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勞動糾紛調(diào)解協(xié)議書篇一

乙方：______(患者或其家屬)。

鑒于患者__曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方處住院治療,，甲,、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;故,，甲,、乙雙方本著平等、自愿,、誠實信用的原則,，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》以及相關(guān)法律的規(guī)定，經(jīng)充分協(xié)商,，達成本協(xié)議如下,，共同遵照執(zhí)行。

第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

______職工平均工資：元,。

______城鎮(zhèn)居民平均生活費：元,。

______城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：元。

第二條補償項目及計算方法,。

甲方同意向乙方補償下述款項：______,。

第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,，甲,、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方以支付的全部款項,，且不得已本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條本協(xié)議一式兩份,，甲,、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效,。

勞動糾紛調(diào)解協(xié)議書篇二

乙方：xxx,。

茲就甲方與乙方有關(guān)勞動合同等勞動糾紛事宜，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致,，達成如下協(xié)議，以期共同遵守,。

一,、對于未能及時簽訂勞動合同的事宜，甲方已經(jīng)充分理解到自己的做法確實存在一定問題,，并給乙方造成了不良影響,，甲方對此向乙方表示歉意。

二,、因校區(qū)搬遷,，用工崗位進行調(diào)整，因此從_____年_____月起甲方不再繼續(xù)聘用乙方,，并與乙方解除勞動關(guān)系,。

三、補償辦法,。

1,、考慮到乙方在甲方工作期間的實際情況，甲方經(jīng)研究決定向乙方按在甲方工作的實際年限,，每滿一年支付乙方最近一個月的工資的標(biāo)準(zhǔn)(六個月以上的按一年計算;不滿六個月的支付半個月的工資),，一次性向乙方支付經(jīng)濟補償金。

乙方于_____年_____月進入甲方工作,，工作年限為_____年_____月,，最近一月工資額為_____元整。因此,，甲方向乙方一次性支付經(jīng)濟補償金人民幣_____元(大寫：______整),。

甲方支付乙方之補償費用，已經(jīng)充分考慮了乙方的實際情況,，并本著以人為本的原則,，充分體現(xiàn)甲方對乙方的人文關(guān)懷，而做出的一次性補償,。

四、本協(xié)議書簽訂后,，乙方須在三日內(nèi)向勞動監(jiān)察部門對雙方的勞動爭議提出撤回投訴,，并向甲方提供撤回投訴申請的相應(yīng)證明文書，甲方在收到乙方提供的該文書后于五個工作日內(nèi)支付一次性補償費用,。

五,、甲方將以現(xiàn)金形式支付乙方一次性補償費用，乙方或者其代理人簽收領(lǐng)取該款項后即視為甲方已經(jīng)履行完畢支付義務(wù)。

六,、乙方承諾自本協(xié)議履行完畢后,，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，乙方承諾不得再以任何理由向甲方主張任何其他民事權(quán)利,。

七,、甲乙雙方約定，雙方均應(yīng)積極履行完畢本協(xié)議第二,、三,、四條約定的事項，甲方應(yīng)按約定向乙方或者經(jīng)其特別授權(quán)的代理人交付上述約定款項,，乙方(或者特別授權(quán)代理人)收到后應(yīng)簽署收款憑據(jù),。如果甲方不按照約定履行付款義務(wù)，應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任,。

八,、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。

九,、本協(xié)議一式肆份，甲方叁份,，乙方壹份,。

甲方：乙方：

年月日年月日。

勞動糾紛調(diào)解協(xié)議書篇三

_______________年_______________月_______________日,，雙方發(fā)生糾紛，致使_______________受傷,。根據(jù)各自的過錯程度,，經(jīng)充分協(xié)商,，自愿達成以下協(xié)議：

一、_______________同意支付醫(yī)療費及各種人身損害賠償費用人民幣_______________元（大寫：_______________元整）給_______________,。

二,、今后出現(xiàn)其他問題，雙方不在承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任,。

三,、賠償后，乙方__________不再因此事追究甲方的任何責(zé)任,。

四、本協(xié)議書一式兩份,，甲,、乙雙方各執(zhí)一份,，自簽字之日起生效,。

當(dāng)事人簽字：_______________

當(dāng)事人簽字：_______________

勞動糾紛調(diào)解協(xié)議書篇四

乙方：——————（患者或其家屬）

鑒于患者————曾于————年——月——日至————年——月——日在甲方處住院治療,，甲,、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決,；故,，甲,、乙雙方本著平等,、自愿,、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī),，經(jīng)充分協(xié)商,，達成本協(xié)議如下,，共同遵照執(zhí)行。

第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

——市————年度職工平均工資：__元,。

——市————年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：———元。

——市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：————元,。

第二條補償項目及計算方法

甲方同意向乙方補償下述款項：（分項列舉，略）

第三條甲方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向乙方一次性（或分期）支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項,。

第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項,，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條本協(xié)議一式兩份,，甲,、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章（并公證）之日起生效,。

甲方：————醫(yī)院乙方：————

代表：————

日期：————年——月——日,。日期：————年——月——日

勞動糾紛調(diào)解協(xié)議書篇五

甲方：

乙方：

丙方：

丁方：

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況,，就20xx年xx月xx日發(fā)生在方工地的甲方人身損害賠償問題,，經(jīng)雙方協(xié)商，現(xiàn)達成和解協(xié)議如下：

二,、甲方于20xx年xx月xx日治療終結(jié)出院,，繼續(xù)康復(fù)，對此,，雙方予以確認,；

四、方一次性補償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費,、護理費,、營養(yǎng)費、交通費,、伙食補助費,、后續(xù)治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣xx元整（大寫：xx萬元）,；方支付xx方墊付甲方的各種費用xx元（大寫：xx萬元）,，甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方,、丙方提出任何請求,，至此，雙方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛,。

五,、,、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字或者蓋章后生效。一式份,，甲,、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份,，雙方身份證復(fù)印件,、營業(yè)執(zhí)照、機構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書附件,。

甲方（簽字）,。

乙方（簽字）。

丙方：

丁方：

見證人（簽字）,。

簽約日期：

簽約地點：

勞動糾紛調(diào)解協(xié)議書篇六

原甲乙雙方的______________工程施工合同糾紛一案,，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議書：

1,、甲方雙方同意在本協(xié)議書經(jīng)雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣________萬元(除本協(xié)議書第4條約定外的建筑物的保修,、維修及后期整理均由甲方雙方承擔(dān))，該款從法院業(yè)已凍結(jié)的款項中支付,，且甲方雙方同意從凍結(jié)款項中另行劃款_______萬元至法院并按照本協(xié)議書的'約定支付;同時乙方同意申請法院解除對________萬元外款項的凍結(jié),。

2、乙方同意在本協(xié)議書簽定之日起的2日內(nèi)將__________全部安裝完畢;

3,、在乙方完成上條之同日,，甲方雙方同意將乙方支付的_____萬元保證金及其銀行利息由甲方雙方簽字后向________市_______銀行遞交解封憑證。

4,、乙方同意按照建筑法律法規(guī)的規(guī)定對本案工程的主體結(jié)構(gòu)工程,、基礎(chǔ)工程承擔(dān)設(shè)計合理使用壽命期限內(nèi)的保修責(zé)任，并出具必須的質(zhì)量保修書,。

5,、對于_______建設(shè)局質(zhì)監(jiān)站提出的應(yīng)由施工單位提供的驗收所需的完整合格的資料和手續(xù)，乙方同意在協(xié)議書簽定之日起的30日內(nèi)提供,，并同意負全部提供責(zé)任,，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬元給甲方雙方。本條義務(wù)完成后,，乙方向法院提出并征求甲方雙方及______縣建筑局監(jiān)督站書面意見同意后由法院將______萬元予以轉(zhuǎn)付,。

6、甲方雙方雙方均放棄追究對方的本協(xié)議約定以外的其它違約責(zé)任和經(jīng)濟損失,。

7,、在上述條款履行完畢后，雙方就施工合同已無其他經(jīng)濟糾葛，雙方經(jīng)濟糾紛已經(jīng)解決,。

8,、本案訴訟費用由乙方承擔(dān)。

甲方：____________

乙方：____________

________年_____月_____日

勞動糾紛調(diào)解協(xié)議書篇七

性別：

住址_________,。

乙方：

性別：

住址,。

茲有乙方原分責(zé)任田一塊，與甲方在分配,、管種上發(fā)生糾紛,，經(jīng)與雙方協(xié)商達成以下協(xié)議：

一、乙方土地位置,，該土地位于,，東鄰，南鄰,，西鄰：、北鄰：米,、東西寬：米,。

二、甲方土地位置：該土地位于,，東鄰,。西鄰南鄰。南北長米,，東西寬米,。

三、經(jīng)甲,、乙雙方協(xié)商自愿調(diào)換,，互不找補土地及財物。

四,、自本協(xié)議生效之日起,，分給乙方的兩塊地，即：本協(xié)議第一條標(biāo)明的土地及一塊土地三畝(東鄰,、西鄰,。)的土地使用、所有權(quán)歸所有,，其它人不得干涉,。

五、本協(xié)議自甲,、乙雙方簽字之日起正式生效,，且具有法律效力，任何一方不得違約，否則,，違約方承擔(dān)一切經(jīng)濟及法律責(zé)任,。

六、本協(xié)議一式兩份,，雙方各存一份,。

甲方：____。

乙方：______,。

監(jiān)證人：_____,。

文檔為doc格式。

勞動糾紛調(diào)解協(xié)議書篇八

患者__________于__________年_____月_____日因__________在醫(yī)方處住院_____科治療,，其間,，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意,，醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議;本著當(dāng)事雙方自愿,、平等、公平,、合法,、真實和誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī),，經(jīng)充分協(xié)商,，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照執(zhí)行,。

第一條：醫(yī)患雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議,。

第二條：醫(yī)院同意向患方實行一次性經(jīng)濟補償：__________

第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后_____日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后,，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則患方應(yīng)無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項,，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù),。

第五條：本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份,，另一份由醫(yī)方交主管部門備案,，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章,、患方蓋上指印之日起生效,。

調(diào)解機構(gòu)：___________

醫(yī)方代表人簽字：_____

醫(yī)方法定代表人：___________

患方簽字：___________

簽注日期：_____年_____月_____日

勞動糾紛調(diào)解協(xié)議書篇九

甲方：身份證號碼：

乙方：身份證號碼：

經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)(甲方)與(乙方)就_____年11月2日在上班時間打架至乙方受傷賠償事宜,，本著平等,、自愿,、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商,，達成如下協(xié)議：

一,、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費元,、生活費,，等合計人民幣，此賠償款直接由甲方支付給乙方,。

二,、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理,，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系,。

三、甲方履行賠償義務(wù)后,，乙方遵醫(yī)囑返回醫(yī)院復(fù)查時由甲方陪同復(fù)查,，產(chǎn)生費用由甲方負責(zé)。

四,、甲方履行賠償義務(wù)后,，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利,、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任,。

五、本協(xié)議為雙方平等,、自愿協(xié)商之結(jié)果,，是雙方真實意思表示，且公平,、合理,。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

七,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份,，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏,。

甲方：(簽字)乙方：(簽字),。

見證方：

勞動糾紛調(diào)解協(xié)議書篇十

蘭花玉（繼母，繼承人）,，女,，19**年**月**日生，漢族,，現(xiàn)住上海市**區(qū)**路**弄**室,。

佘敏方（繼子，繼承人）,，男,，19**年**月**日生，漢族,，現(xiàn)住上海市**區(qū)**路**弄**室,。

佘亦藍（繼女，繼承人）,，女,，19**年**月**日生，漢族,，現(xiàn)住上海市**區(qū)**路**弄**室,。

原西北工業(yè)學(xué)院畢業(yè)、1995年元月退休于**解放軍****工廠的佘茂林（蘭花玉丈夫,、佘敏方和佘亦藍父親）,，20____年11月18日過世。佘茂林生前所立自書遺囑內(nèi)容包括：一是安葬費,、工作單位有關(guān)補助,，均由蘭花玉領(lǐng)去；二是大光路58號29幢208室歸佘敏方,，但須交15萬元于蘭花玉以作補償,；三是吳康四村49號208室房產(chǎn)，可讓蘭花玉居住到過世后歸還,，否則應(yīng)按房價升值和原有購房出資比例,，扣去其用于我治病費用后分給蘭花玉全權(quán)處理；四是我原工作單位有關(guān)對老職工福利分房的處理,，由蘭花玉與佘敏方,、佘亦藍共同商議處理。

現(xiàn)三方當(dāng)事人對如何落實被繼承人佘茂林遺囑意見有悖,，請求居委會等有關(guān)調(diào)解組織給予調(diào)解,。調(diào)解人員指出,，首先，該遺囑形式要件構(gòu)成齊全,，內(nèi)容大部合法有效,。其次，吳康四村49號208室房產(chǎn),，由于權(quán)利人系佘敏方和佘茂林外孫***,，并非佘茂林生前合法財產(chǎn)，遺囑人無權(quán)處分,，該條內(nèi)容應(yīng)屬于無效,。再次，安葬費,、遺囑人原單位有關(guān)補助,，亦不是遺囑人生前合法財產(chǎn)，而且遺囑只說“領(lǐng)去”,，并沒有明確權(quán)屬處置,。

經(jīng)居委會等調(diào)解組織主持，三方當(dāng)事人遵循互諒互讓精神,，根據(jù)被繼承人佘茂林遺囑和繼承法有關(guān)規(guī)定,，經(jīng)充分協(xié)商達成如下一致意見，供三方共同遵行：

一,、被繼承人的喪葬補助費,、撫恤金、補助費以及被繼承人原單位有關(guān)補助或者其他不可預(yù)見補貼,，均由蘭花玉領(lǐng)取并歸蘭花玉所有,。

二、大光路58號29幢208室房屋產(chǎn)權(quán)歸佘敏方所有,，蘭花玉和佘亦藍應(yīng)當(dāng)協(xié)助佘敏方辦妥變更登記手續(xù)，所需各項費用由佘敏方承擔(dān),，佘敏方支付15萬元人民幣給蘭花玉以作補償,。

三、盡管遺囑人對吳康四村49號208室房產(chǎn)遺囑處分無效,，但佘亦藍仍自愿支付給蘭花玉人民幣3萬元補償,，以表達誠意。該3萬元人民幣補償支付后30日內(nèi),，蘭花玉搬出該房屋,。

四、遺囑人佘茂林所述其原單位福利分房的期權(quán),，如果原單位能夠兌現(xiàn),，由蘭花玉,、佘敏方、佘亦藍三人均等出資購買,，產(chǎn)權(quán)按份共有,，各占三分之一，如果出售亦按該比例分割出售所得,。

五,、如被繼承人還有其他未列入遺囑的遺產(chǎn)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均由蘭花玉自行處理和所有,，與佘敏方,、佘亦藍無關(guān)。但如果辦有關(guān)手續(xù)需要時,，佘敏方,、佘亦藍應(yīng)當(dāng)給予協(xié)助。

以上遺囑繼承分割,，三方當(dāng)事人再無其他爭議,，主持調(diào)解的居委會等調(diào)解組織予以支持。三方當(dāng)事人一致同意將此協(xié)議書申請有管轄權(quán)的人民法院予以司法確認,。

蘭花玉（簽章）20____年____月____日,。

佘敏方（簽章）20____年____月____日。

佘亦藍（簽章）20____年____月____日,。

調(diào)解組織1（簽章）20____年____月____日,。

調(diào)解組織2（簽章）20____年____月____日。

調(diào)解組織3（簽章）20____年____月____日,。

勞動糾紛調(diào)解協(xié)議書篇十一

乙方：______________（員工）,。

茲就乙方解除與甲方勞動關(guān)系糾紛事宜，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致,，達成如下協(xié)議,，以期共同遵守。

一,、對于______________之違紀(jì)事宜,，甲方已經(jīng)充分理解到自己的做法確實給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意,，對乙方因此解除勞動關(guān)系之決定不再持有異議,。

二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際情況,，及目前的`實際處境,，乙方經(jīng)研究決定向甲方支付一次性補助金，金額為人民幣______________元整,；乙方支付甲方之補助費用,，已經(jīng)充分考慮了甲方的實際情況,，并本著以人為本的原則，充分體現(xiàn)乙方對甲方的人文關(guān)懷,，而做出的一次性補助,。

三、本協(xié)議書簽訂后,，甲方須在_______日內(nèi)向區(qū)勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請,，并向乙方提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書后當(dāng)日支付一次性補助費用,。

四,、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲方開立的銀行存折,，甲方或者其代理人簽收領(lǐng)取該存折后即視為乙方已經(jīng)履行完畢支付義務(wù),。

五、甲方承諾自本協(xié)議履行完畢后,，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛,，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權(quán)利。

六,、甲乙雙方約定,，雙方均應(yīng)積極履行完畢本協(xié)議第三條約定的事項，乙方應(yīng)按約定向甲方或者經(jīng)其特別授權(quán)的代理人交付上述約定款項,，甲方（或者特別授權(quán)代理人）收到后應(yīng)簽署收款憑據(jù),。如果乙方不按照約定履行付款義務(wù)，應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任,。

七,、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。

八,、本協(xié)議一式四份,，雙方各執(zhí)一份，由乙方向有關(guān)部門備案二份,。

甲方：______________乙方：______________,。

_____年_____月_____日_____年_____月_____日。

勞動糾紛調(diào)解協(xié)議書篇十二

醫(yī)院名稱：_______醫(yī)院（甲方）

醫(yī)院負責(zé)人：_______

亡者繼承人（乙方）：

乙方代理人：

協(xié)議地點：

亡者于20xx年x月因病在甲方處住院,，于20xx年x月x日突然死亡,，后乙方與甲方為其死亡原因產(chǎn)生糾紛,，經(jīng)雙方同意均愿通過協(xié)商解決該爭議,；雙方本著自愿、平等,、公平,、合法,、真實和誠實信用的原則，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī),，經(jīng)充分協(xié)商,，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由雙方共同遵照執(zhí)行,。

第一條：雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議,。

第二條：醫(yī)院同意向乙方實行一次性經(jīng)濟補償： xxx萬元，包括之前已墊付的xx元,。以上費用含死亡補償金,、喪葬費、精神撫慰金,、被撫養(yǎng)人生活費等所有法律規(guī)定的賠償項目,。

第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后當(dāng)日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的剩余款項x萬元。

第四條：亡者住院時所發(fā)生的醫(yī)療費,、住院費等所有費用由甲方自行承擔(dān),，乙方已支付的由甲方退回。

第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后,，雙方因亡者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項,，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的`依據(jù),。

第五條： 本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份,，乙方代理人一份,，協(xié)議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。

特別約定：如乙方繼承人沒有在本協(xié)議親筆簽字,，應(yīng)該有繼承人對乙方代理人授權(quán)的全權(quán)委托書,，且乙方代理人承諾對該全權(quán)委托書上委托人簽名的真實性承擔(dān)法律責(zé)任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方,。

醫(yī)方負責(zé)人簽字：

醫(yī)院簽章：

乙方簽字：

乙方代理簽字：

簽注日期：