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工傷申請書篇一

聯(lián)系電話：

家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路xx號,。

事故發(fā)生經(jīng)過：

20xx年11月4日8點15分左右,，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的`2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后,，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情,。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣,，這時頂板突然自然脫落一塊礦石,，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷,。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

1,、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折,。

2,、左外踝骨折,，左內(nèi)踝開放性骨折。

3,、創(chuàng)傷性休克,。

4、頭部開放性外傷,。

5,、左肺挫傷。

6,、腎囊腫,，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染,，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折,，左小腿骨筋膜室綜合癥,，左外踝感染，后將左大腿截肢,。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷,。

此致

敬禮,！

工傷申請書篇二

申請人：

申請人與受傷害職工關(guān)系：

填表日期：年月日

職工姓名。

性別,。

出生日期年月日

身份證號碼,。

聯(lián)系電話。

家庭地址,。

郵政編碼,。

工作單位。

聯(lián)系電話,。

單位地址,。

郵政編碼。

職業(yè),、工種或工作崗位,。

參加工作時間事故時間、地點及主要原因,。

診斷時間,。

受傷害部位。

職業(yè)病名稱,。

接觸職業(yè)病,。

危害崗位,。

接觸職業(yè)病。

危害時間,。

受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)申請事項：

用人單位意見：

經(jīng)辦人簽字(公章)年月日,。

社會保險行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：

年月日負責人簽字：

(公章)年月日備注：

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫,，字體工整清楚,。

2、申請人為用人單位的,，在首頁申請人處加蓋單位公章,。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位,。

4,、診斷時間一欄，職業(yè)病者,，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,，按初診時間填寫。

5,、受傷害經(jīng)過簡述,，應寫明事故發(fā)生的時間、地點,，當時所從事的工作,，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫明在何單位從事何種有害作業(yè),，起止時間,，確診結(jié)果。

6,、申請人提出工傷認定申請時,，應當提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動,、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明,。

工傷申請書篇三

申請人：尹卯文,，男、漢族,、干部,，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作,，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室,。請求事項：

1,、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2,、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費,、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元,。

事實和理由：

在20xx年9月28日下午3時30分左右,，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,，途中由于長時間堵車,，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,，造成劉文兵死亡,；尹卯文、徐世峰受重傷,。事故發(fā)生后,，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任,。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療,。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

1,、左肩部,、胸部軟組織損傷。

2,、口唇部,、左手背部皮膚裂傷。

3,、右側(cè)胸腔積液,。

4、腦外傷綜合癥,。

于同年10月14日出院,。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘,，致使本人一直未能正常生活和工作,。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振,，記憶力急劇下降,，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,，直到恢復正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》,，申請人受傷系工傷,。

綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧,。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元,；陪侍費1800元；住院期間生活費,、營養(yǎng)費2500元,；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元,；精神損害撫慰金16000元,，共合計66136.51元。

此致

20xx年12月25日,。

工傷申請書篇四

申請人：______________,，性別_______，年齡_______,，工作單位：______________,，住所______________，聯(lián)系方式：______________,。

請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級,、誤工期限、護理人數(shù),、護理期限,、后續(xù)治療費進行鑒定。

申請人與_______機動車交通事故責任糾紛一案,，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活,，無法恢復正常功能。為了索賠的需要,，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級,、護理人數(shù)及時間,、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費,、護理費,、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜,。

此致

______________人民法院,。

申請人：______________。

_______年_______月_______日,。

工傷申請書篇五

申請人：

xx訴申請人xx-x提供勞務者受害責任糾紛一案業(yè)經(jīng)貴院立案受理,，由于被申請人在事發(fā)后已經(jīng)到宣城市xx醫(yī)院進行了相關(guān)治療。且經(jīng)過宣城市xx醫(yī)院治療后傷情已經(jīng)穩(wěn)定,，所受傷害已經(jīng)得到修復,人民醫(yī)院建議保守治療為宜,。申請人認為被申請人在無轉(zhuǎn)院治療的情況下，擅自到南京動手術(shù)治療致其傷情進一步惡化,，并因手術(shù)致其韌帶損傷,，申請人認為被申請人所受傷害不構(gòu)成傷殘，而安徽xx司法鑒定所做出的十級傷殘鑒定是基于手術(shù)后的傷殘情況所作出的,，不客觀,、不科學。為查明案件實際情況,，特懇請貴院依法委托鑒定機構(gòu)對被申請人的傷殘情況進行重新鑒定,。

工傷仲裁申請書優(yōu)秀例文。

工傷申請書篇六

申請人：______,，性別,，____年____月__日出生，民族,，籍貫,，住______市______街，是____公司職工,。

請求勞動部門依法認定申請人在______時間受傷為工傷,。

申請人是______公司職工，________年____月被招入公司,，擔任____工作,，在____年月日上班時間，因為公司發(fā)生____工作事故,，致使申請人受到嚴重傷害,。申請人受傷后，在____市____醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療__個月,，花費醫(yī)藥費____元,。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,，并依法認定本人此次受傷為工傷,。

此致

____市勞動保險部門。

申請人（簽字）：____,。

工傷申請書篇七

尊敬的領(lǐng)導：

申請人：張萬柱,。

性別：男。

出生年月：1966年12月20日,。

工作單位：陳巴爾虎旗龍達礦業(yè)開發(fā)有限責任公司,。

工作崗位：巖工聯(lián)系電話：13xxxx70。

家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號,。

事故發(fā)生經(jīng)過：

2012年11月4日8點15分左右,，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后,，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情,。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣,，這時頂板突然自然脫落一塊礦石,，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷,。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

1,、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折,。

2,、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折,。

3,、創(chuàng)傷性休克。

4,、頭部開放性外傷,。

5、左肺挫傷,。

6,、腎囊腫，血腫不除外,。

后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染,，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折,，左小腿骨筋膜室綜合癥,，左外踝感染,，后將左大腿截肢,。

根據(jù)《工傷保險條例》的'規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實,，并依法認定此次受傷為工傷,。

此致

敬禮！

工傷申請書篇八

申請人：

復議請求：

請求撤銷被申請人作出的揚江人社工認字（20xx）第663號《工傷認定決定書》,，重新作出工傷認定結(jié)論,，依法認定xxx在20xx年1月12日的死亡為非因公死亡、不屬于工傷,。

事實及理由：

申請人因?qū)Ρ簧暾埲擞?0xx年6月19日作出的揚江人社工認字（20xx）第663號《工傷認定決定書》處理決定不服,，現(xiàn)依法向貴府申請行政復議。

上述《工傷認定決定書》僅僅只用寥寥幾個字“經(jīng)審定”就當然得出“xxx于20xx年1月12日發(fā)生交通事故,，經(jīng)搶救無效死亡,，認定為工傷”之結(jié)論，顯然不能成立,。被申請人作出的《工傷認定決定書》既未載明死者xxx的工亡認定申請所依據(jù)的事實及相關(guān)證據(jù),，更未列明其調(diào)查核實的經(jīng)過和依據(jù)，顯而易見,，被申請人所作《工傷認定決定書》違反人力資源和社會保障部公布,、自20xx年1月1日起施行的《工傷認定辦法》第十九條關(guān)于“工傷認定決定應當載明下列事項：（三）受傷害部位、事故時間和診治時間或職業(yè)病名稱,、受傷害經(jīng)過和核實情況,、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論”之規(guī)定，屬于認定事實不清,，程序違法,。

其次，xxx是在20xx年1月12日凌晨5時左右騎電動車發(fā)生的交通事故,，時值冬日,，凌晨5點天還未亮，五點鐘就去上班,，時間也有點太早了,。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條規(guī)定之“上下班途中，受到非本人主要責任的`交通事故”,，才屬于應當認定工傷的情形,。對“上下班途中”的理解,，應作“合理時間”和“合理路線”的限定。本案中,，xxx發(fā)生交通事故的時間是在凌晨5時,，并不是在上班途中的合理時間，所以申請人認為被申請人的《工傷認定決定書》明顯適用法律錯誤,。

綜上所述,，被申請人揚江人社工認字（20xx）第663號《工傷認定決定書》事實不清，適用法律錯誤,，程序違法,，嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益。特向貴府申請行政復議,，依法撤銷被申請人揚江人社工認字（20xx）第663號《工傷認定決定書》,，重新作出工傷認定結(jié)論，還申請人以公道,。

此致

揚州市江都區(qū)人民政府,。

20xx年x月x日。

工傷申請書篇九

尊敬的`金寨鎮(zhèn)政府領(lǐng)導：

我叫xxx,，男,，漢族，出生于1953年5月,，家住郭家灣村一組,，20xx年元月至20xx年9月在原金寨鄉(xiāng)政府廣播站工作，20xx年因公受傷,，現(xiàn)就當時具體情況做以說明：

1970年元月由于鄉(xiāng)政府廣播站缺人,，無法開展工作，同月我被召入,。20xx年3月鄉(xiāng)政府決定整理小金河口至原洪慶村廣播主干線,，在一次上桿架線時，電桿突然折斷,，我從電桿上摔倒在地,，昏迷不醒持續(xù)一個多月，當時兩根肋骨骨折,，頭部嚴重受傷,，在神河衛(wèi)生院住一個多月清醒后，轉(zhuǎn)到原張河衛(wèi)生院治骨傷,，七個月后稍有好轉(zhuǎn),，就帶病走向工作崗位，也因此次受傷無法正常工作于20xx年9月回家,。

回家后經(jīng)常體弱多病,，干不了重活,，這么多年來共產(chǎn)黨的政策越來越好，但從來沒有向我傾向過,，連低保都沒有享受過?，F(xiàn)年齡以大，家庭經(jīng)濟無保,，特向政府部門申請給予政策優(yōu)惠,，在此我請領(lǐng)導幫我解決現(xiàn)在的困難。

此致

敬禮

20xx年2月25日,。

工傷申請書篇十

申請人：

x訴申請人x—x提供勞務者受害責任糾紛一案業(yè)經(jīng)貴院立案受理,，由于被申請人在事發(fā)后已經(jīng)到宣城市x醫(yī)院進行了相關(guān)治療。且經(jīng)過宣城市x醫(yī)院治療后傷情已經(jīng)穩(wěn)定,，所受傷害已經(jīng)得到修復，人民醫(yī)院建議保守治療為宜,。申請人認為被申請人在無轉(zhuǎn)院治療的情況下,，擅自到南京動手術(shù)治療致其傷情進一步惡化，并因手術(shù)致其韌帶損傷,，申請人認為被申請人所受傷害不構(gòu)成傷殘,，而安徽x司法鑒定所做出的十級傷殘鑒定是基于手術(shù)后的`傷殘情況所作出的，不客觀,、不科學,。為查明案件實際情況，特懇請貴院依法委托鑒定機構(gòu)對被申請人的傷殘情況進行重新鑒定,。

工傷申請書篇十一

尊敬的×××教委：

×××,，女，出生于××××年××月,，于××××年×月xx日××點左右,，我在前往教室上課時，途經(jīng)新修教學樓二樓女廁所門口外時,，因地面濕滑,，摔倒在地，當時感覺左膝疼痛,，左腿不能彎曲,，便立即送往××醫(yī)院就診，××點左右經(jīng)醫(yī)生診斷為××,，未做處理,，后前往××醫(yī)院，經(jīng)專家會診后做石膏固定治療,。于××月××日×片復查顯示無明顯骨縫并拆除石膏,，醫(yī)生囑咐在家進行恢復練習,。

鑒于此,，特申請工傷。

年××月××日,。