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安全事故賠償協(xié)議書篇一

甲方：

乙方：______,，系受害人父親,，身份證號：______________。

______,，系受害人妻子,，身份證號：______________。

受害人_________,，男,，_____年_____月_____日出生，身份證號：______________,，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害,，經(jīng)甲方全力搶救，及時送往_______醫(yī)院因搶救無效于當(dāng)日死亡?，F(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托___________(特別授權(quán))處理_________死亡的相關(guān)善后事宜,，與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則,，依據(jù)《工傷保險條例》等法律法規(guī)的規(guī)定,，達(dá)成如下協(xié)議：

一、本次事件,，就乙方親屬_________的死亡后果,，甲方愿意承擔(dān)工亡賠償責(zé)任。

二,、賠償對象(供養(yǎng)親屬)：

兒子：______,，出生日期______，職業(yè)______,，家庭住址______,，身份證號______。

乙方承諾已得到所有_________供養(yǎng)親屬的特別授權(quán)及認(rèn)可,，保證具有代表所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議,。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù),，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白,，甲乙雙方在平等自愿基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議,。

第三條賠償金額。

甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫_________元整(小寫_________元),，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應(yīng)支付的全部費用,，包括但不限于一次性工亡補助金、喪葬補助金,、供養(yǎng)親屬撫恤金,，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用,。

除上述費用外,，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服,、燒紙，化妝,、運尸以及處理后事過程中因民間習(xí)俗產(chǎn)生的全部費用,，均有乙方自行承擔(dān)。

第四條付款方式及期限,。

本協(xié)議簽訂后____日內(nèi),，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定______銀行賬戶，賬號為_________,。

第五條賠償效果,。

1、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,，如由此引發(fā)爭議,，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān),，甲方亦無權(quán)干涉,。

2、乙方承諾同意代表受害人_________所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結(jié),，排除其他權(quán)利主體的存在,。甲方履行本協(xié)議項下的賠償義務(wù)后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁,、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由,，通過任何渠道再次重復(fù)主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關(guān)媒體、網(wǎng)絡(luò),、政府部門投訴本事件或有任何異議,。

3,、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內(nèi)負(fù)責(zé)消除記者因不實報道導(dǎo)致的不良影響。

4,、受害人_________尸體的搬運,、遷移、火化等善后處理概由乙方負(fù)責(zé),。

第六條違約責(zé)任,。

1、甲方遲延付款的,，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款,。乙方違約的，除需返還已付賠償款外,，還需向甲方支付人民幣伍拾萬元整作為違約金,。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁,、訴訟或申請強制執(zhí)行的,，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費,、交通費,、通訊費、訴訟費,、律師費等,。

七、陳述與保證,。

1,、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者_(dá)________關(guān)系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本,、戶籍證明,、公安機關(guān)的證明等)，并需在甲方將原件及復(fù)印件核對無異后在復(fù)印件上注明為乙方提供,，并保證其真實性,。

2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎(chǔ)上形成的,，各個條款均系雙方的真實意思表示,，不存在違背法律規(guī)定的情形，同時,，雙方對本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義,。

八、其他,。

1,、甲,、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決,。如協(xié)商不成的,，任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規(guī)定。

2,、本協(xié)議一式肆份,，甲乙雙方各執(zhí)貳份，自雙方簽字或蓋章后生效,，任何一方不得以任何理由變更,、解除。

(以下無正文),。

甲方：

乙方：

_____年_____月_____日,。

協(xié)議簽訂地：

安全事故賠償協(xié)議書篇二

甲方：

乙方：

甲乙雙方于年月日因瑣事在__________發(fā)生糾紛，互相發(fā)生廝打,，乙方將甲方致輕微傷,，經(jīng)醫(yī)院檢查證明，甲方已恢復(fù)正常,，并無大礙,。經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商,，于年月日簽訂《人身損害賠償協(xié)議書》，達(dá)成如下協(xié)議：

第一條關(guān)于賠償問題：

由乙方向甲方賠償醫(yī)藥費,、護理費,、誤工費、營養(yǎng)費,、伙食補助費等陸萬貳仟元人民幣,。乙方已向甲方支付醫(yī)療費等貳萬貳仟元人民幣，肆萬元人民幣協(xié)議簽訂生效支付貳萬元人民幣,，余下貳萬元人民幣一年內(nèi)支付,。

第二條關(guān)于甲方日后身體狀況的問題：

甲方接受乙方賠償，甲方日后再發(fā)生任何身體健康問題均與乙方無關(guān),。

第三條甲方簽訂協(xié)議后,，不再向任何機關(guān)或單位主張該起糾紛的權(quán)利。甲方對乙方表示諒解,。

第四條該協(xié)議雙方簽字,、按手印后，即發(fā)生法律效力,，永不反悔,。

第五條本協(xié)議一式三份,，雙方各執(zhí)一份，具有相同法律效力,。

甲方：_________,。

乙方：__________________。

____年____月____日,。

安全事故賠償協(xié)議書篇三

事由：20___年___月___日中午課間操時,，___和___在七年級（8）班教室外樓道上嬉戲，___不小心將___絆倒,，導(dǎo)致___頭部摔傷,。事后雙方到醫(yī)院進行檢查，經(jīng)醫(yī)院鑒定,，無異常問題,，現(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

1.甲方___受傷后到醫(yī)院檢查的一切費用均由乙方負(fù)責(zé),。

2.甲方___家長要求要輸3天液,，輸液費用由乙方負(fù)責(zé)。

3.乙方同意用___合醫(yī)給甲方（除不能報賬外的費用）報賬,。

4.乙方孩子___經(jīng)醫(yī)院檢查無任何問題后出院,。

5.出院之后乙方身體上所出現(xiàn)的'異常均與甲方無關(guān)。

空口無憑特立此劇___________,。

甲方：___家長李剛（簽字）：___________,。

乙方：___家長王天進（簽字）：___________。

調(diào)解人（簽字）：___________,。

安全事故賠償協(xié)議書篇四

乙方：_________________,，男，55歲,，住,，身份證號：_________________。

針對乙方于____年____月____日在____發(fā)生安全事故,，經(jīng)治療后復(fù)查,，現(xiàn)已基本康復(fù)出院上班。為妥善解決乙方受傷事宜,，甲,、乙雙方在各級政府、高速公路指揮部,、區(qū)公安局,、派出所的.協(xié)調(diào)下，本著平等協(xié)商,、互諒互讓達(dá)成協(xié)議如下：

一,、補償金額：

1,、甲、乙雙方一致確認(rèn)：_________________甲方于本協(xié)議簽訂日之前已經(jīng)支付乙方醫(yī)療費,、住院伙食補助費,、住宿費、營養(yǎng)費,、護理費,、交通費、誤工費等各項費用共人民幣67000元（大寫：_________________陸萬柒仟元整）,。

2,、在本協(xié)議第一條第1項確認(rèn)各項費用的基礎(chǔ)上，甲,、乙雙方同意：_________________甲方再一次性支付乙方下列各項補償金：_________________包括但不限于值班費及獎金,、護理費、伙食補助費、工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費、康復(fù)費,、后續(xù)醫(yī)療費、輔助器械費,、精神撫慰金、后遺癥及其他費用,，共計人民幣________元整（大寫：_________________萬元整）,。

二、付款期限：_________________在本協(xié)議簽訂之日起三日內(nèi),，乙方通過現(xiàn)金轉(zhuǎn)賬方式支付上述款項,。

三、乙方收到一次性補償款項后,，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理,，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療,、康復(fù)、生活等費用,。乙方分配,、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān),。

甲方___________,。

乙方___________。

____年_____月_____日,。

安全事故賠償協(xié)議書篇五

甲方：

身份證：

乙方：

身份證：

甲乙雙方均同意的前提下,，并且本著友好的協(xié)商的原則,，根據(jù)中國的合同法以及醫(yī)療事故處理條例，以及北京市的相關(guān)規(guī)則制度,，就賠償事宜作如下協(xié)議：

1,、雙方對于此次協(xié)議簽訂的內(nèi)容完全了解，也知道此份協(xié)議所存在的風(fēng)險,，乙方愿意放棄對于甲方責(zé)任權(quán)利的追究,，本協(xié)議是甲乙方真實思想的闡述，不存在任何表述上的糾紛,。

2,、甲方會向乙方承擔(dān)醫(yī)療費用以及誤工費，護理費和交通費,，住宿費和伙食補助費,，另外還包括必要的營養(yǎng)費以及賠償金，被撫養(yǎng)人的生活費用以及后期的治療費用等各項費用總計人民幣元,。

3,、此份協(xié)議在生效之后，乙方愿意放棄對于賠償差額權(quán)利的責(zé)任追究,。

4,、乙方自愿放棄此次糾紛所享有的訴訟權(quán)利。

5,、本協(xié)議一式兩份,，甲方乙方各持有一份。

6,、此份協(xié)議在甲乙雙方簽字或簽章即日起生效,。

甲方：

乙方：

安全事故賠償協(xié)議書篇六

甲方：男，xx歲,，地址：,，身份證號：

甲方：男，xx歲,，地址：,，身份證號：

乙方于20xx年x月xx日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查,，現(xiàn)已康復(fù),。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿,、互諒互讓的原則,，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計x元(大寫：x人民幣),，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

2,、本協(xié)議簽訂后xx日內(nèi),，甲方向乙方支付人民幣xx元(大寫：)，于20xx年x月xx日付清,。

3,、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配,、處理,，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù),、生活等費用,。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,，后果由乙方自行承擔(dān),。

4、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金,，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金,，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

5,、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后,，又以任何理由向甲方提出任何費用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失,，同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

6,、本協(xié)議為雙方平等,、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示,，并且公平,、合理。

7,、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意,。

8、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份,，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力,。

9、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏,。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān),。

甲方簽字：

時間：20xx年x月xx日。

乙方簽字：

時間：20xx年x月xx日,。

見證人：

附:甲方乙方身份證復(fù)印件,。

安全事故賠償協(xié)議書篇七

甲方：

乙方：

事由：20___年___月___日中午課間操時，___和___在七年級（8）班教室外樓道上嬉戲,，___不小心將___絆倒,，導(dǎo)致___頭部摔傷。事后雙方到醫(yī)院進行檢查,，經(jīng)醫(yī)院鑒定,，無異常問題，現(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商,，達(dá)成如下協(xié)議：

1.甲方___受傷后到醫(yī)院檢查的一切費用均由乙方負(fù)責(zé),。

2.甲方___家長要求要輸3天液，輸液費用由乙方負(fù)責(zé),。

3.乙方同意用___合醫(yī)給甲方（除不能報賬外的費用）報賬,。

4.乙方孩子___經(jīng)醫(yī)院檢查無任何問題后出院。

5.出院之后乙方身體上所出現(xiàn)的異常均與甲方無關(guān),。

空口無憑特立此劇,。

甲方：___家長李剛（簽字）：

乙方：___家長王天進（簽字）：

調(diào)解人（簽字）：

20___年___月___日。

安全事故賠償協(xié)議書篇八

甲方：

乙方：

甲,、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題,，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致,，簽訂本協(xié)議,，并嚴(yán)格按照本協(xié)議書條款執(zhí)行：

1、乙方于今年進入甲方維修隊任職雜工員工,。于20xx年5月19日在深圳市工程施工時,，由于乙方擅自操作抽水機并導(dǎo)致其右手被嚴(yán)重擠傷(第2-5指毀損傷)。后甲方及時送往深圳市x人民醫(yī)院接受治療,，治療期間甲方派專人對乙方進行護理,，并已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫(yī)療費)?，F(xiàn)已愈合出院。

2,、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職,。雙方經(jīng)協(xié)商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費,、工傷傷殘補助金,、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助金、工傷期間工資,、護理費,、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用)共計人民幣貳拾萬元整(現(xiàn)金付款)，以終結(jié)雙方有關(guān)工傷事故賠償問題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系,，并放棄追究甲方的一切法律責(zé)任,。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權(quán)利,，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù),。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責(zé)任,。

3,、甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后三天內(nèi)一次性向乙方支付上述賠償費，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊,。

4,、本協(xié)議自簽訂時生效。

甲方(簽字),。

乙方(簽字按手模),。

20xx年8月19日。