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腰椎間盤突出癥病例分析題篇一

南昌大學醫(yī)學院06級護理系 陳婧（實習護生）

帶教老師：周玉娟：

（各位老師,，各位同學，下午好,！今天我要查的患者為18床,，洪建軍，腰椎間盤突出癥患者,。）

（一）簡要病情

患者：洪建軍,，男性，36歲,，教師,。患者主訴4年前無明顯誘因出現(xiàn)間歇性左下肢麻木,，疼痛,，無腰痛,，后逐漸加重。來我院就診,，以“l(fā)4-5腰椎間盤突出,、l5—s1腰椎間盤突出并后縱韌帶鈣化”收治我科。入院后完善各項術(shù)前檢查,，于2009-5-26日在全麻下行腰椎間盤突出癥后路減壓,、椎體間植骨融合術(shù)。今術(shù)后第10天,，患者體溫正常,，切口愈合良好，精神,、飲食可,，睡眠可,，有便秘,。

既往史：既往體健、否認外傷,、手術(shù),、輸血史。傳染病史：否認傳染病接觸史,。過敏史：否認藥物及食物過敏史,。

家族史：家庭成員身體健康，家族中無結(jié)核,、肝炎,、性病等傳染病史，家族中無遺傳性疾病史可供,。

（二）護理計劃：

1．按骨科常規(guī)ⅱ級護理,；

2．普通飲食（術(shù)后組織的愈合需要有足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，無論術(shù)前,、后都應(yīng)進食富含蛋白質(zhì),、能量、維生素和膳食纖維的食物）,；

3．進行健康教育,，給予患者心理支持（鼓勵患者與家屬、病友交流,，增加自尊和自信心）,； 4．絕對臥（硬板）床休息（臥位時椎間盤承受的壓力比站立時下降50%，故臥床休息可減輕負重和體重對椎間盤的壓力,，緩解疼痛）,；

5．完善各項術(shù)前準備（向患者解釋手術(shù)方式及術(shù)后出現(xiàn)的問題,，訓練正確翻身、床上使用便盆及術(shù)后功能鍛煉的方法,，以適應(yīng)術(shù)后醫(yī)療護理的需要）,；

6．術(shù)后嚴密觀察病情變化，做好生活護理,，預(yù)防并發(fā)癥,； 7．出院指導(dǎo)

（三）護理診斷，護理目標,，護理措施及效果評價 術(shù)前：

1,、疼痛 ——與椎間盤突出、髓核受壓水腫,、神經(jīng)根受壓及肌痙攣有關(guān) 制定時間：5.21 護理目標：患者疼痛減輕或緩解,。護理措施：

（1）休息：急性期患者絕對臥硬板床休息。（2）告知患者翻身時,，避免彎曲脊柱,。（3）必要時遵醫(yī)囑給患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥或非甾體類消炎止痛藥。（4）心理護理：指導(dǎo)患者放松或想象,，分散其注意力,。效果評價：5.25患者感覺疼痛減輕。

2,、焦慮與恐懼——與病區(qū)環(huán)境陌生,，對疾病、手術(shù)恐懼有關(guān) 制定時間：5.21 護理目標：患者焦慮,、恐懼減輕,。護理措施：

（1）向患者做好入院宣教，介紹病室環(huán)境及其主治醫(yī)師與責任護士,，使其消除陌生感,。（2）向患者講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后，以消除患者的疑慮,。

（3）經(jīng)常與患者進行交流,，了解患者恐懼的原因，鼓勵其表達心中感受,，并有針對性的采取疏導(dǎo)措施,，給予安慰與支持。

（4）進行各項操作前,，向患者解釋清楚,，做特殊檢查時，由護士或親屬陪同,。（5）指導(dǎo)患者使用放松技術(shù)如緩慢的深呼吸,，全身肌肉放松,，聽音樂等。效果評價：5.25患者焦慮,、恐懼減輕,。

3、睡眠型態(tài)紊亂——與病區(qū)環(huán)境嘈雜,、焦慮,、恐懼有關(guān) 制定時間：5.25 護理目標：患者休息、睡眠良好,，保證每天8小時睡眠時間,。護理措施：

（1）解除患者不適

① 指導(dǎo)其采取合適體位；

② 通過音樂,、交談等減輕不適感,； ③ 給予心理護理，解除患者擔憂,。

（2）創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境,，促進患者休息和睡眠：夜間定時清理陪護人員，各項治療,、護理及檢查盡量集中進行,，減少刺激,。

效果評價：5.27患者休息,、睡眠良好，達到每天8小時睡眠時間,。

4,、知識缺乏——缺乏疾病相關(guān)知識，手術(shù),、麻醉的知識及術(shù)前準備知識 制定時間：5.25 護理目標：患者對疾病和治療的認識提高,，能說出與所屬疾病相關(guān)的因素和圍手術(shù)期注意事項。

護理措施：

（1）提供與手術(shù),、麻醉及患者配合所需的相關(guān)知識和準備（2）講解有關(guān)此病的相關(guān)知識和護理要點

（3）術(shù)前適應(yīng)性訓練：術(shù)前指導(dǎo)患者訓練正確翻身,、床上使用便盆及術(shù)后功能鍛煉的方法。

效果評價：5.27患者對疾病的認識提高,，能說出與所患疾病相關(guān)知識和圍手術(shù)期注意事項,。

術(shù)后：

5、舒適度改變 ——與術(shù)后切口疼痛,、活動受限有關(guān) 制定時間：5.27 護理目標：患者舒適度改善,。護理措施：

（1）體位：指導(dǎo)患者絕對臥硬板床休息。取手術(shù)張力和切口縫線張力最小體位（2）告知患者翻身時,，避免彎曲脊柱,。（3）必要時遵醫(yī)囑給患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥,。

（4）心理護理：指導(dǎo)患者放松或想象，分散其注意力,。效果評價：5.30患者感覺疼痛減輕,，舒適度改善。

6,、軀體活動障礙——與疾病,、手術(shù)需臥床有關(guān) 制定時間：5.27 護理目標：患者活動能力和舒適度改善,，生活部分自理。護理措施：

（1）局部熱敷以緩解肌痙攣。

（2）體位：平臥于硬板床,，每2小時給予軸線翻身一次。

（3）做好基礎(chǔ)護理,，囑咐患者盡量做力所能及的事,，如洗臉，漱口,。（4）將患者日常生活用品及呼叫器放置在方便患者拿取之處,。效果評價：5.30患者軀體活動能力改善，生活能部分自理,。

7,、便秘——與術(shù)后長時間臥床、活動量減少,，飲食量下降,，切口疼痛有關(guān) 制定時間：5.27 護理目標：患者能維持正常排便。護理措施：

（1）飲食和飲水：指導(dǎo)患者進食富含膳食纖維,，但易消化的飲食,。鼓勵患者多飲水以減輕糞便干結(jié)。

（2）按摩下腹部,，促進腸蠕動,，養(yǎng)成定時排便習慣。（3）必要時,，遵醫(yī)囑給予開塞露通便或服用潤腸藥,。（4）創(chuàng)造適宜的排便環(huán)境：患者排便時，用屏風遮擋,。效果評價：患者尚未恢復(fù)正常排便,。

8、有營養(yǎng)缺乏的危險——與術(shù)后消耗過多,，攝入不足有關(guān) 制定時間：5.27 護理目標：患者未出現(xiàn)營養(yǎng)缺乏 護理措施：

（1）指導(dǎo)患者術(shù)后進食高熱量,，高蛋白，高維生素,，富含膳食纖維,，易消化的飲食,。（2）術(shù)后進食障礙時，給與支持療法,，可行腸內(nèi)外靜脈營養(yǎng)補充,。效果評價：患者未出現(xiàn)營養(yǎng)缺乏。

9,、體溫升高——與手術(shù)有關(guān)（手術(shù)吸收熱）制定時間：5.27 護理目標：患者體溫得以控制,，逐漸降至正常范圍。護理措施：

(1)囑患者多喝水,，必要時可用毛巾冷敷以物理降溫,。(2)密切觀察病情，警惕繼發(fā)感染的可能,。(3)注意皮膚的護理,，保持皮膚清潔、干燥,。效果評價：5.29患者體溫降至正常,。

6、潛在并發(fā)癥：

①有切口感染的危險,；②有肌肉萎縮,、神經(jīng)根粘連的危險；③有壓瘡發(fā)生的可能性,；④有墜積性肺炎發(fā)生的危險,；⑤有泌尿系統(tǒng)感染的危險；⑥有深靜脈血栓形成的危險,。制定時間：5.27 護理目標：患者術(shù)后并發(fā)癥得以預(yù)防,，術(shù)后恢復(fù)順利。護理措施：

（1）預(yù)防感染

1）加強體溫監(jiān)測：加強對體溫的監(jiān)測,，發(fā)現(xiàn)患者體溫過高應(yīng)及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。2）切口觀察和護理:觀察手術(shù)切口,、敷料和引流液,，包括觀察局部有無紅腫、滲出,、壓痛或膿性分泌物,；定期更換敷料，注意無菌技術(shù)操作,。（2）功能鍛煉：

1）直腿抬高練習：術(shù)后第一天開始進行股四頭肌的舒縮和直腿抬高練習,。由被動至主動，逐漸增加抬腿幅度,，以防止神經(jīng)根粘連,。

2）術(shù)后1周開始進行腰肌,、臀肌的等長收縮鍛煉，以后逐漸增加活動量及范圍,，以預(yù)防肌肉萎縮,。（3）皮膚護理

1）保持床單位整齊、干燥,，被褥衣褲輕軟,，棉質(zhì)為宜；清洗時避免水溫過高和過于用力擦洗皮膚,；各項護理操作動作輕柔,。

2）每2小時給予軸線翻身一次，密切觀察患者皮膚情況,，及時更換切口敷料,。（4）加強呼吸系統(tǒng)的功能鍛煉

1）術(shù)后臥床期間鼓勵患者做深呼吸運動，幫助其多翻身,、拍背,，促進氣道分泌物排出。教會患者保護切口和進行有效咳嗽,、咳痰方法,。2）囑患者每日攝入充足的水分，稀釋痰液,。（5）泌尿道護理

1）觀察和記錄出入水量

2）促進排尿：排尿困難時可用聽音樂放松或聽流水聲促進排尿,。3）導(dǎo)尿：加強對泌尿道和導(dǎo)尿管的護理。（6）預(yù)防深靜脈血栓的形成

1）術(shù)后臥床期間多作雙下肢的屈伸活動,，促進靜脈回流,。2）識別深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)。效果評價：6.4患者無并發(fā)癥發(fā)生,。

（四）健康教育與出院指導(dǎo)

1,、飲食指導(dǎo)：術(shù)后患者應(yīng)進食高蛋白、高維生素,、高熱量,、易消化的飲食，以增強機體免疫力,，促進傷口恢復(fù),；同時，為預(yù)防便秘,，應(yīng)指導(dǎo)患者進食富含膳食纖維的飲食,，如蔬菜、水果等，鼓勵患者多飲水,，以減輕糞便干結(jié),。

2、指導(dǎo)患者采取正確的坐,、臥,、立、行和勞動姿勢,，避免腰部脊柱屈曲和旋轉(zhuǎn)扭曲,。1）臥硬板床，以避免脊柱屈曲,，該患者需臥床2個月到3個月,，3個月后需到醫(yī)院進行復(fù)查，患者起床活動時,，應(yīng)戴腰圍,。

2）保持正確坐姿，行走時抬頭,、挺胸,、收腹，腹肌有助于支持腰部,；坐時最好選擇高度合適,、有扶手的靠背椅，坐位時使膝與髖保持在同一水平,，身體靠向椅背,，并在腰部襯一和靠墊；站立時盡量使腰部平坦伸直,，收腹,、提臀。3）經(jīng)常變換體位,，避免長時間坐或站立,。

4）正確應(yīng)用人體力學原理，節(jié)省體力,，避免損傷,。

5）采取保護措施：腰部勞動強度大的人，應(yīng)配戴有保護作用的寬腰帶,。

3、控制體重,。

4,、制定康復(fù)計劃和鍛煉項目，堅持鍛煉，鍛煉要有規(guī)律,，指導(dǎo)患者做醫(yī)療體操,，以增加腰背肌的力量。

椎間盤的功能,？

(1)保持脊柱的高度,，維持身高，隨椎體的發(fā)育,，椎間盤增長,，以此增加了脊柱的長度。

(2)聯(lián)結(jié)椎間盤上下兩椎體,，并使椎體間有一定活動度,。

(3)使椎體表面承受相同的力，即使椎體間仍然有一定的傾斜度,，但通過髓核半液狀的成分使整個椎間盤承受相同的應(yīng)力,。

(4)緩沖作用。是脊柱吸收震蕩的主要結(jié)構(gòu),，起著彈性墊的作用,，使由高處墜落或肩、背,、腰部突然負荷時,，起著力傳導(dǎo)的緩沖作用，起到保護脊髓及腦部重要神經(jīng)作用,。

(5)維持側(cè)方關(guān)節(jié)突一定的距離和高度,。

(6)保持椎間孔的大小，正常情況下椎間孔的大小是神經(jīng)根直徑的3～10倍,。

(7)維持脊柱的曲度,，不同部位的椎間盤厚度不一，在同一腰椎間盤其前方厚,，后方薄,，使腰椎出現(xiàn)生理性前凸曲線。

腰椎間盤突出癥病例分析題篇二

xx 醫(yī) 院 病 歷

姓名:

病區(qū):

床號: id號:

第 * 次 入 院 記 錄

姓 名： *** 性 別： 男/女性 年 齡： *歲 婚 否： 已/未婚 籍 貫： ***省**市 民 族： *族

部 職 別： 住院日期：

***省**市****** 200*-*-*

病史采取日期： 200*-*-* 病史記錄日期： 200*-*-* 病史陳述者： 可靠程度：

患者本人 可靠/不可靠

主 訴：腰痛*年,，加重伴*下肢放射痛**天,。

現(xiàn)病史：患者于****年**月**日在受涼勞累后出現(xiàn)腰痛，有/無腰部活動受限,，癥狀較輕,，采用**治療后，腰痛有/無明顯緩解,。**天前因受累后腰痛加重,，并伴有*下肢放射痛，至小腿后側(cè)中段，同時有/無伴麻木,，**治療,。后癥狀逐漸加重，有/無出現(xiàn)跛行,，能/不能彎腰和行走,，喜**位，并自覺*下肢腫脹麻木,，以**明顯,。至****醫(yī)院就診，攝腰椎正側(cè)位片及ct示“**椎間盤突出”,。給予口服“***”后,，癥狀有/無緩解，在**醫(yī)院做**牽引,，癥狀**,。為進一步診療，來我院就診,，門診以“**椎間盤突出癥”收入院,。患病以來,，患者精神尚可,，無頭痛、頭暈,、無惡心,、嘔吐，食欲,、睡眠可,，大小便正常，體重無明顯減輕,。

過去史：平素體*,，*肝炎、結(jié)核等慢性病史,，*手術(shù)史,，*外傷史，*藥物過敏史,。

個人史：生于原籍,，*外地久居史，*吸煙,、酗酒史,，*放射性物質(zhì)及毒物接觸史,。*

*?*,。*?* 家族史：家族中有/無傳染病及遺傳病史,。婚,，愛人及子女***,。月經(jīng)史：

體 格 檢 查

體溫： *℃

脈搏： *次/分

呼吸： *次/分

血壓： */*kpa

發(fā)育**，營養(yǎng)**,，面色**,，表情**，神*語*,，**體位,，查體**。全身皮膚粘膜有/無黃染及出血,，有/無蜘蛛痣,，全身淺表淋巴結(jié)***。頭顱有/無畸形,，五官**,。眉毛有/無脫落，眼瞼有/無水腫,，鞏膜有/無黃染,，雙側(cè)瞳孔****，眼球活動度**,，對光反射**,。耳廓有/無畸形，外耳道有/無分泌物,，乳突有/無壓痛,。鼻有/無畸形，鼻腔有/無分泌物,，副鼻竇區(qū)有/無壓痛,。唇*有/無紫紺，牙齦有/無紅腫及溢膿,，伸舌**,，咽部有/無充血，第 1 頁

xx 醫(yī) 院 病 歷

姓名:

病區(qū):

床號: id號:

雙側(cè)扁桃體**,。頸部**,，有/無頸靜脈怒張，氣管**,，甲狀腺***,。胸廓有/無畸形,，雙側(cè)呼吸動度**，語顫**,，有/無胸膜摩擦感,，雙側(cè)呼吸音*，***干濕性羅音,。心界**,，心尖及心前區(qū)有/無異常搏動，有/無震顫,，心率**次/分,，各瓣膜聽診區(qū)***病理性雜音。腹部***,，有/無腹壁靜脈曲張及腸形蠕動波,，腹觸**，全腹有/無壓痛,，*觸及包塊,，肝脾肋下**，莫菲氏征（*）,，叩診呈*音,，移動性濁音（*），腸鳴音**,。腎區(qū)有/無叩擊痛,。肛門及外生殖器**。

?？魄闆r：*入病房,，有/無跛行，喜**位,，**體位,，腰椎活動度：前屈*度，后伸*度,，左側(cè)彎*度,，右側(cè)彎*度。腰椎生理弧度**,，**椎間隙及椎旁有/無壓痛和叩擊痛,，向*下肢放射。直腿抬高試驗左側(cè)*度,，右側(cè)*度,，加強試驗*性。*小腿*及足**感覺減退,，*足拇背伸肌力*級,，拇屈肌肌力*級,。**膝腱反射（*）；**跟腱反射（*）,。雙側(cè)髕,、踝陣攣（*），雙側(cè)巴彬斯基征（*）,。

化驗及特殊檢查

腰椎x線片（自帶,，20**-**-**）示：腰椎生理彎曲**，腰**椎體骨質(zhì)有/無增生,，腰**椎間隙有/無狹窄。

腰椎ct（自帶,，2000-12-18）示：椎體骨質(zhì)有/無增生,，腰**后縱韌帶有/無骨化，腰**椎間盤向*側(cè)突出,，椎間盤有/無鈣化,，腰椎終板有/無破裂突入椎管，硬膜囊有/無受壓,。

最后診斷：

1,、腰椎間盤突出癥（l**，**）

2,、發(fā)育性腰椎管狹窄（l**）

/*** 200*-*-*

第 2 頁

初步診斷：

1,、腰椎間盤突出癥（l**，**）

2,、發(fā)育性腰椎管狹窄（l**）

/*** 200*-*-*

xx 醫(yī) 院 病 歷

姓名:

病區(qū):

床號: id號:

首次病程記錄

200*-*-* 患者***,，*性，**歲,，因腰痛*年,，加重伴*下肢放射痛**天于20**年*月*日入院。

一,、病例特點：

1,、*年*性。

2,、病史*年,，有/無勞累病史。

3,、患者于****年**月**日在受涼勞累后出現(xiàn)腰痛,，有/無腰部活動受限，癥狀較輕,，采用**治療后,，腰痛有/無明顯緩解,。**天前因受累后腰痛加重，并伴有*下肢放射痛,，至小腿后側(cè)中段,，同時有/無伴麻木，**治療,。后癥狀逐漸加重,，有/無出現(xiàn)跛行，能/不能彎腰和行走,，喜**位,，并自覺*下肢腫脹麻木，以**明顯,。至****醫(yī)院就診,，攝腰椎正側(cè)位片及ct示“**椎間盤突出”。給予口服“***”后,，癥狀有/無緩解,，在**醫(yī)院做**牽引，癥狀**,。為進一步診療,，來我院就診，門診以“**椎間盤突出癥”收入院,?；疾∫詠恚颊呔裆锌?，無頭痛,、頭暈、無惡心,、嘔吐,，食欲、睡眠可,，大小便正常,，體重無明顯減輕。

4,、查體：一般情況好,，頭、頸,、胸,、腹未見明顯異常。*入病房,，有/無跛行,，喜

第 3 頁

xx 醫(yī) 院 病 歷

姓名:

病區(qū):

床號: id號:

**位,，**體位，腰椎活動度：前屈*度,，后伸*度,，左側(cè)彎*度，右側(cè)彎*度,。腰椎生理弧度**,，**椎間隙及椎旁有/無壓痛和叩擊痛，向*下肢放射,。直腿抬高試驗左側(cè)*度,，右側(cè)*度，加強試驗*性,。*小腿*及足**感覺減退,，*足拇背伸肌力*級，拇屈肌肌力*級,。**膝腱反射（*）；**跟腱反射（*）,。雙側(cè)髕,、踝陣攣（*），雙側(cè)巴彬斯基征（*）,。

5,、輔助檢查：腰椎x線片示：腰椎生理彎曲**，腰**椎體骨質(zhì)有/無增生,，腰**椎間隙有/無狹窄,。腰椎ct示：椎體骨質(zhì)有/無增生，腰**后縱韌帶有/無骨化,，腰**椎間盤向*側(cè)突出,，椎間盤有/無鈣化，腰椎終板有/無破裂突入椎管,，硬膜囊有/無受壓,。

二、擬診討論：

患者為*年*性,，有典型神經(jīng)根刺激癥狀,。依據(jù)癥狀、查體及x片,、ct,，目前診斷較明確。

三,、初步診斷：

1,、腰椎間盤突出癥（l**,，**）

2、發(fā)育性腰椎管狹窄癥（l**）

四,、診療計劃：

1,、行術(shù)前常規(guī)血液檢查。

2,、行心電圖檢查,。

3、擇期行l(wèi)**雙側(cè)椎板開窗髓核摘除術(shù),。

/***

**主治醫(yī)師查房記錄

20**-**-** 今日**主治醫(yī)師查房后指示,，患者為*年*性，有典型神經(jīng)根刺激癥狀,。依據(jù)癥狀,、查體及x片、ct,，目前診斷較明確,。盡快完善各項檢查，擇期行l(wèi)**雙側(cè)椎板開窗髓核摘除術(shù),。

/***

***副主任醫(yī)師查房記錄 20**-**-** 今日***副主任醫(yī)師查房并親自查體后指示,，患者診斷較明確，要盡快完善各項檢查,，擇日行l(wèi)**雙側(cè)椎板開窗髓核摘除術(shù).第 4 頁

xx 醫(yī) 院 病 歷

姓名:

病區(qū):

床號: id號:

/***

術(shù)前討論 20**-**-** 討論地點：骨科醫(yī)生辦公室

參加人員：***副主任醫(yī)師,、***主治醫(yī)師、***主治醫(yī)師,、實習同學,。

***：患者既往有腰痛史，近*月余來出現(xiàn)腰痛伴*下肢放射痛,，查體示典型神經(jīng)根刺激癥狀,，ct示l**、l**椎間盤膨出,，l**椎間盤突出,，l**椎體骨質(zhì)增生，核磁共振示l**間盤**突出,，診斷腰椎間盤突出癥（l**,，**）明確?？捎诮招醒?*雙側(cè)椎板開窗髓核摘除術(shù),。

***：同意*醫(yī)師的意見，診斷較明確，手術(shù)可行腰**雙側(cè)椎板開窗髓核摘除術(shù),。

***：依據(jù)病史,、查體和檢查，診斷明確,。手術(shù)可行腰**雙側(cè)椎板開窗經(jīng)*側(cè)椎間盤髓核摘除術(shù),。術(shù)前準備要充分，備血400ml,。

其他醫(yī)師無不同意見,。

/*** 20**-**-** 患者今日無不適主訴，睡眠飲食可,，大小便正常,。查體：一般情況可，心肺（—）,，余同前,。化驗檢查均正常,，無手術(shù)禁忌癥,，近日可安排l**雙側(cè)椎板開窗髓核摘除術(shù)，觀察病情變化,。

/***

術(shù)前小結(jié)

20**-**-** 患者***,，*性，**歲,，因腰痛*年，加重伴*下肢放射痛*天于20**年*月*日入院,。入院查體：一般情況好,，頭、頸,、胸,、腹未見明顯異常。*入病房,，有/無跛行,，喜**位，**體位,，腰椎活動度：前屈*度,，后伸*度，左側(cè)彎*度,，右側(cè)彎*度,。腰椎生理弧度**，**椎間隙及椎旁有/無壓痛和叩擊痛，向*下肢放射,。直腿抬高試驗左側(cè)*度,，右側(cè)*度，加強試驗*性,。*小腿*及足**感覺減退,，*足拇背伸肌力*級，拇屈肌肌力*級,。**膝腱反射（*）,；**跟腱反射（*）。雙側(cè)髕,、踝陣攣（*）,，雙側(cè)巴彬斯基征（*）。入院診斷：

1,、第 5 頁

xx 醫(yī) 院 病 歷

姓名:

病區(qū):

床號: id號:

腰椎間盤突出癥（l**,，**），2,、發(fā)育性腰椎管狹窄癥（l**）,。入院后檢查無明顯手術(shù)禁忌，擬于20**-**-**在**麻醉下行l(wèi)**雙側(cè)椎板開窗髓核摘除術(shù),。術(shù)前準備已就緒,，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥已向患者家屬交代，手術(shù)同意書已簽,。

/***

手 術(shù) 記 錄

手術(shù)日期：20**-**-** 術(shù)前診斷：

1,、腰椎間盤突出癥(l**,**)，2,、發(fā)育性腰椎管狹窄癥（l**）

術(shù)后診斷：同上

手術(shù)名稱：腰**雙側(cè)椎板開窗髓核摘除術(shù)

手 術(shù) 者：***,、***、***,、*** 麻醉方法：硬膜外

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xx 醫(yī) 院 病 歷

姓名:

麻 醉 者：*** 手術(shù)經(jīng)過：麻醉成功后俯臥位,，常規(guī)消毒鋪無菌巾，以腰*棘突為中心,，作后正中切口,，顯露腰**椎板，提拉棘突定位后,，咬除雙側(cè)腰*椎板下緣及腰*/骶1椎板上緣,，見硬膜后方硬膜外脂肪消失，但側(cè)方脂肪存在,，首先檢查左側(cè),，見硬脊膜腹側(cè)及**神經(jīng)根腹側(cè)無明顯粘連及間盤突出,，神經(jīng)根向內(nèi)牽拉>8毫米。探查右側(cè)見間盤髓核脫出,，游離于椎管內(nèi),，壓迫**神經(jīng)根。將神經(jīng)根及硬膜拉向內(nèi)側(cè),，取出游離髓核數(shù)塊,，小號髓核鉗進入椎間隙取出小量髓核，共取出髓核約*克,，此時神經(jīng)根壓迫解除,。探查椎管內(nèi)無游離髓核。鹽水沖洗傷口,，放置16號導(dǎo)尿管引流,，按層縫合切口，術(shù)畢,，安返病房,。術(shù)中清點敷料無誤，出血約**ml,。

/***

病區(qū):

床號: id號:

手術(shù)后病程記錄

20**-**-** 患者今日上午在硬膜外麻醉下行腰**雙側(cè)椎板開窗髓核摘除術(shù),。術(shù)中見***。手術(shù)順利,，術(shù)后病人安返病房,，給予抗炎、止血治療,，觀察病情變化,。

/*** 20**-**-** 術(shù)后第一日，患者今日主訴切口疼痛,，睡眠飲食可,，大小便**，24小時傷口引流量為**ml,。查體：一般情況好，心率**次/分,，律齊,，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音，雙肺聽診未聞及干濕性羅音,，切口包扎處無滲血,，*下肢感覺**，足趾活動可,，膝,、跟腱反射**。繼續(xù)抗炎、止血治療,，觀察病情變化,。

/***

第 7 頁

xx 醫(yī) 院 病 歷

姓名: 20**-**-** 術(shù)后第二日，患者今日主訴無明顯疼痛,，*下肢無放射痛,，睡眠飲食可，大小便正常,，24小時引流量**ml,。查體：一般情況好，心率**次/分,，律齊,，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音，雙肺聽診未聞及干濕性羅音,，腹平軟,，腸鳴音正常。*下肢感覺**,，足趾活動可,，膝、跟腱反射**,。今日換藥見切口對合好,，無紅腫、滲液,，拔引流管后無不適,。繼續(xù)抗炎治療，停止血藥物,，觀察病情變化,。

20**-**-** 術(shù)后第三日，患者今日主訴無明顯不適,，睡眠飲食可,，大小便正常。查體：一般情況好,，心率**次/分,，律齊，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音,，雙肺聽診未聞及干濕性羅音,，腹平軟，腸鳴音正常,，余同前,。繼續(xù)抗炎治療,，囑患者進行*下肢抬腿練習，預(yù)防粘連,，觀察病情變化,。

20**-**-** 術(shù)后第*日，患者今日主訴無明顯不適,，睡眠飲食可,，大小便正常。查體：一般情況好,，心率**次/分,，律齊，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音,，雙肺聽診未聞及干濕性羅音,，腹平軟，腸鳴音正常,。今日拆線,，見切口愈合好，無紅腫,、滲液,。患者要求出院,，安排明日出院,，觀察病情變化。

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/***

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病區(qū):

床號: id號:

出院小結(jié)

20**-**-** 患者***,，*性,，**歲，因腰痛*年,，加重伴*下肢放射痛*天于20**年*月*日入院,。入院查體：一般情況好，頭,、頸,、胸、腹未見明顯異常,。*入病房,，有/無跛行，喜**位,，**體位，腰椎活動度：前屈*度,，后伸*度,，左側(cè)彎*度,，右側(cè)彎*度。腰椎生理弧度**,，**椎間隙及椎旁有/無壓痛和叩擊痛,，向*下肢放射。直腿抬高試驗左側(cè)*度,，右側(cè)*度,，加強試驗*性。*小腿*及足**感覺減退,，*足拇背伸肌力*級,，拇屈肌肌力*級。**膝腱反射（*）,；**跟腱反射（*）,。雙側(cè)髕、踝陣攣（*）,，雙側(cè)巴彬斯基征（*）,。入院診斷：

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xx 醫(yī) 院 病 歷

姓名:

病區(qū):

床號: id號:

腰椎間盤突出癥(l**,**),，2,、發(fā)育性腰椎管狹窄癥（l**）。入院后檢查無明顯手術(shù)禁忌,，于20**-**-**在硬膜外麻醉下行l(wèi)**雙側(cè)椎板開窗髓核摘除術(shù),。手術(shù)順利，術(shù)后給予抗炎,、止血治療,，術(shù)后恢復(fù)好，術(shù)后*天拆線,，見切口愈合好,，無紅腫、滲液,?；颊咭蟪鲈海?0**年**月**日出院,，共住院*天,。

出院診斷：

1、腰椎間盤突出癥(l**,，**)

2,、發(fā)育性腰椎管狹窄癥（l**）

今后建議：

定期復(fù)查。

/***

第 9 頁

腰椎間盤突出癥病例分析題篇三

教 案

教學目標與要求：

1,、熟悉腰腿痛診斷及鑒別診斷以及常用的治療原則,。

2,、了解腰腿痛的病因和發(fā)病機理。

3,、了解腰腿痛的治療方法

主要知識點,、重點與難點：

腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)以及治療原則,。

教學方法：

床邊案例教學

講授內(nèi)容： 腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤變性,、纖維環(huán)破裂,髓核突出,刺激和壓迫馬尾神經(jīng)根所引起的一種綜合征。

一,、病因及病理

椎間盤的退行性變主要是髓核脫水,，脫水后椎間盤失去其正常的彈性和張力，由于外傷或多次反復(fù)的不明顯損傷,，造成纖維環(huán)軟弱或破裂,，髓核即由該處突出（圖）。

髓核多從一側(cè)（少數(shù)可同時在兩側(cè)）的側(cè)后方突入椎管,，壓迫神經(jīng)根而產(chǎn)生神經(jīng)根受損傷征象,；也可由中央向后突出，壓迫馬尾神經(jīng),，造成大小便障礙,。如纖維環(huán)完全破裂，破碎的髓核組織進入椎管,，可造成廣泛的馬尾神經(jīng)損害,。由于下腰部負重大，活動多,，故突出多發(fā)生于腰4-5與腰5-骶1間隙,。

二、臨床表現(xiàn)及診斷

（一）腰痛和一側(cè)下肢放射痛是主要癥狀,。腰痛常發(fā)生于腿痛之前,，也可同時發(fā)生；大多有外傷史,，也可無明確之誘因,。疼痛具有以下特點：

1.放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)，直達小腿外側(cè),、足背或足趾,。如為腰3-4間隙突出，因腰4神經(jīng)根受壓迫,，放射向大腿前方,。

2.一切使腦脊液壓力增高的動作，如咳嗽、噴嚏和排便等,，都可加重腰痛和放射痛,。3.活動時疼痛加劇，休息后減輕,。臥床體位：多數(shù)患者采用側(cè)臥位，并屈曲患肢,；個別嚴重病例在各種體位均疼痛,，只能屈髖屈膝跪在床上以緩解癥狀。合并腰椎管狹窄者,，常有間歇性跛行,。

（二）脊柱側(cè)彎畸形

主彎在下腰部，前屈時更為明顯,。側(cè)彎的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系：如突出位于神經(jīng)根的前方,，軀干一般向患側(cè)彎（圖）。

脊柱側(cè)彎的方向,，髓核突出部位與神經(jīng)根的關(guān)系

左：髓核突出位于神經(jīng)根內(nèi)前方,，脊柱向患側(cè)彎，如向健側(cè)的彎則疼痛加劇 右：髓核突出位于神經(jīng)根外前方,，脊柱向健側(cè)彎,，如向患側(cè)的彎則疼痛加劇

（三）脊柱活動受限 髓核突出，壓迫神經(jīng)根,，使腰肌呈保護性緊張,，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。由于腰肌緊張,，腰椎生理性前凸消失,。脊柱前屈后伸活動受限制，前屈或后伸時可出現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛,。側(cè)彎受限往往只有一側(cè),，據(jù)此可與腰椎結(jié)核或腫瘤鑒別。

（四）腰部壓痛伴放射痛 椎間盤突出部位的患側(cè)棘突旁有局限的壓痛點,，并伴有向小腿或足部的放射痛,，此點對診斷有重要意義。

（五）直腿抬高試驗陽性 由于個人體質(zhì)的差異,，該試驗陽性無統(tǒng)一的度數(shù)標準,，應(yīng)注意兩側(cè)對比?；紓?cè)抬腿受限,，并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。有時抬高健肢而患側(cè)腿發(fā)生麻痛,，系因患側(cè)神經(jīng)受牽拉引起,，此點對診斷有較大價值,。

（六）神經(jīng)系統(tǒng)檢查

腰3-4突出（腰4神經(jīng)根受壓）時，可有膝反射減退或消失,，小腿內(nèi)側(cè)感覺減退,。腰4-5突出（腰5神經(jīng)根受壓）時，小腿前外側(cè)足背感覺減退,，第2趾肌力常有減退,。腰5骶1間突出（骶1神經(jīng)根受壓）時，小腿外后及足外側(cè)感覺減退,，第3,、4、5趾肌力減退,，跟腱反射減退或消失,。神經(jīng)壓迫癥狀嚴重者患肢可有肌肉萎縮。

如突出較大,，或為中央型突出,，或纖維環(huán)破裂髓核碎片突出至椎管者，可出現(xiàn)較廣泛的神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損害癥狀,，患側(cè)麻木區(qū)常較廣泛,，可包括髓核突出平面以下患側(cè)臀部、股外側(cè),、小腿及足部,。中央型突出往往兩下肢均有神經(jīng)損傷癥狀，但一側(cè)較重,；應(yīng)注意檢查鞍區(qū)感覺,，常有一側(cè)減退，有時兩側(cè)減退,，常有小便失控,，濕褲尿床，大便秘結(jié),，性功能障礙,，甚至兩下肢部分或大部癱瘓。

（七）影像檢查

需拍腰骶椎的正,、側(cè)位片,，必要時加照左右斜位片。常有脊柱側(cè)彎,，有時可見椎間隙變窄,，椎體邊緣唇狀增生。x線征象不能確診腰椎間盤突出癥，但可借此排除腰椎結(jié)核,、骨性關(guān)節(jié)炎,、骨折、腫瘤和脊椎滑脫等,。診斷有困難時,，可考慮作脊髓碘油造影、ct掃描和磁共振等特殊檢查,，以明確診斷及突出部位,。上述檢查無明顯異常的患者并不能完全除外腰椎間盤突出。

根據(jù)臨床癥狀或體征即可作出診斷,。主要的癥狀和體征是：①腰痛合并“坐骨神經(jīng)痛”，放射至小腿或足部,，直腿抬高試驗陽性,；②在腰4-5或腰5骶1棘間韌帶側(cè)方有明顯的壓痛點，同時有至小腿或足部的放射性痛,；③小腿前外或后外側(cè)皮膚感覺減退,，第2、3,、4,、5趾肌力減退，患側(cè)跟腱反射減退或消失,。x線片可排除其它骨性病變,。

三、鑒別診斷

腰椎后關(guān)節(jié)紊亂 上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成腰椎后關(guān)節(jié),，急性期可因滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛,，慢性病例可產(chǎn)生后關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)腰痛,。多發(fā)生于棘突旁1.5厘米處,，可有放射痛，易與腰椎間盤突出癥相混,。但放射痛一般不超過膝關(guān)節(jié),，且不伴有感覺、肌力減退及反射消失等神經(jīng)根受損之體征,。

腰椎管狹窄癥 間歇性跛行是最突出的癥狀,，患者自訴步行一段距離后，下肢酸困,、麻木,、無力，必須蹲下休息后方能繼續(xù)行走。騎自行車可無癥狀,?；颊咧髟V多而體征少，也是重要特點,。嚴重的中央型狹窄可出現(xiàn)大小便失禁,，脊髓碘油造影和ct掃描等特殊檢查可進一步確診。

腰椎結(jié)核 腰椎結(jié)核有結(jié)核病的全身反應(yīng),，腰痛較劇,，x線片上可見椎體或椎弓根的破壞。椎體轉(zhuǎn)移瘤 疼痛加劇,，夜間加重,，可查到原發(fā)瘤。x線可見溶骨性破壞,。

脊膜瘤及馬尾神經(jīng)瘤 常有大小便失禁,。腦脊液蛋白增高，奎氏試驗顯示梗阻,。脊髓造影檢查可明確診斷,。

四、治療

（一）非手術(shù)治療 臥硬板床,，理療和按摩,。牽引治療方法很多。俯臥位牽引按抖復(fù)位,，是根據(jù)中醫(yī)整復(fù)手法歸納整理的一種復(fù)位方法,，現(xiàn)已研制出自動牽引按抖機，其治療原理是：牽開椎間隙,，在椎間盤突出部位以一定節(jié)律按抖,，使脫出的髓核還納。此法適用于無骨性病變,、無大小便失禁,、無全身疾患的腰椎間盤突出癥。治療前不宜飽食,，以免腹脹,，治療后須嚴格須臥床一周。一次不能解除癥狀者,，休息數(shù)日后可再次牽引按抖,。本法簡便，治愈率高,，易為患者接受,，為常用的非手術(shù)療法,。

（二）手術(shù)治療

手術(shù)適應(yīng)證為：①非手術(shù)治療無效或復(fù)發(fā)，癥狀較重影響工作和生活者,。②神經(jīng)損傷癥狀明顯,、廣泛，甚至繼續(xù)惡化,，疑有椎間盤纖維環(huán)完全破裂髓核碎片突出至椎管者,。③中央型腰椎間盤突出有大小便功能障礙者。④合并明顯的腰椎管狹窄癥者,。

鑒別診斷：

急性腰扭傷

一,、病因與病理:急性腰扭傷是腰部肌肉、筋膜,、韌帶等軟組織因外力作用突然受到過度牽拉而引起的急性撕裂傷,，常發(fā)生于搬抬重物、腰部肌肉強力收縮時,。急性腰扭傷可使腰骶部肌肉的附著點,、骨膜、筋膜和韌帶等組織撕裂,。

二、臨床表現(xiàn)與診斷:患者有搬抬重物史,，有的患者主訴聽到清脆的響聲,。傷后重者疼痛劇烈，當即不能活動,；輕者尚能工作,，但休息后或次日疼痛加重，甚至不能起床,。檢查時見患者腰部僵硬,，腰前凸消失，可有脊柱側(cè)彎及骶棘肌痙攣,。在損傷部位可找到明顯壓痛點,。

三、治療:急性期應(yīng)臥床休息,。壓痛點明顯者可用1%普魯卡因（或加入醋酸氫化可的松1毫升）作痛點封閉,，并輔以物理治療。也可局部敷貼活血,、散瘀,、止痛膏藥。癥狀減輕后,，逐漸開始腰背肌鍛煉,。慢性腰部勞損

一,、病因及病理:經(jīng)常的反復(fù)的積累性輕微損傷（勞損），可引起肌肉附著點,、骨膜,、韌帶等組織的充血、水腫,、滲出,、纖維組織增生和粘連等病理改變，刺激和壓迫神經(jīng)末梢導(dǎo)致腰痛,。為了減少病變部位的活動,，一些肌肉常呈痙攣狀態(tài)，而持續(xù)性的腰肌痙攣也可造成軟組織的積累性勞損,。職業(yè)需要固定姿勢下工作,，也是勞損的重要原因。急性軟組織扭傷如未能獲得完全恢復(fù),，也可能轉(zhuǎn)為慢性勞損,。

二、臨床表現(xiàn)及診斷:無明確的急性外傷史,；有的患者有重體力勞動,、劇烈運動或外傷史；有的患者姿勢不良或曾長期彎腰工作,。癥狀時輕時重,，一般休息后好轉(zhuǎn)，勞累后加重,，不能久坐久站,，須經(jīng)常變換體位。有些患者在棘間,、髂后上棘,、骶髂關(guān)節(jié)或腰骶關(guān)節(jié)、腰椎二,、三橫突處有程度不同的壓痛,，有的患者壓痛范圍廣泛或無固定壓痛點。x線檢查一般無異常發(fā)現(xiàn),。

三,、治療:局部壓痛點強的松龍封閉治療。堅持腰背肌鍛煉,，增強肌力,，穩(wěn)定脊柱。骶髂勞損

一,、病因:①腘繩肌緊張 牽拉坐骨向下向前,，而髂骨被旋轉(zhuǎn)向后,，易引起骶髂勞損。彎腰拾重物可使腘繩肌緊張,，常為發(fā)病原因,。②先天性異常 如腰椎橫突骶化。③妊娠 因黃體素作用使韌帶松弛,，體重和腰椎前凸增加,。

二、診斷:①疼痛 患部疼痛,，臀部和股部外側(cè)可有轉(zhuǎn)移痛,。常有肌肉痙攣。平臥不適,，翻身困難,。站立時彎腰疼痛、受限較明顯,，但坐位彎腰因腘繩肌松弛不甚疼痛,。②擠壓或分離骶髂關(guān)節(jié)時，患處疼痛,。③“4”字試驗及唧筒柄試驗陽性,。④局部壓痛⑤在急性病例，x線片無特殊改變,。

三,、治療:①休息，臥硬板床②急性期給予止痛片③局部注射醋酸氫化可的松④熱療：局部濕熱敷,、蠟療和紅外線等。

提問,、課堂討論等師生互動的設(shè)計：

提問：腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)是什么,？ 互動：讓學生演示直腿抬高試驗。

教學小結(jié),、復(fù)習思考及作業(yè)題布置

1,、腰椎間盤突出癥的臨床診斷與處理；

2,、課外閱讀有關(guān)腰腿痛治療的文獻及預(yù)習上下肢骨折,；

教學中的創(chuàng)新點（加強基礎(chǔ)與臨床聯(lián)系、外語運用,、啟發(fā)學生思維,、指導(dǎo)學生自學、介紹學科新進展等方面）：

臨床思維mcpco五步診斷法的內(nèi)容:（1）病人當前存在的主要問題是什么（main problem）;（2）病人當前主要問題的原因是什么（causes）;（3）針對主要問題提出若干可供選擇的治療方案（programs）;（4）比較多種治療方法的優(yōu)缺點（compare）;（5）選擇最佳治療方法（optimum）,。

腰椎間盤突出癥病例分析題篇四

淺談中醫(yī)綜合治療腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥是指各種原因?qū)е卵甸g盤中的纖維環(huán)破裂,，髓核突出從而壓迫神經(jīng)根或脊髓而產(chǎn)生的以腰腿痛為主要癥狀的一種病癥,。

中醫(yī)學中并無“腰椎間盤突出癥”之名。而是歸屬于中醫(yī)“腰腿痛”,，“痹癥”之范疇,。中醫(yī)認為本證發(fā)病原因為外感六淫之邪，跌撲損傷,，而導(dǎo)致氣血瘀滯,，經(jīng)脈閉塞不通或因肝腎虧虛而導(dǎo)致筋脈失養(yǎng)而引發(fā)。正如《醫(yī)學心悟．腰痛》中說：“腰痛拘急,，牽引腿足,，脈浮弦者，風也;腰冷如水,，喜得熱手熨,，脈沉遲，或緊者,，寒也,，腰痛如坐水中，身體沉重,，腰間如帶重物,，脈濡細者，濕也,，若腰重疼痛,，腰間發(fā)熱，痿軟無力,，脈弦數(shù)者濕熱也,，若因閃挫跌撲，淤積于內(nèi),，轉(zhuǎn)側(cè)如刀錐直刺,，脈澀或芤者，淤血也,，走著刺痛,，忽聚忽散，脈弦急者,，氣滯也,，腰間腫，按之濡軟不痛,，脈滑者,，痰也，腰痛似脫,，重按稍止,，脈細弱無力者,，虛也”。其發(fā)病部位多在第4,、第五腰椎或腰

5,、骶1椎間隙。

一 中醫(yī)分型：

（1）氣滯血瘀型：腰背痛如刺,，痛有定處,，痛處拒按，日輕夜重,，輕者俯仰不便,，重者不能轉(zhuǎn)側(cè)，可有放射性疼痛或麻木感,。行走或咳嗽加劇,，舌質(zhì)紫暗或有淤血斑，脈澀,，或有外傷史,。

（2）風寒濕痹型：腰部冷痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利,，逐漸加重,，靜臥不減，遇陰天或遇風寒加重,，得溫則減,，患側(cè)下肢冷涼麻木，舌苔白膩,，脈沉或遲緩,。（3）肝腎虛型：腰部隱隱作痛，腰腿麻木,，腰膝無力,，喜揉喜按，遇勞加重,，臥則減輕,，反復(fù)發(fā)作四肢不溫,，面色晄白,，神疲乏力，舌淡脈沉細,，有些患者可見口燥咽干,，面色潮紅，手足心發(fā)熱,，舌紅少苔,，脈弦細數(shù),。

二 中醫(yī)治療原則：根據(jù)《中醫(yī)基礎(chǔ)學》治則一篇中所講，急則治其標,，緩則治其本,，可將本病分為急性期，恢復(fù)期,。急性期當以祛風,、散寒、除濕,、活血通絡(luò)止痛為治療法則,。恢復(fù)期當以補肝腎,，通筋脈為治療法則,。三 中醫(yī)綜合治療方法：（1）急性期治療方法：

牽引：一般采用仰臥屈髖屈膝60度體位，可盡量減小脊柱應(yīng)力,。牽引力通常以自身體重的一半作為起始牽引重量,，根據(jù)情況逐步增加，最多可加至相當于患者體重,。但是筆者通過臨床觀察,，以上牽引力往往超過了患者的耐受力，這樣在牽引的過程中患者疼痛不說,，還容易發(fā)生意外,，特別是中老年人。筆者認為每個人的體質(zhì),，年齡,，胖瘦等不同，所以每個人的承受力也不一樣,。因此筆者認為牽引力應(yīng)以小劑量開始,，男性牽引力為自身體重的20%-35%，女性牽引力為自身體重的18%-30%,。以間斷性牽引為主,，每次牽引持續(xù) 20-30min，每日牽引 1次,，5天為一療程,，休息三天,，可進行下個療程,。推拿：讓患者采取俯臥位,，術(shù)者冊立患者一旁，掌揉膀胱經(jīng)自上而下，用肘尖部點按雙側(cè)腎俞穴,、大腸俞,、關(guān)元俞、秩邊穴,、環(huán)跳穴,，拇指點按承扶穴、委中穴,、承山穴,、昆侖穴、太溪穴,，每穴按壓時間不能少于30秒,。掌揉八髎穴，彈撥點按脊柱旁壓痛點,。最后術(shù)者一手按壓患者腰椎,，另一手端起患者雙腿用力向上抬起，使腰部過伸,，做3-4次旋轉(zhuǎn)動作,。讓患者平躺20分鐘，每天一次,，7天一療程,。中藥熏蒸：中藥熏蒸方：桃仁 紅花 海桐皮 透骨草 伸筋草 乳香 沒藥 當歸 川穹 防風 川烏 草烏 牛膝 威靈仙 獨活 羌活 千年健 白芷 海風藤 雞血藤等

把上述藥物放入熏蒸鍋內(nèi)，加入3l水,，浸泡20min,，然后打開開關(guān)設(shè)定溫度，要讓被熏部位的皮膚溫度保持在50—55℃,，每次熏蒸40min,，每天一次，5d為一療程,。穴位注射療法：

穴位：腎俞 大腸俞 關(guān)元俞 承扶 殷門 委中 太溪 次髎 會陽 秩邊 環(huán)跳 腰4-腰5夾脊穴 承山 藥物：紅花注射液

方法：患者俯臥于床,，穴位常規(guī)消毒，垂直快速進針,，得氣后回抽無回血,，將藥物先深后淺注入。每次任選四穴,，交替使用,，每穴1-2ml，每2d一次,，5次為一療程,。注意事項：患者要睡硬板床,，注意保暖,。

治療效果: 以上述治療方法,，治療32例患者，31例患者治療一個療程不便進入恢復(fù)期,，1例無效,。(2)恢復(fù)期治療方法：

中藥熏蒸：中藥熏蒸方：桃仁 紅花 海桐皮 透骨草 伸筋草 乳香 沒藥 當歸 川穹 防風 川烏 草烏 牛膝 威靈仙 獨活 羌活 千年健 白芷 海風藤 雞血藤等

把上述藥物放入熏蒸鍋內(nèi)，加入3l水,，浸泡20min,，然后打開開關(guān)設(shè)定溫度，要讓被熏部位的皮膚溫度保持在50—55℃,，每次熏蒸40min,，每天一次，10d為一療程,。穴位注射療法：

穴位：腎俞 大腸俞 關(guān)元俞 承扶 殷門 委中 太溪 次髎 會陽 秩邊 環(huán)跳 腰4-腰5夾脊穴 承山 藥物：紅花注射液

方法：患者俯臥于床,，穴位常規(guī)消毒，垂直緩慢進針,，得氣后回抽無回血,，將藥物注入，快速出針,，每次任選四穴,，每穴1-2ml, 每3d一次，10次為一療程,。

中藥湯劑：肝腎虛者,，以六味地黃湯為主方隨癥加減。注意事項：患者要睡硬板床,，注意保暖,。

(3)功能鍛煉：患者每天早上起床做拱腰運動，又叫五點支撐,，每次做20個上下運動,，進行腰部肌肉鍛煉，另外換要進行直腿抬高運動以鍛煉腿肌,。鍛煉要循序漸進,，持之以恒，逐步增加次數(shù)和時間,。

四 治療結(jié)果：上述31例患者,，以以上治療方法，根據(jù)患者不同情況,，治療時間長的為3個療程,，時間短的為1個療程，根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局1994年制定《中醫(yī)病癥診斷療效標準》，19例治愈,，12例好轉(zhuǎn),，總有效率96%。

五 分析：通過對上述患者的治療,，筆者體會到,，大多數(shù)患者有扭傷史，而扭傷可以損傷經(jīng)絡(luò)致使經(jīng)脈不通,，又如《內(nèi)經(jīng)》中所說“邪之所凌,，其氣必虛”，若肝腎虧虛,，風寒濕邪則趁虛而入,，痹阻經(jīng)絡(luò)，致使脈絡(luò)受阻,，經(jīng)脈失常,，不通則痛。綜上所述,，內(nèi)虛,，外傷，風寒濕邪是導(dǎo)致本病的原因,。而物理牽引法具有緩解肌肉痙攣,，松解粘連的功效，推拿手法具有祛風散寒,，舒筋活絡(luò),，活血化瘀，消腫止痛,，矯正畸形的功效,，熏蒸則具有通經(jīng)活絡(luò)，消腫止痛,，消瘀散結(jié),，祛風散寒除濕的功效，而穴位注射也同樣具有祛風散寒除濕,，活血化瘀,，消腫止痛，通經(jīng)活絡(luò),，消瘀散結(jié)的功效,，但是穴位注射止痛優(yōu)于其他療法。然而這四種療法相互結(jié)合又可增強各自的功效,，如 牽引結(jié)合推拿手法既可增強自身功效又可幫助矯正畸形,，推拿手法 結(jié)合熏蒸,，穴位注射可以增強祛風散寒除濕，活血化瘀,，消腫止痛,，通經(jīng)活絡(luò)，消瘀散結(jié),，舒筋活絡(luò) 的功效，而內(nèi)服中草藥又可促進疾病恢復(fù),，使疾病療程縮短,，鞏固療效，減少疾病的復(fù)發(fā)率,?？傊P者通過治療觀察認為中醫(yī)綜合療法具有創(chuàng)傷小,，方法簡便易行,，療效顯著的優(yōu)點，是治療腰椎間盤突出癥有效的方法之一,。

腰椎間盤突出癥病例分析題篇五

中醫(yī)整脊科腰椎間盤突出癥診療指南

前

言

本《指南》由中華中醫(yī)藥學會整脊分會發(fā)布,。

本《指南》由中華中醫(yī)藥學會整脊分會提出、起草并歸納,。

本《指南》由河南省正骨研究院,、河南省洛陽正骨醫(yī)院負責起草，由鮑鐵周,、宋永偉,、李新生、楊耀洲,、毛書歌等參加起草,。

本《指南》主要起草人：鮑鐵周、宋永偉,、李新生,、楊耀洲、毛書歌等,。

引

言

腰椎間盤突出癥又稱腰椎纖維環(huán)破裂癥或腰椎髓核脫出癥,。由于外力作用引起腰椎骨關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、傾斜,、錯位,，導(dǎo)致椎間盤突出椎間孔或椎管，刺激到脊神經(jīng)或脊髓,；或因骨關(guān)節(jié)錯位,、椎間孔移位,，導(dǎo)致神經(jīng)根位移與椎間盤產(chǎn)生卡壓，引起腰椎活動障礙,、腰痛,、下肢放射性疼痛，稱“腰椎間盤突出癥”,。中醫(yī)傳統(tǒng)稱“腰腿痛”或“腰骻痛”,。范圍

本《指南》規(guī)定了腰椎間盤突出癥的病因、診斷,、辨證,、治療、預(yù)防與護理,。本《指南》適用于腰椎間盤突出癥的診斷與治療,。2 要求 2．1 診斷 2．1．1 診斷要點 2．1．1．1 病史 本病多發(fā)于青壯年，以男性為主,，有腰部外傷,、積累性損傷或外感風寒濕邪等病史。

2．1．1．2 癥狀 反復(fù)發(fā)作的腰腿痛或單純性腰痛或下肢放射痛,。棘間及椎旁有固定壓痛點,，并向臀部及下肢放射，因咳嗽,、噴嚏或翻身而加重,。腰椎出現(xiàn)側(cè)彎、平腰或后凸畸形,，腰部活動受限,。患肢可出現(xiàn)肌肉萎縮,、受累神經(jīng)根區(qū)的感覺減退或遲鈍,，踝及踇趾背伸力減弱。2．1．1．3 體征

2．1．1．3．1 脊柱姿勢

患者常出現(xiàn)脊柱姿勢的異常改變,，如：腰椎過度前屈,、腰椎生理曲度平直或反張、腰椎側(cè)凸,。

2．1．1．3．2 脊柱運動受限

患者的脊柱前屈,、后伸、側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)等運動均可有不同程度的受限,，尤以后伸疼痛最明顯,。2．1．1．3．3 壓痛點和放射痛

一般在病變棘突間隙及椎旁1～2cm處，有明顯壓痛點,，常引起下肢放射性疼痛,，據(jù)報道其陽性率可達90％左右,。

2．1．1．3．4 直腿抬高試驗及加強試驗

該試驗陽性多提示腰3、4腰4,、5或腰5骶1椎間盤突出,，但陰性不能排除腰3、4以上的椎間盤突出,。

2．1．1．3．5 股神經(jīng)牽拉試驗

該試驗陽性多提示腰2,、3椎間盤突出。

2．1．1．3．6 感覺改變

表現(xiàn)為受壓神經(jīng)根所支配得皮膚節(jié)段會出現(xiàn)感覺得改變,。先為感覺過敏,，后為感覺遲鈍或消失。

2．1．1．3．7 腱反射改變

股神經(jīng)受壓,，膝反射減低,；骶1神經(jīng)根受壓,，跟腱反射減低,。2．1．1．3．8 肌萎縮及肌力減退

某些病程長，反復(fù)發(fā)作的患者常出現(xiàn)患側(cè)股四頭肌及小腿肌萎縮,。

2．1．1．4 影像學檢查

2．1．1．4．1 x線檢查

常規(guī)拍攝腰椎正側(cè)位片,。正位片椎體有旋轉(zhuǎn)，有時可見脊柱側(cè)凸,；側(cè)位片可顯示椎間隙變窄,，椎曲弓頂距離變小甚至消失，椎曲變直,。中老年患者多并有椎間盤退化,、骨質(zhì)增生，x線檢查還可以除外骨關(guān)節(jié)的破環(huán),、轉(zhuǎn)移癌,、骨結(jié)核、腫瘤,、脊柱的先天畸形等,。

2．1．1．4．2 ct檢查

目前已普遍作為該病的常規(guī)檢查。ct檢查于本病有較大的診斷價值,，可觀察到突出物的直接影像及與神經(jīng)根,、硬膜囊的相鄰關(guān)系，并可了解椎管容積,、黃韌帶,、神經(jīng)根管等情況。同時,，還可從橫斷面圖像測量椎管和側(cè)隱窩的容積,。

2．1．1．4．3 磁共振成像（mri）檢查

它能直接顯示椎間盤突出的影像,，并可判斷椎間盤突出的大小和硬膜囊與神經(jīng)根受壓的程度。2．1．1．5 腰椎間盤突出癥的分型 腰椎間盤突出癥的分型方法較多,，目前尚無統(tǒng)一的分類,。常見的分型方法有以下幾種：

2．1．1．5．1 整脊學分型法

―― 椎間孔型

指椎間盤突出于后外側(cè)椎間孔部位，壓迫神經(jīng)根,。癥見單下肢放射性疼痛,、麻痹。直腿抬高試驗陽性,。ct可顯示椎間盤突出壓迫椎間孔,。

―― 椎管型

指椎間盤突出于后方突入椎管，壓迫硬膜囊,，馬尾神經(jīng),，也稱“中央型”。癥見雙下肢麻痹疼痛（可有一側(cè)較重）,，鞍區(qū)麻痹,，大小便無力或排便困難。部分病人有腹脹,，直腿抬高試驗多為弱陽性,。ct和mri可顯示突出的椎間盤的形態(tài)及對硬膜囊的壓迫程度。

――退化刺激型

指椎間盤退化,，自身的炎癥刺激脊神經(jīng),，引起以腰痛為主，并單下肢 放射性麻痹,。直腿抬高試驗陽性或弱陽性,，此類型往往反復(fù)發(fā)作。x線片椎曲輕度改變,，側(cè)彎不明顯,；有唇樣增生，ct,、mri可顯示突出的椎間盤有否破環(huán)或囊性氣泡,。2．1．1．5．2 依據(jù)椎間盤突出的程度分型

―― 幼弱型

纖維環(huán)為不全破裂，其外層尚保持完整,，髓核可以還納,，破裂的纖維環(huán)可能得以愈合。

―― 成熟型

纖維環(huán)連同髓核一并突出不能還納,，通常需要手術(shù)治療,。

―― 中間型

其纖維環(huán)破裂程度較幼弱型嚴重，此型可有突出物還納和不能還納兩種情況,。

2．1．1．5．3 依據(jù)突出程度和病理類型分型

―― 椎間盤膨出

指纖維環(huán)完整,，髓核位于纖維軟骨環(huán)范圍之內(nèi),，又可分為環(huán)狀膨出和局限性膨出兩種。

（1）環(huán)狀膨出

膨出在相鄰椎體骺環(huán)之間,，呈彌漫性環(huán)狀隆起,，纖維環(huán)完整。一般無神經(jīng)根受壓,，但可能有節(jié)段性椎管狹窄,，從而波及神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)。

（2）局限性膨出

纖維環(huán)完整,，呈局限性隆起,，可壓迫或刺激神經(jīng)根而引起臨床癥狀，切開纖維環(huán)髓核并不突出,。

―― 椎間盤突出

纖維環(huán)部分破裂,，表層完整，突出的髓核為薄層纖維環(huán)所約束,，切開纖維環(huán)后髓核自行突出,。此型可引起嚴重的臨床癥狀。

―― 椎間盤脫出

纖維環(huán)完全破裂,，髓核已穿過纖維軟骨環(huán),，但未穿過后縱韌帶,，突出物易于周圍組織發(fā)生粘連,。

――椎間盤游離

髓核已穿過纖維軟骨環(huán)及后縱韌帶，并游離到椎管或到達神經(jīng)根孔,，壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根,。2．1．2 診斷依據(jù)

2．1．2．1 腰痛合并下肢放射性竄痛，或腰僵,，下肢放射性麻痹,、疼痛，或雙下肢麻痹,、疼痛,，大小便無力。有典型的腦脊液沖擊征,。2．1．2．2 腰部運動障礙,，被動性體位。2．1．2．3 直腿抬高試驗陽性或弱陽性,。

2．1．2．4 病程超過一月者,，有明顯的下肢肌萎縮。

2．1．2．5 x線片有某一椎間隙變窄,，椎曲弓頂距離變小,、側(cè)彎,，或ct、mri顯示椎間盤突出,。

符合上述1,、3、5者,，可確診為腰椎間盤突出癥,。2．1．3 鑒別診斷 2．1．3．1 腰椎管狹窄癥 該癥多發(fā)于中年人，起病緩慢,，主要癥狀為腰痛,、腿痛及間歇性跛行，站立行走時癥狀加重,；休息,、下蹲時癥狀可減輕。一般x線片,、脊髓造影或ct檢查可明確診斷,。2．1．3．2 腰椎結(jié)核 部分腰椎結(jié)核患者可出現(xiàn)以腰痛或坐骨神經(jīng)痛為主的臨床表現(xiàn)，易于腰椎間盤突出癥相混淆,。但結(jié)核常為緩慢發(fā)病,，進行性加重，無間歇期,，多伴有午后潮熱,、全身乏力，身體逐漸消瘦,，且實驗室檢查多有血沉加快,，肺部多有原發(fā)病灶。x線片可發(fā)現(xiàn)椎間隙變窄,，椎體邊緣模糊不清,，有明顯骨質(zhì)破壞及寒性膿腫形成，有時可見腰椎小關(guān)節(jié)的破壞,。2．1．3．3 梨狀肌綜合癥 其癥狀與腰椎間盤突出癥很相似,，但患者多無腰痛及脊柱體征，在梨狀肌處有明顯壓痛及放射痛,。直腿抬高試驗60°以前疼痛明顯,，但超過60°后疼痛減輕。梨狀肌局部痛點封閉可使癥狀減輕或消失,，此乃與腰椎間盤突出癥的鑒別要點,。2．1．3．4 骶髂關(guān)節(jié)炎 其壓痛在髂后上下棘及骶髂關(guān)節(jié)處，骨盆分離、擠壓試驗均為陽性,。x線片顯示骶髂關(guān)節(jié)間隙模糊,、硬化或狹窄。2．1．3．5 馬尾部腫瘤 馬尾神經(jīng)腫瘤初期因侵及一條神經(jīng)根,，可出現(xiàn)根性痛,，表現(xiàn)為腰痛、腿痛或腰腿痛,，類似椎間盤突出的神經(jīng)功能障礙,。但腫瘤的生長是持續(xù)發(fā)展的，故其癥狀多呈漸發(fā)的持續(xù)性加重,，無間歇,，不因臥床休息而減輕。后期因腫瘤增大侵及多個神經(jīng)根,，故癥狀由一腿擴展到另一腿,，出現(xiàn)雙下肢自下而上的疼痛麻木，最終導(dǎo)致馬鞍區(qū)麻木,，直腸膀胱功能障礙,，這與中央型椎間盤突出所出現(xiàn)的馬尾神經(jīng)障礙是不同的。馬尾神經(jīng)腫瘤患者腰穿多顯示不完全或完全梗阻,，且腦脊液檢查蛋白含量增高,，脊髓造影或磁共振檢查可明確病變部位。2．2 辨證

2．2．1 血瘀型

腰腿疼痛如刺,，痛有定處,，日輕夜重，俯仰不便,，轉(zhuǎn)側(cè)不能,，咳嗽時加重,，間有便結(jié)溺清,，煩躁口干。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,，脈沉澀,。2．2．2 痹癥型

2．2．2．1 寒濕型

腰脊冷痛，肢冷無力,，按有定處,，有時覺下肢麻木重著，得寒痛劇,，遇熱痛減,，溲溺清長。舌質(zhì)淡，苔薄白或膩,，脈沉緊,。

2．2．2．2 風濕型

腰脊疼痛，痛引下肢,，肌膚麻木,，痛無定處，走竄不定,，與天氣變化 有關(guān),，伴有微惡風寒。舌質(zhì)淡,，苔薄白或薄黃,，脈虛細。2．2．3 腎虛型

2．2．3．1 腎陽虛

腰痛綿綿酸軟,，肢冷麻木無力,，久治不愈，喜按喜揉,，遇勞尤甚,。常伴少腹拘急，面色白,，畏寒,，少氣乏力。舌質(zhì)淡,，苔薄潤,，脈沉弱。

2．2．3．2 腎陰虛

腰痛綿綿,，酸軟無力,，久治不愈，遇勞則甚,。常伴心煩不眠,，口燥咽干，面色潮紅,，手足心熱,。舌紅少苔，脈弦細數(shù),。2．3 治療

治療原則

本病治療的首要是臥床制動休息,。可按急性期和緩解期分期論治,，用理筋,、調(diào)曲、練功為治療原則。

2．3．1 急性期

腰椎間盤突出癥在青壯年患者多為原發(fā)性,，一旦突出,，即出現(xiàn)充血炎癥、水腫,，與椎間盤一起壓迫神經(jīng)根,，引起劇烈的腰腿疼痛，或單下肢放射性竄痛,，夜不能寐,，強迫性體位，甚至步行,、站立都困難,。治宜：

2．3．1．1骶管封閉療法

適應(yīng)于腰5骶1椎間盤突出癥?；颊吒┡P位,，下腹部墊枕，使頭部及腿部放低并使骶尾部突出,。常規(guī)皮膚消毒后,，鋪洞巾，在無菌操作下,，用7號或9號輸液針頭刺于骶管裂孔處,，與皮膚呈70～80°穿刺進針，當感覺有落空感時即告穿刺成功,?；爻闊o血液及腦脊液，且注藥無過大阻力后,，即可推注混合藥液,。注藥容量一般為40～70ml。要求推藥時要有一定速度,，給予一定力度,，達到借助于藥液的容積和注入時的壓力而松解硬脊膜外腔和神經(jīng)根周圍粘連的目的。常用注射用藥液成分為：確炎舒松25mg,，0.25％利多卡因液5ml,、維生素b1針100mg、維生素b12200mg,、0.9％生理鹽水10～50ml。

骶管注射治療每5～7天一次,，對治療合適,，且穿刺給藥正確者，一般一次治療即可見效，3～5次為1療程,。

2．3．1．2硬膜外腔注射療法

適應(yīng)于腰3,、4或腰、5椎間盤突出和椎管型突出,?；颊邆?cè)臥位，患側(cè)在下,，以利于藥物集聚于病變節(jié)段的患側(cè),。令患者盡量屈曲腰膝并雙手抱膝，以使腰部突隆,，擴大棘間隙,，有利于穿刺。

（1）穿刺部位：穿刺的部位最好選在病變節(jié)段,。為避免在短期內(nèi)多次穿刺同一節(jié)段而造成棘間組織的損害,。穿刺部位可酌情上下移動一個節(jié)段交替穿刺。為確保療效,，穿刺部位不能超過病變節(jié)段的上下一個節(jié)段,。

（2）消毒進針：常規(guī)消毒皮膚后，術(shù)者帶上消毒手套,，鋪消毒洞巾,。穿刺部位局部麻藥侵潤后，用7號帶芯腰穿針與皮膚呈80～90°針尖稍向頭側(cè)穿刺進針,，針進入皮膚,、皮下組織，并達棘間韌帶部位時,，拔出穿刺針的針芯,，接上有3ml空氣的5ml注射器。左手背靠 牢病人腰部,，以利左手手指更好地固定針尾,，避免進針速度過快造成穿刺過深。右手持5ml注射器,，推注射器內(nèi)栓以擠壓注射器內(nèi)空氣,，同時給予一定力度緩慢地向前推進穿刺針。這時,，右手給穿刺針的是向深部進針的力,，左手給予的是適當?shù)姆醋饔昧Γ员苊馔蝗皇旨斑M針過快,、過深而造成的穿刺失敗,。穿刺針抵觸黃韌帶和硬脊膜外層時（通常此兩層結(jié)構(gòu)融合在一起）會遇到一定阻力,，一旦突破，常會產(chǎn)生落空感,，與此同時,，可見注射器內(nèi)被擠壓的空氣突然減阻被吸入硬脊膜外腔隙。再試抽3～4ml生理鹽水注入,，體驗確無阻力且無皮下竄動感,，回抽無腦脊液及血液時，就可快速推入治療藥液,。如果穿刺部位是在病變節(jié)段上一節(jié)段則針斜面朝下為佳,，如果穿刺部位是在病變節(jié)段的下一節(jié)段，則針斜面朝上為佳,。

（3）注藥：注藥容量一般為20ml,。要求推藥時要有一定速度，給予一定力度,，達到借助于藥液的容積和注入時的壓力而松解硬脊膜外腔和神經(jīng)根周圍粘連的目的,。常用注射用藥液成分為：確炎舒松25mg，0.25％利多卡因液5ml,、維生素b1針100mg,、維生素b12200mg、0.9％生理鹽水10ml,。

硬膜外腔注射治療每5～7天一次,，對治療合適，且穿刺給藥正確者,，一般一次治療即可見效,，5次為1療程。

2．3．1．3 刺血拔罐療法

腰部僵硬嚴重者,，可選用雙側(cè)腰肌刺血拔罐,。2．3．1．4 藥燙

腰部和痛肢進行膏摩藥燙。

2．3．1．5 骨空針法

選用胸12~腰5的華佗夾脊穴,，加上髎,、中髎，下肢選秩邊,、委中,、承山、光明等穴位,。

2．3．2 緩解期

以理筋,、調(diào)曲、練功為治療原則,，辨證施法,。2．3．2．1理筋療法

藥燙膏摩法：腰背部每天進行藥燙膏摩,。

骨空針法

選用胸12~腰5的華佗夾脊穴,，加上髎,、中髎，下肢選秩邊,、委中,、承山、光明等穴位,。

推拿療法

推拿療法是治療腰椎間盤突出癥的有效療法,，其方法安全，簡便易行,，療效滿意?，F(xiàn)介紹臥位推拿法：參照高等中醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)筋傷學》（人民衛(wèi)生出版社第二版）

（1）揉摩法：患者俯臥，術(shù)者立其身旁,，以雙手拇指和手掌自肩部起循脊椎兩旁足太陽膀胱經(jīng)路線自上而下,，揉摩脊筋，過承扶穴后改用揉捏,，下至殷門,、委中而過承山穴，重復(fù)3次,。

（2）按壓法：術(shù)者雙手交叉,，右手在上，左手在下,，以手掌自第1胸椎開始,，沿督脈 向下按壓至腰骶部，左手在按壓時稍向足側(cè)用力,，反復(fù)3遍,。再以拇指點按腰陽關(guān)、命門,、腎俞,、志室、居髎,、環(huán)跳,、承扶、委中等穴,。

（3）滾法：術(shù)者于背腰部督脈和足太陽膀胱經(jīng),，自上而下施行滾法，直至下肢承山穴以下,，反復(fù)3次,。重點在下腰部可反復(fù)多次,。

（4）牽引按壓法：患者俯臥，兩手把住床頭,，一助手在床前拉住患者腋部,，一助手拉住兩踝，向兩端拔伸牽引約10分鐘,，術(shù)者立于病員一側(cè)用拇指或手掌按壓椎旁壓痛點,。按壓時力有輕變重。

（5）牽抖法：患者俯臥,，雙手把住床頭,，術(shù)者立于患者足側(cè)，雙手握住患者雙踝,，在用力牽引的基礎(chǔ)上,，進行上下抖動，左手掌揉按下腰部,，反復(fù)進行2～3次,。

（6）俯臥扳腿法：術(shù)者一手按住腰部，另一手托住患者對側(cè)膝關(guān)節(jié)部,，使該下肢盡量后伸,，雙手同時交替用力，可聽到有彈響聲,，左右各作1次,。

（7）俯臥扳肩法：術(shù)者一手按住腰部，另一手抓住肩部,，將肩扳到后伸位不能后伸時,，推按腰部之手突然用力下按，有時可聽到彈響聲,，左右各作1次,。

（8）推腰拉腿法：患者側(cè)臥位，術(shù)者一手推腰部向前,，另一手握其足踝向后拉,，如拉弓一樣使腰部過伸，并有節(jié)奏地一松一緊晃動腰部,。

（9）斜扳法：患者側(cè)臥,，健側(cè)下肢伸直，另一下肢屈曲放在對側(cè)小腿上部,。術(shù)者站在患者背后,，一手扶住病人髂骨后外緣，另一手扶住病人肩前方,，同時拉肩向后,，推髂骨向前,，使腰部扭轉(zhuǎn)，有時可聽到或感覺到“咔噠”響聲,。

（10）滾搖伸腿法：病人仰臥,，兩髖膝屈曲，使膝盡量靠近腹部,。術(shù)者一手扶兩膝部,，一手挾兩踝部,，將腰部旋轉(zhuǎn)滾動,，再將雙下肢用力牽拉，使之伸直,。2．3．2 整脊療法

2．3．2．1四維牽引

青壯年患者可先行第一維牽引法,，后改用第四維牽引法（腰椎過伸位胸腰樞紐懸吊法）以調(diào)整腰曲。中老年患者選用第二維牽引和第四維牽引法調(diào)曲法,。2．3．2．2 人工牽引：采用特制的骨盆牽引帶,，通過滑輪在床頭進行牽引，牽引重量一般每側(cè)約5～12kg,，每次30～60分鐘,，每天1～2次。此外,，尚可用胸部,、骨盆對抗牽引，此法是在骨盆牽引在基礎(chǔ)上又加上胸部牽引帶形成對抗牽引,，牽引的時間,、重量同骨盆牽引。一般此牽引需2～3周方可奏效,。

2．3．2．3 機械牽引：即借助特制的牽引床進行牽引,，常用的牽引器有：自控脈沖牽引治療床、振動牽引床,、立式自動控制牽引器等,。

2．3．2．4 自身牽引：采用兩手上舉抓住上面橫桿，利用體重達到牽引作用,。如調(diào)單杠,。一般用于青壯年的輕型腰椎間盤突出癥。亦可在特制的垂直懸吊牽引器上進行,。2．3．2．5 麻醉下牽彈三步復(fù)位法

該療法需患者在行間斷牽引10～15天后方可進行,，且需在硬膜外麻醉較為安全，麻醉后,，施行牽彈復(fù)位手法,。（1）患者仰臥,，兩助手分別握患者兩足踝部及兩側(cè)腋窩部，作對抗拔伸,，然后將患肢屈膝屈髖,，作順時針旋轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)3～4圈后，再將下肢作直腿抬高試驗,，先患肢,，后健肢，并在最高位置時用力將踝關(guān)節(jié)背伸,，共作3次,。（2）患者健側(cè)臥位（如中央型突出則癥狀較輕側(cè)臥位），健肢貼緊床面并伸直,，患者盡量屈曲,。術(shù)者面對患者，一手肘推肩向后,，一手肘壓臀并用拇指壓住病變間隙上位棘突（如有棘突偏歪則以偏歪棘突為準）,，雙肘交錯用力，調(diào)整力線,，當力線傳導(dǎo)至拇指下并有阻抗感時突然發(fā)力,，聞及“喀噔”彈響聲同時拇指下有關(guān)節(jié)松動感時即可。（3）患者俯臥,，將患者固定于帶有拉力顯示器的電動牽引床上,，使病變間隙之腹部懸空，將牽引重量根據(jù)病人耐受程度設(shè)定為超體重10%－30%,，持續(xù)牽引10-15分鐘后實施彈壓復(fù)位,。術(shù)者站立于患側(cè)（中央型突出站立于癥狀較重一側(cè)），一手掌根按壓于相應(yīng)病變節(jié)段棘突間隙,，中指正對脊柱方向（或上或下）,，另一手虎口疊加于腕背部，雙肘關(guān)節(jié)伸直,，向腹部垂直連續(xù)彈壓,，（彈壓過程中，囑患者張口呼吸,，切勿閉氣）,，壓力為30-50kg（電腦牽引床可顯示彈壓力公斤數(shù)），頻率為120次/分,，此時牽引力維持不變,，病人如無不良反應(yīng)，連續(xù)彈壓約10分鐘即停止手法，逐漸減小牽引重量至電腦顯示牽引力為0,，去除牽引,。在麻醉下實施手法的過程中，要注意麻醉反應(yīng),。術(shù)中當天可有腰痛,、腹脹等反應(yīng)。實施上述手法治療完畢患者需絕對臥床三天,，直線翻身,，平臥時腰下加自制腰墊，高度不低于2cm,，以維持腰曲,。并應(yīng)用20%甘露醇 250ml 靜滴 每日一次，連用三天,。絕對臥床三天后,，患者床上行腰背肌鍛煉、四肢活動1-2個小時,，測血壓正常后，佩帶腰圍下床活動,，注意保持正確姿勢,，避免突然彎腰。

2．3．2．6 旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法

患者端坐方凳上,，兩足分開與肩同寬,。以右下肢疼痛為例，術(shù)者立于患者之右后側(cè),，右手經(jīng)患者右腋下至頸后,，用手掌壓住頸后，拇指向下,，余四指扶持左頸部,，同時囑患者雙足踏地，臀部正坐不要移動,，術(shù)者左拇指推住偏歪的腰椎棘突之右側(cè)壓痛處,。一助手面對患者站立，兩腿夾住并用雙手協(xié)助固定患者左大腿,，使患者在復(fù)位時能維持正坐姿勢,。然后術(shù)者右手壓住患者頸部，使上半身前屈60～90°,，再繼續(xù)向右側(cè)彎,，在最大側(cè)彎時使患者軀干向后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)。同時左手拇指向左頂腰椎棘突，此時可感到指下椎體輕微錯動,，有“喀嗒”響聲,。最后使患者恢復(fù)正坐，術(shù)者用拇指食指自上而下理順棘上韌帶及腰肌,。

2．3．2．7 三維正脊療法

令患者俯臥于復(fù)位床上,，使病變椎間位于兩床板交界處，胸背 部固定于頭胸板上,，骨盆固定于臀腿板上,，前后緊繩，將胸背固定帶和骨盆固定帶拉緊,。事前根據(jù)患者身高,、體重、性別,、年齡,、病變部位及病變程度確定數(shù)據(jù)，將牽引距離,、成角方向,、成角度數(shù)和旋轉(zhuǎn)方向、旋轉(zhuǎn)度數(shù)等數(shù)據(jù)輸入電腦,，由電腦控制自動完成各種動作,。在瞬間定距離快速成角牽引在一定成角狀態(tài)下定方向、定角度旋轉(zhuǎn)同步進行的同時,，醫(yī)者再配合手法對病變椎間施加頂推或按壓的力,，在1/3秒的時間內(nèi)即可完成脊柱椎間三維改變的一次關(guān)鍵性治療。適應(yīng)癥：中央型,、旁中央型腰椎間盤突出癥患者,。禁忌癥：伴有脊柱結(jié)核、嚴重骨質(zhì)疏松患者,，嚴重內(nèi)臟疾患,、體質(zhì)嚴重虛弱者，孕婦,，有出血傾向者,，壓迫馬尾神經(jīng)出現(xiàn)大小便失禁者，病變椎間融合或有骨橋形成者,。2．3．3藥物療法 2．3．3．1 中藥分證論治

――血瘀型

治法：活血化瘀,，理氣止痛。主方：身痛逐瘀湯加減,。

常用藥：秦艽9g,，川芎9g,，紅花6g，桃仁6g,，羌活9g,，沒藥9g，五靈脂9g,，香附9g,，牛膝9g，當歸15g,，甘草3g,。

――寒濕型

治法：溫經(jīng)散寒，祛濕止痛,。主方：烏頭湯加減,。

常用藥：麻黃9g，芍藥9g,，黃芪9g,，制川烏9g，炙甘草9g,。――風濕型

治法：祛風除濕,，宣痹通絡(luò)。主方：獨活寄生湯加減,。

常用藥：獨活6g,，防風6g，川芎6g,，牛膝6g，桑寄生18g,，秦艽12g,，杜仲12g，當歸12g,，茯苓12g,，熟地黃15g，白芍10g,，細辛3g,，甘草3g，肉桂2g（另包沖服）,。

――腎陽虛型

治法：溫補腎陽,，痛經(jīng)活絡(luò)，強筋壯骨,。主方：右歸飲加減,。

常用藥：熟地黃4g,，懷山藥2g，山萸肉2g,，枸杞子2g,，菟絲子2g，杜仲2g,，鹿角膠1g,，當歸1.5g，附子1g,，肉桂1g,。

――腎陰虛型 治法：滋陰補腎，舒經(jīng)活絡(luò),，強筋壯骨,。主方：左歸飲加減。

常用藥：熟地黃4g,，懷山藥2g,，山萸肉2g，枸杞子2g,，菟絲子2g,，杜仲2g，鹿角膠1g,，龜甲2g,，川牛膝1.5g。2．3．3．2 中成藥

2．3．3．2．1腰痛寧膠囊

功能主治：消腫止痛,，疏散寒邪,，溫經(jīng)通絡(luò)。用于腰椎間盤突出癥,、腰椎增生癥,、坐骨神經(jīng)痛、腰肌勞損,、腰肌纖維炎,、慢性風濕性關(guān)節(jié)炎引起的疼痛。用法用量：口服,，黃酒送服,，一次5粒，一日一次,，睡前半小時口服,，連續(xù)用藥14天。2．3．3．2．2金烏骨通膠囊

功能主治：滋補肝腎,，祛風除濕,，活血通絡(luò),。用于肝腎不足，風寒濕痹,、骨質(zhì)疏松,，骨質(zhì)增生引起的腰腿酸痛、肢體麻木等癥,。用法用量：口服,，一次三粒，一日三次,，或遵醫(yī)囑,。

2．3．3．3 藥物外治

通絡(luò)祛痛膏：由河南銳羚藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字z20000065,，用法：貼于患處,，1天更換1次。療程10天,。

2．3．3．2 西藥治療

對于椎間盤突出引起的疼痛癥狀,，非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物臨床應(yīng)由廣泛，如布洛芬,、芬必得,、扶他林、英太青,、靈泰邦尼,、喜力特等。對于腰椎間盤突出癥急性發(fā)作,，癥狀嚴重,，神經(jīng)根充血水腫明顯者，可采用經(jīng)脈給予紅花20ml,、地塞米松10mg,、甘露醇250ml或七葉皂甙10～20mg，連續(xù)使用5～10天,，對于緩解急性疼痛癥狀效果明顯。2．3．4練功療法

2．3．4．1 鍛煉療法

又稱運動體操療法,，該療法在腰椎間盤突出癥的治療中起著非常重要的作用,，它貫穿于整個治療過程中。通過功能鍛煉對于激發(fā)患者的主觀能動性,，增強自信心,，促進功能恢復(fù)的作用不可忽視。體操療法應(yīng)體現(xiàn)動靜結(jié)合的原則依照疾病的不同時期進行,，急性期患者以制動為主,，患者應(yīng)減少下地,，適度行床上鍛煉即可，恢復(fù)期則可下地練習,。除進行慢跑,、太極拳、五禽戲等外,，主要針對腰背,、腹部的肌肉練習。常用的練功療法有“以宗強身健脊十八式”第十四式前弓后箭式和第十五式金雞獨立式,，每天兩次,。2．4 護理 2．4．1 心理護理

腰椎間盤突出癥屬慢性疾患，反復(fù)發(fā)作,，經(jīng)久不愈,，治之棘手，給患者造成心理負擔,，甚至喪失治療信心,。因此，醫(yī)務(wù)人員及家屬必須鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,，充分調(diào)動患者的主觀能動性,，堅持正確的治療方向，爭取早日康復(fù),，不可幻想靈丹妙藥等奇跡的出現(xiàn),。2．4．2 生活起居護理 許多腰椎間盤突出癥患者發(fā)病與長期不良姿勢相關(guān)，故應(yīng)指導(dǎo)此類患者正確的坐,、站,、臥姿，急性期患者要絕對臥床休息,，宜臥硬板床,。注意保暖避免受涼，夏季盡量避免使用空調(diào),。翻身活動時注意全身以脊柱為軸緩緩滾動,，下床時要俯臥位，一腿先著地,，另一腿在著地,，然后在全身站起。坐起及如廁時要佩戴腰圍,，以減輕椎間盤的壓力,，保持脊椎骨之間的穩(wěn)定關(guān)系，減輕疼痛,。2．4．3 飲食護理 由于腰椎間盤突出癥急性發(fā)作患者腰腿痛較劇,、活動受限,，往往食欲降低，胃腸功能下降,，容易便秘,，而便秘可使腹壓增加從而加重腰腿痛癥狀，故要指導(dǎo)患者宜清淡易消化飲食,，多進食新鮮蔬菜水果,，多飲水，少吃或不吃油炸等肥膩食物,，以促進胃腸蠕動,，防治便秘。同時,，患者在進行各種治療前后不要進食過多,，防止過飽，有煙酒嗜好的患者要戒煙戒酒,。2．5療效分析 療效標準 1．痊愈

（1）癥狀體征消失,。

（2）腰部活動功能正常，直腿抬高試驗陰性,。

（3）影像學x線檢查：腰椎生理曲度恢復(fù),，弓頂距離：青壯年患者達1.5cm鄰近正常范圍，中老年患者達1cm將近正常范圍,。腰椎側(cè)彎：青壯年患者完全恢復(fù),，中老年患者恢復(fù)5度以內(nèi)（cobb法）。2．好轉(zhuǎn)

（1）癥狀減輕,，疼痛消失,，尚有下肢麻痹。

（2）腰部活動功能基本正常,，直腿抬高試驗陰性或弱陽性,。

（3）影像學x線檢查：腰椎生理曲度恢復(fù)，弓頂距離：青壯年患者達1cm將近正常范圍,，中老年患者達0.6cm將近正常范圍,。腰椎側(cè)彎：青壯年患者5度以內(nèi)，中老年患者恢復(fù)達10度左右（cobb法）,。

3．無效

癥狀體征未減輕,，影像學x線片無改變。2．6 預(yù)防

2．6．1 改正不良的勞動和生活姿勢 腰椎間盤突出癥的發(fā)病與椎間盤自身的退變和外傷關(guān)系密切,，因此預(yù)防的重點在于如何避免加速椎間盤的退變，避免在椎間盤生理退變情況下的損傷（包括積累性的）,。因此,，對長期從事彎腰用力工作,，或從事久坐、久站的工作人員,，尤其應(yīng)注意工間休息,，做工間操； 同時應(yīng)改正不良的用力姿勢,，避免強力舉重,，日常生活中也應(yīng)避免某些運動姿勢，以防止腰部負荷的增加,，如：坐位時腰部應(yīng)略后傾,，同時腰部后放一墊，屈膝屈髖,；彎腰提取重物時應(yīng)屈膝屈髖,，直腰取物，避免腰部的扭曲動作,。2．6．2 改善居住環(huán)境,，做到飲食起居有節(jié) 中醫(yī)學認為久臥濕地、衣著濕冷,，腰部易為寒濕所困,，產(chǎn)生腰痛，成為腰椎間盤突出癥的誘因和基礎(chǔ),。故腰椎間盤突出癥患者應(yīng)多臥床休息,，做到飲食起居有節(jié)，避免過勞,，該病屬慢性疾病,，應(yīng)增加高蛋白和高維生素食物，并適當進行補鈣,，對疾病之康復(fù)將有所裨益,。2．6．3 加強腰背肌及腹肌的功能鍛煉 人體之脊柱如一電線桿，四周的肌群猶如線桿兩邊的拉索,。因此,，加強腰背肌、腹肌的鍛煉,，可維持脊柱的穩(wěn)定性,，減輕腰部負荷，同時強有力的腰背部肌肉可防止腰背部軟組織的損傷,。