醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報告總結(jié)，醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查的目的在于確保醫(yī)院的合法運(yùn)營、保障患者的安全與健康,、促進(jìn)醫(yī)院的自我管理,、避免法律風(fēng)險以及提升醫(yī)院在行業(yè)內(nèi)的形象和聲譽(yù),。通過自查,，醫(yī)院能夠不斷提升自身的整體運(yùn)營水平和服務(wù)質(zhì)量,，為患者提供更加優(yōu)質(zhì),、可靠的醫(yī)療服務(wù)。以下是小編為大家整理的醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報告總結(jié)范本6篇,，供大家參考借鑒,，歡迎閱讀與收藏，希望能夠幫到大家,！現(xiàn)在和小編一起來看看吧,！

醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報告 1

我院在上級部門的指導(dǎo)下，在縣委,、政府的大力支持下,，管理機(jī)制、管理水平日益提高,，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律,、法規(guī)和規(guī)章，使各項(xiàng)工作科學(xué)化,、規(guī)范化,，現(xiàn)就我院依法執(zhí)業(yè)情況匯報如下：

一,、強(qiáng)化教育，提高全員責(zé)任意識與道德意識

我們多次組織了扎實(shí)有效的醫(yī)療安全教育活動,，認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)衛(wèi)生法律、法規(guī),、規(guī)章,，并按照法律的要求來規(guī)范自己的行為，加強(qiáng)對《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》,、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《最高人民法院民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中的醫(yī)療舉證責(zé)任倒置的規(guī)定等的學(xué)習(xí)，全面進(jìn)行了普法輔導(dǎo)員培訓(xùn),，每年對科主任,、護(hù)士長專門學(xué)習(xí)每人達(dá)10課時。通過學(xué)習(xí),，使各級各類人員明確了各自的義務(wù)和職責(zé),，了解了發(fā)生醫(yī)療事故的法律責(zé)任以及帶來的后果，進(jìn)一步提高全員責(zé)任意識,。

二,、嚴(yán)格準(zhǔn)入，規(guī)范質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)格把好準(zhǔn)入關(guān),，是保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ),，也是防范和減少醫(yī)療糾紛或事故的重要一環(huán)。

首先是嚴(yán)格人員的準(zhǔn)入：按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,、《護(hù)士管理辦法》等從事技術(shù)崗位人員的條件要求,，嚴(yán)格安排工作崗位，對各類人員開展的技術(shù)層次按要求與規(guī)定執(zhí)行,。對未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員以及非專業(yè)技術(shù)人員一律不準(zhǔn)直接參與診療活動,。

其次是嚴(yán)格技術(shù)準(zhǔn)入：對國家公布終止使用技術(shù)和禁止使用技術(shù)一律不準(zhǔn)在臨床上使用，對條件不配套,、技術(shù)水平達(dá)不到要求的不隨意擴(kuò)大診治范圍,，凡是開展限制性技術(shù)必須報批。

第三是嚴(yán)格設(shè)備的準(zhǔn)入：我院購置醫(yī)療器械必須是認(rèn)證合格產(chǎn)品,，購進(jìn)渠道必須正當(dāng),，審批嚴(yán)格，不使用淘汰設(shè)備,。

第四是嚴(yán)格藥品,、試劑和一次性用品準(zhǔn)入：把好藥品質(zhì)量關(guān)，不使用假,、劣藥品及過期藥品,。試劑必須經(jīng)國家質(zhì)量認(rèn)證部門認(rèn)可的,。診療材料與一次性用品嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，合格的才能使用,。

三,、健全規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范

我院依據(jù)國家的法律法規(guī)以及上級主管部門制訂的工作規(guī)范,，結(jié)合專業(yè)結(jié)構(gòu)和實(shí)際制訂和完善一系列的規(guī)章制度和操作規(guī)范,，建立健全了醫(yī)院內(nèi)部的各項(xiàng)管理規(guī)章和制度。貫徹實(shí)施了《市臨床疾病診療規(guī)范》及《市臨床技術(shù)操作常規(guī)》,，同時把“兩個規(guī)范”的貫徹落實(shí)情況納入綜合目標(biāo)崗位責(zé)任制考核的重點(diǎn)內(nèi)容,，每月檢查一次，發(fā)現(xiàn)問題及時解決,，并給予相應(yīng)的扣分,，按照“兩個規(guī)范”要求，抓好質(zhì)量控制,，規(guī)范醫(yī)療行為,，提高了診斷、治療水平,。

重點(diǎn)強(qiáng)化醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)意識,，落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，人員崗位責(zé)任制和各類技術(shù)規(guī)范,；特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度,、疑難病例討論制度,、會診制度、危重患者搶救制度,，手術(shù)分級制度,、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度,、分級護(hù)理制度,、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,、交接班制度,、臨床用血審批制度等等。加強(qiáng)了基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量,，強(qiáng)化三基三嚴(yán)訓(xùn)練,，堅(jiān)持合理檢查，合理用藥，因病施治,。

①重點(diǎn)貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,，堅(jiān)持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度,。

②加強(qiáng)急診科室,、感染科室能力建設(shè)，提高急危重癥患者搶救成功率和傳染病的防治能力,。

③加強(qiáng)了醫(yī)院感染工作,，重點(diǎn)開展了主要部門的監(jiān)測，把好消毒滅菌關(guān),，提高院內(nèi)感染的送檢率，規(guī)范抗生素的合理應(yīng)用及加強(qiáng)醫(yī)療廢棄物的管理,。

④加強(qiáng)科學(xué)合理用血,，保證血液安全，規(guī)范消毒,、滅菌,、與醫(yī)療廢物管理工作，不斷完善醫(yī)療質(zhì)量和安全的管理控制體系,，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量與安全的責(zé)任制度及責(zé)任追究制度,，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全,，提高醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性,。

⑤堅(jiān)持了每年兩次全院性的醫(yī)療事故病案討論和考核，對高?？剖疫M(jìn)行數(shù)次專題研討,。對一些存在事故隱患的苗頭病人、高危病人堅(jiān)持三知道,，大搶救隨時報告醫(yī)務(wù)科或總值班人員,，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

⑥嚴(yán)格防范護(hù)理差錯事故的發(fā)生,，總護(hù)理部采取每月定期或不定期抽查等形式,，對各病區(qū)進(jìn)行檢查，加強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心教育,，完善規(guī)章制度,，嚴(yán)格操作程序和對重點(diǎn)科室嚴(yán)格把關(guān)，近年來護(hù)理工作沒有差錯事故發(fā)生,。

四,、規(guī)范病案文書記錄與診療物證的管理

隨著“醫(yī)療舉證責(zé)任倒置”和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施，病人的病歷作為醫(yī)療事故鑒定主要的.文件，在醫(yī)療訴訟中具有舉足輕重的作用,。規(guī)范和完善病案文書書寫,，加強(qiáng)診療物證的保存與管理十分重要。我院主要抓了以下幾方面：

一是組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)病案書寫規(guī)范,，對照要求,，找差距，狠抓整改完善,。

二是落實(shí)責(zé)任,，明確責(zé)任主體，做到誰診治誰負(fù)責(zé),。誰管理誰負(fù)責(zé),。

三是完善病案管理制度與體系，切實(shí)加強(qiáng)門,、急診病歷的管理,，做到細(xì)致、完整,、準(zhǔn)確,。嚴(yán)格借閱制度，嚴(yán)防丟失,。制訂了病案索取,、復(fù)印、復(fù)制制度,，做到既符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定,，又要便于管理。

四是設(shè)立物證管理與保存管理制度,。做到有關(guān)人員都要有存留物證的思想意識,、要堅(jiān)決按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定存留和保管物證，尤其是使用可能發(fā)生反應(yīng)的藥品,，有毒有害的物品或有糾紛苗頭病例,，更是高度重視。

五是強(qiáng)化監(jiān)督,，以保證病案資料的真實(shí)性,、及時性與質(zhì)量、管理規(guī)范化,。六是為確保病歷質(zhì)量穩(wěn)步提高,，以《市病案書寫的基本規(guī)劃和要求》及《病歷書寫指導(dǎo)手冊》為標(biāo)準(zhǔn)，堅(jiān)持環(huán)節(jié)病歷管理的具體要求,，狠抓病歷書寫及各種檢查報告描述,，堅(jiān)持醫(yī)技科室雙簽字制度,，提高了病歷書寫水平，消滅了乙級病歷,，甲級病歷達(dá)標(biāo)100%,。

五、強(qiáng)化醫(yī)患溝通,，尊重患者的知情權(quán)和同意權(quán)

加強(qiáng)與患者或患者家屬的溝通,，尊重患者的知情權(quán)與同意權(quán)，建立起相互信任,、相互配合,、相互尊重的醫(yī)患關(guān)系，防患和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生,。醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真細(xì)致地處置病人,、交待病情、履行各種高危病人及操作的簽字手續(xù),。

六,、建立了醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險保險制度

實(shí)行醫(yī)療責(zé)任保險，由醫(yī)院為全院所有專業(yè)技術(shù)人員投保,，每年醫(yī)院為其投保，對意外責(zé)任事故有保險公司負(fù)責(zé)補(bǔ)償,。

七,、嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)管理，杜絕不合理收費(fèi)

嚴(yán)格執(zhí)行《市醫(yī)療服務(wù)價格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》,，統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和內(nèi)容,，所有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上墻公示，增加醫(yī)療收費(fèi)透明度,，主動接受社會和病人的監(jiān)督,，及時處理患者對違規(guī)收費(fèi)的投訴，做到合理檢查,，合理用藥,，因病施治，合理收費(fèi),，減輕群眾不合理的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。

隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的深入發(fā)展，衛(wèi)生立法不斷完善,，我院的依法執(zhí)業(yè)工作任重道遠(yuǎn),，我們要不斷加強(qiáng)衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章的學(xué)習(xí),，把我院的依法執(zhí)業(yè)工作提升到一個新臺階,。

醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報告 2

為進(jìn)一步加強(qiáng)遂寧市醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)，保障人民群眾健康權(quán)益，根據(jù)市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會《關(guān)于開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)專項(xiàng)監(jiān)督檢查工作的通知》和我省依法治醫(yī)工作要求,，近日全市城區(qū)范圍內(nèi)開展了一次醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)專項(xiàng)監(jiān)督檢查,，現(xiàn)將有關(guān)情況總結(jié)如下：

一、高度重視,，精心組織

市支隊(duì)及各區(qū)縣對此項(xiàng)工作高度重視,，均制定了詳細(xì)檢查方案，對轄區(qū)各類醫(yī)院進(jìn)行拉網(wǎng)式檢查,，市支隊(duì)按照轄區(qū)劃分對將支隊(duì)監(jiān)督員分成3個檢查小組,，由市衛(wèi)計(jì)委副主任、綜合監(jiān)督科科長和支隊(duì)副支隊(duì)長各帶一組,，并抽派醫(yī)學(xué)檢驗(yàn),、醫(yī)學(xué)影像等相關(guān)專家協(xié)助，分別對全城區(qū)的所有綜合醫(yī)院,、?？漆t(yī)院及門診部進(jìn)行拉網(wǎng)式檢查；各區(qū)縣均成立了領(lǐng)導(dǎo)小組,，分管領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)參加檢查,。

二、具體檢查情況

1,、檢查的基本情況

在監(jiān)督檢查期間,，全市共出動監(jiān)督員461人次，車輛128臺次,，對全市各級各類醫(yī)院143家進(jìn)行了依法執(zhí)業(yè)專項(xiàng)監(jiān)督檢查,。主要檢查了以下內(nèi)容：

一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)是否合法，使用衛(wèi)生技術(shù)人員資質(zhì)是否合法,；

二是醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為是否合法,。是否嚴(yán)格按照執(zhí)業(yè)登記范圍開展診療活動；

三是精麻藥品管理,、臨床用血等是否規(guī)范,，是否按規(guī)定使用保管書寫病歷、處方等,；

四是開展醫(yī)療技術(shù)是否合法,，是否嚴(yán)格按照核準(zhǔn)范圍開展相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)療設(shè)備及器械的使用,、維護(hù),、清洗消毒、衛(wèi)生防護(hù),、質(zhì)量檢測等是否按照國家規(guī)定要求,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具檢查,、檢驗(yàn)報告是否真實(shí)規(guī)范,。

五是醫(yī)療安全工作：醫(yī)用電梯的維護(hù),，醫(yī)用氧氣瓶使用及存放,，飲食安全等工作是否按要求執(zhí)行,，整改不安全隱患。大英縣在這次檢查中,，除了檢查上述必檢內(nèi)容外,，還結(jié)合本年度重點(diǎn)檢查工作計(jì)劃對各類醫(yī)院的綜合管理,、醫(yī)療文書質(zhì)量,、合理用藥以及院內(nèi)公共場所管理進(jìn)行了檢查,，并對檢查情況在全縣進(jìn)行了通報。

2,、存在的問題

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)方面

全市各級醫(yī)院絕大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備較強(qiáng)的依法執(zhí)業(yè)意識,，機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員基本都具備合法資質(zhì)，能做到嚴(yán)格按照執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動,，射洪縣發(fā)現(xiàn)1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療技術(shù)工作,，目前已經(jīng)立案調(diào)查，射洪縣部分一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未取得《母嬰保健技術(shù)執(zhí)業(yè)許可證》,，對0～6歲兒童健康管理服務(wù)和孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù),。大英縣發(fā)現(xiàn)5家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》未及時進(jìn)行校驗(yàn)，且未亮證,、懸掛在醫(yī)院醒目位置,。

（2）醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為方面

各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)均嚴(yán)格按照執(zhí)業(yè)登記范圍開展診療活動，精麻藥品管理較為規(guī)范,，做到了專人管理,，開具精麻藥品的醫(yī)師均通過了培訓(xùn),，考核,，取得了處方資格，個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、民營醫(yī)院未建立專門精麻藥品出入庫登記?。慌R床用血方面,，各臨床用血單位均成立了由相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)任組長,，相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的臨床用血管理委員會，臨床用血相關(guān)工作制度較完善,，均制訂了臨床用血管理制度手冊,。但部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是二級以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，例如部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在臨床用血管理委員會履行職責(zé)不到位的'現(xiàn)象,，主要表現(xiàn)在：未定期召開臨床輸血專題會議,，沒有總結(jié),、通報本單位臨床用血情況，沒有開展臨床合理用血,、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn),，沒有臨床用血會診、指導(dǎo)用血記錄,。臨床用血無有效計(jì)劃,，未結(jié)合實(shí)際用血情況科學(xué)合理貯血等。醫(yī)療文書方面,，絕當(dāng)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具檢查,、檢驗(yàn)報告等醫(yī)療文書真實(shí)規(guī)范。

但也存在個別醫(yī)療機(jī)構(gòu)文書書寫不規(guī)范,，比如項(xiàng)目填寫不齊全,，處方字跡潦草、醫(yī)生簽名無法辨認(rèn)或漏簽名等,。部分醫(yī)院外科手術(shù)病人未簽署授權(quán)委托書,；風(fēng)險告知內(nèi)容沒有條理性，起不到知情談話預(yù)防風(fēng)險的作用,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射科,、檢驗(yàn)科方面，射洪縣發(fā)現(xiàn)1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌未取得《放射診療許可證》開展放射診療活動,，執(zhí)法人員發(fā)現(xiàn)個別醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射科防護(hù)設(shè)備未正常使用,，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的檢驗(yàn)科設(shè)備未按國家規(guī)定要求校準(zhǔn)和年度強(qiáng)制核定，檢驗(yàn)科陽性標(biāo)本處置不規(guī)范,。醫(yī)療廢物處置不規(guī)范,，未使用專用容器。另外部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診候診大廳未辦理《公共場所衛(wèi)生許可證》,。針對存在的問題,，監(jiān)督員均發(fā)出了《衛(wèi)生監(jiān)督意見書》，責(zé)令其限期整改到位,，并對8家涉嫌違法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查取證,，目前全市共計(jì)對8家涉嫌違法的機(jī)構(gòu)進(jìn)行立案調(diào)查。

下一步,，全市衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)還將繼續(xù)加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)檢查的力度,，特別是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)科、影像科,、婦科,、醫(yī)療美容科、不孕不育專業(yè)等重點(diǎn)科室的執(zhí)法力度,，發(fā)現(xiàn)違法行為將嚴(yán)厲查處,，進(jìn)一步提升各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)的意識,，不斷促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)市場的規(guī)范化，為保障人民群眾的的就醫(yī)安全保駕護(hù)航,。

醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報告 3

根據(jù)安吉縣衛(wèi)生監(jiān)督所布置的《安吉縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局關(guān)于印發(fā)20xx年安吉縣打擊非法行醫(yī)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)守護(hù)健康行動工作方案的通知》（安衛(wèi)計(jì)（20xx）21號）文件要求,，xx學(xué)校醫(yī)務(wù)室于6月3日組織對本單位依法執(zhí)業(yè)情況進(jìn)行自查，現(xiàn)將自查結(jié)果匯報如下：

1,、規(guī)范執(zhí)業(yè),，規(guī)范行醫(yī)，強(qiáng)化管理,。

嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī),，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度和醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入制度，我校醫(yī)務(wù)室的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》按期校驗(yàn)均在有效期內(nèi),，并嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動,，無擅自擴(kuò)大診療科目、無聘用無證人員,；工作人員人均有備案,，臨床、醫(yī)技人員均依法取得執(zhí)業(yè)證,、資格證均在許可的范圍內(nèi)開展工作,，確保醫(yī)療安全；此外還加強(qiáng)工作人員個人防護(hù)措施,，配備防護(hù)手套,、防護(hù)口罩等用品；定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療管理法律法規(guī),、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范培訓(xùn),，以及醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德教育。

2,、在門診診療方面,，日常管理井然有序

為病人提供了良好的就醫(yī)環(huán)境，醫(yī)護(hù)人員統(tǒng)一著裝,，佩帶格式統(tǒng)一的上崗證,，內(nèi)部環(huán)境整潔,，科室布局合理,，標(biāo)識清晰。

3,、嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量管理

重視醫(yī)療生產(chǎn)安全,；制定醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)療質(zhì)量保證方案,，重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事件報告制度并進(jìn)行了掛墻亮化公示,。

4,、加強(qiáng)處方藥品管理

將藥品分類管理的`各項(xiàng)監(jiān)管工作納入年度工作計(jì)劃、結(jié)合日常監(jiān)管和各種專項(xiàng)檢查,，使藥品分類管理監(jiān)管工作經(jīng)?；⒅贫然?、規(guī)范化,，提高監(jiān)管水平；所有藥械出入庫均有記錄,。

5,、院感管理方面。

1）由門診醫(yī)師兼職負(fù)責(zé)院內(nèi)感染監(jiān)控管理工作,，進(jìn)一步完善了院內(nèi)感染監(jiān)控管理組織建設(shè),，制定醫(yī)院感染制度和監(jiān)控措施及院感在職培訓(xùn)工作。

2）做好對重點(diǎn)科室,，如：治療室,、配制室等科室的消毒、監(jiān)控工作,；嚴(yán)格按照消毒,、滅菌操作規(guī)范，對各種醫(yī)療物品進(jìn)行消毒,、滅菌,，并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作,，做好消毒液更換,、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記,、記錄工作,，收集好相應(yīng)的痕跡資料。

3）完善醫(yī)療廢物交接制度,、存儲制度,、運(yùn)轉(zhuǎn)制度安全防護(hù)制度等，按照醫(yī)療廢物處置流程,。

6,、傳染病報告管理。

為強(qiáng)化傳染病管理工作,，我校醫(yī)務(wù)室制定并完善了以下制度,，以確保該項(xiàng)工作順利實(shí)施：《法定傳染病疫情報告制度》、《傳染病病例登記和轉(zhuǎn)診制度》,、《傳染病相關(guān)知識培訓(xùn)制度》等,。

經(jīng)過此次依法執(zhí)業(yè)情況自查,，我校醫(yī)務(wù)室能嚴(yán)格遵守國家的法律法規(guī)，依法行醫(yī),，規(guī)范執(zhí)業(yè),，執(zhí)業(yè)活動符合執(zhí)業(yè)校驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步完善了醫(yī)療服務(wù)水平和管理規(guī)范,、提高了服務(wù)意識,、優(yōu)化了服務(wù)流程、增強(qiáng)了服務(wù)技能,；為確保學(xué)校師生身體健康和學(xué)校傳染病防控提供了堅(jiān)實(shí)的保障,；但是，由于各種主,、客觀條件的限制,，我們的工作肯定還有許多不足之處，在今后工作中,，不斷完善,，更好的為學(xué)校師生服務(wù)。

醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報告 4

20xx年4月醫(yī)院感染自查報告 根據(jù)上級下發(fā)的《北京市衛(wèi)計(jì)委關(guān)于開展區(qū)醫(yī)療中心及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染專項(xiàng)督導(dǎo)的通知》,，我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組織人員對各科室進(jìn)行了認(rèn)真自查?，F(xiàn)總結(jié)報告如下：

一、自查結(jié)果

1.我院已經(jīng)成立了醫(yī)院感染管理小組,，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作,，制定了醫(yī)院感染三級管理體系，明確了各小組成員的崗位職責(zé),，制定了醫(yī)院感染管理制度,、監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施,，定期或不定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測,。每月進(jìn)行一次院感質(zhì)控并有登記。

2.加強(qiáng)對重點(diǎn)科室,，如：治療室,、注射室、換藥室,、檢驗(yàn)科,、口腔科、婦科等科室的感染質(zhì)控工作,。

3.嚴(yán)格按照消毒,、滅菌操作規(guī)范,，對各種物品進(jìn)行消毒,、滅菌,。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作,，督促相關(guān)科室做好消毒液更換,、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記,、記錄工作,。

4.按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，與北京二清集團(tuán)簽訂醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)議,，按照規(guī)范流程收集,、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物,，并做好交接記錄,，確保我院醫(yī)療廢物處理流程規(guī)范到位。

5.治療室,、換藥室,、注射室日常做好清潔衛(wèi)生及空氣、物表消毒工作,，并做好登記,。工作中嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作流程，每月做好空氣培養(yǎng)工作,。

6.口腔科嚴(yán)格遵守口腔科消毒規(guī)范及口腔科診療器械消毒隔離制度,，做到一人一機(jī)，進(jìn)入口腔內(nèi)的所有診療器械必需達(dá)到一人一用一滅菌的`要求,，工作人員做好個人防護(hù),。

7.醫(yī)院感染管理小組對一次性醫(yī)療用品的采購、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責(zé),。凡購入我院使用的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品“三證”齊全,，有消毒滅菌標(biāo)志，生產(chǎn)日期,，失效期,，產(chǎn)品包裝符合要求。藥庫建立登記賬冊,，物品存放于陰涼干燥,，通風(fēng)良好的物架處。一次性醫(yī)療用品使用后采取毀形消毒措施,。

二,、我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問題

1.手衛(wèi)生依從性不高

2.干手設(shè)備不完善

3.缺少醫(yī)用織物管理制度

4.缺少醫(yī)院感染管理委員會會議記錄

三、醫(yī)院感染管理下步工作計(jì)劃及整改措施：

1.進(jìn)一步抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作,，加強(qiáng)醫(yī)院感染的基礎(chǔ)知識及手衛(wèi)生知識提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性,。

2.配備一次性干手巾

3.制定醫(yī)用織物洗滌制度及管理制度

4.定期召開醫(yī)院感染委員會議，并及時進(jìn)行記錄,。

醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報告 5

20xx年1月份我院在醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法職業(yè)自查平臺進(jìn)行了全院自查,，3月底針對執(zhí)業(yè)行為管理、院感管理,、藥品管理和傳染病報告管理進(jìn)行了專項(xiàng)自查?，F(xiàn)將有關(guān)情況如下。

一,、強(qiáng)化管理,，依法執(zhí)業(yè)

1、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為,。認(rèn)真落實(shí)國家的法律法規(guī),，嚴(yán)格按照各項(xiàng)管理規(guī)定辦理及定期核查執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證等各種執(zhí)業(yè)證書,；規(guī)范從業(yè)人員的準(zhǔn)入資格,，確保醫(yī)護(hù)人員合法執(zhí)業(yè)。不聘用非專業(yè)人員從事醫(yī)療業(yè)務(wù)工作,，不安排未取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)護(hù)人員單獨(dú)從事診療,、護(hù)理工作、

2,、加強(qiáng)處方藥品管理,。加強(qiáng)日常監(jiān)管，定期開展專項(xiàng)檢查,，使藥品分類管理監(jiān)管工作經(jīng)?；⒒?、規(guī)范化,，不斷提高監(jiān)管水平。

3,、強(qiáng)化院內(nèi)感染管理,。

一是完善感染管理委員會，由專職人員負(fù)責(zé)全院感染監(jiān)控管理工作,。

二是制定醫(yī)院感染制度和監(jiān)控措施,，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測,。

三是加強(qiáng)對治療室,、注射室,、檢驗(yàn)科等重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室的感染監(jiān)控,、質(zhì)評工作,。

四是嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范,，對各種物品進(jìn)行消毒,、滅菌,，并認(rèn)真定期開展消毒,、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換,、紫外線燈管擦拭,、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作,，收集好相應(yīng)的痕跡資料,。

4、規(guī)范傳染病報告管理,。

一是由專人負(fù)責(zé)收集,，并實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)直報。

二是制定并完善了傳染病相關(guān)制度,，確保各項(xiàng)工作順利實(shí)施,。

二、存在的問題與困難

1,、監(jiān)管自查屬于新開展的工作,，行政監(jiān)管部門與臨床相關(guān)部門還需要進(jìn)一步磨合，部分工作職能,、工作程序方面還不十分明晰,，存在職能交叉，推諉扯皮現(xiàn)象,。

2,、依法執(zhí)業(yè)自查工作環(huán)境還需進(jìn)一步改善，醫(yī)院普通職工對對衛(wèi)生監(jiān)督的.要求和重視程度不夠,。

三,、下一步

1、進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)院各職能部門設(shè)置,，適當(dāng)調(diào)配相關(guān)業(yè)務(wù)和職能科室,，使衛(wèi)生監(jiān)督各項(xiàng)工作更流暢，醫(yī)院工作環(huán)境更和諧,。

2,、加大衛(wèi)生監(jiān)督管理宣傳的力度,，推動衛(wèi)生監(jiān)督化工作宣教，提高全體人員依法執(zhí)業(yè)工作和衛(wèi)生監(jiān)督工作的綜合發(fā)展,。

醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報告 6

我單位（皓齒口腔?？崎T診部）現(xiàn)有職工4人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員4人,，初級職稱4人,。在執(zhí)業(yè)活動中，能認(rèn)真抓好門診,、護(hù)理醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量管理的主要環(huán)節(jié),，強(qiáng)化全心全意為人民服務(wù)的宗旨，堅(jiān)持“以病人為中心,，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)理念,，圍繞醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)、器械設(shè)備,、藥品,、醫(yī)用材料、制度規(guī)范,、環(huán)境條件,、安全生產(chǎn)等影響醫(yī)療質(zhì)量的主要因素，加強(qiáng)管理,，改進(jìn)服務(wù),，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，讓病人在我們的醫(yī)療服務(wù)全過程中,，真正感受到人性化服務(wù)和優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)?，F(xiàn)將有關(guān)工作情況匯報如下：

一、依法執(zhí)業(yè)情況

1,、我們嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定和上級有關(guān)要求,，辦理了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并能按時校驗(yàn)，嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范,，嚴(yán)格按照核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動,，無擅自增設(shè)醫(yī)療科目的行為。

2,、嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《護(hù)士管理辦法》,，對醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行管理,，對所有的醫(yī)生,、護(hù)士都進(jìn)行了執(zhí)業(yè)注冊登記，保證了醫(yī)師,、護(hù)士依法執(zhí)業(yè),，沒有外聘人員,。為提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)，經(jīng)常性的組織對《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,、《護(hù)士管理辦法》,、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》等法律法規(guī)的學(xué)習(xí),，建立有關(guān)醫(yī)師和護(hù)士職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)的學(xué)習(xí)制度,。為提高醫(yī)師和護(hù)士執(zhí)業(yè)活動所應(yīng)具備的基本標(biāo)準(zhǔn)和素質(zhì)，建立了定期考核和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度,，提高了執(zhí)業(yè)水平,。

3、在門診診療方面,，為病人提供了良好的就醫(yī)環(huán)境,，秩序井然,，科室布局合理,，標(biāo)識清晰，對檢查劃價,、交費(fèi),、取藥環(huán)節(jié)極為方便，門診所有收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公示清楚,；當(dāng)班的醫(yī)護(hù)人員人數(shù)充足,，都具備執(zhí)業(yè)資格，做到誠信服務(wù),。

4,、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《藥品管理法》，加強(qiáng)藥品的管理和使用,，做到不使用假藥,、劣藥和過期藥品。嚴(yán)格執(zhí)行抗生素使用管理原則和規(guī)范,，臨床合理用藥,，控制不合理用藥，減輕患者負(fù)擔(dān),，保證了病人安全用藥,，維護(hù)了人民健康。

5,、按照《傳染病防治法》的有關(guān)要求,，加強(qiáng)對傳染病的管理，建立健全了傳染病的登記報告制度,。社會防治科專門對傳染病疫情進(jìn)行管理,，設(shè)有專人負(fù)責(zé)對傳染病疫情的管理和統(tǒng)計(jì)上報工作,。

6、為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理,，有效的預(yù)防和控制醫(yī)院感染,，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量,，我們認(rèn)真貫徹《醫(yī)院感染管理規(guī)范》和《消毒技術(shù)規(guī)范》等法規(guī),，按照法規(guī)要求，建立健全了醫(yī)院感染管理組織,，成立了醫(yī)院感染管理委員會,，由單位領(lǐng)導(dǎo)為主任，門診部,、護(hù)理部,、檢驗(yàn)科、藥劑科,、消毒,、供應(yīng)、手術(shù)室等有關(guān)人員組成,。日常工作由護(hù)理部負(fù)責(zé),。依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)制定了“醫(yī)院感染管理制度”，工作職責(zé)明確,，責(zé)任落實(shí)到人,，加強(qiáng)了各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能培訓(xùn),，醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)2率達(dá)100%,，衛(wèi)生防疫部門對醫(yī)療環(huán)境衛(wèi)生消毒滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)督監(jiān)測，合格率達(dá)100%,。

對醫(yī)療廢物的'處理,，我們按法規(guī)要求，依法做好醫(yī)療廢物處置工作,，建立健全了管理制度,。加強(qiáng)了消毒器械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的管理,。所里定期研究有關(guān)醫(yī)院感染方面工作,，存在問題及時解決。多年來,，未有感染事故發(fā)生,。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理情況

多年來,，我們始終將醫(yī)療質(zhì)量管理,，提高醫(yī)療服務(wù)水平,，作為頭等大事來抓，強(qiáng)化全心全意為人民服務(wù)的宗旨和“以病人為中心,，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)理念,，堅(jiān)持“以人為本，創(chuàng)建平安醫(yī)院”的主題活動,，進(jìn)一步強(qiáng)化服務(wù)意識,，簡化服務(wù)流程，優(yōu)化服務(wù)過程,，提高醫(yī)療質(zhì)量,，為患者提供舒心放心的就醫(yī)環(huán)境。

1,、強(qiáng)化質(zhì)量意識,，健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織和制度。首先建立了醫(yī)療質(zhì)量控制組織,，成立領(lǐng)導(dǎo)小組,，制定了“醫(yī)療質(zhì)量管理制度”，配備了管理人員,，全面加強(qiáng)了基礎(chǔ)質(zhì)量,、環(huán)節(jié)質(zhì)量,、終末質(zhì)量管理和控制,，建立了質(zhì)量考評制度，與崗位責(zé)任制一起進(jìn)行考核,。

2,、完善管理措施，以醫(yī)療安全為目標(biāo),。我們以器械檢查安全,、手術(shù)和用藥安全為重點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)療安全管理,。要求醫(yī)務(wù)人員對就診的病人做到合理檢查,，手術(shù)治療慎之又慎，麻醉和手術(shù)操作要求嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致,，確保手術(shù)質(zhì)量和效果,。實(shí)施治療嚴(yán)格遵循技術(shù)操作規(guī)程，三查七對,，規(guī)范施治,。加強(qiáng)合理用藥教育，特別在抗生素的使用方面,，做到規(guī)范,、合理使用,。

3、堅(jiān)持以人為本,，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,。醫(yī)務(wù)人員遵守法律法規(guī)、制度規(guī)范,、恪守職業(yè)道德,，愛崗敬業(yè)，努力鉆研業(yè)務(wù),，熟練掌握基礎(chǔ)理論,、基礎(chǔ)知識和基本技能，熱情為病人服務(wù),。我們從方便患者出發(fā),，優(yōu)化服務(wù)流程，減少服務(wù)環(huán)節(jié),，努力改善就醫(yī)環(huán)境,，切實(shí)尊重病人的隱私權(quán)，對病人無論是就診還是做檢查,，個人隱私均得到充分保護(hù),。在護(hù)理方面做到：服務(wù)耐心細(xì)致、態(tài)度親切和藹,、舉止禮貌文雅,、技術(shù)精益求精。

多年來,，由于我們重視醫(yī)療質(zhì)量管理,，沒有發(fā)生一起醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，來我所就醫(yī)的患者對我們的醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量是滿意的,。

三,、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和服務(wù)承諾工作情況

切實(shí)加強(qiáng)了職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，對社會實(shí)行了服務(wù)承諾活動,。

一是加強(qiáng)學(xué)習(xí)教育,，把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育提高到重要位置，緊密結(jié)合“三個代表”重要思想和行風(fēng)教育,，強(qiáng)化對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德,、職業(yè)責(zé)任、職業(yè)紀(jì)律教育,，進(jìn)一步提高職業(yè)道德水平,，強(qiáng)化服務(wù)意識。

二是制定行風(fēng)建設(shè)實(shí)施意見和各項(xiàng)規(guī)章制度，并制定了醫(yī)療服務(wù)中“十不準(zhǔn)”的規(guī)定,。所領(lǐng)導(dǎo)每年與醫(yī)務(wù)人員簽定行風(fēng)建設(shè)責(zé)任書,，設(shè)立舉報電話，規(guī)定對收受紅包,、接受回扣,、以權(quán)謀私、以醫(yī)謀私等不正之風(fēng),，發(fā)現(xiàn)一起,，查處一起，依法嚴(yán)肅處理,，絕不姑息遷就,。

三是對社會服務(wù)進(jìn)行了公開承諾，對社會承諾的內(nèi)容上墻公開,，讓患者監(jiān)督,，工作人員主動征求病人的意見，對違反承諾的突出案件進(jìn)行嚴(yán)肅公開處理,。

四,、加強(qiáng)了治安安全秩序

在治安安全方面，制定了治安和安全生產(chǎn)制度,，落實(shí)了安全責(zé)任制,，由于治安安全措施得力，責(zé)任落實(shí),，從未發(fā)生治安案件,，給人民群眾就醫(yī)，創(chuàng)造了安全的治安環(huán)境,。