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工傷調(diào)解協(xié)議書篇一

受傷職工經(jīng)認(rèn)定工傷后,，按《工傷保險(xiǎn)條例》和《關(guān)于農(nóng)民工參加工傷保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》(魯勞社20xx23號)有關(guān)規(guī)定享受工傷保險(xiǎn)待遇。

編號：(___)___調(diào)___號

申請人：劉_________(自然人姓名,、性別,、年齡、民族,、職業(yè),、單位或住址，法人及社會組織的名稱,、地址,、法定代表人姓名和職務(wù))

被申請人：哈_______(自然人姓名、性別,、年齡,、民族、職業(yè),、單位或住址,，法人及社會組織的名稱、地址,、法定代表人姓名和職務(wù))

糾紛簡要情況：___年___月___日晚___時左右,，申請人劉_______在被申請人哈_______開辦的_______拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷,，造成其右手小指,、無名指及中指被截去的嚴(yán)重后果,并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)_______余元。哈_______拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用,。劉_______在多次于其交涉未果的情況下,，向本調(diào)委會提出申請,要求對此事進(jìn)行調(diào)解。

經(jīng)調(diào)解,，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

1.由哈_______承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用_________元;

2.劉_______與哈_______即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系,。

履行協(xié)議的方式、地點(diǎn),、期限：

2.在_______年___月___日前,由哈_______為劉_______付清所有的醫(yī)療費(fèi)用,。

本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人,、人民調(diào)解委員會各持一份,。

當(dāng)事人(簽名)________

調(diào)解員(簽名)________

_______年____月_____日

(人民調(diào)解委員會印)

工傷調(diào)解協(xié)議書篇二

乙方于____年____月____日發(fā)生傷害事故,，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù),。為妥善解決乙方受傷事宜,，甲乙雙方本著平等自愿,、互諒互讓的原則,，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)________元（大寫：____________人民幣）,，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

2,、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,，甲方再向支付一次性補(bǔ)助金，合計(jì)人民幣________元（大寫：____________）,。

3,、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配,、處理,，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù),、生活等費(fèi)用,。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定,，后果由乙方自行承擔(dān),。

4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,，勞動關(guān)系即行終止,。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任,。

5,、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的,，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用,，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金,。

6,、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,，是雙方真實(shí)意思的表示,，并且公平、合理。本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏,。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān),。

7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

8,、本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力,。

甲方簽章：________ 乙方簽字：________

時間：____年____月____日時間：____年____月____日

見證人：________

附:乙方身份證復(fù)印件

工傷調(diào)解協(xié)議書篇三

戊方(李某父親)：李父

己方(李某母親)：青某

見證單位(見證人)：

甲方雇員李某,，于xx年1月11日，在××××施工時因交通事故,，搶救無效死亡,。經(jīng)其直系親屬提議，自愿與項(xiàng)目部雙方進(jìn)行協(xié)商,，解決李某因工傷死亡補(bǔ)償事宜,，并達(dá)成如下協(xié)議：

一、本協(xié)議各方確認(rèn)如下事實(shí)：

1,、李某,，男，漢族,，現(xiàn)年46歲,，身份證號：。

配偶姓名：盧某,，女,，壯族，現(xiàn)年38歲,，身份證號：,；兩人育有一兒子和一女兒，

兒子姓名：李男 ,，現(xiàn)年14周歲,，身份證號：；

女兒姓名：李女 ,，現(xiàn)年16周歲,，身份證號：,；

父親姓名：李父，現(xiàn)年75周歲,，身份證號：,；

母親姓名：青某，現(xiàn)年72周歲,，身份證號：,。

2、雙方確認(rèn)李某因交通事故,，搶救無效死亡,。

二,、協(xié)議各方經(jīng)過充分磋商,，完全理解并同意按國務(wù)院(工傷保險(xiǎn)條例)和 廣西 省(區(qū))政府有關(guān)工傷補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一次性補(bǔ)償；本協(xié)議經(jīng)各方簽字蓋章后生效,，任何一方均不反悔,。

三、李某在事故發(fā)生后的住院醫(yī)療期間,，所有的醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)醫(yī)院出具的憑證,，由甲方據(jù)實(shí)承擔(dān)，共計(jì)×××元,。

四,、根據(jù)(中華人民共和國勞動法)和(工傷保險(xiǎn)條例)的規(guī)定，工亡應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償范圍包括喪葬補(bǔ)助金,、一次性工亡補(bǔ)助金,、供養(yǎng)親屬撫恤金，分別計(jì)算如下：

根據(jù)廣西省(區(qū))統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)數(shù)字,，廣西省(區(qū))xx年度職工月平均工資為1288元整,，協(xié)議各方同意李某本人的月平均工資也參照本數(shù)額確定。

1,、喪葬補(bǔ)助金：為6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資,。據(jù)此，喪葬補(bǔ)助金為6×1288=7728元,。

2,、一次性工亡補(bǔ)助金：為48個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。據(jù)此,，一次性工亡補(bǔ)助金61824元,。

3、甲方在事故處理過程中已支付的尸體冷藏,、火化及其他費(fèi)用××元,，應(yīng)從應(yīng)當(dāng)支付的喪葬補(bǔ)助金,、一次性工亡補(bǔ)助金中扣除。

4,、供養(yǎng)親屬撫恤金：依據(jù)(工傷保險(xiǎn)條例)和勞動和社會保障部(因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定)規(guī)定,，父親、母親,、兒子,、女兒屬于李某供養(yǎng)的親屬。依照相關(guān)法律規(guī)定,，各方同意一次性給付,，父親支付5年，母親支付8年,，兒子支付4年,，女子支付2年。

據(jù)此,，撫恤金分別計(jì)算如下：父親為5×12×1288×30%=23184元,，母親為8×12×1288×30%=37094.4元，兒子為4×12×1288×30%=18547.2元,。女兒為2×12×1288×30%=9273.6元,。合計(jì)：88099.2元。

(070213王文千注：各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的工資,。由于本案中有四個被扶養(yǎng)人,，所以，每人應(yīng)按25%計(jì)算是正確的,。)

5,、以上各項(xiàng)總計(jì) 157651.2 元。(大寫：壹拾伍萬柒仟陸佰伍拾壹元貳角零分元)

五,、根據(jù)法律規(guī)定,，上述補(bǔ)償?shù)目铑~應(yīng)當(dāng)進(jìn)行合理分配，并直接向相應(yīng)的直系親屬支付,。

喪葬補(bǔ)助金由承辦喪事人取得(系由父母承辦),；

一次性工亡補(bǔ)助金參照法定繼承分配；(070213王文千注：死亡賠償金不屬于遺產(chǎn),，應(yīng)根據(jù)與死者共同生活關(guān)系的遠(yuǎn)近合理分配,。但一般情況下在實(shí)踐中參照法定繼承分配。)

供養(yǎng)親屬撫恤金各自取得,。

由于丙方李男和丁方李女系未成年人,，應(yīng)由其的母親盧某(監(jiān)護(hù)人)代行其權(quán)利和義務(wù)，并且只能為被監(jiān)護(hù)人的利益處理上述款項(xiàng),。

據(jù)此,，上述補(bǔ)償款按以下方式分配和領(lǐng)?。?/p>

列表--略

六、甲方在本協(xié)議簽訂前已以向戊,、己方(即父母)支付了××元,。協(xié)議簽訂后，甲方應(yīng)向其它各方按第五條支付剩余款項(xiàng),。

七,、本協(xié)議未涉及的其他費(fèi)用，由本協(xié)議各方各自承擔(dān),。其它無爭議,。

八、本協(xié)議一式八份,，效力相同,。甲方二份，乙方,、丙方,、丁方、戊方,、己方、見證方各一份,。

本協(xié)議簽訂地點(diǎn)： ×× ××,，簽訂時間：×× ××。

協(xié)議各方簽字蓋章：

工傷調(diào)解協(xié)議書篇四

甲方：

乙方：

身份證號：

為了解決乙方工傷事宜,，根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四條“發(fā)生勞動爭議,，勞動者可以與用人單位協(xié)商，達(dá)成和解協(xié)議”和《工傷保險(xiǎn)條例》的'相關(guān)規(guī)定規(guī)定,，雙方本著平等協(xié)商,、互諒互讓的原則，經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

一,、乙方為甲方聘為職工,，20xx年9月8日乙方在工作時因自己不慎受傷。乙方經(jīng)治療現(xiàn)在已經(jīng)花費(fèi)住院費(fèi),、醫(yī)藥費(fèi),、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi),，共計(jì)16286元(壹萬陸仟貳佰捌拾六元整),，上述款項(xiàng)已由甲方全部支付。

二,、乙方同意對沒有完成的治療事項(xiàng)自己負(fù)責(zé),。

三,、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、交通食宿費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)以及本協(xié)議簽訂后的后續(xù)治療中發(fā)生的掛號費(fèi)、醫(yī)療費(fèi),、交通食宿費(fèi),、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、工傷期間誤工費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)3000元(叁仟元整);該款于本協(xié)議簽訂日內(nèi)一次性付清,。

四、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后,，雙方勞動關(guān)系即為解除,，雙方不存在因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的糾紛，因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的相應(yīng)權(quán)利已經(jīng)包含在第三項(xiàng)中,。

五,、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)款項(xiàng)后，乙方自愿放棄其他各項(xiàng)權(quán)利,，關(guān)于本次工傷賠償及勞動關(guān)系解除全部解決完畢,，以后互不相擾。

六,、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的其他各項(xiàng)權(quán)利,。

七、以上協(xié)議的達(dá)成,，完全出于甲乙雙方的自愿,，是真實(shí)意思的表示，不存在威脅等情況,。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效,，任何一方均不得以任何理由進(jìn)行反反悔。本協(xié)議一式兩份,，雙方各持一份,。

甲方：

乙方：

年月日

年月日

工傷調(diào)解協(xié)議書篇五

一、乙方原為甲方成型車間員工____________年____________月______________日乙方在工作時因操作不當(dāng)引起左手皮膚過敏,。

乙方經(jīng)治療現(xiàn)在已經(jīng)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)360元,、各項(xiàng)補(bǔ)助600元，共計(jì)960元,，現(xiàn)左手皮膚過敏已完全康復(fù),。

上述款項(xiàng)已由甲方全部支付。

乙方同意以后不再以左手皮膚過敏事由要求甲方進(jìn)行賠償或其它無理要求,，一切后續(xù)問題由乙方自己本人負(fù)責(zé)與甲方無關(guān),。

二,、乙方領(lǐng)取上述款項(xiàng)后，不存在因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的糾紛,。

乙方自愿放棄其他各項(xiàng)權(quán)利,，勞動關(guān)系解除全部解決完畢，以后互不相擾,。

三,、以上協(xié)議的達(dá)成，完全出于甲乙雙方的自愿,，是真實(shí)意思的表示,，不存在威脅等情況。

本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效,，不得以任何理由進(jìn)行翻悔,。

本協(xié)議一式兩份，甲,、乙雙方各持一份,。

甲方(代表)：____________。

____________年____________月____________日,。

乙方：____________,。

____________年____________月____________日。

工傷調(diào)解協(xié)議書篇六

甲方于_____年____月____日在乙方工廠上班期間,，不慎發(fā)生工傷,，經(jīng)鑒定致殘等級為三級，鑒于雙方對相關(guān)的國家法律法規(guī),，是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已經(jīng)清楚的了解。為解決甲方工傷事宜,，甲乙雙方考慮在此過程中各方的過錯責(zé)任,，經(jīng)平等友好協(xié)商，依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,，達(dá)成協(xié)議如下：

一,、賠償金額。

1.甲,、乙雙方一致確認(rèn)：乙方于本協(xié)議簽定日之前已經(jīng)支付甲方醫(yī)療費(fèi),，住院期間伙食補(bǔ)助費(fèi)、住宿費(fèi),、營養(yǎng)費(fèi),、交通費(fèi)用______________大寫(:__________________元整)。

2.在本協(xié)議第一條第1項(xiàng)確認(rèn)各項(xiàng)費(fèi)用的基礎(chǔ)上,，甲,、乙雙方同意：乙方再支付甲方下列各項(xiàng)賠償金,，包括但不限于一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼,、生活護(hù)理費(fèi),、一次性醫(yī)療補(bǔ)償金、輔助器具費(fèi),、停工留薪工資,、后續(xù)康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用及其他因本次事故應(yīng)當(dāng)支付的費(fèi)用，共計(jì)人民幣：550000元整(大寫：伍拾伍萬元整),。

3.鑒于乙方已為甲方購買了意外傷害保險(xiǎn)(保單號_______________)因此上述第2條中的賠償費(fèi)用總額扣除意外傷害保險(xiǎn)賠付給甲方的保險(xiǎn)賠償金,，在甲方收到意外傷害保險(xiǎn)賠償金額后，乙方將在最后一次付款中,，在支付給甲方的賠償款中扣除相應(yīng)款項(xiàng),。

二、支付方式及期限,。

(備注：賠償金額550000元,，乙方選擇分期支付)。

1.乙方于______年___月___日前支付人民幣______萬元(大寫：_______________元整);如果乙方違約未按時支付,，乙方將支付甲方違約金_______,，且甲方將有權(quán)提起訴訟。

2.乙方于______年___月___日前支付人民幣______萬元(大寫：_________________________元整);如果乙方違約未按時支付,，乙方將支付甲方違約金_______,，且甲方將有權(quán)提起訴訟。

3.乙方于______年___月___日前支付人民幣______萬元(大寫：_________________________元整);如果乙方違約未按時支付,，乙方將支付甲方違約金_______,，且甲方將有權(quán)提起訴訟。

乙方通過銀行轉(zhuǎn)賬方式向甲方支付上述款項(xiàng),，甲方指定收款賬戶如下：

三,、自本協(xié)議簽訂之日起，甲方自愿放棄向乙方主張賠償差額的權(quán)利,。

四,、自本協(xié)議簽訂之日起，甲方自愿與乙方解除勞動關(guān)系,，乙方不再另外支付甲方任何因解除勞動關(guān)系所產(chǎn)生的費(fèi)用,。

五、自本協(xié)議簽訂之日起,，甲方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生,、解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利。

六、乙方如果未按規(guī)定(第二項(xiàng)：支付方式及支付期限)向甲方支付賠償款,，甲方有權(quán)提起訴訟相關(guān)事宜并要求賠償違約金,。

七、自本協(xié)議簽訂之日起,，甲,、乙雙方終結(jié)有關(guān)工傷事故賠償問題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，甲方以及甲方親屬不得以任何方式(包括但不限于向勞動部門,、仲裁機(jī)構(gòu)以及人民法院)另行向乙方主張任何權(quán)利,，乙方也不再承擔(dān)任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任,。

八,、本協(xié)議是雙方真實(shí)意思的表示，不存在任何欺詐,、脅迫,、引誘等不誠實(shí)信用的情形，甲乙雙方自愿遵守履行,。

九,、本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份,，雙方各執(zhí)一份,，由甲方向有關(guān)部門備案一份。

甲方：

乙方(單位)：

身份證：

法定代表人：

工傷調(diào)解協(xié)議書篇七

乙方于_____年_____月_____日發(fā)生傷害事故,，經(jīng)治療后復(fù)查,，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜,，甲乙雙方本著平等自愿,、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1,、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi),、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)______元(大寫：________人民幣)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

2,、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用(以下合并簡稱“一次性補(bǔ)助金”),，合計(jì)人民幣____元(大寫：________),。

3、本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)，甲方通過銀行卡匯款向乙方支付人民幣合計(jì)_______元(大寫：____________),，乙方賬戶號：______________,。

4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后,，應(yīng)當(dāng)合理分配,、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療,、康復(fù),、生活等費(fèi)用。乙方分配,、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定,，后果由乙方自行承擔(dān)。

5,、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式,、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任,。

6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金,，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3‰作為滯納金,，滯納金總額最多不超過一次性補(bǔ)助金總額的20%。

7,、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后,，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用,，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失,，同時應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金。

8,、本協(xié)議為雙方平等,、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示,，并且公平,、合理。

9,、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意,。

10,、本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力,。

11,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,，全面切實(shí)履行合同,，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān),。

甲方簽章：______乙方簽字：______,。

時間：____________時間：____________。

見證人：____________,。

工傷調(diào)解協(xié)議書篇八

乙方于____________年__________月______日在________區(qū)施工工地施工時不慎發(fā)生傷害事故,，__________________。事后,，甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治,，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)無大礙,，為妥善解決乙方受傷事宜,，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1,、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi) ,，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

2,、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金,、誤工費(fèi)用等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用(以下合并簡稱“一次性補(bǔ)助金”),，合計(jì)人民幣__________元(大寫：________元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完,。

3,、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配,、處理,，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù),、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定,，后果由乙方自行承擔(dān),。

4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任,。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任,。

5,、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份,，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力,。

6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏,。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān),。

甲：__________________________

____________年________月_____日

乙：___________________________

____________年________月_____日

工傷調(diào)解協(xié)議書篇九

乙方于20__年12月15日在工作期間不慎發(fā)生傷害事故，牙齒受傷,。事后,，甲方立即將乙方送往醫(yī)院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜,。20__年12月18日,，經(jīng)乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費(fèi)用,，甲乙雙方本著平等自愿,、友好協(xié)商一致的原則，達(dá)成如下協(xié)議：

1,、甲乙雙方此日簽訂的賠償協(xié)議,。

2、經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商同意,，甲方向乙方一次性辦結(jié)和賠償一次性醫(yī)療補(bǔ)助金,、誤工費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等費(fèi)用,，由甲方給予乙方的全部費(fèi)用（以下合并簡稱“一次性補(bǔ)助金”）,，合計(jì)人民幣1100元（大寫：壹仟壹佰元整），由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完,。

4,、乙方收到一次性補(bǔ)助金后,，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理,，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療,、康復(fù)、生活等費(fèi)用,。乙方分配,、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān),。

5,、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的.權(quán)利和責(zé)任,。乙方承諾不再以任何形式,、任何理由就與勞動、傷害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任,。

6,、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方與中間人各執(zhí)一份,，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力,。

7、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,，雙方當(dāng)事人應(yīng)均以此為斷,，全面切實(shí)履行所有約定項(xiàng)目與內(nèi)容，不得再以任何理由糾纏,。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān),。

甲方（手印）簽字：

日期：20__年12月18日乙方（手?。┖炞郑?/p>