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申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書篇一

被申請(qǐng)人：_________________單位名稱：_____________(要寫全稱),，地址：________________,，聯(lián)系電話：_____________,。

法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_________________姓名：__________________，職務(wù)：________________,。

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

事實(shí)和理由

_____________年_____月_____日,，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因...............(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由,。)

此致

_________________縣(區(qū))衛(wèi)生局

申請(qǐng)人：______________

_____________年__________月__________日

附：_________________證據(jù)材料

申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書篇二

申請(qǐng)人：_________________,、性別____________、年齡____________,、職業(yè)____________,、地址____________、身份證號(hào)____________,、聯(lián)系電話____________,。

被申請(qǐng)人：_________________、地址____________,、法定代表人姓名____________,、職務(wù)____________

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

事實(shí)和理由

_____年_____月_____日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診,，因___________________________________________________

此致

_________________縣(區(qū))衛(wèi)生局

申請(qǐng)人：_________________

_____年_____月_____日

申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書篇三

申請(qǐng)人：________________

性別：________________女民族：________________漢工作單位：________________住址：________________聯(lián)系電話：________________

被申請(qǐng)人：________________

地址：________________聯(lián)系電話：________________

法定代表人：________________職務(wù)：________________醫(yī)院院長(zhǎng)聯(lián)系電話：________________

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

事實(shí)和理由

________________ 年 ________________ 月 ________________ 日,，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石,，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議,。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù),。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ,，申請(qǐng)人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。20__年10月日,，申請(qǐng)人因膽管損傷,，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液,，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血,，重度營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后,，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù),。

根據(jù)上述事實(shí),，申請(qǐng)人認(rèn)為：

一， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái),，接受腹腔鏡取石手術(shù),，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請(qǐng)人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案,，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂,，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù),。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī)，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù),，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案,，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無(wú)客觀依據(jù),，憑借主觀臆斷,，盲目蠻干，草率從事,。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請(qǐng)人的過失行為所致,。

二， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ,，申請(qǐng)人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀,，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是,，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù),，卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由,，沒有進(jìn)行膽汁引流,，又將切口縫合，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液,。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生,，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天,，直至病情加重瀕臨死亡,，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科,，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命,。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù),。

三,，術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流,，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染,，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一,。

四,，被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下,，沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果,，使申請(qǐng)人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理,，造成申請(qǐng)人身體損害,，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣,。

綜上所述,，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī),，診查失誤,，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力,，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理,，未履行告知義務(wù)，造成申請(qǐng)人人身?yè)p害,，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn),，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯,。鑒于以上事實(shí)和理由,，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng),，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定,。

此致

________________ 法院

申請(qǐng)人：________________

________________ 年 ________________ 月 ________________ 日

申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書篇四

醫(yī)療事故處理申請(qǐng)書范文

申請(qǐng)人姓名：________________

身份證號(hào)：________________

與患者關(guān)系：________________

性別：________________

住址：________________

年齡：________________

單位：________________

聯(lián)系電話：________________

申請(qǐng)時(shí)間：________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：________________

有關(guān)事實(shí)：________________

請(qǐng)求理由：________________

具體請(qǐng)求：________________

此致

_______________衛(wèi)生局

申請(qǐng)人：_________________

________年____月____日

申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書篇五

申請(qǐng)人：

性別：女民族：漢工作單位：住址：聯(lián)系電話：

被申請(qǐng)人：

地址：聯(lián)系電話：

法定代表人：職務(wù)：醫(yī)院院長(zhǎng)聯(lián)系電話：

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

事實(shí)和理由

________年____月____日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診,，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石,，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。________年____月____日,，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù),。________年____月____日，申請(qǐng)人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗,。________年____月____日,，申請(qǐng)人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液,，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血,，重度營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后,，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù),。

根據(jù)上述事實(shí),，申請(qǐng)人認(rèn)為：

一，________年____月____日,，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái)，接受腹腔鏡取石手術(shù),，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm),，被申請(qǐng)人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石,，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂,，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī),，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù),，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石,，毫無(wú)客觀依據(jù),，憑借主觀臆斷，盲目蠻干,，草率從事,。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請(qǐng)人的過失行為所致。

二,，________年____月____日,，申請(qǐng)人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù),，荒唐的是,，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開腹,。后以未找到膽管為由,，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合,，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液,。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天,，直至病情加重瀕臨死亡,，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科,，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命,。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的,。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

三,，術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流,，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一,。

四，被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù),，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下,，沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下,，接受了草率的治療和護(hù)理,，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化,，瀕臨死亡的邊緣,。

綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī),，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤,，搶救不力,，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù),，造成申請(qǐng)人人身?yè)p害,，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù),。)因果關(guān)系明顯,。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過錯(cuò)行為,，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng),，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定,。

此致

申請(qǐng)人：_________

日期：_________年____月____日

申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書篇六

一、醫(yī)療事故調(diào)解申請(qǐng)書

醫(yī)療糾紛行政調(diào)解申請(qǐng)書范本

申請(qǐng)人：姓名性別民族出生日聯(lián)系方式單位或住址

被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻Q法定代表人職務(wù)聯(lián)系方式委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式單位地址糾紛

簡(jiǎn)要情況：

當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng)：

行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我,，現(xiàn)自愿申請(qǐng)醫(yī)療糾紛行政調(diào)解,。

申請(qǐng)人：

年月日

二、醫(yī)療事故賠償調(diào)解應(yīng)遵循的原則

(一)自愿原則

醫(yī)療事故賠償調(diào)解是條例關(guān)于解決醫(yī)療事故民事責(zé)任爭(zhēng)議的一種重要途徑,，是醫(yī)療事故爭(zhēng)議解決程序的重要組成部分,。衛(wèi)生行政部門是否進(jìn)行調(diào)解，調(diào)解能否達(dá)成協(xié)議,，都取決于醫(yī)患雙方當(dāng)事人自愿同意,，衛(wèi)生行政部門不能強(qiáng)迫醫(yī)患雙方當(dāng)事人進(jìn)行調(diào)解。自愿原則體現(xiàn)在：

第一,，醫(yī)患雙方當(dāng)事人是否選擇調(diào)解的自愿,。選擇行政調(diào)解是醫(yī)患雙方當(dāng)事人的一種權(quán)利，不是必須履行的義務(wù),。衛(wèi)生行政部門是否進(jìn)行調(diào)解要尊重當(dāng)事人的選擇,，而且這種選擇必須是醫(yī)患雙方共同自愿的意思表示，一方不自愿也不能進(jìn)行調(diào)解,。在調(diào)解過程中，一方表示不愿意繼續(xù)進(jìn)行調(diào)解,，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)停止調(diào)解,。第二、醫(yī)患雙方當(dāng)事人是否接受調(diào)解結(jié)果的自愿,。醫(yī)療事故賠償調(diào)解涉及對(duì)民事權(quán)利的處分,，應(yīng)當(dāng)由當(dāng)事人自行決定，任何單位都無(wú)權(quán)干涉,。衛(wèi)生行政部門不能強(qiáng)迫任何一方當(dāng)事人接受賠償數(shù)額的建議,。

(二)合法原則

衛(wèi)生行政部門的調(diào)解活動(dòng)和調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容必須符合法律、法規(guī)的規(guī)定,。調(diào)解過程中,，醫(yī)患雙方在衛(wèi)生行政部門的主持下，可以互諒互讓,，可以妥協(xié)和讓步,，但是對(duì)于賠償數(shù)額的確定，應(yīng)當(dāng)按照條例規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和項(xiàng)目計(jì)算,，應(yīng)當(dāng)公平合理,，不能超過法律規(guī)定的限度。調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容不得損害國(guó)家和公共利益,。

三,、醫(yī)療事故鑒定的申請(qǐng)的提出

1,、我國(guó)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十八條第一款規(guī)定：發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議，當(dāng)事人申請(qǐng)衛(wèi)生行政部門處理的,，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的縣級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門受理,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地是直轄市的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的區(qū),、縣人民政府衛(wèi)生行政部門受理,。

2、如果發(fā)生醫(yī)療糾紛后,，患者及其家屬與醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過協(xié)商,，共同委托醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的，則雙方當(dāng)事人可以共同到當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生行政部門辦理醫(yī)療事故鑒定的手續(xù),。到達(dá)醫(yī)學(xué)會(huì)后,，需要填寫相關(guān)的表格、證明相互身份的證件等等,。如果其中一方當(dāng)事人不愿意,，或者不能夠一起到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)辦理手續(xù)的，可以提交表明愿意通過醫(yī)療事故鑒定,、與對(duì)方協(xié)商一致的書面材料,。這是雙方當(dāng)事人共同申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定的情況。

3,、如果發(fā)生醫(yī)療事故糾紛后,，患者及其家屬不愿意與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商、或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同意做醫(yī)療事故鑒定的,，患者及其家屬單方面申請(qǐng)衛(wèi)生行政部門處理的,，應(yīng)當(dāng)提出書面申請(qǐng)。申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)載明醫(yī)院的基本情況,、有關(guān)事實(shí),、具體請(qǐng)求及理由等。書面申請(qǐng)是對(duì)患者及其家屬單方申請(qǐng)的要求,，而且對(duì)于書面申請(qǐng)的內(nèi)容也做了相關(guān)的規(guī)定,，不再是簡(jiǎn)單的表格和意思表示，具體為對(duì)鑒定事實(shí)的敘述和鑒定結(jié)果的請(qǐng)求,、理由等等,。如果是患者及其家屬單方面的要求和申請(qǐng)的往往不會(huì)直接啟動(dòng)鑒定程序,但是,有可能轉(zhuǎn)到醫(yī)學(xué)會(huì)所在的衛(wèi)生行政部門審核。如果是當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門同意的,，可以直接啟動(dòng)鑒定程序,。

申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書篇七

申請(qǐng)人：_________________

性別：_________________女民族：_________________漢工作單位：_________________住址：_________________聯(lián)系電話：_________________

被申請(qǐng)人：_________________

地址：_________________聯(lián)系電話：_________________

法定代表人：_________________職務(wù)：_________________醫(yī)院院長(zhǎng)聯(lián)系電話：_________________

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

事實(shí)和理由

20__年10月日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診,，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石,，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議,。20__年10月日，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù),。20__年10月日,，申請(qǐng)人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。20__年10月日,，申請(qǐng)人因膽管損傷,，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液,，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血,，重度營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后,，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù),。

根據(jù)上述事實(shí),，申請(qǐng)人認(rèn)為：_________________

一，20__年10月日,，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái),，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm),，被申請(qǐng)人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案,，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂,，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī),，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù),，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石,，毫無(wú)客觀依據(jù),，憑借主觀臆斷，盲目蠻干,，草率從事,。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請(qǐng)人的過失行為所致。

二,，20__年10月日,，申請(qǐng)人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù),，荒唐的是,，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù),，卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由,，沒有進(jìn)行膽汁引流,，又將切口縫合，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液,。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生,，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天,，直至病情加重瀕臨死亡,，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科,，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命,。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的,。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

三,，術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流,，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一,。

四，被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù),，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下,，沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下,，接受了草率的治療和護(hù)理,，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化,，瀕臨死亡的邊緣,。

綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī),，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤,，搶救不力,，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù),，造成申請(qǐng)人人身?yè)p害,，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn),，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯,。鑒于以上事實(shí)和理由,，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng),，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定,。

此致

衛(wèi)生局

_____年 _____月____ 日

申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書篇八

申請(qǐng)人：住址：

身份證號(hào)碼：聯(lián)系電話：

被申請(qǐng)人：x醫(yī)院

申請(qǐng)事項(xiàng)：

一、請(qǐng)求對(duì)xx市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯(cuò)誤進(jìn)行鑒定,。

二,、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人之妻因突發(fā)失語(yǔ),、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于________年____月____日入住被申請(qǐng)人處,，入院診斷為：1.腦出血；2.高血壓病3級(jí)極高危組,；3.腦梗死恢復(fù)期,；4.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。

診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療,，于________年____月____日出院,，出院診斷情況：患者失語(yǔ)較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱,。事實(shí),，申請(qǐng)人出院后，病情并未如醫(yī)院所述,，實(shí)際情況更加嚴(yán)重,，目前完全失語(yǔ)，肢體不但偏癱,，且逐漸萎縮,，接近植物人狀態(tài)，讓申請(qǐng)人全家陷入了精神崩潰狀態(tài),。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請(qǐng)人目前病情加重的原因是因被申請(qǐng)人的診療過錯(cuò)造成,，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù),，部位偏離，誤傷神經(jīng),。為此,，特申請(qǐng)依法鑒定。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：

________年____月____日

申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書篇九

申請(qǐng)人：

被申請(qǐng)人：醫(yī)院,，地址,，聯(lián)系電話,。

法定代表人（負(fù)責(zé)人）：姓名：職務(wù)醫(yī)院院長(zhǎng)。

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,；

事實(shí)和理由

________年____月____日下午,，申請(qǐng)人之子（病人）因身體不適到被申請(qǐng)人處就診，并住院治療,。至____月____日下午,，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”,，并將病情告知病人,。至____月____日凌晨，申請(qǐng)人接到醫(yī)院病危通知后,，趕到醫(yī)院時(shí),，看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口,，血流至耳朵（已凝固）,，且手腳冰涼，已死亡,。因被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī),，草率治療，未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理,，搶救不力,，導(dǎo)致病人不治身亡。

一,、被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療常規(guī),，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即____月____日已經(jīng)在給病人用肺血栓針（已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓,，當(dāng)天費(fèi)用清單為證）,，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”,，延誤了病情,，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡,。不僅如此,，被申請(qǐng)人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒有及時(shí)給病人予以救治,，而且直至病人死亡時(shí),，采取的均為二級(jí)護(hù)理，病房中無(wú)任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時(shí),，并非死在自己的病床上,，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血,。從以上情形不難看出,，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī),，對(duì)病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理,，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。

二,、被申請(qǐng)人診斷出病人的病情為“肺血栓”后,，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無(wú)醫(yī)治條件的情況下,，對(duì)病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級(jí)護(hù)理,，也未及時(shí)通知申請(qǐng)人陪護(hù)，亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請(qǐng)人（即下發(fā)病危通知書）,。使病人的感染不能得到有效的控制,，病情惡化，且搶救不力,，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一,。

三、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù),。被申請(qǐng)人在診斷結(jié)論出來(lái)后,，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果,，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理,，造成病人身體損害，病情迅速惡化,，最終導(dǎo)致死亡,。

四、被申請(qǐng)人在病人死亡后,，其工作人員對(duì)病人的死亡原因的解釋前后不一致,，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(rèn)（此有病人的親屬及校方,、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C）,。對(duì)院方的此做法，讓人難以理解,，使申請(qǐng)人有理由相信院方在對(duì)病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。

綜上所述,，被申請(qǐng)人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力,，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理,，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化,，最后不治身亡,，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由,，現(xiàn)申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,。

此致

區(qū)衛(wèi)生局

申請(qǐng)人：_________

日期：_________年____月____日

申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書篇十

申請(qǐng)人：_________，男,，_____族,，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________鎮(zhèn)________組,，公民身份證：___________________________,，聯(lián)系方式：___________________________。

申請(qǐng)人：_________,，男,，_____族，____________年____________月________日生,，住址：_____________省____________市________鎮(zhèn)________組,，公民身份證：___________________________，聯(lián)系方式：___________________________,。

申請(qǐng)人：_________,，男，_____族,，____________年____________月________日生,，住址：_____________省____________市________鎮(zhèn)________組，公民身份證：___________________________,，聯(lián)系方式：___________________________,。

申請(qǐng)人朱________與患者_(dá)_______系夫妻關(guān)系，膝下有____________,。

被申請(qǐng)人：___________________________人民醫(yī)院,，住所地貴州____________，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：___________________________;

法定代表人：___________________________,，系該醫(yī)院院長(zhǎng);聯(lián)系方式：___________________________;

請(qǐng)求事項(xiàng)：_______________

請(qǐng)求鑒定機(jī)構(gòu)依法對(duì)被申請(qǐng)人醫(yī)療行為是否存在醫(yī)療事故鑒定,，以及醫(yī)療事故參與度的鑒定。

事實(shí)和理由：

一、事發(fā)經(jīng)過：

____________年______月______日,，患者因“右上腹疼痛”被申請(qǐng)人肝膽胰脾外科,，b超提示“膽囊體積大，膽囊壁厚,，毛糙,，膽囊體部實(shí)性團(tuán)塊，ca”,初步診斷：_______________膽囊腫瘤,，性質(zhì)待定?高血壓病,。____________年______月______日?，以“輸尿管結(jié)石”轉(zhuǎn)泌尿外科?;____________年______月______日,，作“輸尿管鏡檢查,，左側(cè)輸尿管結(jié)石碎石，雙“j”管內(nèi)置管術(shù)”;____________年______月______日,，轉(zhuǎn)肝膽胰脾外科;____________年______月______日作“膽囊癌根治術(shù),，膽囊切除、肝部分切除,、肝門部分淋巴結(jié)清除,、肝十二指腸淋巴結(jié)清掃術(shù)、胰頭后淋巴結(jié)清掃術(shù),、腹腔沖洗置管引流術(shù)”;______月______日__________________,，搶救一次;______月______日____________轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科;______月______日____________作“開腹探查手術(shù)”，發(fā)現(xiàn)肝創(chuàng)面近鐮狀韌帶處有一細(xì)小膽管,，直徑約0.1cm,，少許黃色膽汁滲出。仔細(xì)探查肝右葉創(chuàng)面,、肝十二指腸韌帶,、胰腺及十二指腸周圍未見明顯膽漏、胰漏,、腸漏及出血,，術(shù)后血透。______月______日至______月______日,，病情危重,，持續(xù)發(fā)熱38.9至39，心率快136次/分,，呼吸快,，持續(xù)低氧，四肢浮腫,，去甲腎上腺素維持,。10月31日____________,，行“腹腔穿刺置管術(shù)”。______月______日至______月______日,，發(fā)熱38.7,，每天腹腔引流綠色液體220ml、380ml,，貧血，循環(huán)不穩(wěn),。______月______日,，臨床藥學(xué)會(huì)診：_______________“發(fā)熱、血壓低,，感染控制不佳”;____________,，肝膽胰脾外科會(huì)診：_______________“側(cè)引流管頭端可疑位于小腸腸管內(nèi)，引流物似腸內(nèi)容物,，不能完全排除腸瘺可能”,。______月______日____________胃腸肛腸疝外科會(huì)診：_______________“結(jié)合腹部ct，不除外左側(cè)引流管植入腸腔內(nèi)可能,，但患者目前引流管通暢,，無(wú)明顯腹痛，腹腔無(wú)明顯積液,，暫不考慮手術(shù)”,。______月______日____________，腹腔引流560ml黃色膿性液體,。______月______日____________,，腹腔引流190ml黃色膿性液體。______月______日____________,，心率120次/分;______年______月______日____________,，診斷“彌漫性腹膜炎，感染性休克,、腎功能衰竭”作“開腹探查術(shù)”,，見右上腹、左側(cè)結(jié)腸旁溝積黃色粘稠膿性液體,，未見胃容物,，游離、離斷胃結(jié)腸韌帶,，打開小網(wǎng)膜囊,，見小網(wǎng)膜囊內(nèi)膿腫形成，約8cm____6cm____5cm大小,，術(shù)中出血1000ml,。______月______日,，凝血功能和血小板開始進(jìn)行下降;____________年11月16日____________，血壓下降,、心率和呼吸增快,。22時(shí)04分，血壓下降,、心跳驟停,，53分宣布死亡。

二,、被申請(qǐng)人醫(yī)療行為方面存在以下問題：

1,、患者于____________年______月______日入院，______月______日,，醫(yī)院未檢查腎功能泌尿外科在全身麻醉下為患者實(shí)施“輸尿管鏡檢查,，左側(cè)輸尿管結(jié)石碎石，雙“j”管內(nèi)置管術(shù)”,。15日,，腎功能提示異常。19日,，肝膽胰脾外科未對(duì)腎功能異常重視,，在全身麻醉下為患者實(shí)施“膽囊癌根治術(shù)，膽囊切除,、肝部分切除,、肝門部分淋巴結(jié)清除、肝十二指腸淋巴結(jié)清掃術(shù),、胰頭后淋巴結(jié)清掃術(shù),、腹腔沖洗置管引流術(shù)”等大手術(shù)。直到11月16日患者死亡,，歷經(jīng)40天,，患者腎功能一直都存在異常情形，而醫(yī)院從未請(qǐng)腎內(nèi)科及相關(guān)學(xué)科會(huì)診等,，就開始盲目為患者一而再,、再而三為患者實(shí)施多次、復(fù)雜手術(shù),。因此,，申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人對(duì)患者手術(shù)前的病情存在明顯診斷不清楚、手術(shù)準(zhǔn)備不充分的情形,，導(dǎo)致患者疾病加重惡化,，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不可推卸的責(zé)任。

2,、____________年10月22日,，醫(yī)院為患者作“開腹探查手術(shù)”,，術(shù)中“發(fā)現(xiàn)肝創(chuàng)面近鐮狀韌帶處有一細(xì)小膽管，直徑約0.1cm,，少許黃色膽汁滲出”,。予以證實(shí)，10月19日?醫(yī)院為患者作“膽囊癌根治術(shù),，膽囊切除,、肝部分切除、肝門部分淋巴結(jié)清除,、肝十二指腸淋巴結(jié)清掃術(shù),、胰頭后淋巴結(jié)清掃術(shù)、腹腔沖洗置管引流術(shù)”手術(shù)失敗,，存在“膽漏情形”。________年______月______日,，醫(yī)院又再次為患作“開腹探查術(shù)”,，術(shù)中發(fā)現(xiàn)“見右上腹、左側(cè)結(jié)腸旁溝積黃色粘稠膿性液體,，未見胃容物,，游離、離斷胃結(jié)腸韌帶,，打開小網(wǎng)膜囊,，見小網(wǎng)膜囊內(nèi)膿腫形成，約8cm____6cm____5cm大小”,。______月______日“膽囊癌根治術(shù)”手術(shù)失敗出現(xiàn)“膽漏”,，______月______日作“開腹探查手術(shù)”理應(yīng)當(dāng)徹底清理腹腔感染灶等，而醫(yī)院又錯(cuò)過機(jī)會(huì),，致使患者因嚴(yán)重感染致其死亡,。還有，______月______日,，醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科為患者盲探性行“腹腔穿刺置管術(shù)”,。______月______日至______月______日，發(fā)熱38.7,，每天腹腔引流綠色液體220ml,、380ml,，貧血，循環(huán)不穩(wěn),。______月______日,，臨床藥學(xué)會(huì)診：_______________“發(fā)熱,、血壓低，感染控制不佳”;____________,，肝膽胰脾外科會(huì)診：“側(cè)引流管頭端可疑位于小腸腸管內(nèi),，引流物似腸內(nèi)容物,，不能完全排除腸瘺可能”。因此,，申請(qǐng)人認(rèn)為醫(yī)院工作極其不嚴(yán)謹(jǐn),、極其不認(rèn)真，導(dǎo)致“膽漏”,、“腸漏”嚴(yán)重事件發(fā)生,。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)該項(xiàng)完全責(zé)任。

3,、從____________年______月______日至______月______日,，患者的凝血功能、血小板極度惡化,，醫(yī)院也未請(qǐng)血液內(nèi)科等有關(guān)科室會(huì)診協(xié)助,，更沒有采取快速有效措施予以糾正，致使患者死于多器官功能衰竭,。

綜上,，申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人的醫(yī)療行為存在嚴(yán)重過錯(cuò)，以患者死亡結(jié)果之間存在直接因果關(guān)系,，應(yīng)當(dāng)構(gòu)成醫(yī)療事故;醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)本次醫(yī)療事故的主要責(zé)任,。

此致

____________醫(yī)學(xué)會(huì)

申請(qǐng)人：_______________

______年______月______日

申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書篇十一

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書最新樣本

申請(qǐng)人：______________，男,，________年________月________日出生,，民族：_________________漢族，身份證號(hào)碼：_____________,，住________________,，聯(lián)系電話：________________

被申請(qǐng)人：______________人民醫(yī)院，法定代表人：______________,，職務(wù)：______________,，聯(lián)系電話：________________，地址：_____________

申請(qǐng)事項(xiàng)：

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

事實(shí)和理由：

________年________月________日,，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診,，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議,。________年________月________日,，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù),。________年________月________日，申請(qǐng)人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗,。________年________月________日,，申請(qǐng)人因膽管損傷,，腹腔感染,，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血,，重度營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至________醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后,，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段,，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù),。

根據(jù)上述事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為：

一,、________年________月________日,，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái)，接受腹腔鏡取石手術(shù),，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請(qǐng)人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案,，仍然用直徑僅為0.3—1cm的腹腔鏡野蠻取石,，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂,，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī),，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3—1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無(wú)客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請(qǐng)人的過失行為所致。

二、________年________月________日,，申請(qǐng)人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀,，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù),，荒唐的是，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開腹,。后以未找到膽管為由,，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合,，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液,。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生,，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天,，直至病情加重瀕臨死亡,，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科,，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命,。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的,。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

三,、術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流,，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一,。

四,、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù),，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下,，接受了草率的治療和護(hù)理,，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述,，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī),，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力,，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理,，未履行告知義務(wù),，造成申請(qǐng)人人身?yè)p害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn),，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù),。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由,，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過錯(cuò)行為,，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定,。

此致

_____________人民法院

申請(qǐng)人：_________________

________年________月________日

申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)書篇十二

申請(qǐng)人姓名：________________

身份證號(hào)：________________

與患者關(guān)系：________________性別：________________住址：________________年齡：________________單位：________________聯(lián)系電話：________________

申請(qǐng)時(shí)間：________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：________________醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：________________

有關(guān)事實(shí)：

請(qǐng)求理由：

具體請(qǐng)求：

此致

_______________衛(wèi)生局

申請(qǐng)人：_________________

________年____月____日