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醫(yī)療糾紛承諾書格式篇一

協(xié)議人：______,，女,，______年______月______日出生，住______市______路______號,。

協(xié)議人______和______雙方于______年______月______日在______區(qū)人民政府辦理結(jié)婚登記手續(xù),。______年______月______日生育兒子______,。因協(xié)議人雙方性格嚴重不合，無法繼續(xù)共同生活,，夫妻感情且已完全破裂,，現(xiàn)雙方就自愿離婚一事達成如下協(xié)議：

一、方某與王某自愿離婚,。

二,、兒子_____由女方撫養(yǎng)，由男方每月給付撫養(yǎng)費600元,，在每月5號前付清;直至付到8周歲止,，8周歲之后的有關費用雙方日后重新協(xié)商。(也可一次性付清撫養(yǎng)費),。

三、雙方有夫妻共同財產(chǎn)座落在______路______小區(qū)______室商品房一套,，價值人民幣80萬元,，現(xiàn)協(xié)商歸女方王某所有，由女方一次性給付男方方某現(xiàn)金38萬元,，此款在本協(xié)議簽訂后的第二天付清;此房內(nèi)的家用電器及家俱歸女方所有,。

四、夫妻無共同債權及債務,。若有債務,，在誰的名下則由誰來承擔。

五,、方某可在每月的第一個星期六早上八時接兒子到其居住地,，于星期日下午五時送回王某居住地，如臨時或春節(jié)探望,，可提前一天與王某協(xié)商,，達成一致意見后方可探望。

本協(xié)議一式叁份,，雙方各執(zhí)一份,，婚姻登記機關存檔一份，在雙方簽字,，并經(jīng)婚姻登記機關辦理相應手續(xù)后生效,。

協(xié)議人：______協(xié)議人：______

______年____月____日

醫(yī)療糾紛承諾書格式篇二

答辯人：_________________

地址：_________________，聯(lián)系電話：_________________被答辯人：_________________

地址：_________________,，聯(lián)系電話：_________________

答辯人與被答辯人之間的承攬合同糾紛一案,，日前答辯人已向________委員會提起________申請，貴會已予以立案受理?，F(xiàn)被答辯人向貴會提出對________協(xié)議效力及________管轄異議,，對此,，答辯人特作如下答辯：

一、在雙方簽署的《定作物合同》第十六條中約定：“如經(jīng)協(xié)商仍不能達成一致,，甲乙雙方中任何一方可向________委員會提起________,。”雖然該約定________委員會與________委員會有一字之差,，但是能夠確定就是指________委員會,。

二、盡管上海市的區(qū)域內(nèi)有二家________機構,，但是屬于________市的_____機構僅此一家,，另一________機構中國國際經(jīng)濟貿(mào)易________委員會上海分會，顧名思義不屬________市,，他只是中國國際經(jīng)濟貿(mào)易________委員會派出機構,，不屬________市。

根據(jù)最高院關于適用《中華人民共和國________法》解釋第三條規(guī)定,，“________協(xié)議約定的________機構名稱不準確,，但能夠確定具體的________機構的，應當認定選定了________機構”,。因此,，雖然雙方約定是________委員會，名稱不夠準確,，但無可爭議就是________委員會,，應當認定選定了________機構。該_____協(xié)議有效,，________委員會具有管轄權,。

受理本案符合法律規(guī)定，被答辯人提出管轄權異議于法相悖,，懇請貴委依法作出決定予以駁回,。

此致

_________________委員會

答辯人：_________________

特別授權代理人：_________________

________年________月________日

醫(yī)療糾紛承諾書格式篇三

甲方：_____醫(yī)院

地址：_____聯(lián)系電話：_____ 郵政編碼：_____ 乙方：_____ 性別：_____ 年齡：__________身份證號碼：__________ 住址：_____聯(lián)系電話：_____ 郵政編碼：_____ 與患者關系：□患者本人、□法定監(jiān)護人,、□委托代理人,、□其他直系親屬

(若非患者本人，必須附授權文件,、身份關系證明材料;如患者已經(jīng)死亡,，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關身份證明材料或委托授權文件,。)

甲,、乙雙方就患者__________ (身份證號碼：_____)

于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因診治_____ 在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致,，自愿達成如下協(xié)議,，以便共同遵守,。

1、(簡述治療經(jīng)過)______________________________ ,。

2,、(患者的現(xiàn)狀)___________________________________

3、(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)______________________________ ,。

4,、如患者已經(jīng)死亡，乙方是否同意做尸檢：□同意;□不同意,。

6,、補償數(shù)額和給付方式：

甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____ 元。

7,、乙方自甲方給付補償款后,，不再以任何理由就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任,。

8,、違約責任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____元,。

9、本協(xié)議一式_____份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,，_____，附件一份,，為乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件,。

10、本協(xié)議自雙方簽字,、蓋章之日起生效,。

甲方： ___________

乙方： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日