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中醫(yī)三級醫(yī)院評審細則 成立專門的中醫(yī)藥評審組織篇一

第一章 總 則

第一條 為促進中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,、民族醫(yī)醫(yī)院，下同）突出特色,、提高療效,、促進發(fā)展,、深化改革、加強管理,，統(tǒng)籌利用全社會的中醫(yī)醫(yī)療資源,，充分發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)療體系的整體功能，逐步建立由中醫(yī)藥管理部門,、行業(yè)學（協(xié)）會和專家參與的中醫(yī)醫(yī)院評審評價制度,，根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)院評審暫行辦法》,，制定本辦法,。

第二條 中醫(yī)醫(yī)院評審是指根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院基本標準和中醫(yī)醫(yī)院評審標準，中醫(yī)藥管理部門對中醫(yī)醫(yī)院規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進行評價,，以確定醫(yī)院等級的過程,。

中醫(yī)醫(yī)院評審組織是指在中醫(yī)藥管理部門領(lǐng)導下,具體負責中醫(yī)醫(yī)院評審技術(shù)性工作的專門機構(gòu)。評審組織可以由中醫(yī)藥管理部門組建或是受中醫(yī)藥管理部門委托的適宜第三方機構(gòu),。

第三條 各級各類中醫(yī)醫(yī)院均應(yīng)遵照本辦法參加評審,。

第四條 中醫(yī)醫(yī)院評審堅持政府主導、分級負責,、公平公正的原則和以評促建,、以評促改、評建并舉,、重在內(nèi)涵的方針,，圍繞中醫(yī)特色、中醫(yī)療效,、質(zhì)量,、安全、服務(wù),、管理,，體現(xiàn)以病人為中心。

第五條 各級各類中醫(yī)醫(yī)院評審標準由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一制定,。第六條 中醫(yī)醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查,。

周期性評審是指中醫(yī)藥管理部門在評審期滿時對中醫(yī)醫(yī)院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指中醫(yī)藥管理部門在評審周期內(nèi)適時對中醫(yī)醫(yī)院進行的檢查和抽查,。

第七條 通過中醫(yī)醫(yī)院評審,，促進構(gòu)建目標明確、布局合理,、中醫(yī)特色突出,、中醫(yī)療效顯著、服務(wù)功能完善的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系,，對中醫(yī)醫(yī)院實行科學化,、規(guī)范化,、標準化的分級管理。

第二章 評審權(quán)限與組織機構(gòu)

第八條

國家中醫(yī)藥管理局和國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)院評審委員會負責全國中醫(yī)醫(yī)院評審的領(lǐng)導,、組織,、抽驗、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理,。委員會下設(shè)辦公室,。

第九條 各省級中醫(yī)藥管理部門成立中醫(yī)醫(yī)院評審領(lǐng)導小組，負責本轄區(qū)的中醫(yī)醫(yī)院評審工作,。領(lǐng)導小組組長由省級中醫(yī)藥管理部門的主要負責同志兼任,。

第十條 三級和二級中醫(yī)醫(yī)院的評審由省級中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評審組織負責具體實施。一級中醫(yī)醫(yī)院的評審由地市級中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評審組織負責具體實施,。

第十一條

上級中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當對下級中醫(yī)藥管理部門的評審工作進行監(jiān)督和指導,。

第十二條 評審組織負責以下事項：

（一）在中醫(yī)藥管理部門和中醫(yī)醫(yī)院評審委員會領(lǐng)導下，具體負責評審的技術(shù)性工作,，提出評審結(jié)論建議,；

（二）在中醫(yī)藥管理部門領(lǐng)導下，參與組建和管理評審專家?guī)?，參與組織評審專家的培訓工作,；

（三）完成中醫(yī)藥管理部門交辦的其他任務(wù)。

第十三條 省級以上中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當組建由中醫(yī)藥管理部門,、中醫(yī)藥院校,、行業(yè)學（協(xié)）會、醫(yī)療機構(gòu)等方面的專家組成的評審專家?guī)臁?/p>

第十四條 評審專家由中醫(yī)藥管理部門選聘,。評審專家應(yīng)當按照規(guī)定參加中醫(yī)藥管理部門和評審組織舉辦的培訓,、考核?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u審工作,。

第十五條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當建立健全工作制度，包括評審工作流程,、專家工作制度和回避制度等，加強對評審工作的管理,，確保評審質(zhì)量,。

第三章 評審申請與受理

第十六條 中醫(yī)醫(yī)院評審周期為四年。

第十七條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當按制訂評審計劃,，并報上級中醫(yī)藥管理部門備案,。

評審計劃包括：

（一）本參加評審的中醫(yī)醫(yī)院名冊；

（二）本評審工作的時間安排,；

（三）評審重點和組織實施方案,；

（四）中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容,。

第十八條 中醫(yī)醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權(quán)的中醫(yī)藥管理部門提出評審申請，提交評審申請材料：

（一）醫(yī)院評審申請書,；

（二）評審周期內(nèi)接受中醫(yī)藥管理部門及其他有關(guān)部門檢查,、指導結(jié)果及整改情況；

（三）評審周期內(nèi)各中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測信息及其他反映中醫(yī)特色優(yōu)勢,、中醫(yī)臨床療效,、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息,；

（四）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定提交的其他材料,。

第十九條 中醫(yī)藥管理部門對醫(yī)院提交的評審申請材料進行審核后，應(yīng)當根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：

（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的,，應(yīng)當在10個工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補正的材料及提交期限,；醫(yī)院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理,。

（二）申請材料齊全且符合要求的,，或者醫(yī)院按照中醫(yī)藥管理部門的書面告知進行補正符合要求的，應(yīng)當在15個工作日內(nèi)予以受理,。

第二十條 中醫(yī)藥管理部門在受理評審申請后,，應(yīng)當在20個工作日內(nèi)向中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出受理評審通知，明確評審時間和日程安排,。

第二十一條 中醫(yī)醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的,，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當要求其在15個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)的,，視為放棄評審申請,。

第二十二條

新建中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院新變更為中醫(yī)類別醫(yī)院的，在取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審,。

第四章 評審的實施

第二十三條 中醫(yī)藥管理部門對中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后,，應(yīng)當于5個工作日內(nèi)通知評審組織；評審組織接到通知后,，應(yīng)當從中醫(yī)醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審小組,，在規(guī)定時間內(nèi)完成評審工作。其中,，組建三級中醫(yī)醫(yī)院評審小組時,，應(yīng)從國家中醫(yī)藥管理局組建的專家?guī)熘谐槿”臼。▍^(qū),、市）外的專家,，承擔“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的評審任務(wù)。

第二十四條 評審專家與被評審中醫(yī)醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的,，應(yīng)當主動提出回避申請,。醫(yī)院也可向中醫(yī)藥管理部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由中醫(yī)藥管理部門決定,。

第二十五條 中醫(yī)醫(yī)院周期性評審的主要內(nèi)容和項目包括：

（一）評審申請材料,；

（二）不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告；

（三）中醫(yī)醫(yī)院基本標準符合情況,；

（四）中醫(yī)醫(yī)院評審標準符合情況,。

評審主要對申報材料進行審核、對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行評價和對中醫(yī)醫(yī)院進行現(xiàn)場評審,，現(xiàn)場評審采取聽取匯報,、實地考查、現(xiàn)場訪談,、資料檢查,、理論與技術(shù)操作考核等相結(jié)合的綜合評價方式。

第二十六條 評審小組應(yīng)當在評審結(jié)束后5個工作日內(nèi),，完成評審報告,，并經(jīng)評審小組長簽字后提交給評審組織。

評審工作報告應(yīng)當包括：

（一）評審工作概況,；

（二）評價結(jié)果,；

（三）被評審中醫(yī)醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議；

（四）被評審中醫(yī)醫(yī)院存在的主要問題,、整改意見及期限,；

（五）應(yīng)當說明的其他問題；

（六）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容,。

第二十七條 評審工作報告經(jīng)評審組織審核同意后,，報中醫(yī)藥管理部門。

評審組織認為必要時,，可要求評審小組對某些內(nèi)容進行重新審議或者評審,。具體程序由省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定。

第二十八條 評審工作有關(guān)的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年,。

第二十九條 中醫(yī)藥管理部門在收到評審工作報告后,，應(yīng)當在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論。

評審結(jié)論應(yīng)以適當方式對社會公示,，公示期一般為7至15天,。公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的，書面通知被評審醫(yī)院,、評審組織和有關(guān)部門，同時報送上級中醫(yī)藥管理部門備案。

第三十條 評審周期內(nèi),，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當組織對中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮情況與中醫(yī)?？平ㄔO(shè)等進行不定期重點評價。

不定期重點評價的具體內(nèi)容與辦法由國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定,。

第五章 評審結(jié)論

第三十一條 各級中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等,、乙等、不合格,。各級中醫(yī)醫(yī)院的分等標準由國家中醫(yī)藥管理局另行規(guī)定,。

第三十二條 各級甲等、乙等中醫(yī)醫(yī)院的等級證書及標識的格式,，由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一規(guī)定,。

等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后,，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書,。醫(yī)院的等級標識必須與等級證書相符。

第三十三條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當對評審結(jié)論為“不合格”的中醫(yī)醫(yī)院下達整改通知書,，給予3-6個月的整改期,。

第三十四條 中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)當于整改期滿后5個工作日內(nèi)向中醫(yī)藥管理部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格,。

第三十五條 中醫(yī)醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的,，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當直接判定再次評審結(jié)論為不合格。

再次評審不合格的中醫(yī)醫(yī)院,，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)評審具體情況,，適當調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的,，依法進行相應(yīng)處理,。

第三十六條 醫(yī)院自動放棄評審的，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)具體情況,，適當調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別,。

第三十七條 中醫(yī)藥管理部門作出不合格評審結(jié)論前，應(yīng)當告知中醫(yī)醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利,；中醫(yī)醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內(nèi)提出聽證申請的,，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當在15個工作日內(nèi)組織聽證。

中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當結(jié)合聽證情況,，作出有關(guān)評審結(jié)論的決定,。第三十八條 中醫(yī)藥管理部門在作出不合格評審結(jié)論時，應(yīng)當說明依據(jù),，并告知中醫(yī)醫(yī)院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權(quán)利,。

第三十九條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當將中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論以適當方式在轄區(qū)內(nèi)公布,。

第六章 監(jiān)督管理

第四十條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當加強對中醫(yī)醫(yī)院評審工作的監(jiān)督、檢查和指導,，做到公正,、公平評審，確保評審結(jié)論的公信力,。

第四十一條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當加強對評審組織,、評審計劃、評審人員組成,、回避制度,、評審程序、紀律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督,。

第四十二條 中醫(yī)藥管理部門及其工作人員違反規(guī)定,，干預正常評審工作的，應(yīng)當及時糾正,；后果嚴重的,，應(yīng)當給予有關(guān)負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的,，移交司法機關(guān)依法處理,。

第四十三條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規(guī)定,，干預正常評審工作的,，中醫(yī)藥管理部門、評審組織應(yīng)當及時糾正,；后果嚴重的,，應(yīng)當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的,，移交司法機關(guān)依法處理,。

第四十四條 中醫(yī)醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審：

（一）有群眾來信,、來訪反映醫(yī)院重大違法,、違規(guī)、違紀行為,，并提供明確線索,，評審期間無法調(diào)查核實的；

（二）違反評審紀律,，采取不規(guī)范行為,，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的,；

（三）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形,。

第四十五條 中醫(yī)醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的,，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：

（一）提供虛假評審資料,，有偽造,、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）有群眾來信,、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī),、違紀行為,，并提供明確線索，已經(jīng)查實的,；

（三）借評審盲目擴大規(guī)模,，濫購設(shè)備，浪費資源的,；

（四）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形,。

上述情形消失3個月后，中醫(yī)醫(yī)院可向中醫(yī)藥管理部門再次提出評審申請,。

第四十六條 中醫(yī)醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的,，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次,，并收回證書和標識：

（一）醫(yī)院在中醫(yī)藥特色優(yōu)勢,、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的,；

（二）在評審周期內(nèi)醫(yī)院實際情況與評審時有較大出入,，核心指標嚴重不符合要求的；

（三）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的,；

（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的,；

（五）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。

第四十七條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當在每年2月底前將上一評審的中醫(yī)醫(yī)院名單,、評價結(jié)論,、評審工作總結(jié)及本評審工作計劃報送上級中醫(yī)藥管理部門。

第七章 附則

第四十八條 本辦法自發(fā)布之日起施行,。1993年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)醫(yī)院分級管理辦法》同時廢止,。

中醫(yī)三級醫(yī)院評審細則 成立專門的中醫(yī)藥評審組織篇二

國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》的通知

國中醫(yī)藥醫(yī)政函〔2012〕96號

各省、自治區(qū),、直轄市衛(wèi)生廳局,，中醫(yī)藥管理局：

為進一步促進中醫(yī)醫(yī)院保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,，保證公開,、公平,、公正地開展中醫(yī)醫(yī)院評審，根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》,、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》的有關(guān)規(guī)定和《醫(yī)院評審暫行辦法》,，我局制定了《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》。現(xiàn)印發(fā)給你們,，請遵照執(zhí)行,。各地在工作過程中有何意見和建議，請及時聯(lián)系我局醫(yī)政司,。

聯(lián)系人：國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司醫(yī)療管理處 邴媛媛 楊榮臣

聯(lián)系電話：010—59957687 59957683 傳 真：010—59957684

電子郵箱：yiyuanpingshen010@

二○一二年五月二十九日

中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為促進中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,、民族醫(yī)醫(yī)院，下同）突出特色,、提高療效,、促進發(fā)展、深化改革,、加強管理,，統(tǒng)籌利用全社會的中醫(yī)醫(yī)療資源，充分發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)療體系的整體功能,，逐步建立由中醫(yī)藥管理部門,、行業(yè)學（協(xié)）會和專家參與的中醫(yī)醫(yī)院評審評價制度，根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》,、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)院評審暫行辦法》,，制定本辦法。

第二條 中醫(yī)醫(yī)院評審是指根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院基本標準和中醫(yī)醫(yī)院評審標準,，中醫(yī)藥管理部門對中醫(yī)醫(yī)院規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進行評價,，以確定醫(yī)院等級的過程。

中醫(yī)醫(yī)院評審組織是指在中醫(yī)藥管理部門領(lǐng)導下,具體負責中醫(yī)醫(yī)院評審技術(shù)性工作的專門機構(gòu),。評審組織可以由中醫(yī)藥管理部門組建或是受中醫(yī)藥管理部門委托的適宜第三方機構(gòu),。

第三條 各級各類中醫(yī)醫(yī)院均應(yīng)遵照本辦法參加評審。

第四條 中醫(yī)醫(yī)院評審堅持政府主導,、分級負責,、公平公正的原則和以評促建、以評促改,、評建并舉,、重在內(nèi)涵的方針，圍繞中醫(yī)特色,、中醫(yī)療效,、質(zhì)量、安全,、服務(wù),、管理,，體現(xiàn)以病人為中心的理念。

第五條 各級各類中醫(yī)醫(yī)院評審標準由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一制定,。第六條 中醫(yī)醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查,。

周期性評審是指中醫(yī)藥管理部門在評審期滿時對中醫(yī)醫(yī)院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指中醫(yī)藥管理部門在評審周期內(nèi)適時對中醫(yī)醫(yī)院進行的檢查和抽查,。

第七條 通過中醫(yī)醫(yī)院評審,，促進構(gòu)建目標明確、布局合理,、中醫(yī)特色突出,、中醫(yī)療效顯著、服務(wù)功能完善的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系,，對中醫(yī)醫(yī)院實行科學化、規(guī)范化,、標準化的分級管理,。

第二章 評審權(quán)限與組織機構(gòu)

第八條 國家中醫(yī)藥管理局和國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)院評審委員會負責全國中醫(yī)醫(yī)院評審的領(lǐng)導、組織,、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理,。委員會下設(shè)辦公室。

第九條 各省級中醫(yī)藥管理部門成立中醫(yī)醫(yī)院評審領(lǐng)導小組,，負責本轄區(qū)的中醫(yī)醫(yī)院評審工作,。領(lǐng)導小組組長由省級中醫(yī)藥管理部門的主要負責同志兼任。

第十條 三級和二級中醫(yī)醫(yī)院的評審由省級中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評審組織負責具體實施,。一級中醫(yī)醫(yī)院的評審由地市級中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評審組織負責具體實施,。

第十一條 上級中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當對下級中醫(yī)藥管理部門的評審工作進行監(jiān)督和指導。

第十二條 評審組織負責以下事項：

（一）在中醫(yī)藥管理部門和中醫(yī)醫(yī)院評審領(lǐng)導小組領(lǐng)導下,，具體負責評審的技術(shù)性工作,，提出評審結(jié)論建議；

（二）在中醫(yī)藥管理部門領(lǐng)導下,，參與組建和管理評審專家?guī)?，參與組織評審專家的培訓工作；

（三）完成中醫(yī)藥管理部門交辦的其他任務(wù),。

第十三條 省級以上中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當組建由中醫(yī)藥管理部門,、中醫(yī)藥院校、行業(yè)學（協(xié)）會,、醫(yī)療機構(gòu)等方面的專家組成的評審專家?guī)臁?/p>

第十四條 評審專家由中醫(yī)藥管理部門選聘,。評審專家應(yīng)當按照規(guī)定參加中醫(yī)藥管理部門和評審組織舉辦的培訓、考核,?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u審工作,。

第十五條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當建立健全工作制度，包括評審工作流程,、專家工作制度和回避制度等,，加強對評審工作的管理，確保評審質(zhì)量,。

第三章 評審申請與受理

第十六條 中醫(yī)醫(yī)院評審周期為四年,。

第十七條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當按年度制訂評審計劃，并報上級中醫(yī)藥管理部門備案,。評審計劃包括：

（一）本年度參加評審的中醫(yī)醫(yī)院名冊,；

（二）本年度評審工作的時間安排；

（三）年度評審重點和組織實施方案,；

（四）中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容,。

第十八條 中醫(yī)醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權(quán)的中醫(yī)藥管理部門提出評審申請，提交評審申請材料：

（一）醫(yī)院評審申請書,；

（二）評審周期內(nèi)接受中醫(yī)藥管理部門及其他有關(guān)部門檢查,、指導結(jié)果及整改情況；

（三）評審周期內(nèi)各年度中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測信息及其他反映中醫(yī)特色優(yōu)勢,、中醫(yī)臨床療效,、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息,；

（四）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定提交的其他材料,。

第十九條 中醫(yī)藥管理部門對醫(yī)院提交的評審申請材料進行審核后，應(yīng)當根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：

（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的,，應(yīng)當在10個工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補正的材料及提交期限,；醫(yī)院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理,。

（二）申請材料齊全且符合要求的,，或者醫(yī)院按照中醫(yī)藥管理部門的書面告知進行補正符合要求的，應(yīng)當在15個工作日內(nèi)予以受理,。

第二十條 中醫(yī)藥管理部門在受理評審申請后,，應(yīng)當在20個工作日內(nèi)向中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出受理評審通知，明確評審時間和日程安排,。

第二十一條 中醫(yī)醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的,，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當要求其在15個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)的,，視為放棄評審申請,。

第二十二條 新建中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院新變更為中醫(yī)類別醫(yī)院的，在取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并執(zhí)業(yè)滿1年后方可申請首次評審。

第四章 評審的實施

第二十三條 中醫(yī)藥管理部門對中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后,，應(yīng)當于5個工作日內(nèi)通知評審組織,；評審組織接到通知后，應(yīng)當從中醫(yī)醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審小組,，在規(guī)定時間內(nèi)完成評審工作,。其中，組建三級中醫(yī)醫(yī)院和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審小組時,，應(yīng)從國家中醫(yī)藥管理局組建的專家?guī)熘谐槿”臼,。▍^(qū)、市）外的專家,，承擔“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的評審任務(wù),。

第二十四條 評審專家與被評審中醫(yī)醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的,，應(yīng)當主動提出回避申請,。醫(yī)院也可向中醫(yī)藥管理部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由中醫(yī)藥管理部門決定,。

第二十五條 中醫(yī)醫(yī)院周期性評審的主要內(nèi)容和項目包括：

（一）評審申請材料,；

（二）不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告；

（三）中醫(yī)醫(yī)院基本標準符合情況,；

（四）中醫(yī)醫(yī)院評審標準符合情況。

評審主要對申報材料進行審核,、對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行評價和對中醫(yī)醫(yī)院進行現(xiàn)場評審,，現(xiàn)場評審采取聽取匯報、實地考查,、現(xiàn)場訪談,、資料檢查、理論與技術(shù)操作考核等相結(jié)合的綜合評價方式,。

第二十六條 評審小組應(yīng)當在評審結(jié)束后5個工作日內(nèi),，完成評審報告，并經(jīng)評審小組組長簽字后提交給評審組織,。

評審工作報告應(yīng)當包括：

（一）評審工作概況,；

（二）評價結(jié)果；

（三）被評審中醫(yī)醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議,；

（四）被評審中醫(yī)醫(yī)院存在的主要問題,、整改意見及期限；

（五）應(yīng)當說明的其他問題,；

（六）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容,。

第二十七條 評審工作報告經(jīng)評審組織審核同意后，報中醫(yī)藥管理部門,。評審組織認為必要時,，可要求評審小組對某些內(nèi)容進行重新審議或者評審,。具體程序由省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定。

第二十八條 評審工作有關(guān)的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年,。

第二十九條 中醫(yī)藥管理部門在收到評審工作報告后,，對擬作出三級乙等（含三級乙等）以下等級評審結(jié)論的，應(yīng)當在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論,。省級中醫(yī)藥管理部門擬作出三級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論的,，應(yīng)將評審報告、打分匯總表,、核心指標檢查記錄表等材料復印件報送國家中醫(yī)藥管理局備案審批同意后,，方可正式作出三級甲等的評審結(jié)論。

評審結(jié)論應(yīng)以適當方式對社會公示,，公示期一般為7至15天,。公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的，書面通知被評審醫(yī)院,、評審組織和有關(guān)部門,，同時報送上級中醫(yī)藥管理部門備案。

第三十條 評審周期內(nèi),，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當組織對中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮情況與中醫(yī)?？平ㄔO(shè)等進行不定期重點評價。

不定期重點評價的具體內(nèi)容與辦法由國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定,。

第五章 評審結(jié)論

第三十一條 各級中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等,、乙等、不合格,。各級中醫(yī)醫(yī)院的分等標準由國家中醫(yī)藥管理局另行規(guī)定,。

第三十二條 各級甲等、乙等中醫(yī)醫(yī)院的等級證書及標識的格式,，由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一規(guī)定,。

等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后,，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書,。醫(yī)院的等級標識必須與等級證書相符。第三十三條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當對評審結(jié)論為“不合格”的中醫(yī)醫(yī)院下達整改通知書,，給予3-6個月的整改期,。

第三十四條 中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)當于整改期滿后5個工作日內(nèi)向中醫(yī)藥管理部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格,。

第三十五條 中醫(yī)醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的,，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當直接判定再次評審結(jié)論為不合格。

再次評審不合格的中醫(yī)醫(yī)院，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)評審具體情況,，適當調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別,；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應(yīng)處理,。

第三十六條 醫(yī)院自動放棄評審的,，視為評審結(jié)論為不合格，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)具體情況,，適當調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別,。

第三十七條 中醫(yī)藥管理部門作出不合格評審結(jié)論前，應(yīng)當告知中醫(yī)醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利,；中醫(yī)醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內(nèi)提出聽證申請的,，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當在15個工作日內(nèi)組織聽證。

中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當結(jié)合聽證情況,，作出有關(guān)評審結(jié)論的決定,。

第三十八條 中醫(yī)藥管理部門在作出不合格評審結(jié)論時，應(yīng)當說明依據(jù),，并告知中醫(yī)醫(yī)院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權(quán)利,。

第三十九條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當將中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論以適當方式在轄區(qū)內(nèi)公布。

第六章 監(jiān)督管理

第四十條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當加強對中醫(yī)醫(yī)院評審工作的監(jiān)督,、檢查和指導,，做到公正、公平評審,，確保評審結(jié)論的公信力,。

第四十一條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當加強對評審組織、評審計劃,、評審人員組成、回避制度,、評審程序,、紀律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。

第四十二條 中醫(yī)藥管理部門及其工作人員違反規(guī)定,，干預正常評審工作的,，應(yīng)當及時糾正；后果嚴重的,，應(yīng)當給予有關(guān)負責人和直接責任人行政處分,；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理,。

第四十三條 評審組織及其工作人員,、評審專家違反規(guī)定，干預正常評審工作的，中醫(yī)藥管理部門,、評審組織應(yīng)當及時糾正,；后果嚴重的，應(yīng)當取消其參與評審工作資格,；涉嫌違法犯罪的,，移交司法機關(guān)依法處理。

第四十四條 中醫(yī)醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的,，應(yīng)中止評審：

（一）有群眾來信,、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī),、違紀行為,，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的,；

（二）違反評審紀律,，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性,，干擾評審專家工作的,；

（三）省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。

上述情形消失3個月后,，中醫(yī)醫(yī)院可向中醫(yī)藥管理部門再次提出評審申請,。第四十五條 中醫(yī)醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審,，并直接判定評審結(jié)論為不合格：

（一）提供虛假評審資料,，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的,；

（二）有群眾來信,、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī),、違紀行為,，并提供明確線索，已經(jīng)查實的,；

（三）借評審盲目擴大規(guī)模,，濫購設(shè)備，浪費資源的,；

（四）省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形,。

第四十六條 中醫(yī)醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當撤銷原評審結(jié)論,，取消評審等次,，并收回證書和標識：

（一）醫(yī)院在中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、醫(yī)德醫(yī)風,、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；

（二）在評審周期內(nèi)醫(yī)院實際情況與評審時有較大出入,，核心指標嚴重不符合要求的；

（三）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的,；

（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的,；

（五）省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。

第四十七條 醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的,，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當視情節(jié)輕重依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負責人行政處分或者紀律處分,。

第四十八條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當在每年2月底前將上一年度評審的中醫(yī)醫(yī)院名單、評價結(jié)論,、評審工作總結(jié)及本年度評審工作計劃報送上級中醫(yī)藥管理部門,。

第七章 附則

第四十九條 本辦法自發(fā)布之日起施行。1993年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)醫(yī)院分級管理辦法》同時廢止,。

中醫(yī)三級醫(yī)院評審細則 成立專門的中醫(yī)藥評審組織篇三

中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法（征求意見稿）

第一章 總 則

第一條 為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,，加強對中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院,，下同）的監(jiān)督管理,，逐步建立由中醫(yī)藥管理部門、行業(yè)學（協(xié)）會和專家參與的中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評審評價制度,，促進中醫(yī)醫(yī)院加強內(nèi)涵建設(shè),，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，保證醫(yī)療安全,，持續(xù)改進服務(wù)質(zhì)量,，提高管理水平和服務(wù)效率，統(tǒng)籌利用全社會的中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生資源,，充分發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)療體系的整體功能,，根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》和《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，制定本辦法,。

第二條 中醫(yī)醫(yī)院評審是指中醫(yī)醫(yī)院按照本辦法要求,，根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院基本標準和中醫(yī)醫(yī)院評審標準，開展自我評價, 持續(xù)改進醫(yī)院工作,并接受中醫(yī)藥管理部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進行評價,，以確定醫(yī)院等級的過程。

中醫(yī)醫(yī)院評審組織是指在中醫(yī)藥管理部門領(lǐng)導下,具體負責中醫(yī)醫(yī)院評審技術(shù)性工作的專門機構(gòu),。評審組織可以由中醫(yī)藥管理部門組建或是受中醫(yī)藥管理部門委托的適宜第三方機構(gòu),。

第三條 各級各類中醫(yī)醫(yī)院均應(yīng)遵照本辦法參加評審。第四條 中醫(yī)醫(yī)院評審堅持政府主導,、分級負責,、公平公正的原則和以評促建,、以評促改、評建并舉,、重在內(nèi)涵的方針,，圍繞中醫(yī)特色、中醫(yī)療效,、安全,、服務(wù)、管理,，體現(xiàn)以病人為中心,。

第五條 各級各類中醫(yī)醫(yī)院評審標準由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一制 定。

第六條 中醫(yī)醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查,。周期性評審是指中醫(yī)藥管理部門在評審期滿時對中醫(yī)醫(yī)院進行的綜合評審,。不定期重點檢查是指中醫(yī)藥管理部門在評審周期內(nèi)適時對中醫(yī)醫(yī)院進行的檢查和抽查。

第七條 通過中醫(yī)醫(yī)院評審,，促進構(gòu)建目標明確,、布局合理、中醫(yī)特色突出,、中醫(yī)療效顯著,、服務(wù)功能完善的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系，對中醫(yī)醫(yī)院實行科學化,、規(guī)范化,、標準化的分級管理。

第二章 評審權(quán)限與組織機構(gòu)

第八條

國家中醫(yī)藥管理局和國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)院評審委員會負責全國中醫(yī)醫(yī)院評審的領(lǐng)導,、組織,、抽驗、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理,。委員會下設(shè)辦公室,。

第九條 各省級中醫(yī)藥管理部門成立中醫(yī)醫(yī)院評審領(lǐng)導小組，負責組織本轄區(qū)的中醫(yī)醫(yī)院評審工作,。領(lǐng)導小組組長由省級中醫(yī)藥管理部門的主要負責同志兼任,。

第十條 三級中醫(yī)醫(yī)院的評審由省級中醫(yī)藥管理部門組織初評，重點對《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準》“綜合服務(wù)功能”部分內(nèi)容進行評審,，由省級中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評審組織負責具體實施,，三級中醫(yī)醫(yī)院的復評與審定由國家中醫(yī)藥管理局組織與領(lǐng)導，重點對《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準》“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分內(nèi)容進行評審,，國家中醫(yī)藥管理局組建或指定的評審組織負責具體實施,。二級中醫(yī)醫(yī)院的評審由省級中醫(yī)藥管理部門組織與領(lǐng)導，省級中醫(yī)藥管理部門組建或指定 的評審組織負責具體實施,。一級中醫(yī)醫(yī)院的評審由省級中醫(yī)藥管理部門具體規(guī)定,。

第十一條 上級中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當對下級中醫(yī)藥管理部門的評審工作進行監(jiān)督和指導,。

第十二條 評審組織負責以下事項：

（一）在中醫(yī)藥管理部門和中醫(yī)醫(yī)院評審委員會領(lǐng)導下，具體負責評審的技術(shù)性工作,，提出評審結(jié)論建議,；

（二）在中醫(yī)藥管理部門領(lǐng)導下，參與組建和管理評審專家?guī)?，參與組織評審專家的培訓工作,；

（三）完成中醫(yī)藥管理部門交辦的其他任務(wù)。

第十三條 省級以上中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當組建由中醫(yī)藥管理部門,、行業(yè)學（協(xié)）會,、醫(yī)療機構(gòu)等方面的專家組成的評審專家?guī)臁?/p>

第十四條 評審專家由中醫(yī)藥管理部門選聘。評審專家應(yīng)當按照規(guī)定參加中醫(yī)藥管理部門和評審組織舉辦的培訓,、考核,。考核合格的方可參加評審工作,。

第十五條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當建立健全工作制度,，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等,，加強對評審工作的管理,，確保評審質(zhì)量。

第三章 評審申請與受理

第十六條 中醫(yī)醫(yī)院評審周期為四年,。

第十七條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當按制訂評審計劃,，并報上級中 醫(yī)藥管理部門備案。

評審計劃包括：

（一）本參加評審的中醫(yī)醫(yī)院名冊,；

（二）本評審工作的時間安排,；

（三）評審重點和組織實施方案；

（四）中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容,。

第十八條 中醫(yī)醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權(quán)的中醫(yī)藥管理部門提出評審申請,，提交評審申請材料：

（一）醫(yī)院評審申請書；

（二）醫(yī)院自評報告,；

（三）評審周期內(nèi)接受中醫(yī)藥管理部門及其他有關(guān)部門檢查,、指導結(jié)果及整改情況；

（四）評審周期內(nèi)各中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測信息及其他反映中醫(yī)特色優(yōu)勢,、中醫(yī)臨床療效,、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息,；

（五）省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定提交的其他材料,。中醫(yī)醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當開展不少于6個月的自評工作,。

第十九條 中醫(yī)藥管理部門對醫(yī)院提交的評審申請材料進行審核后,，應(yīng)當根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：

（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當在5個工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補正的材料及提交期限,；醫(yī)院逾期不補正或者補正不完全的,，不予受理。

（二）申請材料齊全且符合要求的,，或者醫(yī)院按照中醫(yī)藥管理部門的書面告知進行補正符合要求的,，應(yīng)當在10個工作日內(nèi)予以受理。

第二十條 中醫(yī)藥管理部門在受理評審申請后,，應(yīng)當在20個工作日內(nèi)向中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出受理評審通知,，明確評審時間和日程安排。

第二十一條 中醫(yī)醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的,，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當要求其在15個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù),；在限期內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請,。

第二十二條

新建中醫(yī)醫(yī)院在取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》,，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。

醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的,，應(yīng)當在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審,。

第四章 評審的實施

第二十三條 中醫(yī)藥管理部門對中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應(yīng)當于5個工作日內(nèi)通知評審組織,；評審組織接到通知后,，應(yīng)當從中醫(yī)醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審小組，在規(guī)定時間內(nèi)完成評審工作,。

第二十四條 評審專家與被評審中醫(yī)醫(yī)院有利害關(guān)系,，可能影響評審公正性的，應(yīng)當主動提出回避申請,。醫(yī)院也可向中醫(yī)藥管理部門提出對評審專家的回避申請,。評審專家的回避由中醫(yī)藥管理部門決定。

第二十五條 中醫(yī)醫(yī)院周期性評審的主要內(nèi)容和項目包括：

（一）評審申請材料,；

（二）不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告,；

（三）中醫(yī)醫(yī)院基本標準符合情況；

（四）中醫(yī)醫(yī)院評審標準符合情況,；

（五）省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目,。第二十六條 評審小組應(yīng)當在評審結(jié)束后5個工作日內(nèi)，完成評審報告,，并經(jīng)評審小組長簽字后提交給評審組織,。

評審工作報告應(yīng)當包括：

（一）評審工作概況；

（二）評價結(jié)果,；

（三）被評審中醫(yī)醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議,；

（四）被評審中醫(yī)醫(yī)院存在的主要問題,、整改意見及期限；

（五）應(yīng)當說明的其他問題,；

（六）省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容,。

第二十七條 評審工作報告經(jīng)評審組織審核同意后，報中醫(yī)藥管理部門,。

評審組織認為必要時,，可要求評審小組對某些內(nèi)容進行重新審議或者評審。具體程序由省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定,。

第二十八條

評審工作有關(guān)的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年,。

第二十九條

中醫(yī)藥管理部門在收到評審工作報告后，應(yīng)當在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論,。省級中醫(yī)藥管理部門收到三級中醫(yī)醫(yī)院初評報告審核合格后,，在10個工作日內(nèi)報國家中醫(yī)藥管理局，國家中醫(yī)藥管理局按照本辦法規(guī)定的評審程序組織專家進行復評并作出評審結(jié)論,。評審結(jié)論應(yīng)以適當方式對社會公示,，公示期一般為7至15天。公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的,，書面通知被評審醫(yī)院,、評審組織和有關(guān)部門，同時報送上級中醫(yī)藥管理部門備案,。

第三十條 評審周期內(nèi),，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當組織對中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)特色、中醫(yī)療效,、中醫(yī)?？平ㄔO(shè)等進行不定期重點評價。

不定期重點評價的具體內(nèi)容與辦法由省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定,。

第五章 評審結(jié)論

第三十一條 各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等,、乙等、不合格,。第三十二條 三級甲等,、乙等中醫(yī)醫(yī)院，由國家中醫(yī)藥管理局發(fā)給國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一格式的等級證書及標識,。其他甲等,、乙等中醫(yī)醫(yī)院，由省級中醫(yī)藥管理部門發(fā)給國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一格式的等級證書及標識,。

等級證書的有效期與評審周期相同,。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院的等級標識必須與等級證書相符,。

第三十三條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當對評審結(jié)論為“不合格”的中醫(yī)醫(yī)院下達整改通知書,，給予3-6個月的整改期。

第三十四條 中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)當于整改期滿后5個工作日內(nèi)向中醫(yī)藥管理部門申請再次評審,，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格,。

第三十五條 中醫(yī)醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當直接判定再次評審結(jié)論為不合格,。

再次評審不合格的中醫(yī)醫(yī)院，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)評審具體情 況,，適當調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別,；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應(yīng)處理,。

第三十六條 中醫(yī)藥管理部門作出不合格評審結(jié)論前,，應(yīng)當告知中醫(yī)醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利；中醫(yī)醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內(nèi)提出聽證申請的,，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當在15個工作日內(nèi)組織聽證,。

中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評審結(jié)論的決定,。第三十七條 中醫(yī)藥管理部門在作出不合格評審結(jié)論時,，應(yīng)當說明依據(jù)，并告知中醫(yī)醫(yī)院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權(quán)利,。

第三十八條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當將中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論以適當方式在轄區(qū)內(nèi)公布,。

第三十九條 中醫(yī)醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當及時向中醫(yī)藥管理部門申請?zhí)崆霸u審：

（一）因醫(yī)院地址,、所有制形式,、服務(wù)方式、診療科目,、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的,；

（二）省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。

第六章 監(jiān)督管理

第四十條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當加強對中醫(yī)醫(yī)院評審工作的監(jiān)督,、檢查和指導,，做到公正、公平評審,，確保評審結(jié)論的公信力,。

第四十一條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當加強對評審組織、評審計劃,、評審人員組成,、回避制度、評審程序、紀律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督,。第四十二條 中醫(yī)藥管理部門及其工作人員違反規(guī)定,，干預正常評審工作的，應(yīng)當及時糾正,；后果嚴重的,，應(yīng)當給予有關(guān)負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的,，移交司法機關(guān)依法處理,。

第四十三條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規(guī)定,，干預正常評審工作的,，中醫(yī)藥管理部門、評審組織應(yīng)當及時糾正,；后果嚴重的,，應(yīng)當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的,，移交司法機關(guān)依法處理,。

第四十四條 中醫(yī)醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審：

（一）有群眾來信,、來訪反映醫(yī)院重大違法,、違規(guī)、違紀行為,，并提供明確線索,，評審期間無法調(diào)查核實的；

（二）違反評審紀律,，采取不規(guī)范行為,，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的,；

（三）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形,。

第四十五條 中醫(yī)醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審,，并直接判定評審結(jié)論為不合格：

（一）提供虛假評審資料,，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的,；

（二）有群眾來信,、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī),、違紀行為,，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；

（三）借評審盲目擴大規(guī)模,，濫購設(shè)備,，浪費資源的；

（四）存在中醫(yī)醫(yī)院評審標準中規(guī)定的“一票否決”情況的,；

（五）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形,。第四十六條 中醫(yī)醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當撤銷原評審結(jié)論,，取消評審等次,，并收回證書和標識：

（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的,；

（二）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的,；

（三）拒不配合評審工作的；

（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的,；

（五）未按照第三十九條的規(guī)定，提前申請評審的,；

（六）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形,。

第四十七條 中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負責人行政處分或者紀律處分,。

第四十八條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當在每年2月底前將上一評審的中醫(yī)醫(yī)院名單,、評價結(jié)論、評審工作總結(jié)及本評審工作計劃報送上級中醫(yī)藥管理部門,。

第七章 附則

第四十九條 本辦法由國家中醫(yī)藥管理局負責解釋,。

第五十條 本辦法自發(fā)布之日起施行。1993年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)醫(yī)院分級管理辦法》同時廢止,。

中醫(yī)三級醫(yī)院評審細則 成立專門的中醫(yī)藥評審組織篇四

國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南(2008

版)》的通知

（國中醫(yī)藥發(fā)〔2008〕16號）

（相關(guān)資料: 地方法規(guī)1篇）

各省,、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局,、中醫(yī)藥管理局,，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局，中國中醫(yī)科學院,，北京中醫(yī)藥大學：

為貫徹落實黨的十七大精神,，科學、準確,、客觀評價中醫(yī)醫(yī)院,，促進中醫(yī)醫(yī)院堅持以中醫(yī)為主，保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢,，加強醫(yī)院管理,，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全,、有效,、方便、價廉的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù),，在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,，我局組織對《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）》進行了修訂。現(xiàn)將《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》（以下簡稱《評價指南（2008年版）》）印發(fā)給你們,，請認真貫徹落實,。

《評價指南（2008年版）》是建立我國中醫(yī)醫(yī)院管理評價指標體系的重要基礎(chǔ)，中醫(yī)醫(yī)院管理評價指標體系是國家醫(yī)療質(zhì)量保障與持續(xù)改進體系的重要組成部分,?！对u價指南（2008年版）》重點適用于三級中醫(yī)醫(yī)院，各省,、自治區(qū),、直轄市可以根據(jù)本轄區(qū)實際情況，在《評價指南（2008年版）》的基礎(chǔ)上,，建立本轄區(qū)不同級別,、不同類別中醫(yī)醫(yī)院（含中

西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院,、中醫(yī)?？漆t(yī)院）管理評價指標體系，并將有關(guān)工作情況及時報我局,。我局將在各省,、自治區(qū)、直轄市醫(yī)院管理評價工作實踐的基礎(chǔ)上,，不斷修訂《評價指南（2008年版）》,，逐步建立和完善我國中醫(yī)醫(yī)院管理評價指標體系，全面提高我國中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量和中醫(yī)醫(yī)院管理水平,。

二○○八年八月二十二日

中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（2008版）

一,、醫(yī)院管理

（一）依法執(zhí)業(yè)

1．嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī),、規(guī)章,、診療護理規(guī)范。

2．嚴格按照衛(wèi)生行政部門,、中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè),，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。

3．聘任和使用具備相應(yīng)崗位任職資格的專業(yè)技術(shù)人員,，不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動,，禁止專業(yè)技術(shù)人員超范圍執(zhí)業(yè),。

4.按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定實行診療技術(shù)準入和開展相應(yīng)手術(shù)項目,。

5．按照規(guī)定申請醫(yī)療機構(gòu)校驗,。

6．按照規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告。

（二）組織機構(gòu)和管理

1．醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置合理,，滿足管理工作需要,。

2．有完整的規(guī)章制度和崗位職責，并能及時修訂完善,，職工熟悉本崗位職責及相關(guān)規(guī)章制度,。

3．實行院長負責制，建立科學決策機制,，“三重一大”事項經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報批,。建立院、科兩級管理責任制,，院級領(lǐng)導把主要精力用于醫(yī)院管理工作,。

4．院、科級領(lǐng)導了解,、掌握國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生和中醫(yī)藥管理法律,、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策,，至少每兩年接受一次專門的管理專業(yè)知識培訓。

5．制定工作計劃和中,、長期發(fā)展規(guī)劃,，內(nèi)容包括中醫(yī)藥繼承發(fā)展與創(chuàng)新及學科建設(shè)、人才梯隊建設(shè)等,，并組織實施,。

（三）人力資源管理

1．有適宜的人力資源配置方案，落實崗位職務(wù)聘任制,，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員學歷和專業(yè)結(jié)構(gòu)合理,，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)達到規(guī)定的比例，醫(yī)院領(lǐng)導班子中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員比例和科室領(lǐng)導的任職資格符合規(guī)定要求,。

2．建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員準入,、考核、評價體系,，落實醫(yī)師考核辦法,，建立專業(yè)技術(shù)檔案。

3．建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓,、繼續(xù)教育和梯隊

建設(shè)制度并組織實施,。加強中醫(yī)人才培養(yǎng),，做好老中醫(yī)經(jīng)驗繼承、西醫(yī)人員學習中醫(yī)等工作,。

4．加強中醫(yī)重點學科（?？疲┙ㄔO(shè)和人才培養(yǎng)，建立學科（?？疲ь^人選拔,、培養(yǎng)、使用機制,。

5．建立激勵和獎懲制度,，完善醫(yī)院獎金分配綜合目標考核機制，實行按崗位,、工作量,、服務(wù)質(zhì)量、工作績效和中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮等取酬的分配機制,。

（四）應(yīng)急管理

1．有突發(fā)事件（突發(fā)公共衛(wèi)生事件,、災害事故等）應(yīng)急預案并組織演練。

2．承擔突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援任務(wù),。

3．及時,、妥善處理醫(yī)院突發(fā)事件。

4．在應(yīng)急預案和緊急救援措施中,，應(yīng)保障中醫(yī)藥的充分參與,，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢。

（五）信息系統(tǒng)

1．醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范（試行）》,，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要,。

2．信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全和高效,，可連續(xù),、系統(tǒng)、準確收集,、整理,、分析和反饋醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量控制和中醫(yī)藥特色發(fā)揮情況等所需要的信息,，能夠與其他醫(yī)療機構(gòu),、衛(wèi)生行政部門及中醫(yī)藥管理部門實現(xiàn)信息共享。

3．嚴格執(zhí)行保密制度,，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管

理,，保障網(wǎng)絡(luò)安全，保護患者隱私,。

（六）財務(wù)與價格管理

1．貫徹落實《會計法》,、《預算法》,、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》,、《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部會計控制規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定,，只設(shè)置一個財務(wù)管理部門，合理配備財務(wù)人員,，統(tǒng)一財務(wù)管理,，加強預算管理和內(nèi)部審計，規(guī)范費用報銷和審批程序,，醫(yī)院,、部門、科室無賬外賬和“小金庫”,。

2．加強對中醫(yī)專項經(jīng)費籌集及使用的管理,。

3．建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導負責制和責任追究制,。

4．實行醫(yī)院成本核算,，降低運行成本?？刂漆t(yī)院資產(chǎn)負債率,，保障國有資產(chǎn)安全、保值,、增值,。

5．無科室出租承包，醫(yī)務(wù)人員收入分配不與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤,。

6．按照《價格法》等有關(guān)價格政策,，嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費和藥品價格。無國家規(guī)定之外收費項目,，無分解項目,、比照項目收費和重復收費,。

7．執(zhí)行國家藥品,、高值耗材集中招標采購政策和價格政策規(guī)定。

8．實行醫(yī)療服務(wù)價格公示制度,，向社會公開收費項目和標準,，采取價格查詢、費用日清等措施,，提高收費透明度,。

及時答復患者的費用查詢，處理價格投訴,。

9．費用結(jié)算方式便捷,。

（七）后勤保障管理

1．有適宜的后勤保障管理組織,、規(guī)章制度與人員崗位職責。后勤保障服務(wù)能夠堅持“以病人為中心”的服務(wù)理念,，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要,。

2．水、電,、氣,、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。

3．為員工提供餐飲服務(wù),；為患者提供營養(yǎng)膳食指導,，提供營養(yǎng)配餐、治療飲食和中醫(yī)食療服務(wù),，滿足患者治療需要,，保障飲食衛(wèi)生安全。

4．醫(yī)療廢物和污水管理和處置符合規(guī)定,。

5．安全保衛(wèi)組織健全,，制度完善，人員,、設(shè)備,、設(shè)施滿足要求。

（八）醫(yī)療儀器設(shè)備管理

1．有適宜的醫(yī)療儀器設(shè)備管理保障組織,、規(guī)章制度與人員崗位職責,。

2．建立健全設(shè)備、設(shè)施論證,、招標,、采購、保養(yǎng),、維修,、更新和應(yīng)用分析制度。按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》的規(guī)定,，合理配置使用甲,、乙類大型醫(yī)療設(shè)備。

3．合理配備中醫(yī)診療設(shè)備,。

4．保障設(shè)備處于完好狀態(tài),，急救生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)

備保持待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機制,。

（九）中醫(yī)藥文化建設(shè)

1．醫(yī)院精神,、醫(yī)院宗旨、醫(yī)院理念,、質(zhì)量方針等醫(yī)院價值觀念體系中充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化,。

2．建立并不斷完善行為規(guī)范體系,，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。

3．建筑風格,、內(nèi)部裝潢,、診療環(huán)境、形象識別等醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)中體現(xiàn)中醫(yī)藥文化,。

4．設(shè)立中醫(yī)藥文化建設(shè)專項經(jīng)費,，列入醫(yī)院經(jīng)費預算，并確保中醫(yī)藥文化建設(shè)必需的場地,、設(shè)備等資源,。

（十）院務(wù)公開管理

1．建立院務(wù)公開的領(lǐng)導體制和工作機制，落實院務(wù)公開的領(lǐng)導和組織實施工作,。

2．動員廣大職工充分行使民主權(quán)力,，積極參與院務(wù)公開。

3．院務(wù)公開內(nèi)容符合規(guī)定,，公開形式便利,、快捷、有效,。

二,、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織

1．建立院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理責任制,，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人,，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

2．完善醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門,，建立多部門協(xié)調(diào)機制,，組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導,、監(jiān)督,、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作,，嚴格監(jiān)管記錄,，定期分析，及時反饋,，落實整改,。

3．建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織,，包括醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)學倫理,、藥事管理、醫(yī)院感染管理,、病案管理,、輸血管理和護理質(zhì)量管理等委員會（組）,，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。

（二）全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1．制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案并組織實施,。

2．定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育,，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識,、基本技能”培訓,，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力。

3．認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,，包括首診負責制度,、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度,、中醫(yī)病例討論制度,、會診制度（包括外出會診）、危重患者搶救制度,、手術(shù)分級制度,、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度,、分級護理制度,、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,、交接班制度,、臨床用血審核制度等。實行醫(yī)療質(zhì)量責任追究制,。

4．加強對中醫(yī)辨證論治水平,、理法方藥應(yīng)用水平的檢

查、分析,、評價,，不斷提高中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，促進中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的發(fā)揮,。

5．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié),、重點部門和重要崗位的管理，建立醫(yī)療風險防范,、控制和追溯機制,，按規(guī)定報告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報,。

（三）醫(yī)療技術(shù)管理

1．醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng),，符合診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全,、有效,，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)的操作規(guī)程。

2．醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定,，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準入,、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度,。

3．建立醫(yī)療技術(shù)風險預警機制,，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預案并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全,、質(zhì)量,、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價,，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險,，并采取相應(yīng)措施降低風險。

4．科研項目的醫(yī)療技術(shù)符合法律,、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則,，按規(guī)定審批。在科研過程中,，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán),，簽署知情同意書，保護患者安全,。

5．繼承發(fā)揚中醫(yī)傳統(tǒng)診療技術(shù),，在保證安全、有效的前提下,，積極探索臨床診療新技術(shù),。

6．不應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)淘汰的技術(shù)。

（四）重點?？瀑|(zhì)量管理與持續(xù)改進

1．制定并實施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色的具體措施,。確定的重點病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢并保持相對穩(wěn)定,，主要研究課題與重點病種相結(jié)合。

2．制定常見病及重點病種的中醫(yī)藥特色診療方案,，并定期對實施情況進行分析,、總結(jié)及評估，不斷優(yōu)化診療方案,。

3．提高重點病種的辨證論治水平,，具有獨特的中醫(yī)藥診療方法和醫(yī)院中藥制劑,，中醫(yī)治療率達到有關(guān)要求。

4．醫(yī)師隊伍結(jié)構(gòu)符合有關(guān)規(guī)定,，重視本專科名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承,，加強?？茖W術(shù)繼承人培養(yǎng)。學術(shù)（科）帶頭人及人才梯隊滿足?？浦嗅t(yī)內(nèi)涵建設(shè)需要,。

（五）門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1．門診布局合理，方便患者就醫(yī),。

2．有分診,、導診服務(wù)，落實首診負責制和科間會診制度,。

3．依據(jù)工作量及需求,，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實普通門診,、?？崎T診、專家門診職責,，開設(shè)的中醫(yī)藥特色專病門診達到有關(guān)要求,，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量,。

4．開展多種形式的門診診療服務(wù),，滿足患者不同就醫(yī)需要。

5．嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度,。

（六）急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1．急診科獨立設(shè)置,，布局合理，滿足急診工作需要,。

2．急診專業(yè)設(shè)置合理,，能夠提供中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)療服務(wù),。建立并不斷完善中醫(yī),、中西醫(yī)結(jié)合急診診療常規(guī)，提高急診中醫(yī)藥使用率,。

3．急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定,，人員相對固定，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過急診專業(yè)培訓,，能夠勝任急診工作,；有熟練掌握中醫(yī),、中西醫(yī)結(jié)合知識與技能的人員指導急診工作；急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導,，不斷提高急危重癥患者搶救成功率,。

4．急診設(shè)備設(shè)施完備，急救設(shè)備,、藥品處于備用狀態(tài),，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備,，熟練掌握中,、西醫(yī)急診知識和技能。

5．加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理,，落實核心制度,，尤其是首診負責制和會診制度，急診服務(wù)及時,、安全,、便捷、有效,，提高急診分診能力,，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作,，建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點病種急診服務(wù)流程與規(guī)范,，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

6．加強急診留觀患者管理,，提高需要住院治療急診患者的住院率,，急診留觀時間平均不超過72小時。

（七）病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1．制定并實施常見病及特色病種中醫(yī),、中西醫(yī)結(jié)合診

療方案,，定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估,，對主要病種的療效及中醫(yī)藥特色進行分析,、總結(jié)和評估，并制定改進措施,，不斷優(yōu)化診療方案,。

2．實行患者病情評估制度，遵循診療方案制定診療計劃,，并進行定期及實時評估,，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療計劃。

3．落實三級醫(yī)師負責制,，健全住院患者診療過程中的業(yè)務(wù)管理制度,，加強醫(yī)療管理,。

4．規(guī)范治療，合理用藥,，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》及其他藥物臨床應(yīng)用指導原則,、指南。

5．有危重病人搶救流程,，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責,，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度,，不瞞報和漏報,。

6．加強運行病歷的監(jiān)控與管理,，落實核心制度和規(guī)范要求,。

7．開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理。

8．實行手術(shù)資格準入,、分級管理制度和重大手術(shù)報告,、審批制度。有創(chuàng)診療操作按手術(shù)診療管理,。

9．加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制,，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥,、風險評估,、術(shù)前查對、操作規(guī)范,、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預防與處理,、醫(yī)患溝通制度的落實。

10．麻醉工作程序規(guī)范,，術(shù)前麻醉準備充分,，麻醉意外

處理及時，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察,。

11．采取有效措施,，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。

（八）重癥監(jiān)護質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1．重癥監(jiān)護病房布局合理,，人員,、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能,、任務(wù)相適應(yīng),，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要,。

2．醫(yī)務(wù)人員實行崗位準入管理,，強化理論和技能培訓,，提高業(yè)務(wù)水平和運用中醫(yī)藥知識技術(shù)的能力，提高中醫(yī)藥在重癥搶救過程中的參與程度,。

3．建立健全重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理制度,，提高危重患者搶救成功率。

4．嚴格執(zhí)行患者入,、出重癥監(jiān)護病房標準,。

（九）感染性疾病和醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進

1．按規(guī)定設(shè)立感染性疾病科，嚴格執(zhí)行門診患者預檢分診制度,。

2．嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律,、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范,，建立健全規(guī)章制度,。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報,。

3．根據(jù)國家有關(guān)的法律,、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求,，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度,，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。醫(yī)院感染管理部門實行目標管理責任制,，職責明確,。

4．醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控

制要求,。

5．落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測,、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度,。

6．加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理,，包括感染性疾病科、口腔科,、手術(shù)室,、重癥監(jiān)護室、新生兒病房,、產(chǎn)房,、內(nèi)窺鏡室、血液透析室,、導管室,、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等。住院,、出院,、死亡病人的床單位處置符合醫(yī)院感染管理的要求,。

7．加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關(guān)性肺炎,、血管內(nèi)導管所致血行感染,、留置導尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染,、透析相關(guān)感染等,。

8．醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度,、手衛(wèi)生規(guī)范,、職業(yè)暴露防護制度。

9．對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械,、器具相關(guān)證明進行審核,，按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，實施嚴格的清洗,、消毒或者滅菌,，并進行效果監(jiān)測,。

10．開展耐藥菌株監(jiān)測,，指導合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與管理,。

11．定期對工作人員進行傳染病防治,、醫(yī)院感染控制相關(guān)知識和技能的培訓。加強衛(wèi)生安全防護工作,，保障職工安全,。

（十）醫(yī)技科室的質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1．貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》,、《放射性同位素與放射裝置安全防護條例》,、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，制定并嚴格執(zhí)行質(zhì)量管理制度,、技術(shù)操作規(guī)范,、工作制度和各類人員的崗位職責。

2．臨床醫(yī)學檢驗,、病理,、醫(yī)學影像等醫(yī)技部門提供的專業(yè)服務(wù)能滿足醫(yī)院的需要，提供24小時急診服務(wù)項目能滿足臨床需要,。

3．檢驗,、檢查報告及時、準確,、規(guī)范,，有審核制度,。

4．臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理,，資源共享,。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控,，保證質(zhì)量,，同一醫(yī)院不得重復開展相同的檢測項目。

5．臨床實驗室按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控,、參加室間質(zhì)評,，不得使用經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目,，不得向臨床出具檢驗報告,。

6．病理冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高。病理切片,、蠟塊保存符合規(guī)定,。

7．放射診療科室的環(huán)境、設(shè)備,、設(shè)施符合環(huán)境保護及生物安全防護要求,。

8．患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)技部門服務(wù)滿意,。

（十一）藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1．貫徹落實《中華人民共和國藥品管理法》,、《醫(yī)療

機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》,、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導原則》,、《精神藥品臨床應(yīng)用指導原則》和《處方管理辦法》、《醫(yī)院中藥飲片管理辦法（試行）》等有關(guān)法律,、法規(guī)和規(guī)范,。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范,、考核辦法并持續(xù)改進,。

2．藥學部門布局、設(shè)施和工作流程合理,，管理規(guī)范,，能為患者提供安全、及時,、有效的包含中藥飲片,、中成藥、西藥的藥學服務(wù)。

3．藥品供應(yīng)滿足臨床需要,。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制,。

4．藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作,。建立臨床藥師制,，臨床藥師數(shù)量合理，負責臨床藥物遴選,、處方審核以及參與查房,、會診等。藥學專業(yè)技術(shù)人員負責合理用藥的監(jiān)督,、指導,、評價，開展藥物安全性監(jiān)測,，特別是對用藥失誤,、濫用藥物的監(jiān)測，指導醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告,，為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù),。

5．藥事部門的人力資源配置合理，能適應(yīng)醫(yī)院業(yè)務(wù)需要,。充分發(fā)揮老中藥專家的作用,，繼承中藥鑒別與炮制經(jīng)驗。禁止非藥學專業(yè)技術(shù)人員從事藥學技術(shù)工作,。

6．加強對特殊管理藥品的管理,，包括毒性藥品,、麻醉藥品,、精神藥品、放射藥品的購置,、使用與安全保管,。

7．加強中藥飲片采購的質(zhì)量管理；嚴格中藥飲片調(diào)劑,、煎煮,、臨方炮制及醫(yī)院中藥制劑的質(zhì)量控制。

8．患者與醫(yī)師,、護理人員對藥學部門服務(wù)滿意,。

（十二）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1．落實《獻血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范,。......

中醫(yī)三級醫(yī)院評審細則 成立專門的中醫(yī)藥評審組織篇五

國家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于開展二級中醫(yī)醫(yī)院評審工作的通知

2013-01-23 16:46:16 出處:醫(yī)政司 作者:

國中醫(yī)藥辦醫(yī)政函〔2013〕7號

各省,、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局,，中醫(yī)藥管理局,，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：

為促進中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院,，下同）保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，不斷提高中醫(yī)臨床療效和中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量,，深化公立中醫(yī)醫(yī)院改革,，統(tǒng)籌利用全社會中醫(yī)醫(yī)療資源，根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局總體工作安排,，按照《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》,、中醫(yī)醫(yī)院評審標準及實施細則等相關(guān)文件要求，我局決定于2013年1月啟動二級中醫(yī)醫(yī)院評審工作?，F(xiàn)就2013年二級中醫(yī)醫(yī)院評審工作有關(guān)事宜通知如下：

一,、評審工作總體安排

（一）請各省級和地市級中醫(yī)藥管理部門嚴格按照《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》的有關(guān)要求，組織開展二級中醫(yī)醫(yī)院評審的申報和實施工作,。申請評審的中醫(yī)醫(yī)院,，應(yīng)符合二級中醫(yī)醫(yī)院（中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）基本標準相關(guān)要求,。

（二）原則上各?。▍^(qū)、市）應(yīng)于2013年12月底前完成本轄區(qū)內(nèi)二級中醫(yī)醫(yī)院評審工作,。因基建等特殊情況需要緩評的,，應(yīng)先向地市級中醫(yī)藥管理部門提出緩評申請，并由地市級中醫(yī)藥管理部門報省級中醫(yī)藥管理部門審核批準,。緩評時間截止到2014年6月底前,。

（三）各省級中醫(yī)藥管理部門應(yīng)在我局規(guī)定時間內(nèi)組織完成轄區(qū)內(nèi)二級中醫(yī)醫(yī)院評審工作，二級中醫(yī)醫(yī)院數(shù)量較多,、確因工作需要延長評審時間的,，應(yīng)報我局醫(yī)政司審核批準。

二,、評審專家組組成

（一）各省級中醫(yī)藥管理部門應(yīng)從省級中醫(yī)醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M成二級中醫(yī)醫(yī)院評審專家組,，專家全部由被評審中醫(yī)醫(yī)院所在地（市）轄區(qū)外的專家組成，其中來自二級中醫(yī)醫(yī)院的專家人數(shù)不低于專家總?cè)藬?shù)的20%,。各省級中醫(yī)藥管理部門應(yīng)根據(jù)被評審醫(yī)院規(guī)模大小組建專家組,，專家組人員總數(shù)為12—14人，其中,，對檢驗,、輸血、影像和醫(yī)院感染部分進行檢查的專家應(yīng)由三級醫(yī)院的專家負責，同時,，來自二級中醫(yī)醫(yī)院的評審專家原則上不獨立進行檢查,。專家組成及任務(wù)分工見附件。

（二）評審專家組長應(yīng)由參加過三級中醫(yī)醫(yī)院評審的省級,、地市級中醫(yī)藥管理部門分管中醫(yī)工作的局（處）長,，或三級中醫(yī)醫(yī)院院領(lǐng)導擔任。臨床科室和重點?？频柔t(yī)療部分的評審專家應(yīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格,，其中應(yīng)至少有兩名參加過三級中醫(yī)醫(yī)院評審的專家。其他部分的評審專家應(yīng)具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格,，其中管理,、藥事、護理至少有一名參加過三級中醫(yī)醫(yī)院評審的專家,。

（三）在二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院進行評審,，并由參加過三級中醫(yī)醫(yī)院評審的省級、地市級中醫(yī)藥管理部門分管中醫(yī)工作的局（處）長擔任評審專家組長時,，應(yīng)分別增派三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院院領(lǐng)導擔任專家組副組長,；或選派三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院,、?？漆t(yī)院院領(lǐng)導擔任評審專家組長。二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院臨床組和?？平M4名評審專家中至少應(yīng)有2人來自中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,。二級民族醫(yī)醫(yī)院評審專家原則上由本省（區(qū),、市）選派，當本?。▍^(qū),、市）民族醫(yī)專家力量不足時，可選用外?。▍^(qū),、市）民族醫(yī)專家。二級專科醫(yī)院臨床組和?？平M4名評審專家中至少應(yīng)有3人為本?？茖＜摇?/p>

三,、實地評審工作要求

（一）二級中醫(yī)醫(yī)院評審專家組應(yīng)嚴格按照《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2013年版）》及專家手冊進行評審,，不得擅自增加或減少指標。

（二）每個專家組評審2—3家醫(yī)院,，每家醫(yī)院評審時間2天,，不得擅自縮短或延長評審時間。

（三）2008年8月31日之前中醫(yī)醫(yī)院變更為中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的,，或醫(yī)院原來有中醫(yī)醫(yī)院和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院兩個名稱,、只保留中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的，按照中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準進行評審,。2008年8月31日之后變更的,，按照中醫(yī)醫(yī)院評審標準進行評審。

（四）中西醫(yī)結(jié)合?？漆t(yī)院按照相應(yīng)的中醫(yī)?？漆t(yī)院評審標準進行評審。

（五）醫(yī)院名稱中同時含“中醫(yī)”和“民族醫(yī)”的,，原則上根據(jù)排列次序按照相應(yīng)的評審標準進行評審,，例如：醫(yī)院名稱為“中蒙醫(yī)院”的，按照中醫(yī)醫(yī)院評審標準進行評審,，醫(yī)院名稱為“蒙中醫(yī)院”的,，按照民族醫(yī)醫(yī)院評審標準進行評審。對臨床科室建設(shè)部分進行檢查評估時,應(yīng)分別選擇1個民族醫(yī)科室和1個中醫(yī)科室進行檢查,。

（六）符合條件的民營中醫(yī)醫(yī)院按照相應(yīng)的評審標準參加評審,。

（七）我局將根據(jù)各省二級中醫(yī)醫(yī)院的評審工作安排，不定期派人了解各地二級中醫(yī)醫(yī)院的評審工作進展,，溝通情況并實地指導,。

四、評審結(jié)論確定

（一）根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》,，評審小組應(yīng)當在評審結(jié)束后5個工作日內(nèi),，完成評審報告，并經(jīng)評審小組組長簽字后提交給評審組織,。評審工作報告經(jīng)省級評審組織審核同意后,，報省級中醫(yī)藥管理部門。省級中醫(yī)藥管理部門在收到評審工作報告后,，對擬作出二級甲等,、二級乙等或二級不合格評審結(jié)論的,，應(yīng)當在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論。對于評審結(jié)論為二級甲等和二級乙等的應(yīng)以適當方式對社會公示,，公示期一般為7至15天,。公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的，書面通知被評審醫(yī)院,、評審組織和有關(guān)部門,，同時報送我局醫(yī)政司備案。

（二）確定評審結(jié)論的二級中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)按照規(guī)定懸掛統(tǒng)一的等級標牌,，標牌格式及要求另行通知,。

五、其他事項

（一）各級中醫(yī)藥管理部門要高度重視二級中醫(yī)醫(yī)院評審工作,，加強組織領(lǐng)導,，防止走過場，防止弄虛作假,，防止違反評審紀律,，確保二級中醫(yī)醫(yī)院評審工作取得實效。

（二）各地市級中醫(yī)藥管理部門和三級中醫(yī)醫(yī)院要在二級中醫(yī)醫(yī)院評審中充分發(fā)揮作用,，加強指導和培訓,，指導轄區(qū)內(nèi)二級中醫(yī)醫(yī)院做好創(chuàng)建工作。

（三）我局將對各省開展二級中醫(yī)醫(yī)院評審情況進行抽查,，如在抽查過程中發(fā)現(xiàn)評審情況與各省級中醫(yī)藥管理部門組織開展的評審情況不符,，將組織專家對其轄區(qū)內(nèi)的二級中醫(yī)醫(yī)院重新進行評審。

（四）請各省級中醫(yī)藥管理部門于2013年2月15日前將本轄區(qū)擬參加二級中醫(yī)醫(yī)院評審的醫(yī)院名單和擬申請緩評醫(yī)院名單報送至我局醫(yī)政司,。

（五）請各省級中醫(yī)藥管理部門根據(jù)我局二級中醫(yī)醫(yī)院評審工作安排,，認真制定本轄區(qū)內(nèi)二級中醫(yī)醫(yī)院評審工作方案（包括評審醫(yī)院、每家醫(yī)院評審時間,、每家醫(yī)院評審小組組成等）,，并于評審開始前2周將方案報送至我局中醫(yī)醫(yī)院評審辦公室備案。

（六）對于已按照要求完成試評工作的二級中醫(yī)醫(yī)院,，省級中醫(yī)藥管理部門可按照《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》,，對評審結(jié)論進行公示并予以公布。

（七）工作中有何意見和建議,，請及時與我局中醫(yī)醫(yī)院評審辦公室和醫(yī)政司聯(lián)系,。

聯(lián)系人：國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)院評審辦公室

沈知彼 田 軍 莫用元

聯(lián)系電話：010—59957796 59957689 59957795 傳

真：010—59957684

電子郵箱：yiyuanpingshen010@ 國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司醫(yī)療管理處 邴媛媛 楊榮臣

聯(lián)系電話：010—59957687 59957683 國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司中西醫(yī)結(jié)合與民族醫(yī)藥處（綜合處）

王 瑾 趙文華

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