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醫(yī)院委托書(精選18篇)

格式:DOC 上傳日期:2023-11-03 04:25:04
醫(yī)院委托書(精選18篇)
時間:2023-11-03 04:25:04     小編:翰墨

每個人都曾試圖在平淡的學(xué)習(xí),、工作和生活中寫一篇文章,。寫作是培養(yǎng)人的觀察、聯(lián)想,、想象、思維和記憶的重要手段,。相信許多人會覺得范文很難寫,?這里我整理了一些優(yōu)秀的范文,,希望對大家有所幫助,,下面我們就來了解一下吧,。

醫(yī)院委托書篇一

茲因患者因______重病路途遙遠出國,,確實無法親自____________,,特委托:______代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:__________________,,以供__________________之用,。

此致醫(yī)院

戶籍地:__________________

代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件,,我均予承認,,由此在法律上產(chǎn)生的`權(quán)利,、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。

受委托人:____________

身份證號:__________________

戶籍地:________________________

電話:__________________________

______年______月______日

醫(yī)院委托書篇二

請仔細閱讀本頁反面說明后填寫,并帶齊所需要證件,、證明辦理審批手續(xù),。

復(fù)印病歷資料委托書

榕江縣中醫(yī)院:

現(xiàn)全權(quán)委托(系我的)前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料,住院號,,請予辦理,,由此導(dǎo)致的'所有后果均由我本人負責(zé)。

委托人簽名:

委托人身份證號:

醫(yī)院委托書篇三

法定代表人:張三

法人授權(quán)責(zé)任人姓名:李四

現(xiàn)委托上述授權(quán)責(zé)任人代表法人全權(quán)處理在哪哪哪個銀行的`企業(yè)貸款事宜并簽署相關(guān)文件,。

本授權(quán)有效期為此授權(quán)書簽發(fā)之日起至20xx年12月31日為止。

后附法定代表人身份證復(fù)印件和法人授權(quán)責(zé)任人身份證復(fù)印件。

委托單位:(蓋章)

法定代表人:(簽名)

法人授權(quán)責(zé)任人:(簽名)

20xx年10月31日

醫(yī)院委托書篇四

以供----之用,。

此__致__醫(yī)院

委托人:__(簽章)身份證號:________

戶籍地:__________

受委托人:__身份證號:________

戶籍地:__________

__年__月__日

委托人證件影印本__受托人證件影印本

醫(yī)院委托書篇五

當(dāng)我們有時無法脫身,,或不能及時趕到,這是委托書就起到它應(yīng)有的作用了,,下面是中國為大家準(zhǔn)備的醫(yī)院類委托書范文,,供大家參考,希望對大家有所幫助。

委托書范文一:

茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠出國

確實無法親自辦理病歷資料申請,,特委托:代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:

以供----之用,。

此致醫(yī)院

委托人:(簽章)身份證號:

戶籍地:

受委托人:身份證號:

戶籍地:

電話:(1)(2)年月日

委托人證件影印本受托人證件影印本

委托書范文二:

個人委托書

醫(yī)院委托書篇六

請仔細閱讀本頁反面說明后填寫,并帶齊所需要證件,、證明辦理審批手續(xù)。

復(fù)印病歷資料委托書

榕江縣中醫(yī)院:

現(xiàn)全權(quán)委托(系我的`)前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料,,住院號,,請予辦理,由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負責(zé),。

委托人簽名:

委托人身份證號:

醫(yī)院委托書篇七

根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的'患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見的,,經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人批準(zhǔn),可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施”,、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者,,在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下,,可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定,,特簽訂授權(quán)委托書如下:

委托人:xxx ;

性別:女;

民族:漢族

職務(wù):醫(yī)院院長,,法定代表人

受托人:

1、業(yè)務(wù)副院長,、醫(yī)務(wù)科干部

2、醫(yī)院總值班

授權(quán)事項:

在搶救生命垂?;颊叩染o急情況下,,如不能取得患者或者其近親屬意見的,,由受托人執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人對該患者立即實施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán),。

授權(quán)期限:長期,。

委托人:

____年____月____日

醫(yī)院委托書篇八

請仔細閱讀本頁反面說明后填寫,并帶齊所需要證件,、證明辦理審批手續(xù),。

復(fù)印病歷資料委托書

榕江縣中醫(yī)院:

現(xiàn)全權(quán)委托(系我的)前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料,住院號,,請予辦理,,由此導(dǎo)致的`所有后果均由我本人負責(zé)。

委托人簽名:

委托人身份證號:

醫(yī)院委托書篇九

因____來醫(yī)院診治,根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,,我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進一步診治”的建議,。

住院期間我委托____負責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜,,授權(quán)范圍如下:

1、如實向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實資料,,接受院方的詢問和回答問題,,協(xié)助配合診療,接受醫(yī)方詢問,,簽署相關(guān)文件。

2,、代我了解病情,,并在我本人無法單獨決定時全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。

3,、患者喪失行為能力時,,由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù),。

4,、患方監(jiān)護人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者,、了解病情、交納醫(yī)療費用,、同意或拒絕使用自費,、貴重藥品或診療措施,同意或拒絕輸注血液及血液制品,,同意或拒絕手術(shù)方案,同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項醫(yī)療措施,,并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。____代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的`醫(yī)療風(fēng)險等后果,,由我本人和代理人承擔(dān),與醫(yī)院無關(guān)。

同時,,我和我的委托人承諾如下:

住院期間,,患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化,、并發(fā)癥,、猝死,、自傷、自殺,、走失,、傷人、攻擊,、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費用不能報銷等后果時,,由患方自行承擔(dān)責(zé)任,。

本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下,自愿作出上述承諾。

患者簽名(手印):____身份證號:____住址:____

聯(lián)系電話:____

簽具日期:____年____月____日____時____分

代理人簽名(手印):____身份證號:____住址:____

聯(lián)系電話:____與患者關(guān)系:____

簽具日期:____年____月____日____時____分

醫(yī)院委托書篇十

請仔細閱讀本頁反面說明后填寫,并帶齊所需要證件,、證明辦理審批手續(xù)。

復(fù)印病歷資料委托書

榕江縣中醫(yī)院:

現(xiàn)全權(quán)委托 (系我的 )前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料,,住院號 ,,請予辦理,由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負責(zé)。

委 托 人 簽 名:

委托人身份證號:

醫(yī)院委托書篇十一

_________公司:

茲介紹____同志(身份證號碼___________________)為我院藥品采購員,,負責(zé)普通藥品,、特殊控制藥品(蛋白同化制劑,、肽類激素,、麻黃堿制劑(西藥),、含可待因復(fù)方口服溶液、復(fù)方地芬諾酯片和復(fù)方甘草片),、醫(yī)療用毒性藥品,、終止妊娠藥品的采購、結(jié)算,、收貨等事宜,請予以接洽,。

xxxx醫(yī)院

20xx年

xx

xx

醫(yī)院委托書篇十二

委托人:女 身份證編號:

受委托人: 男 身份證編碼:

現(xiàn)委托受托人作為代理人,,就委托人與蕭縣 股權(quán)轉(zhuǎn)讓事宜全權(quán)代表我提交、審查或者簽署下列文件:

1,、公司變更登記申請書,。

2,、指定代表或者委托代理人證明。

3,、公司股東(發(fā)起人)出資情況表。

4,、股東會決議,。

5,、股權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議。

6,、《確認書》,。

7,、受讓股權(quán)新加入的股東的主體資格證明或自然人的身份證明復(fù)印件。

8、出讓方受讓方系國有,、城鎮(zhèn)集體單位的,,提交資產(chǎn)管理者審查同意的意見。

9,、公司營業(yè)執(zhí)照正副本,加蓋工商局檔案專用章的該公司章程復(fù)印件,。

10、其它需要提交,、審查或者簽署的文件,。

代收:

1、出資證明,。

2、派股證明,。

3、其它需收取的文件,、資料 ,、權(quán)證,。

注:代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的有關(guān)文件,委托人予以承認,,由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利,、義務(wù)由委托人享有和承擔(dān)。

委托期限:委托期限至上述事宜結(jié)束為止,,受委托人無轉(zhuǎn)委托權(quán),。

委托人:xxx

x年x月x日

醫(yī)院委托書篇十三

茲患者______因__________________確實無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請,特委托______代為向貴院申辦,。

此致醫(yī)院

受托人:____________

身份證號:______________________

電話:___________________________

委托人:_________________________

身份證號:______________________

電話:___________________________

_________年______月______日

醫(yī)院委托書篇十四

其他_________________

本人于_________________年_________________月日_________________因病住院,。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,,本人鄭重委托由_________________作為我的代理人,代為行使住院期間的.知情同意權(quán)利,,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),,全權(quán)代表本人簽字,,被委托人的簽字視同本人的簽字,。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān),。

患者簽名:_________________(手印)

受托人簽名:_________________(手印)

醫(yī)院委托書篇十五

請仔細閱讀本頁反面說明后填寫,并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續(xù),。

復(fù)印病歷資料委托書

榕江縣中醫(yī)院:

現(xiàn)全權(quán)委托 (系我的` )前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料,住院號 ,,請予辦理,,由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負責(zé),。

委 托 人 簽 名:

委托人身份證號:

代理人身份證號:

醫(yī)院委托書篇十六

床號:xxx

住院號:xxx

患者姓名:xx

性別:xxx

年齡:xx歲

因來醫(yī)院診治,,根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進一步診治”的建議,。住院期間我委托負責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜,授權(quán)范圍如下:

1、如實向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實資料,,接受院方的詢問和回答問題,,協(xié)助配合診療,接受醫(yī)方詢問,,簽署相關(guān)文件。

2,、代我了解病情,并在我本人無法單獨決定時全權(quán)代理我選擇或同意診治方案,。

3,、患者喪失行為能力時,由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù),。

4、患方監(jiān)護人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者,、了解病情、交納醫(yī)療費用,、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施,同意或拒絕輸注血液及血液制品,同意或拒絕手術(shù)方案,,同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項醫(yī)療措施,并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù),。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險等后果,,由我本人和代理人承擔(dān),,與醫(yī)院無關(guān),。

同時,我和我的委托人承諾如下:

住院期間,,患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化,、并發(fā)癥、猝死、自傷,、自殺、走失,、傷人,、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費用不能報銷等后果時,,由患方自行承擔(dān)責(zé)任,。

本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止,。

在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下,自愿作出上述承諾,。

患者簽名(手印):xxxx

身份證號:xxxx

住址:xxxx

聯(lián)系電話:xxxxx

簽具日期:xxxx年x月x日x時x分

代理人簽名(手?。簒xxx

身份證號:xxx

住址:xxxx

聯(lián)系電話:xxx

與患者關(guān)系:xxxxxx

簽具日期:xxxx年x月x日x時x分

醫(yī)院委托書篇十七

委托人:

性別:

身份證號:

被委托人:

性別:

身份證號:

本人工作繁忙,,不能親自辦理的相關(guān)手續(xù),,特委托____________作為我的合法代理人,,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項,對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任,。

委托人(簽字):

受托人(簽字):

20xx年xx月xx日

醫(yī)院委托書篇十八

因 ?來醫(yī)院診治,,根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,,我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進一步診治”的建議。

住院期間我委托 ?負責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜,授權(quán)范圍如下:

1,、如實向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實資料,,接受院方的詢問和回答問題,協(xié)助配合診療,,接受醫(yī)方詢問,簽署相關(guān)文件,。

2,、代我了解病情,并在我本人無法單獨決定時全權(quán)代理我選擇或同意診治方案,。

3,、患者喪失行為能力時,由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù),。

同時,我和我的委托人承諾如下:

住院期間,,患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重,、惡化、并發(fā)癥,、猝死、自傷,、自殺、走失,、傷人、攻擊,、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費用不能報銷等后果時,由患方自行承擔(dān)責(zé)任,。

本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止,。

在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下,,自愿作出上述承諾。

醫(yī)師簽名:_____xx

談話地點:_____ 年 月 日 時 分

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