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工傷保險協(xié)議書篇一
乙方：___________有限公司
雙方在平等自愿,、誠實信用、公平合理的基礎上,，就甲方工傷保險待遇賠償一事,，經友好協(xié)商，達成如下一致意見：
雙方勞動合同于_______________年_______________月_______________日解除,。
乙方依法支付甲方一次性傷殘補助金_______________元,、一次性工傷醫(yī)療補助金_______________元、一次性傷殘就業(yè)補助金_______________元,。上述款項由乙方于_______________年_______________月_______________日之前一次性支付給甲方,。
雙方確認雙方之間的所有勞動權利義務均已經處理完畢，今后雙方不再與任何爭議,，如有權利,，互相放棄，如有義務,，互不承擔,。
本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份,，自雙方簽字或蓋章后生效,。
甲方：_______________乙方：_______________
日期：_______________日期：_______________
工傷保險協(xié)議書篇二
甲方：________________，性別________________,，民族________________,，出生年月________________，職業(yè)________________,，身份證號：________________戶口所在地：________________，聯(lián)系電話：________________,。
乙方：________________,，性別________________，民族________________,，出生年月________________,，職業(yè)________________，身份證號：________________戶口所在地：________________,，聯(lián)系電話：________________,。（如一方為企事業(yè)應寫明企事業(yè)單位名稱,、地址、法定代表人依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋,，甲,、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎上,，乙方本著人道主義和諧社會等原則,，雙方自愿達成如下協(xié)議：
一、本協(xié)議簽訂后日內,，乙方同意再一次性支付甲方醫(yī)療費,、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用共計人民幣________________元,，甲方須簽寫收條,。之后乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張,。
二,、甲方今后出現(xiàn)任何問題均與乙方無關。
三,、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利,，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為,。
四,、本協(xié)議的`簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。
五,、甲方如違反本協(xié)議,，則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。
六,、本協(xié)議書一式兩份,，甲、乙雙方各執(zhí)一份,，自簽字之日起生效,。
甲方：________________
乙方：________________
見證人：________________
工傷保險協(xié)議書篇三
失程度經雙方充分協(xié)商后自愿達成如下協(xié)議：
一、乙方自愿賠償甲方貨物損失費人民幣________________,。
二,、乙方以給甲方運貨的方式抵扣甲方貨物損失費，甲方將扣除每次運輸費用的40%,，直至扣完為止,；若到五月底還未扣完，乙方將以現(xiàn)金的方式支付剩余的費用給甲方,。
三,、乙方履行賠償義務后,，甲方保證就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提出任何賠償費用要求,。
四,、本協(xié)議為雙方平等自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思表示,，且公平合理,。
五、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀且理解無誤,，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果表示完全滿意。
六,、本協(xié)議書一式兩份,，雙方各執(zhí)一份，經雙方簽字或按手印后生效,，雙方代表人應以此為據,，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏,。
甲方代表人簽字：________________
乙方代表人簽字：________________
工傷保險協(xié)議書篇四
失程度經雙方充分協(xié)商后自愿達成如下協(xié)議：
一,、乙方自愿賠償甲方貨物損失費人民幣________________。
二,、乙方以給甲方運貨的方式抵扣甲方貨物損失費,，甲方將扣除每次運輸費用的.40%，直至扣完為止,；若到五月底還未扣完,，乙方將以現(xiàn)金的方式支付剩余的費用給甲方。
三,、乙方履行賠償義務后,，甲方保證就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提出任何賠償費用要求,。
四,、本協(xié)議為雙方平等自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思表示,，且公平合理,。
五、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀且理解無誤,，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果表示完全滿意,。
六,、本協(xié)議書一式兩份,，雙方各執(zhí)一份，經雙方簽字或按手印后生效,，雙方代表人應以此為據,，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏,。
甲方代表人簽字：________________
乙方代表人簽字：________________
工傷保險協(xié)議書篇五
乙方：___________有限公司
雙方在平等自愿,、誠實信用、公平合理的基礎上,就甲方工傷保險待遇賠償一事,經友好協(xié)商,達成如下一致意見：
1,、雙方勞動合同于______________________________,。
2、乙方依法支付甲方一次性傷殘補助金工傷醫(yī)療補助金_______________元,、一次性傷殘就業(yè)補助金_______________元,。上述款項由乙方于________年________月________日之前一次性支付給甲方。
3,、雙方確認雙方之間的所有勞動權利義務均已經處理完畢,今后雙方不再與任何爭議,如有權利,互相放棄,如有義務,互不承擔,。
4、本協(xié)議一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份,自雙方簽字或蓋章后生效,。
甲方：_______________乙方：_______________
日期：_______________日期：_______________
工傷保險協(xié)議書篇六
乙方：____________(身份證號：___________)
乙方于_________年_____月被甲方聘為公司員工,。_________年________月_____日乙方在工作的車間沒有認真按規(guī)程操作，私自將染缸由自動改為手動,，在壓力和溫度沒有達到開缸安全要求時就將染缸打開,，同時沒有按公司規(guī)定穿戴水皮裙防護，導致被燙傷,。事發(fā)后,，甲方及時將乙方送到醫(yī)院住院治療_____日，并支付了住院期間醫(yī)療,、護理,、伙食、停工補助及陪護等相關所有費用,，乙方現(xiàn)已痊愈,。為解決乙方工傷治愈出院后的理賠事宜，甲,、方雙方本著自愿平等協(xié)商的原則,，達成以下協(xié)議：
一、雙方同意由甲方一次性賠償乙方入院治療,、出院和評殘后至今所有各項費用包括傷殘補助金,、就業(yè)補助金、工傷醫(yī)療補助金和停工工資補貼等共計________________元,，大寫為：_______________人民幣________萬_____仟_____佰_____拾_____元_____角整,。
二,、乙方領取上述款項后，不再以任何理由向甲方提出任何賠償要求,。
三,、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份,，自雙方簽章之日起生效,。
甲方：_______________
乙方：_______________
工傷保險協(xié)議書篇七
甲方：xxx(姓名)
身份證號碼：xxxx
乙方：xxx有限公司
雙方在平等自愿、誠實信用,、公平合理的基礎上,就甲方工傷保險待遇賠償一事,經友好協(xié)商,達成如下一致意見：
1,、雙方勞動合同于xxxx。
2,、乙方依法支付甲方一次性傷殘補助金工傷醫(yī)療補助金xx元,、一次性傷殘就業(yè)補助金xx元。上述款項由乙方于xx年xx月xx日之前一次性支付給甲方,。
3,、雙方確認雙方之間的所有勞動權利義務均已經處理完畢,今后雙方不再與任何爭議,如有權利,互相放棄,如有義務,互不承擔。
4,、本協(xié)議一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份,自雙方簽字或蓋章后生效,。
甲方：
乙方：
日期：
日期：
工傷保險協(xié)議書篇八
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單位名稱：_______________
__________年__________月__________日簽定勞動
合同日期：_______________年__________月__________日至______________年__________月__________日止,。
申請不購買社保日期：_______________年__________月__________日至______________年__________月__________日止。
本人進入____________________有限公司（以下簡稱“公司”）后,，成為該公司正式員工,，現(xiàn)就本人有關社保購買事宜做出如下承諾和要求（申請和承諾）：
一、本人作為公司正式員工,，由于個人原因不愿意繳納社會保險,，工傷保險除外，因此,，自愿要求公司不要為本人在就職期間除工傷保險外的其他社會保險,。
二、本人承諾因公司按照本承諾書要求未為本人購買社會保險的,，因此而導致本人未享受到社保待遇的后果和責任完全由本人承擔,，給自己和公司造成的所有損失和法律責任一律與公司無關，一切后果自負,。
三,、
本人在做出本承諾書后，不得在事后以公司未為本人購買社會保險為由要求與公司提前解除勞動合同或要求公司承擔經濟補償金。四,、本人簽訂本承諾書完全出于自身真實意愿,，自簽訂之日起，即時生效,。
員工（名字）：_______________（按手印）
____________年__________月__________日
工傷保險 崗位職責
不買保險承諾書
不買社保承諾書
不買社保辭職報告
員工不買保險承諾書
工傷保險協(xié)議書篇九
乙方：醫(yī)療機構
第一章 總則
第二章 就醫(yī)管理
第十六條 乙方配合甲方定期或不定期對工傷職工門診及住院有關情況進行抽查,。
第三章 費用結算與給付
第十七條 甲乙雙方按照共同商定的方式,、標準、范圍,、期限和程序等進行結算,。
第十八條 乙方向甲方提供工傷職工醫(yī)療費用匯總和費用明細清單。
第二十條 工傷職工在乙方診療期間發(fā)生以下情況之一的醫(yī)療費用甲方不予支付：
（二）工傷職工診療非工傷引發(fā)疾病的醫(yī)療費用,。
（三）在乙方就診因醫(yī)療事故所產生的醫(yī)療費用,。
（四）不符合物價政策規(guī)定的費用。
（五）不符合工傷保險相關法規(guī),、政策及本協(xié)議所規(guī)定的其他醫(yī)療費用,。
工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，按照基本醫(yī)療保險辦法處理,；在乙方就府發(fā)生醫(yī)療事故,，按照《醫(yī)療事故處理條例》執(zhí)行。
第四章 附則
第二十一條 甲方不按規(guī)定及時足額結算費用的,，乙方可以解除服務協(xié)議,。
第二十二條 乙方不按服務協(xié)議提供服務的，甲方可以解除服務協(xié)議,。
第二十四條 協(xié)議期滿前1個月內,，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。
第二十五條 本協(xié)議未盡事宜,，甲乙雙方可以換文形式進行補充,，效力與本協(xié)議相同。
第二十六條 本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,，具有同等效力。
第二十七條 本協(xié)議有效期自 年 月 日起至 年 月 日止（1年）,。
甲方：社會保險經辦機構 乙方：醫(yī)療機構
（簽章） （蓋章）
法定代表人：__（簽名） 法定代表人：_（簽名）
工傷保險協(xié)議書篇十
單位名稱：_______________
__________年__________月__________日簽定勞動
合同日期：_______________年__________月__________日至______________年__________月__________日止,。
申請不購買社保日期：_______________年__________月__________日至______________年__________月__________日止。
本人進入____________________有限公司(以下簡稱“公司”)后,，成為該公司正式員工,，現(xiàn)就本人有關社保購買事宜做出如下承諾和要求(申請和承諾)：
一、本人作為公司正式員工，由于個人原因不愿意繳納社會保險,，工傷保險除外,，因此，自愿要求公司不要為本人在就職期間除工傷保險外的其他社會保險,。
二,、本人承諾因公司按照本承諾書要求未為本人購買社會保險的，因此而導致本人未享受到社保待遇的后果和責任完全由本人承擔,，給自己和公司造成的所有損失和法律責任一律與公司無關,，一切后果自負。
三,、本人在做出本承諾書后,，不得在事后以公司未為本人購買社會保險為由要求與公司提前解除勞動合同或要求公司承擔經濟補償金。
四,、本人簽訂本承諾書完全出于自身真實意愿,，自簽訂之日起，即時生效,。
員工(名字)：_______________
(按手印)
____________年__________月__________日
工傷保險協(xié)議書篇十一
1,、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計_______________元(大寫：______________人民幣),，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2,、經甲乙雙方協(xié)商同意,，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),，合計人民幣__________元(大寫：______________),。
4、乙方收到一次性補助金后,，應當合理分配,、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療,、康復,、生活等費用。乙方分配,、處理前述費用的方式由乙方自行決定,，后果由乙方自行承擔最新工傷協(xié)議書范本最新工傷協(xié)議書范本。
6,、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金,，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金,，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%,。
8,、本協(xié)議為雙方平等,、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理,。
9、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意最新工傷協(xié)議書范本合同范本,。
10,、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份,，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力,。
11、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,，雙方當事人應以此為斷,，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏,。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關,。
時間：_________________時間：_________________
見證人：_________________
工傷保險協(xié)議書篇十二
統(tǒng)一社會信用代碼：????????????????????????????
統(tǒng)一社會信用代碼：????????????????????????????
為保障參加工傷保險的工傷職工（以下稱工傷職工）得到及時的醫(yī)療救治和康復治療，有效利用工傷保險基金,，明確甲乙雙方的權利和義務，根據《工傷保險條例》和《關于加強工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議管理工作的通知》（勞社部發(fā)[20__]7號）,，甲方確定乙方為工傷保險醫(yī)療服務機構,。經雙方協(xié)商一致,，特簽訂本協(xié)議。
第十一條乙方應嚴格掌握出入院標準,，及時為符合出院條件的工傷職工辦理出院手續(xù)。工傷職工拒絕出院的,，乙方應自通知其出院之日起,，停止工傷醫(yī)療記賬,，并及時將有關情況通知甲方,。
第十六條乙方配合甲方定期或不定期對工傷職工門診及住院有關情況進行抽查。?
第十七條甲乙雙方按照共同商定的方式,、標準,、范圍,、期限和程序等進行結算。?
第十八條乙方向甲方提供工傷職工醫(yī)療費用匯總和費用明細清單。?
第二十條工傷職工在乙方診療期間發(fā)生以下情況之一的醫(yī)療費用甲方不予支付：?
（二）工傷職工診療非工傷引發(fā)疾病的醫(yī)療費用。?
（三）在乙方就診因醫(yī)療事故所產生的醫(yī)療費用。?
（四）不符合物價政策規(guī)定的費用,。?
（五）不符合工傷保險相關法規(guī),、政策及本協(xié)議所規(guī)定的其他醫(yī)療費用,。?
第二十一條甲方不按規(guī)定及時足額結算費用的，乙方可以解除服務協(xié)議,。?
第二十二條乙方不按服務協(xié)議提供服務的,，甲方可以解除服務協(xié)議。?
第二十三條本協(xié)議執(zhí)行期間,，國家法律,、法規(guī)和有關政策規(guī)定有調整的，乙方的服務條件,、服務內容,、法定代表人等發(fā)生變化的，甲乙雙方協(xié)商可修改本協(xié)議,，無法達成協(xié)議的,，雙方可終止協(xié)議。甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議,，必須提前?????日通知對方,。
第二十四條協(xié)議期滿前??????個月內，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議,。
第二十五條本協(xié)議未盡事宜,，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協(xié)議相同,。
第二十六條本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力,。?
第二十七條本協(xié)議有效期自?????年????月????日起至????年????月????日止,。
第二十八條爭議的解決
1、本協(xié)議的制定,、解釋及其在執(zhí)行過程中出現(xiàn)的,、或與本協(xié)議有關的糾紛之解決，受中華人民共和國現(xiàn)行有效的法律的約束,。
2,、本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當事人協(xié)商解決,，也可由有關部門調解,；協(xié)商或調解不成的，按下列第????種方式解決（只能選擇一種）：
（1）提交???????仲裁委員會仲裁,；
（2）依法向??????人民法院起訴,。
工傷保險協(xié)議書篇十三
一次性工傷醫(yī)療補助金的具體標準是：七級傷殘為15個月的本人工資，八級傷殘為10個月的本人工資,，九級傷殘為8個月的本人工資,，十級傷殘為6個月的本人工資;一次性傷殘就業(yè)補助金具體標準是：七級傷殘為15個月的本人工資,，八級傷殘為10個月的本人工資，九級傷殘為8個月的本人工資,，十級傷殘為6個月的本人工資,。
終止勞動關系或者解除勞動(聘用)合同時，工傷職工本人工資低于本統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資60%的,，按本統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的60%計算和支付一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金,。
第二十七條五級至十級傷殘工傷職工自愿與用人單位解除或者終止勞動關系，距法定退休年齡5年以上(含5年)的,，應當按照本辦法第二十五條,、第二十六條的規(guī)定享受一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金;不足5年的，每少一年減除20%,，但最高減除額不得超過全額的90%,。
工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續(xù)的，不享受一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金,。
第二十八條職工因工死亡,，其近親屬享受《條例》第三十九條規(guī)定的待遇。
用人單位應當于確認職工因工死亡后30日內,，持死者的工亡認定證明和死者親屬資料到經辦機構申報辦理工傷保險待遇,。經辦機構應當在接到申報后15日內核定喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金,。
第二十九條傷殘津貼,、供養(yǎng)親屬撫恤金、生活護理費標準,，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門會同財政部門根據職工平均工資和生活費用變化等情況,，與養(yǎng)老保險待遇同步調整。
第三十條職工因工外出期間發(fā)生事故或者在搶險救災中下落不明的,，事故發(fā)生當月起3個月內由用人單位照發(fā)工資,，從第4個月起停發(fā)工資，由工傷保險基金向其供養(yǎng)親屬按月支付供養(yǎng)親屬撫恤金,。生活有困難的,，可以預支一次性工亡補助金的50%,。職工重新出現(xiàn)的,，供養(yǎng)親屬按月領取的供養(yǎng)親屬撫恤金、預支的一次性工亡補助金應當及時退還經辦機構,。
第三十一條用人單位應當每年按規(guī)定向統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構提供工傷職工享受傷殘津貼,、工亡職工供養(yǎng)親屬享受撫恤金待遇的證明。
工傷職工或者工亡職工供養(yǎng)親屬享受工傷保險待遇的條件發(fā)生變化,，用人單位,、工傷職工或者工亡職工供養(yǎng)親屬應當及時報告統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構,，經辦機構從條件變化的次月起調整工傷保險待遇。
第三十二條用人單位分立,、合并,、轉讓的，承繼單位應當承擔原用人單位的工傷保險責任;原用人單位已經參加工傷保險的,，承繼單位應當?shù)疆數(shù)亟涋k機構辦理工傷保險變更登記,。
用人單位實行承包經營的，工傷保險責任由職工勞動關系所在單位承擔,。
用人單位將生產經營權,、勞務工程等施工權違法轉移或者承包給沒有經營資質的單位或者個人的，工傷保險責任由用人單位承擔,。
職工被借調期間受到工傷事故傷害的,，由原用人單位承擔工傷保險責任，但原用人單位與借調單位可以約定補償辦法,。
職工在兩個以上用人單位就業(yè)的,，工傷保險責任由職工受到事故傷害時為之工作的用人單位承擔。
個人掛靠其他單位且以掛靠單位名義經營的,，工傷保險責任由掛靠單位承擔,。
原用人單位被依法注銷的，工傷保險責任由清算組織或者清算報告中確定的權利義務承受人承擔,。
第三十三條老工傷人員納入工傷保險統(tǒng)籌管理后,，由工傷保險基金按規(guī)定支付工傷復發(fā)的醫(yī)療待遇，但不支付一次性傷殘補助金,、一次性傷殘就業(yè)補助金,、一次性工傷醫(yī)療補助金。
工傷保險協(xié)議書篇十四
法定代表人：________________
地址：________________
電話：________________
統(tǒng)一社會信用代碼：________________
資質證書號碼：________________
乙方：________________
法定代表人：________________
地址：________________
電話：________________
統(tǒng)一社會信用代碼：________________
資質證書號碼：________________
為保障參加工傷保險的工傷職工(以下稱工傷職工)得到及時的醫(yī)療救治和康復治療,，有效利用工傷保險基金,，明確甲乙雙方的權利和義務，根據《工傷保險條例》和《關于加強工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議管理工作的通知》(勞社部發(fā)[________]________號),，甲方確定乙方為工傷保險醫(yī)療服務機構,。經雙方協(xié)商一致，特簽訂本協(xié)議,。
第一章 總則
第一條 甲乙雙方應嚴格遵守國家有關法律,、法規(guī)，認真貫徹執(zhí)行省(自治區(qū),、直轄市)和統(tǒng)籌地區(qū)人民政府關于工傷保險的各項具體規(guī)定,。
第二條 甲乙雙方有權就工傷保險管理和工傷醫(yī)療事項向對方提出合理化建議;有權檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。
第三條 甲方應及時向乙方通報工傷保險醫(yī)療服務的有關規(guī)定，并在當?shù)赜嘘P媒體公布乙方為工傷保險協(xié)議醫(yī)療服務機構,。
第四條 乙方應有一名機構負責人負責工傷保險醫(yī)療服務工作,，并要明確專門機構配備專(兼)職管理人員。乙方應結合本機構實際制定具體措施,，并及時向本機構人員和工傷職工宣傳工傷保險相關政策,。
第五條 甲方應及時向乙方提供參保職工姓名、性別,、所在單位等基本情況,，按規(guī)定向乙方撥付應由甲方支付的醫(yī)療費用。
第六條 乙方應利用計算機手段管理,，并根據自己有信息按規(guī)定做好工傷職工醫(yī)療服務,、工傷舊傷復發(fā)診斷以及提出輔助器具配置建議等工作，及時向甲方據實提供工傷職工的就醫(yī)信息,。
第二章 就醫(yī)管理
第七條 工傷保險參保職工因事故傷害或職業(yè)病到乙方就醫(yī),，未持工傷證件或尚未進行工傷認定的，乙方應視同工傷職工為其提供及時有效的醫(yī)療服務,，所需費用原則上向用人單位收取,。
第八條 工傷職工辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時，乙方應認真審查其工傷證件,，發(fā)現(xiàn)就診者與所持證件身份不符時應拒絕記賬,，暫扣有關證件，并及時通知甲方,。
第九條 工傷職工就醫(yī)實行醫(yī)療服務費用明細制度,，乙方應建立工傷職工電子文檔，內容包括工傷職工姓名,、身份證號碼,、單位、傷病情,、診療與支出情況等信息,。住院診療者還應包括入院時間、出院時間,、科別,、床號等信息。
第十條 工傷職工就醫(yī),，乙方應按照工傷保險藥品目錄,、診療項目目錄、住院服務標準等有關規(guī)定管理,，并使用甲乙雙方共同認定的工傷保險醫(yī)療專用雙聯(lián)處方,。門(急)診處方、住院病歷保存年限按照衛(wèi)生部印發(fā)的《處方管理辦法》,、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》執(zhí)行,。
第十一條 乙方應嚴格掌握出入院標準，及時為符合出院條件的工傷職工辦理出院手續(xù),。工傷職工拒絕出院的,，乙方應自通知其出院之日起，停止工傷醫(yī)療記賬,，并及時將有關情況通知甲方,。
第十二條 乙方限于技術和設備條件不能診治的工傷職工，需轉往其他醫(yī)療機構診療的,，應按有關規(guī)定向甲方提出轉診建議,，并填寫好申請單，聽取用人單位意見,，經甲方同意后可辦理轉診手續(xù),。
第十三條 工傷職工認為是舊傷復發(fā)到乙方就醫(yī)，乙方應查驗其工傷證件,，做出是否工傷舊傷復發(fā)的醫(yī)療診斷,，并簽署意見，報甲方審定后,，列入工傷保險醫(yī)療服務管理范圍,。
第十四條 工傷職工需要進行工傷康復的，由協(xié)議醫(yī)療(康復)機構提出建議,，填寫《工傷職工康復申請表》,，經甲方核準后到指定的協(xié)議康復機構或乙方的康復科室進行康復。
第十五條 工傷職工在其他醫(yī)療機構所做的檢查結果,，乙方應充分利用,，避免不必要的重復檢查。
第十六條 乙方配合甲方定期或不定期對工傷職工門診及住院有關情況進行抽查,。
第三章 費用結算與給付
第十七條 甲乙雙方按照共同商定的方式,、標準、范圍,、期限和程序等進行結算,。
第十八條 乙方向甲方提供工傷職工醫(yī)療費用匯總和費用明細清單。
第十九條 甲方按規(guī)定進行審核,，將審核結果通知乙方,，并按核定的項目、金額及時支付,。
第二十條 工傷職工在乙方診療期間發(fā)生以下情況之一的醫(yī)療費用甲方不予支付：
(一)未經甲方同意,，乙方擅自使用超出工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、住院服務標準規(guī)定的醫(yī)療費用(搶救除外),。
(二)工傷職工診療非工傷引發(fā)疾病的醫(yī)療費用,。
(三)在乙方就診因醫(yī)療事故所產生的醫(yī)療費用。
(四)不符合物價政策規(guī)定的費用,。
(五)不符合工傷保險相關法規(guī),、政策及本協(xié)議所規(guī)定的其他醫(yī)療費用。
工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病,，按照基本醫(yī)療保險辦法處理;在乙方就府發(fā)生醫(yī)療事故,，按照《醫(yī)療事故處理條例》執(zhí)行。
第四章 附則
第二十一條 甲方不按規(guī)定及時足額結算費用的,，乙方可以解除服務協(xié)議,。
第二十二條 乙方不按服務協(xié)議提供服務的，甲方可以解除服務協(xié)議,。
第二十三條 本協(xié)議執(zhí)行期間,，國家法律、法規(guī)和有關政策規(guī)定有調整的,，乙方的服務條件,、服務內容、法定代表人等發(fā)生變化的,，甲乙雙方協(xié)商可修改本協(xié)議,，無法達成協(xié)議的，雙方可終止協(xié)議,。甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議,，必須提前 日通知對方。
第二十四條 協(xié)議期滿前 個月內,，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議,。
第二十五條 本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充,，效力與本協(xié)議相同,。
第二十六條 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份,，具有同等效力,。
第二十七條 本協(xié)議有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。
第二十八條 爭議的解決
1,、本協(xié)議的制定,、解釋及其在執(zhí)行過程中出現(xiàn)的、或與本協(xié)議有關的糾紛之解決,，受中華人民共和國現(xiàn)行有效的法律的約束,。
2,、本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當事人協(xié)商解決,，也可由有關部門調解;協(xié)商或調解不成的,，按下列第 種方式解決(只能選擇一種)：
(1)提交 仲裁委員會仲裁;
(2)依法向 人民法院起訴。
甲方(簽章)：________________
乙方(簽章)：________________
法定代表人：________________
法定代表人：________________
簽于: ________年________月________日
簽于:________年________月________日
