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最新勞動仲裁申請書格式下載(十四篇)

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最新勞動仲裁申請書格式下載(十四篇)
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人的記憶力會隨著歲月的流逝而衰退,寫作可以彌補記憶的不足,,將曾經(jīng)的人生經(jīng)歷和感悟記錄下來,也便于保存一份美好的回憶,。寫范文的時候需要注意什么呢?有哪些格式需要注意呢,?下面是小編幫大家整理的優(yōu)質(zhì)范文,,僅供參考,大家一起來看看吧,。

勞動仲裁申請書格式下載篇一

電話:

住所地:

被訴人:____________有限公司

法定代表人:

住所地:

_____請求:

由被訴人承擔經(jīng)濟補償金7000元,。

事實與理由:

申訴人于20_________年到被訴單位上班,從事專業(yè)的拉絲工作,,合同每年一簽,,合同約定每月保底工資是1000元,到了20_________年6月30日,,被訴人關(guān)閉了拉絲車間,,要求申訴人到另一個車間參加勞動,可是申訴人根本不會操作,,無法適應(yīng)新的工種,。因此,正在履行的勞動合同發(fā)生了的變更,,改變了原有工種,,造成了勞動合同中止。

根據(jù)國家勞動法規(guī)定:勞動者不能勝任新的工作,,經(jīng)過培訓也不能勝任工作的,,由用人單位解除勞動合同的,應(yīng)給予經(jīng)濟補償金,。補償標準為按職工在本企業(yè)的工作年限,,每工作一年支付一個月工資,,現(xiàn)在申訴人在公司已經(jīng)工作了6年,,應(yīng)得到7個月的平均工資,。即7_________1000元=7000元的補償金。在簽訂勞動合同后,,被訴方一直沒有給申訴人辦理社會_____,,損害了申訴人的合法權(quán)益。勞動法規(guī)定:建立用工關(guān)系,,必須要簽訂合同和辦理社會_____,。原勞動部《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法(勞動部1994年12月3日發(fā)布)》第十條規(guī)定:

1、用人單位解除勞動合同后,,未按規(guī)定給予勞動者經(jīng)濟補償?shù)?,除全額發(fā)給經(jīng)濟補償金外,還須按該經(jīng)濟補償金數(shù)額的百分之五十支付額外經(jīng)濟補償金,。

2,、未依法為勞動者繳納社會_____費的;用人單位未繳納社會_____費或者繳納標準低于法定標準的,均為未依法為勞動者繳納社會_____費,,申請人可以要求解除勞動合同,,中止勞動關(guān)系。至此,,被申訴人與申訴人解除勞動關(guān)系,,必須給予經(jīng)濟補償金。

此致

_________市勞動爭議_____委員會

申請人:_________________

_________年_____月_____日

勞動仲裁申請書格式下載篇二

申請人:張_________,,男,,19_________年_________月_________日出生,住址:湖南省_________市_________號,,身份證號:x78020_________,。

代理人:姚_________?北京律師

被申請人:長沙_________機械有限公司,住所地:長沙經(jīng)濟技術(shù)開_________號,,電話:x1-8408_________

聯(lián)系人:_____?聯(lián)系電話:137x731_________

法定代表人:羅_________?職務(wù):總經(jīng)理

申請事項:

一、請求裁決被申請人向申請人支付因未簽訂勞動合同的雙倍工資?30234元(自20_________年9月至20_________年3月止),。

二,、請求裁決被申請人支付違法解除勞動關(guān)系的經(jīng)濟補償金3200?元。

三,、請求裁決被申請人支付加班工資共計9826元,。

四、請求裁決被申請人為申請人補繳自20_________年9月至20_________年3月的社會_____,。

事實與理由:

20_________年9月,,申請人應(yīng)聘進入被申請人質(zhì)檢部擔任質(zhì)檢員一職,雙方約定基本工資為1600元,。進入公司后,,申請人即要求與公司訂立書面勞動合同,但被申請人的負責人讓申請人先安心工作,,以等段時間再簽為由推脫,之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同,,均未得到同意,在申請人工作期間,,被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作,,而且工作時間嚴重超過法定標準,,法定節(jié)假日加班也未按規(guī)定支付加班工資,。至今未給申請人辦理任何社會_____,20_________年2月,,申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事,,便向被申請人請假一個月,但假期結(jié)束,,申請人回去繼續(xù)上班時,卻被告知工作崗位已滿,,并拒絕為申請人安排其他崗位,,此后,被申請人始終未給予正面答復,,被申請人的行為已構(gòu)成變相辭退申請人。

此致

長沙縣勞動人事爭議_____委員會

申請人:張_________

二0_________年三月十九日

勞動仲裁申請書格式下載篇三

勞動_____申請書示例

申請人:_________,,男,漢族,,1_________年_________月_________日出生,,,現(xiàn)住_________市_________區(qū)_________路_________號,。聯(lián)系電話:_________,。

被申請人:_________有限公司,住所地:_________市_________區(qū)_________路_________號,。電話:_________。

法定代表人:_________ 職務(wù):_________

請求事項:

一,、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金5200元(月平均工資2600元_________2)。

二,、裁決被訴人向申請人支付_________年6月至_________年6月加班費共54455.15元,,其中:1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經(jīng)濟補償金4667.58元;2休息日加班費24893.79元及25%的經(jīng)濟補償金6223.44元;,。

以上二項合計:_________元,。

事實與理由:

申請人于1995年10月進入被訴人單位工作,,任司機一職至今。_________年12月28日,,雙方簽訂了無固定期限勞動合同,,約定申請人為總務(wù)部司機,,約定申請人正常工作時間月工資為700元,,每日工作8小時,、每周工作5天。但事實上,,被申請人要求我除每周正常工作5天處,星期六,、日還要求我隨時出車,,平均每月星期六,、日3天以上(公司出車均有打卡記錄,,由公司保管,請_____庭要求被申請人提供我的_________年6月至_________年6月間的考勤記錄),。另外,休息日也是隨時出車加班,,我早上6時30分出車接送公司員工上班,,直到18時10分接公司員工下班,送完員工需要到20時,,除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上,,同時,非星期一至五晚上隨時候命出車加班,,具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班,,但被申請人卻沒有按《勞動法》的規(guī)定給我安排補休,也沒有按規(guī)定為我支付加班費,。從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出,我的加班時數(shù),、加班工資均為零,,按照雙方勞動合同約定的月工資 940元(_________年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元)為基數(shù)計算,_________年6月至_________年6月間,,被申請人拖欠我延時工作時間加班費 18670.34元(940元/21.75_________1.5倍_________3個小時_________4周_________12個月_________2年)未付,、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元(940元 /21.75_________2倍_________8個小時_________3天_________12個月_________2年)未付。為此,,我多次找被申請人領(lǐng)導協(xié)商要求支付,,被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《_____》的規(guī)定,,根據(jù)《中華人民共和國_____》第38條第2項和46條第1項的`規(guī)定,,我于_________年_________月_________日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關(guān)系,,由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟補償金,,為維護申請人的合法權(quán)益,特向貴會申請_____,,請求_____委在查明事實的基礎(chǔ)上支付我的_____請求,,依法裁決。

此致

_________市勞動爭議_____委員會

申請人:_________(簽名)

年 月 日

勞動仲裁申請書格式下載篇四

申請人:________________,,男,,

________年____月____日生,________族,,

住_______________________________

住址:

被申請人:____________有限公司,,

地址:____________________________

法定代表人:________________

電話:________________________

請求事項:

1、被申請人支付申請人工資________________元;

2,、一次性傷殘補助金________________元;

3,、一次性傷殘就業(yè)補助金________________元;

4、一次性工傷醫(yī)療補助金________________元

5,、護理費________________元;

6,、住院伙食費________________元;

7、返還押金________________元

以上合計人民幣________________元,。

事實和理由:

________年____月____日,,被申請人聘請申請人到被申請人處工作,從事司機兼送貨員的工作,,工資加提成約________________元/月,。________年____月____日19時左右申請人駕駛________________號貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市,往________________鎮(zhèn)方向行駛時發(fā)生交通事故,。________________市勞動和社會保障局于__________年____月____日認定為工傷,,________年____月____日________________省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

第一次醫(yī)療終結(jié)時間至________年____月____日止,,第二次醫(yī)療期從________年____月____日起至________年____月____日止,,所有的醫(yī)療費都是由被申請人支付了,但從________年____月直至現(xiàn)在________年____月____日沒有給申請人支付工資,,每次找被申請人要求支付工資時,,被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支,,現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資________________元(________年____月至________年____月____日)。由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費,,所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇:

1,、一次性傷殘補助金________________元(________________元/月×8個月);

2、一次性傷殘就業(yè)補助金________________元(________________元/月×8個月);

3,、一次性工傷醫(yī)療補助金________________元(________________元/月×2個月);申請人住院,、治療________個月都是由申請人老婆進行護理,應(yīng)該支付護理費________________元(________________元/月×10個月);申請人住院共計80天應(yīng)該支付住院伙食費________________元(80天×30元/天),,被申請人還應(yīng)該返還押金________________元;合計人民幣________________元,。

現(xiàn)具申請,請求您委依法仲裁,。

此致

______勞動爭議仲裁委員會

申請人:________________

________年____月______日

勞動仲裁申請書格式下載篇五

申請人姓名:_________

性別:_________

出生年月:_________年_________月_________日

民族:_________

住址:南京市鼓樓區(qū)山西南

郵編:210000

電話:

工作單位:_________

郵編:_________

電話:_________

被申請人名稱:_________

住所地:

郵編:_________

法定代表人:_________

職務(wù):_________

電話:_________

請求事項:

一.依法裁決被申請人支付申請人20_________年9月的.雙被工資2750元,。

二.依法裁決被申請人支付申請人法定休假日,雙休日以及工作日延長勞動時間的加班工資,,合計2283元,。

三.依法裁決被申請人補繳申請人20_________年8月和9月的社會勞動_____費,基數(shù)為1369,。

申請人于20_________年8月1日起于被申請人建立勞動關(guān)系,,當時被申請人口訴試用期為一個月,工資為900元;第二個月轉(zhuǎn)正后一個月為1200元,。兩班倒,,一天9個小時,一個月3天休息,,雙休日正常上班,。直至第二個月9月25日為止,被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同,,8月份工作日延長勞動時間共計76.36個小時,,雙休日加班10日;9月1日至9月25日工作日延長勞動時間共計31.36個小時,雙休日加班4日;法定假期中秋節(jié)1日;被申請人沒有為申請人繳納社會勞動_____,。

現(xiàn)根據(jù)《_____》第八十二條規(guī)定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的,應(yīng)當向勞動者每月支付二倍工資,。因此被申請人應(yīng)該支付9月份的雙倍工資2750元,。

根據(jù)《江蘇省工資支付條例》第二十條規(guī)定用人單位安排勞動者加班加點,應(yīng)當按照下列標準支付勞動者加班加點的工資:

(一)工作日延長勞動時間的,,按照不低于本人工資的百分之一百五十支付加點工資;

(二)在休息日勞動又不能在六個月之內(nèi)安排同等時間補休的,,按照不低于本人工資的百分之二百支付加班工資;

(三)在法定休假日勞動的,按照不低于本人工資的百分之三百支付加班工資;

因此被申請人應(yīng)該支付8月1日至9月25日的加班工資2750元,。

根據(jù)《勞動法》第七十二條規(guī)定用人單位和勞動者必須依法依法參加社會_____,,繳納社會_____費。因此被申請人應(yīng)補繳8月和9月的社會勞動_____費,基數(shù)1369,。

此致

南京市鼓樓區(qū)勞動爭議_____委員會

申請人:

_______年_______月_______日

勞動仲裁申請書格式下載篇六

勞動者如何寫《勞動_____申請書》

一,、文書依據(jù)

《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解_____法》第二十八條申請人申請_____應(yīng)當提交書面_____申請,并按照被申請人人數(shù)提交副本,。

《勞動人事爭議_____辦案規(guī)則》第二十九條要求除《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解_____法》規(guī)定的事項外,,_____申請書還應(yīng)當注明勞動者的通訊地址和聯(lián)系電話,用人單位的通訊地址和聯(lián)系電話,。

《勞動人事爭議_____辦案規(guī)則》第三十五條規(guī)定,,被申請人可以在答辯期內(nèi)提出反申請,_____委員會應(yīng)當自收到被申請人反申請之日起五日內(nèi)決定是否受理并通知被申請人,。

二,、文書使用范圍及解決的問題

《_____申請書》為勞動人事爭議_____申請人申請_____時應(yīng)當提交的書面材料之一,用于明確申請人的_____請求,,闡述事實和理由等,。被申請人在答辯期間提出反申請的,也可沿用本文書格式,。

三,、文書制作要求及注意事項

(一)當事人基本情況

1.申請人的基本情況填寫清楚。申請人是自然人的`,,姓名應(yīng)與身份證相符,,不符則需提供曾用名或其他證明;聯(lián)系地址,,應(yīng)是明確具體的通信方式,;聯(lián)系電話應(yīng)當清楚。申請人應(yīng)當是直接關(guān)系人,。在工亡或非因工死亡等案件中,,勞動者本人已死亡,具備主張權(quán)利主體資格的遺囑繼承人或第一順序法定繼承人,、利害關(guān)系人不全的,,應(yīng)當通知其他共同申請人參加_____。必要時需經(jīng)過公證的親屬關(guān)系證明,。申請人是用人單位的,,應(yīng)參照樣本中被申請人的格式填寫基本情況。

2.被申請人的基本情況,。被申請人是用人單位的,,名稱應(yīng)與企業(yè)或事業(yè)單位法人登記一致,聯(lián)系地址,、電話應(yīng)當清楚無誤,。被申請人應(yīng)當是具備《中華人民共和國_____》,、《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解_____法》等規(guī)定的主體資格。被申請人是自然人的,,應(yīng)參照樣本中申請人的格式填寫基本情況,。

3.如有第三人,應(yīng)列明第三人的基本情況,。第三人可以是用人單位或自然人,。具體信息可參照前述自然人或用人單位的列明事項制作。

(二)_____請求應(yīng)當明確,。

_____請求事項應(yīng)準確清晰,,如涉及金額須明確具體數(shù)額及計算方式。

(三)事實和理由應(yīng)當簡明扼要

可以指導申請人區(qū)分不同案件類型填寫幾大必備要素:如解除終止勞動關(guān)系爭議填寫入職時間,、合同,、崗位、工資標準,、解除及離職時間,、解除終止原因等;工傷待遇爭議填寫工傷事故發(fā)生時間,、工傷的認定時間,、勞動能力鑒定時間、傷殘等級,、醫(yī)療期,、本人工資、社會工傷_____繳納情況,、已支付的工傷待遇等,;勞動報酬爭議填寫工資標準、工資構(gòu)成,、工資支付方式,、工作時間等。

(四)書寫要求

可以自行書寫或填寫_____委模板,。模版申請書須用鋼筆或簽字筆填寫,,填寫的申請書須字跡清楚、文字簡練規(guī)范,,申請內(nèi)容填寫不下時,,可在申請書中間加頁,填寫完畢后,,在每頁右下方注明頁碼。交此申請書時,,須同時提交本人身份證件復印件一張(a4型紙),。

(五)附件標明副本數(shù)量

申請人應(yīng)按被申請人,、第三人人數(shù)提交《_____申請書》副本。附件中的證據(jù)清單及證據(jù)材料中注明證據(jù)和證據(jù)來源,。

勞動仲裁申請書格式下載篇七

最新勞動仲裁申請書格式

申請人:______________,,男,漢族,,1_______________年__________月__________日出生,,,現(xiàn)住_______________市_______________區(qū)_______________路_______________號,。聯(lián)系電話:________________,。

被申請人:_________________有限公司,住所地:_________________市__________區(qū)_______________路_______________號,。電話:______________,。

法定代表人:______________職務(wù):______________

請求事項:

一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金_____________元,。

事實與理由:_________________

此致

_______________市勞動爭議仲裁委員會

申請人:______________(簽名)

_____年_____月_____日

勞動仲裁申請書格式下載篇八

勞動仲裁申請書

申請人姓名:---???性別-----?????出生年月日---??????民族---????電話----??住址----

被申請人姓名:---

法人代表----

職務(wù)----

仲裁請求:

1?依法裁定被申請人支付拖欠申請人工資

2?依法裁定被申請人支付申請人加班工資

3?依法裁定被申請人支付申請人未簽訂勞動合同雙倍工資差額

4?依法裁定被申請人應(yīng)為申請人辦理-年-月-日至-年-月-日養(yǎng)老,,工傷,失業(yè),,醫(yī)療等保險金

事實與理由

-年-月-日,,申請人到被申請人處工作,根據(jù)被申請人的工作要求從事工作,,擔任----一職,,雙方建立了事實勞動關(guān)系。并未簽訂勞動合同,。工作期間的加班加點,,節(jié)假日的加班,被申請人從未支付過加班工資以及節(jié)假日法定加班報酬,,也未曾為申請人辦理養(yǎng)老,,失業(yè),醫(yī)療,,工傷等保險,。根據(jù)勞動合同法相關(guān)規(guī)定,用人單位未按法律規(guī)定與勞動者簽訂勞動合同,,應(yīng)向勞動者每月支付雙倍工資,,被申請人并未給勞動者繳納各種法律規(guī)定的保險,被申請人以違反了相關(guān)法律規(guī)定,,為了維護申請人的合法權(quán)益,,根據(jù)勞動合同法相關(guān)規(guī)定,請求仲裁委查明事實,,支持申請人的申請事項

此致

勞動仲裁委

申請人姓名:---

-年-月-日

勞動仲裁申請書格式下載篇九

申請書一:

申請人______,,女,,19___年___月___日出生,住___省___市___區(qū),,電話:______,。

被申訴人:______有限公司,地址,,___市_____路___幢___室,。法定代表人:______,電話:______,。

就原申請人訴被申請人勞動爭議一案,,現(xiàn)申請人依法提出如下請求:

請求事項:

請求準許申請人撤訴。

事實和理由:

申請人與被申請人因勞動爭議一案,,申請人于二0___年___月___日向貴委申請勞動_____并受理后(案號:(20___)蜀勞仲案字第236號),,被申請人與申請人經(jīng)過友好協(xié)商已自行和解。故申請人依據(jù)相關(guān)規(guī)定,,依法申請撤訴,,請予準許。

此致

___市___區(qū)勞動爭議_____委員會

申請人:

二0___年___月___日

市勞動監(jiān)察支隊:

我與________公司因________工程勞動爭議一案,,經(jīng)雙方協(xié)商調(diào)解,,________公司已經(jīng)全額付清所拖欠的農(nóng)民工工資,雙方就勞動爭議已達成調(diào)解協(xié)議?,F(xiàn)本人向貴支隊提出撤訴申請,,請貴支隊依法予以準許。

申請人:________

20____年____月____日

勞動仲裁申請書格式下載篇十

申請人:______________,,性別,,漢族,1_______________年__________月__________日出生,,現(xiàn)住_______________市_______________區(qū)_______________路_______________號,。聯(lián)系電話:________________。

被申請人:_________________有限公司,,住所地:_________________市__________區(qū)_______________路_______________號,。電話:______________。

法定代表人:______________,,職務(wù):______________

請求事項:_________________

一,、_________________元

二、_________________元

以上二項合計:______________元,。

事實與理由:_________________

_____________

此致

_______________市勞動爭議仲裁委員會

申請人:______________(簽名)

_____________年_____月_____日

勞動仲裁申請書格式下載篇十一

申請人:____,,女,漢族,出生_______年_______月_______日,,住址被申請人:______公司地址:____

法定代表人:____,,電話:______

申請事項:

一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老_____費及滯納金合計18000元人民幣,。

二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療_____費滯納金合計_________0元

三,、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(20_________年1月至今)

事實與理由:

申請人于20_________年3月8日開始至今一直在被申請人處工作,,現(xiàn)擔任公司的銷售經(jīng)理,雙方已經(jīng)形成了事實上的勞動關(guān)系,。申請人在被申請人處工作至今,,被申請人從未給申請人交納過任何的_____,同時也未與申請人簽定書面的勞動合同,。

申請人認為,,根據(jù)_____及相關(guān)法律規(guī)定,用人單位應(yīng)當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的_____,,而被申請人卻一直未給申請人交納各類_____,,此行為已違反了法律的規(guī)定,為維護申請人的合法利益,,申請人曾多次要求其交納_____,,但被申請人卻拒絕交納,致使申請人的_____費用產(chǎn)生了高額的滯納金,,同時,,根據(jù)_____的規(guī)定,未簽定勞動合同的,,用人單位應(yīng)向勞動者支付雙倍的工資,。為維護申請人的合法利益,現(xiàn)申請勞動爭議_____,,請求裁決被申請人為申請人補交_____及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資,。

此致

______勞動爭議_____委員會

申請人:________

勞動仲裁申請書格式下載篇十二

申請人:_________________

家庭住址:_________________

身份證號:_________________聯(lián)系電話:_________________

被申請人:_________________

法定代表人:________________

地址:_________________

聯(lián)系電話:_________________

郵編:_________________

仲裁請求事項:_________________

一、請求依法裁定被申請人以申請人是乙肝攜帶者為由強迫申請人離職行為違法,,侵犯申請人平等就業(yè)權(quán);

二,、請求依法裁定撤銷申請人與被申請人簽署的離職協(xié)議,裁定被申請人與申請人繼續(xù)履行勞動合同,。

三,、請求依法裁定被申請人賠償申請人誤工損失________元,交通費:____________________元,,體檢費:_________________元;

四,、請求依法裁定被申請人賠償申請人精神損害撫慰金_______元;

事實及理由:_________________

此致

________人民法院

申請人:_________________

日期:_________________

__________年_____月_____日

勞動仲裁申請書格式下載篇十三

申訴申請人:_________(市)_________房地產(chǎn)有限公司

住址:_________市_________路_________號

法定代表人:劉_________電話:_________

被申訴人:張_________

申請要求:

1。裁決被申訴人支付申訴人培訓費35萬元,。

2,。被申訴人承擔_____費用,。

理由與事實:

1998年10月,申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓協(xié)議書》,,合同約定由申訴人聯(lián)系______________大學房地產(chǎn)開發(fā)學院,,選送被申訴人前往進修學習并支付一切費用,學成必須為公司服務(wù)8年,。20_________年10月被申訴人學成回國后,,未到本公司就業(yè),而是到_____駐內(nèi)地某公司工作,,現(xiàn)根據(jù)合同要求被申訴人賠償35萬元的損失,。

此致

_________市勞動_____委員會

_________(市)_________房地產(chǎn)有限公司

20_________年11月8日

附件:協(xié)議一份。(略),;出國證書一套,。(略);費用支出票證,。(略),;

勞動仲裁申請書格式下載篇十四

申請人:姓名、性別,、年齡,、職業(yè)、工作單位,、住所,、電話

被申請人:單位全稱、住所,、電話

法定代表人或主要負責人:姓名,、職務(wù)

_____請求:(要有明確的請求和具體的數(shù)額)

事實和理由:(闡明請求事項所依據(jù)的事實理由和法律依據(jù))

_________________________

_________________________

此?致

__勞動爭議_____委員會

申請人:(簽名摁手印)

(申請人系用人單位的蓋公章)

年?月?日

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