以工傷賠償具體計算如下：

1.工傷鑒定費(fèi)用為：

2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元

3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元

4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元

5.住院伙食補(bǔ)助為：×天*×元/天=×元

6.住院護(hù)理費(fèi)為：×天*×元/天=×元

7.停工留薪為：×月*×元/月=×元

8.交通費(fèi)：

9.住宿費(fèi)：

10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月*×元/月=×元

事實(shí)與理由：

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時,，不慎×××××××××××××,。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了,，共住院×天,。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷,。

×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘,。

綜上所述，申請人因工受傷,，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

××市勞動仲裁委員會

申請人：×××

××××年××月××日

如何寫工傷賠償申請書篇九

申 請 人：×××,，男,，漢族，×年×月×日出生

身份證號：×××××××××××××××

工作單位：××××××××××××

住址：××××××××××××

電話：××××××××

被申請人：×××××××××

地址：×××××××××

法定代表人：×××

電話：××××××××

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計元,。工傷鑒定申請人為×級傷殘,，平均工資為×元/月,，申請人住院×天，停工留薪×月,，×年×月×日入職至×年×月×日受傷,，所以工傷賠償具體計算如下：

1.工傷鑒定費(fèi)用為：

2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元

3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元

4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元

5.住院伙食補(bǔ)助為：×天*×元/天=×元

6.住院護(hù)理費(fèi)為：×天*×元/天=×元

7.停工留薪為：×月*×元/月=×元

8.交通費(fèi)：

9.住宿費(fèi)：

10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月*×元/月=×元

事實(shí)與理由：

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時,，不慎×××××××××××××,。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了,，共住院×天,。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷,。

×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘,。

綜上所述，申請人因工受傷,，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

長沙市勞動仲裁委員會

申請人：

年月日

如何寫工傷賠償申請書篇十

申請人：

住所地：

法定代表人：

被申請人：姓名,，民族,，年月日出生，住省市區(qū)樓室,。

請求事項(xiàng)：

請求依法撤銷人仲案字【xxx】第號仲裁裁決書;

事實(shí)與理由：

區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會在審理申請人與被申請人之間的勞動爭議時,，違反法定程序，直接導(dǎo)致認(rèn)定事實(shí)錯誤,，基于此做出的的常鐘勞人仲案字【xxx】第2號仲裁裁決書顯失公正,。為此該裁決符合依照中華人民共和國勞動爭議仲裁調(diào)解法第四十九條規(guī)定“違反法定程序”的申請撤銷條件，故特現(xiàn)提出申請撤銷,。

一,、中華人民共和國勞動爭議仲裁調(diào)解法第38條規(guī)定，“當(dāng)事人在仲裁過程中有權(quán)進(jìn)行質(zhì)證和辯論,。辯論和質(zhì)證終結(jié)時,，首席仲裁員或者獨(dú)任仲裁員應(yīng)當(dāng)征詢當(dāng)事人的最后意見?！?/p>

在本次仲裁中,，仲裁員作出事實(shí)認(rèn)定的關(guān)鍵證據(jù)為，裁決書中所稱的“本委調(diào)查收集的.證據(jù),，公司提交區(qū)勞動監(jiān)察大隊(duì)年檢材料xxx年12月正常工資薪金收入明細(xì)表”

對這份關(guān)鍵證據(jù),，仲裁員在取得后未由申請人進(jìn)行質(zhì)證。更未征詢申請人的最后意見,，即直接用此證據(jù)做為判決根據(jù),。顯然違反了中華人民共和國勞動爭議仲裁調(diào)解法第38條規(guī)定,，剝奪了申請人的質(zhì)證權(quán)利和辯論的權(quán)利。

正是由于仲裁庭沒有對該份證據(jù)進(jìn)行證據(jù),，沒有在取證后征詢申請人的最后意見,，申請人沒有對該份證據(jù)質(zhì)證和發(fā)表意見，仲裁員又未對該證據(jù)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真審查,，導(dǎo)致仲裁裁決認(rèn)定事實(shí)錯誤,。

該份證據(jù)公司提交給區(qū)勞動監(jiān)察大隊(duì)年檢材料xxx年12月正常工資薪金收入明細(xì)表，是申請人將申報個人所得稅的表格直接抄送給勞動監(jiān)察大隊(duì)的,。工資一項(xiàng),，該表格中并沒有結(jié)構(gòu)分項(xiàng)，只有總數(shù),。根據(jù)該表根本不能推算出是否發(fā)放了爭議的加班費(fèi),。該份明細(xì)表與申請人提供的工資發(fā)放表并無矛盾之處。根據(jù)這一表格仲裁庭不采信申請人提供的工資發(fā)放表沒有任何道理,。

該份證據(jù)為“xxx年12月正常工資薪金收入明細(xì)表”,，而申請人與被申請人之間的勞動爭議區(qū)間為“xxx年12月至xxx年5月”。該證據(jù)與本案沒有任何關(guān)聯(lián)性,。用距離雙方爭議時間七個月后的與本案沒有關(guān)聯(lián)性的證據(jù)作為裁決依據(jù)顯然是錯誤的,。

二、中華人民共和國勞動爭議仲裁調(diào)解法第46條規(guī)定,，裁決書由仲裁員簽名,，加蓋勞動仲裁委員會印章。

該份裁決書并無仲裁員簽名,。

綜上，申請人認(rèn)為,，【xxx】第號仲裁裁決書的作出違反了法定程序,，裁決書本身缺少法定簽名要件，依法應(yīng)予撤銷,，懇請中級人民法院依法審查,，撤銷。

此致

中級人民法院

申請人：

xxx年 月 日