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醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書(shū)篇一

被申請(qǐng)人：_________________

單位負(fù)責(zé)人：_________________地址：_________________

聯(lián)系方式：_________________

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

事實(shí)和理由

__________年__________月__________日，申請(qǐng)人因交通事故造成的人身傷害到被申請(qǐng)人處就診,。入院時(shí)的診斷為：_________________年__________月__________日下午被一正在倒車的面包車撞倒,，造成申請(qǐng)人面部外傷，左上肢腕關(guān)節(jié)以上,，胳膊肘以下骨折,，左腿小腿骨折，由120救護(hù)車送至被申請(qǐng)人處,，被申請(qǐng)人安排申請(qǐng)人拍片子,、各項(xiàng)化驗(yàn)，診療結(jié)束后,，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人的骨科住院治療,，門診住院號(hào)為_(kāi)______________。

第二天也就是__________年__________月__________日,，被申請(qǐng)人給申請(qǐng)人檢驗(yàn)的生化檢驗(yàn)報(bào)告單上明確顯示,，申請(qǐng)人的肌酐cre的檢驗(yàn)結(jié)果為675h、尿素氮bun為19.5h,。而正常成年女性的腎功能檢測(cè)指標(biāo)為肌酐(cre)正常參考范圍：_________________0～159μmol/l,。尿素氮(bun)正常參考范圍：_________________2.6～8.3mmol/l。血尿素氮與肌酐比值(bun/cre)正常參考范圍：_________________15～24：_________________1,。很顯然,，申請(qǐng)人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇,。但是被申請(qǐng)人在這樣的情況下,，二十多天的時(shí)間持續(xù)使用該藥物，直到__________年__________月__________日晚上八點(diǎn)造成申請(qǐng)人休克,。被申請(qǐng)人組織內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診,，會(huì)診后就給申請(qǐng)人家屬下達(dá)病危通知書(shū)，要求申請(qǐng)人家屬就使用甘露醇的治療單簽字,，并告知申請(qǐng)人家屬使用甘露醇可能造成生命危險(xiǎn),。申請(qǐng)人無(wú)奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進(jìn)行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院時(shí)的檢查結(jié)果顯示,，除了入院時(shí)的受傷情況后還多了一項(xiàng),，腎功能不全。

被申請(qǐng)人不當(dāng)?shù)闹委煼桨?、錯(cuò)誤使用藥物,，造成申請(qǐng)人的病情嚴(yán)重惡化,，現(xiàn)申請(qǐng)人向貴院提起申請(qǐng)，要求對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,。

此致

_______________區(qū)衛(wèi)生局

申請(qǐng)人：_________________

__________年__________月__________日

申請(qǐng)人的受托人：_________________

聯(lián)系方式：_________________

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書(shū)篇二

申請(qǐng)人：________,，性別：____，漢族,，_____年_____月_____日出生,，今年____歲，______戶口,，原住址：_________________,，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________.

被申請(qǐng)人：_________________

單位負(fù)責(zé)人：_________________地址：_________________

聯(lián)系方式：_________________

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

事實(shí)和理由

_________________

_________________

被申請(qǐng)人不當(dāng)?shù)闹委煼桨?、錯(cuò)誤使用藥物,，造成申請(qǐng)人的病情嚴(yán)重惡化，現(xiàn)申請(qǐng)人向貴院提起申請(qǐng),，要求對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,。

此致

____________區(qū)衛(wèi)生局

申請(qǐng)人：_________________

__________年__________月__________日

申請(qǐng)人的受托人：_________________

聯(lián)系方式：_________________

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書(shū)篇三

申請(qǐng)人：_________________、性別____________,、年齡____________,、職業(yè)____________、地址____________,、身份證號(hào)____________,、聯(lián)系電話____________。

被申請(qǐng)人：_________________,、地址____________,、法定代表人姓名____________、職務(wù)____________

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

事實(shí)和理由

_____年_____月_____日,，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診,，因___________________________________________________

此致

_________________縣(區(qū))衛(wèi)生局

申請(qǐng)人：_________________

_____年_____月_____日

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書(shū)篇四

申請(qǐng)人：_________________姓名：______________，性別：_________________,，出生年月：______________年_____月,，民族：______________族，工作單位：______________,，職業(yè)：__________________,，住址：_________________，聯(lián)系電話：_____________,。

被申請(qǐng)人：_________________單位名稱：_____________(要寫(xiě)全稱)，地址：________________,，聯(lián)系電話：_____________,。

法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_________________姓名：__________________,，職務(wù)：________________。

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

事實(shí)和理由

_____________年_____月_____日,，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診,，因...............(寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由。)

此致

_________________縣(區(qū))衛(wèi)生局

申請(qǐng)人：______________

_____________年__________月__________日

附：_________________證據(jù)材料

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書(shū)篇五

申請(qǐng)人 ：

性別：女 民族：漢 工作單位： 住址： 聯(lián)系電話：

被申請(qǐng)人：

地址： 聯(lián)系電話：

法定代表人： 職務(wù)：醫(yī)院院長(zhǎng) 聯(lián)系電話：

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

事實(shí)和理由

xx年xx月xx日,，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診,，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議,。xx年xx月xx日,，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。xx年xx月xx日,，申請(qǐng)人被開(kāi)腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗,。xx年xx月xx日，申請(qǐng)人因膽管損傷,，腹腔感染,，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血,，重度營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救,。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段,，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。

根據(jù)上述事實(shí),，申請(qǐng)人認(rèn)為：

一,，xx年xx月xx日，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái),，接受腹腔鏡取石手術(shù),，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過(guò)大(直徑超過(guò)3cm)，被申請(qǐng)人沒(méi)有及時(shí)改變手術(shù)方案,，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石,，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù),。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī),，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案,，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石,，毫無(wú)客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷,，盲目蠻干,，草率從事,。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說(shuō)明了是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致。

二,，xx年xx月xx日,，申請(qǐng)人開(kāi)始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開(kāi)腹縫補(bǔ)膽管手術(shù),，荒唐的是,，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開(kāi)腹,。后以未找到膽管為由,，沒(méi)有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合,，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液,。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下,，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天,，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開(kāi)病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院,，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科,，經(jīng)過(guò)全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果,，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的,。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒(méi)有盡職盡責(zé)為患者服務(wù),。

三,，術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染,，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。

四,，被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù),，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒(méi)有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果,，使申請(qǐng)人在不知情的情況下,，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請(qǐng)人身體損害,，病情迅速惡化,，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī),，診查失誤,，手術(shù)錯(cuò)誤,，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理,，未履行告知義務(wù),，造成申請(qǐng)人人身?yè)p害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn),，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù),。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由,，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)行為,，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定,。

此致

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書(shū)篇六

申請(qǐng)人：

被申請(qǐng)人：醫(yī)院,，地址，聯(lián)系電話,。

法定代表人（負(fù)責(zé)人）：姓名：職務(wù)醫(yī)院院長(zhǎng),。

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；

事實(shí)和理由

________年____月____日下午,，申請(qǐng)人之子（病人）因身體不適到被申請(qǐng)人處就診,，并住院治療。至____月____日下午,，經(jīng)檢查,，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人,。至____月____日凌晨,，申請(qǐng)人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時(shí),，看見(jiàn)病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上,，左臉有一傷口，血流至耳朵（已凝固）,，且手腳冰涼,，已死亡。因被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī),，草率治療,，未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡,。

一,、被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院,，且至住院第二天即____月____日已經(jīng)在給病人用肺血栓針（已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓,，當(dāng)天費(fèi)用清單為證），第三天下午,，才檢查出病人患的是“肺血栓”,，延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治,，而不治身亡,。不僅如此，被申請(qǐng)人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下,，不僅沒(méi)有及時(shí)給病人予以救治,，而且直至病人死亡時(shí),，采取的均為二級(jí)護(hù)理,，病房中無(wú)任何救治設(shè)備放置,，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的病床上,，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上,，且臉上有血。從以上情形不難看出,，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對(duì)病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理,，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因,。

二、被申請(qǐng)人診斷出病人的病情為“肺血栓”后,，根據(jù)診療常規(guī),，在明知自己無(wú)醫(yī)治條件的情況下，對(duì)病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級(jí)護(hù)理,，也未及時(shí)通知申請(qǐng)人陪護(hù),，亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請(qǐng)人（即下發(fā)病危通知書(shū)）。使病人的感染不能得到有效的控制,，病情惡化,，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一,。

三,、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)。被申請(qǐng)人在診斷結(jié)論出來(lái)后，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下,，還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果,，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理，造成病人身體損害,，病情迅速惡化,，最終導(dǎo)致死亡。

四,、被申請(qǐng)人在病人死亡后,，其工作人員對(duì)病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說(shuō)是“肺血栓”,，過(guò)后又不承認(rèn)（此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C）,。對(duì)院方的此做法,，讓人難以理解，使申請(qǐng)人有理由相信院方在對(duì)病人的死亡原因上,，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑,。

綜上所述，被申請(qǐng)人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī),，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理,，并且未履行告知義務(wù),，造成病人病情惡化，最后不治身亡,，因果關(guān)系明顯,。鑒于以上事實(shí)和理由，現(xiàn)申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,。

此致

區(qū)衛(wèi)生局

申請(qǐng)人：_________

日期：_________年____月____日

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書(shū)篇七

申請(qǐng)人：_________________,，女，出生于年月日,，漢族,，

身份證號(hào)：_________________住址：_________________

聯(lián)系方式：_________________

被申請(qǐng)人：_________________

單位負(fù)責(zé)人：_________________地址：_________________

聯(lián)系方式：_________________

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

事實(shí)和理由

__________年__________月__________日，申請(qǐng)人因交通事故造成的人身傷害到被申請(qǐng)人處就診,。入院時(shí)的診斷為：_________________年__________月__________日下午被一正在倒車的面包車撞倒,，造成申請(qǐng)人面部外傷，左上肢腕關(guān)節(jié)以上,，胳膊肘以下骨折,，左腿小腿骨折，由120救護(hù)車送至被申請(qǐng)人處，被申請(qǐng)人安排申請(qǐng)人拍片子,、各項(xiàng)化驗(yàn),，診療結(jié)束后，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人的骨科住院治療,，門診住院號(hào)為_(kāi)______________,。

第二天也就是__________年__________月__________日，被申請(qǐng)人給申請(qǐng)人檢驗(yàn)的生化檢驗(yàn)報(bào)告單上明確顯示,，申請(qǐng)人的肌酐cre的檢驗(yàn)結(jié)果為675h,、尿素氮bun為19.5h。而正常成年女性的腎功能檢測(cè)指標(biāo)為肌酐(cre)正常參考范圍：_________________0～159μmol/l,。尿素氮(bun)正常參考范圍：_________________2.6～8.3mmol/l,。血尿素氮與肌酐比值(bun/cre)正常參考范圍：_________________15～24：_________________1。很顯然,，申請(qǐng)人的肌酐值已經(jīng)很高,，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請(qǐng)人在這樣的情況下,，二十多天的時(shí)間持續(xù)使用該藥物,，直到__________年__________月__________日晚上八點(diǎn)造成申請(qǐng)人休克。被申請(qǐng)人組織內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診,，會(huì)診后就給申請(qǐng)人家屬下達(dá)病危通知書(shū),，要求申請(qǐng)人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請(qǐng)人家屬使用甘露醇可能造成生命危險(xiǎn),。申請(qǐng)人無(wú)奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進(jìn)行治療,。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院時(shí)的檢查結(jié)果顯示，除了入院時(shí)的受傷情況后還多了一項(xiàng),，腎功能不全,。

被申請(qǐng)人不當(dāng)?shù)闹委煼桨浮㈠e(cuò)誤使用藥物,，造成申請(qǐng)人的病情嚴(yán)重惡化,，現(xiàn)申請(qǐng)人向貴院提起申請(qǐng)，要求對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,。

此致

區(qū)衛(wèi)生局

申請(qǐng)人：_________________

__________年__________月__________日

申請(qǐng)人的受托人：_________________

聯(lián)系方式：_________________

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書(shū)篇八

一,、醫(yī)療事故調(diào)解申請(qǐng)書(shū)

醫(yī)療糾紛行政調(diào)解申請(qǐng)書(shū)范本

申請(qǐng)人：姓名性別民族出生日聯(lián)系方式單位或住址

被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻Q法定代表人職務(wù)聯(lián)系方式委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式單位地址糾紛

簡(jiǎn)要情況：

當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng)：

行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請(qǐng)醫(yī)療糾紛行政調(diào)解,。

申請(qǐng)人：

年月日

二,、醫(yī)療事故賠償調(diào)解應(yīng)遵循的原則

(一)自愿原則

醫(yī)療事故賠償調(diào)解是條例關(guān)于解決醫(yī)療事故民事責(zé)任爭(zhēng)議的一種重要途徑，是醫(yī)療事故爭(zhēng)議解決程序的重要組成部分,。衛(wèi)生行政部門是否進(jìn)行調(diào)解,，調(diào)解能否達(dá)成協(xié)議,，都取決于醫(yī)患雙方當(dāng)事人自愿同意，衛(wèi)生行政部門不能強(qiáng)迫醫(yī)患雙方當(dāng)事人進(jìn)行調(diào)解,。自愿原則體現(xiàn)在：

第一,，醫(yī)患雙方當(dāng)事人是否選擇調(diào)解的自愿。選擇行政調(diào)解是醫(yī)患雙方當(dāng)事人的一種權(quán)利,，不是必須履行的義務(wù),。衛(wèi)生行政部門是否進(jìn)行調(diào)解要尊重當(dāng)事人的選擇，而且這種選擇必須是醫(yī)患雙方共同自愿的意思表示,，一方不自愿也不能進(jìn)行調(diào)解,。在調(diào)解過(guò)程中，一方表示不愿意繼續(xù)進(jìn)行調(diào)解,，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)停止調(diào)解,。第二、醫(yī)患雙方當(dāng)事人是否接受調(diào)解結(jié)果的自愿,。醫(yī)療事故賠償調(diào)解涉及對(duì)民事權(quán)利的處分,，應(yīng)當(dāng)由當(dāng)事人自行決定，任何單位都無(wú)權(quán)干涉,。衛(wèi)生行政部門不能強(qiáng)迫任何一方當(dāng)事人接受賠償數(shù)額的建議。

(二)合法原則

衛(wèi)生行政部門的調(diào)解活動(dòng)和調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容必須符合法律,、法規(guī)的規(guī)定,。調(diào)解過(guò)程中，醫(yī)患雙方在衛(wèi)生行政部門的主持下,，可以互諒互讓,，可以妥協(xié)和讓步，但是對(duì)于賠償數(shù)額的確定,，應(yīng)當(dāng)按照條例規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和項(xiàng)目計(jì)算,，應(yīng)當(dāng)公平合理，不能超過(guò)法律規(guī)定的限度,。調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容不得損害國(guó)家和公共利益,。

三、醫(yī)療事故鑒定的申請(qǐng)的提出

1,、我國(guó)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十八條第一款規(guī)定：發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議,，當(dāng)事人申請(qǐng)衛(wèi)生行政部門處理的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的縣級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門受理,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地是直轄市的,，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的區(qū)、縣人民政府衛(wèi)生行政部門受理,。

2,、如果發(fā)生醫(yī)療糾紛后,，患者及其家屬與醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)協(xié)商，共同委托醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的,，則雙方當(dāng)事人可以共同到當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生行政部門辦理醫(yī)療事故鑒定的手續(xù),。到達(dá)醫(yī)學(xué)會(huì)后，需要填寫(xiě)相關(guān)的表格,、證明相互身份的證件等等,。如果其中一方當(dāng)事人不愿意，或者不能夠一起到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)辦理手續(xù)的,，可以提交表明愿意通過(guò)醫(yī)療事故鑒定,、與對(duì)方協(xié)商一致的書(shū)面材料。這是雙方當(dāng)事人共同申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定的情況,。

3,、如果發(fā)生醫(yī)療事故糾紛后，患者及其家屬不愿意與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商,、或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同意做醫(yī)療事故鑒定的，患者及其家屬單方面申請(qǐng)衛(wèi)生行政部門處理的,，應(yīng)當(dāng)提出書(shū)面申請(qǐng),。申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)載明醫(yī)院的基本情況、有關(guān)事實(shí),、具體請(qǐng)求及理由等,。書(shū)面申請(qǐng)是對(duì)患者及其家屬單方申請(qǐng)的要求，而且對(duì)于書(shū)面申請(qǐng)的內(nèi)容也做了相關(guān)的規(guī)定,，不再是簡(jiǎn)單的表格和意思表示,，具體為對(duì)鑒定事實(shí)的敘述和鑒定結(jié)果的請(qǐng)求、理由等等,。如果是患者及其家屬單方面的要求和申請(qǐng)的往往不會(huì)直接啟動(dòng)鑒定程序,但是,有可能轉(zhuǎn)到醫(yī)學(xué)會(huì)所在的衛(wèi)生行政部門審核,。如果是當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門同意的,，可以直接啟動(dòng)鑒定程序,。

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書(shū)篇九

_______________年_______________月_______________日下午,申請(qǐng)人之子_______________(病人)因身體不適到被申請(qǐng)人處就診,，并住院治療,。至_______________月_______________日下午,，經(jīng)檢查,，診斷為“肺血栓”,，并將病情告知病人。至_______________月_______________日凌晨,，申請(qǐng)人接到醫(yī)院病危通知后,，趕到醫(yī)院時(shí)，看見(jiàn)病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上,，左臉有一傷口,，血流至耳朵(已凝固),，且手腳冰涼,，已死亡。因被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī),，草率治療,，未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力,，導(dǎo)致病人不治身亡,。

一、被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療常規(guī),，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院,，且至住院第二天即_______________月_______________日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當(dāng)天費(fèi)用清單為證),，第三天下午,，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情,，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡,。不僅如此,，被申請(qǐng)人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒(méi)有及時(shí)給病人予以救治,，而且直至病人死亡時(shí),，采取的均為二級(jí)護(hù)理，病房中無(wú)任何救治設(shè)備放置,，且病人死亡時(shí),，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上,，且臉上有血,。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī),，對(duì)病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理,，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。

二,、被申請(qǐng)人診斷出病人的病情為“肺血栓”后,，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無(wú)醫(yī)治條件的情況下,，對(duì)病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級(jí)護(hù)理,，也未及時(shí)通知申請(qǐng)人陪護(hù)，亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請(qǐng)人(即下發(fā)病危通知書(shū)),。使病人的感染不能得到有效的控制,，病情惡化，且搶救不力,，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一,。

三、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù),。被申請(qǐng)人在診斷結(jié)論出來(lái)后,，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果,，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理,，造成病人身體損害，病情迅速惡化,，最終導(dǎo)致死亡,。

四、被申請(qǐng)人在病人死亡后,，其工作人員對(duì)病人的死亡原因的解釋前后不一致,，先前說(shuō)是“肺血栓”，過(guò)后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方,、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C),。對(duì)院方的此做法，讓人難以理解,，使申請(qǐng)人有理由相信院方在對(duì)病人的死亡原因上,，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。綜上所述,，被申請(qǐng)人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力,，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理,，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化,，最后不治身亡,，因果關(guān)系明顯,。鑒于以上事實(shí)和理由，現(xiàn)申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,。

此致

_______________區(qū)衛(wèi)生局

申請(qǐng)人;_______________

_______________年_______________月_______________日

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書(shū)篇十

醫(yī)療事故處理申請(qǐng)書(shū)范文

申請(qǐng)人姓名：________________

身份證號(hào)：________________

與患者關(guān)系：________________

性別：________________

住址：________________

年齡：________________

單位：________________

聯(lián)系電話：________________

申請(qǐng)時(shí)間：________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：________________

有關(guān)事實(shí)：________________

請(qǐng)求理由：________________

具體請(qǐng)求：________________

此致

_______________衛(wèi)生局

申請(qǐng)人：_________________

________年____月____日

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書(shū)篇十一

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書(shū)最新樣本

申請(qǐng)人：______________,，男，________年________月________日出生,，民族：_________________漢族,，身份證號(hào)碼：_____________，住________________,，聯(lián)系電話：________________

被申請(qǐng)人：______________人民醫(yī)院,，法定代表人：______________，職務(wù)：______________,，聯(lián)系電話：________________,，地址：_____________

申請(qǐng)事項(xiàng)：

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

事實(shí)和理由：

________年________月________日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診,，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石,，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。________年________月________日,，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù),。________年________月________日，申請(qǐng)人被開(kāi)腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗,。________年________月________日,，申請(qǐng)人因膽管損傷，腹腔感染,，雙側(cè)胸腔積液,，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至________醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救,。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后,，保住了性命。現(xiàn)在康復(fù)階段,，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。

根據(jù)上述事實(shí),，申請(qǐng)人認(rèn)為：

一,、________年________月________日，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái),，接受腹腔鏡取石手術(shù),，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過(guò)大(直徑超過(guò)3cm)，被申請(qǐng)人沒(méi)有及時(shí)改變手術(shù)方案,，仍然用直徑僅為0.3—1cm的腹腔鏡野蠻取石,，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂,，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī),，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù),，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3—1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石,，毫無(wú)客觀依據(jù),，憑借主觀臆斷，盲目蠻干,，草率從事,。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說(shuō)明了是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致。

二,、________年________月________日,，申請(qǐng)人開(kāi)始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開(kāi)腹縫補(bǔ)膽管手術(shù),，荒唐的是,，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開(kāi)腹,。后以未找到膽管為由,，沒(méi)有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合,，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液,。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下,，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天,，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開(kāi)病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院,，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科,，經(jīng)過(guò)全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果,，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的,。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒(méi)有盡職盡責(zé)為患者服務(wù),。

三,、術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染,，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。

四、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù),，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下,，沒(méi)有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下,，接受了草率的治療和護(hù)理,，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化,，瀕臨死亡的邊緣,。

綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī),，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤,，搶救不力,，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù),，造成申請(qǐng)人人身?yè)p害,，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù),。)因果關(guān)系明顯,。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)行為,，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng),，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。

此致

_____________人民法院

申請(qǐng)人：_________________

________年________月________日

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書(shū)篇十二

申請(qǐng)人姓名：________________

身份證號(hào)：________________

與患者關(guān)系：________________性別：________________住址：________________年齡：________________單位：________________聯(lián)系電話：________________

申請(qǐng)時(shí)間：________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：________________醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：________________

有關(guān)事實(shí)：

請(qǐng)求理由：

具體請(qǐng)求：

此致

_______________衛(wèi)生局

申請(qǐng)人：_________________

________年____月____日

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書(shū)篇十三

申請(qǐng)人：________________

性別：________________女民族：________________漢工作單位：________________住址：________________聯(lián)系電話：________________

被申請(qǐng)人：________________

地址：________________聯(lián)系電話：________________

法定代表人：________________職務(wù)：________________醫(yī)院院長(zhǎng)聯(lián)系電話：________________

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

事實(shí)和理由

________________ 年 ________________ 月 ________________ 日,，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診,，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議,。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ,，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ,，申請(qǐng)人被開(kāi)腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗,。20__年10月日，申請(qǐng)人因膽管損傷,，腹腔感染,，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血,，重度營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段,，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。

根據(jù)上述事實(shí),，申請(qǐng)人認(rèn)為：

一,， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái),，接受腹腔鏡取石手術(shù),，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過(guò)大(直徑超過(guò)3cm)，被申請(qǐng)人沒(méi)有及時(shí)改變手術(shù)方案,，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石,，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù),。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī),，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案,，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石,，毫無(wú)客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷,，盲目蠻干,，草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說(shuō)明了是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致,。

二,， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請(qǐng)人開(kāi)始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀,，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開(kāi)腹縫補(bǔ)膽管手術(shù),，荒唐的是，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù),，卻堅(jiān)持開(kāi)腹,。后以未找到膽管為由，沒(méi)有進(jìn)行膽汁引流,，又將切口縫合,，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生,，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下,，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡,，不得已術(shù)后第二天就離開(kāi)病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院,，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過(guò)全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果,，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的,。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒(méi)有盡職盡責(zé)為患者服務(wù),。

三,，術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染,，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。

四,，被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù),，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒(méi)有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果,，使申請(qǐng)人在不知情的情況下,，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請(qǐng)人身體損害,，病情迅速惡化,，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述,，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤,，手術(shù)錯(cuò)誤,，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理,，未履行告知義務(wù),，造成申請(qǐng)人人身?yè)p害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn),，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù),。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由,，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)行為,，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定,。

此致

________________ 法院

申請(qǐng)人：________________

________________ 年 ________________ 月 ________________ 日

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書(shū)篇十四

申請(qǐng)人：住址：

身份證號(hào)碼：聯(lián)系電話：

被申請(qǐng)人：x醫(yī)院

申請(qǐng)事項(xiàng)：

一,、請(qǐng)求對(duì)xx市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯(cuò)誤進(jìn)行鑒定。

二,、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人之妻因突發(fā)失語(yǔ),、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于________年____月____日入住被申請(qǐng)人處，入院診斷為：1.腦出血,；2.高血壓病3級(jí)極高危組,；3.腦梗死恢復(fù)期；4.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,。

診療經(jīng)過(guò)：經(jīng)過(guò)26天住院治療，于________年____月____日出院,，出院診斷情況：患者失語(yǔ)較前有所好轉(zhuǎn),，右側(cè)肢體偏癱。事實(shí),，申請(qǐng)人出院后,，病情并未如醫(yī)院所述，實(shí)際情況更加嚴(yán)重,，目前完全失語(yǔ),，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮,，接近植物人狀態(tài),，讓申請(qǐng)人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家,，申請(qǐng)人目前病情加重的原因是因被申請(qǐng)人的診療過(guò)錯(cuò)造成,，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離,，誤傷神經(jīng),。為此，特申請(qǐng)依法鑒定,。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：

________年____月____日