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中醫(yī)醫(yī)院等級評審申請書 三級中醫(yī)醫(yī)院評審細(xì)則篇一
等級評審材料準(zhǔn)備清單
第一部分
第一章
發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施
1.1,、1醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃（要有紅頭文件,、會議記錄、會議內(nèi)容,；要包含中醫(yī)特色優(yōu)勢,、具體措施、措施最少落實2項,、中醫(yī)治未病,、信息化,、人才培養(yǎng)、中醫(yī)護(hù)理技術(shù) 1.2,、1.2.1：制度3年工作計劃（要和規(guī)劃統(tǒng)一,、要包含中醫(yī)特色優(yōu)勢、具體措施,、有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu),、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)的具體措施，并落實,、要有原始材料）1.2.2：工作計劃中要有發(fā)展中醫(yī)重點?？啤W(xué)科,、中醫(yī)藥人次培養(yǎng)等材料（可以體現(xiàn)在工作計劃中）,、要有資金投入（有證明、資金預(yù)算,、決算,、票據(jù)、賬簿等）,。1.2.3：每年對影響中醫(yī)特色優(yōu)勢和提高臨床療效的關(guān)鍵問題有調(diào)研分析,，有針對性措施。1.2.4：每年對醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標(biāo)（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例,、中藥人員占藥學(xué)人員比例,、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進(jìn)行考核,、分析,。
1.3.1：發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度并實施、要求大家知曉,。訪談有關(guān)人員,。▲▲▲
★1.3.2：目標(biāo)考核中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)
1.3.3：將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中（有考核結(jié)果,、打分,、分配比例、要有財務(wù)原始記錄）
1.4.1：對口支援制度,、措施,、計劃（協(xié)議書、影像資料,、人員培訓(xùn)記錄,、簽到等）1.4.2：成立對口支援機(jī)構(gòu)中醫(yī)基層指導(dǎo)科：上級任命文、醫(yī)院科室建設(shè),、醫(yī)院實施方案,、學(xué)習(xí)通知,、簽到表、課件圖片,、等,。訪談基層指導(dǎo)科負(fù)責(zé)人▲▲▲ ★1.4.3：開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作（學(xué)習(xí)班、培訓(xùn),、講座等資料）
適宜技術(shù)培訓(xùn)資料：學(xué)習(xí)通知,、簽到表、課件,、圖片等,。查閱評審前3年相關(guān)資料,，并訪談有關(guān)人員▲▲▲
1.4.4：建立視頻平臺（有參加會議的證明）,。查閱參加培訓(xùn)人員登記表，抽查2名相關(guān)人員培訓(xùn)內(nèi)容知曉情況▲▲▲ 1.4.5遠(yuǎn)程會診平臺------省略 第二章： 隊伍建設(shè)
★2.1：人員中醫(yī)比例：制作培訓(xùn)證書,、試卷,、簽到、影像材料等,。制作醫(yī)院人員中醫(yī)明細(xì),。
2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。人員名單及相關(guān)證明材料 2.1.2 2.1.3中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%,。人員名單及相關(guān)證明材料 2.1.4（護(hù)理）
2.1.5各個科室執(zhí)業(yè)醫(yī)師人員分布,、中醫(yī)執(zhí)業(yè)比例，執(zhí)業(yè)證,、資格證復(fù)印件 2.1.6院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%,。領(lǐng)導(dǎo)名單及相關(guān)證明材料
2.1.7醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理,、藥劑,、教學(xué)、科研部門的主要負(fù)責(zé)人經(jīng)過省級以上中醫(yī)藥政策,、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn),。院長應(yīng)經(jīng)過國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)?？浦魅谓?jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn),。人事檔案及相關(guān)證明材料。
2.1.8醫(yī)院醫(yī)務(wù),、護(hù)理,、科研、教育等主要職能部門負(fù)責(zé)人（包括正,、副職負(fù)責(zé)人）中,，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%,。人事檔案及相關(guān)證明材料。
2.1.9臨床科室負(fù)責(zé)人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的比例≥60%,。西學(xué)中培訓(xùn),，內(nèi)部培訓(xùn)，需要有教學(xué)計劃,、學(xué)時數(shù),、考核
2.1.10臨床科室負(fù)責(zé)人（口腔科、麻醉科除外）中應(yīng)有具備中級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格,、從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師,。臨床科室科主任應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。臨床科室負(fù)責(zé)人名單及相關(guān)證明材料
2.2.1：制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃.見醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃 2.2.2：見醫(yī)院工作計劃
2.2.3：醫(yī)院有重點?？疲▽W(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵制度,，并組織實施。（確定的人選要有資料,、會議記錄,、符合該制度）。訪談相關(guān)人員▲▲▲ 2.2.4：師承制度,、有計劃和措施（3年）,，有落實
2.3.1：自2011年開始進(jìn)行醫(yī)師定期考核（內(nèi)容以中醫(yī)為主、有試卷,、方案）,。2.3.2：中醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（我院自行培訓(xùn)，有培訓(xùn)檔案）,。2.3.3：三基培訓(xùn)（有培訓(xùn)檔案）
2.3.4：繼續(xù)教育學(xué)分達(dá)100%（學(xué)分手冊,、學(xué)分統(tǒng)計表、學(xué)分證）,。2.3.5：非中醫(yī)技術(shù)人員培訓(xùn)與考核,。西學(xué)中培訓(xùn)資料
現(xiàn)場考核臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師3人?！?/p>
2.3.6：建立中醫(yī)藥人員技術(shù)檔案,。考評記錄完整（建立個人技術(shù)考評檔案,、考評有中醫(yī)藥內(nèi)容）
第三章
臨床科室建設(shè)
必備材料
@.科室行政管理工作 @.科室質(zhì)量管理工作 @.科室業(yè)務(wù)管理工作 @.科室技術(shù)管理工作 @.科教管理工作 科室行政管理工作
1,、科室情況介紹、主要中醫(yī)診療設(shè)備設(shè)施清單
2,、科室人員一覽表（含中西醫(yī)職稱,，學(xué)科帶頭人，繼承人）
※科室花名冊：畢業(yè)證,、資格證原件,。醫(yī)護(hù)人員：床位=1.15：1
護(hù)士：床位=0.4：1
3,、科室組織結(jié)構(gòu)表
4、?？瓢l(fā)展規(guī)劃,、工作計劃、總結(jié)
5,、科主任例會,、行政例會及其他會議記錄
6、綜合目標(biāo)管理責(zé)任書,、行風(fēng)建設(shè)責(zé)任書,、消防安全責(zé)任書、抗菌藥物專項整改責(zé)任書
7,、各級各類人員崗位職責(zé)
※崗位說明書：按人力資源部提供的版本撰寫,。
8、科室排班表
9,、科內(nèi)各項管理制度
※各種制度：要找5年內(nèi)的人民衛(wèi)生出版社出的制度,。※制度落實的記錄：要真實記錄,。
10、科室預(yù)防醫(yī)療糾紛和醫(yī)療不良事件預(yù)案 科室質(zhì)量管理
1,、科室質(zhì)量管理小組組織結(jié)構(gòu)及活動記錄
2,、醫(yī)療質(zhì)量自查記錄及持續(xù)改進(jìn)實施方案
3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄
4,、三基培訓(xùn)考核記錄
5,、科室病歷一級質(zhì)控記錄
6、不良事件登記,、分析記錄
7,、院感活動記錄
8、合理用藥評價科室活動記錄
9,、科室應(yīng)急響應(yīng)人員名單,、聯(lián)系方式
10、科室常見危重疾病搶救流程
11,、科室危急值報告登記 業(yè)務(wù)管理工作
1,、交接班記錄
2、死亡病例,、危重病例討論記錄
3,、疑難、危重病例討論記錄
4,、手術(shù)分級管理登記
5,、術(shù)前討論制度及重大手術(shù)審批制度
6,、手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度
7、非計劃性再次手術(shù)登記及分析討論記錄 科室技術(shù)管理工作
1,、依法執(zhí)業(yè)符合準(zhǔn)入制度
2,、科室人員一類技術(shù)考核、手術(shù)授權(quán)審批記錄
3,、新技術(shù)申報及準(zhǔn)入管理備案,、運行情況
4、科室醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)案,，（含病情評估,、風(fēng)險評估）
5、科室優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案及優(yōu)化總結(jié)
6,、臨床路徑實施病種,、路徑表及工作記錄
7、圍手術(shù)期3個常見病種中醫(yī)干預(yù)方案（含6要素）
8,、開展中醫(yī)特色診療項目及操作規(guī)范 科教管理工作
1,、科研項目申請、立項課題一覽表
2,、科研項目結(jié)題,、獲獎及論文發(fā)表一覽表
※科研成果：包括科研論文，前3名作者
3,、進(jìn)修培訓(xùn)計劃,、外出進(jìn)修一覽表
4、繼續(xù)教育學(xué)分登記表
5,、實習(xí)生帶教計劃及出科考核
6,、進(jìn)修人員帶教計劃及出科考核
★3.1、科室命名符合規(guī)范,。參見《二級中醫(yī)醫(yī)院評審工作文件匯編》 3.2.1,、門急診、病房符合要求,，醫(yī)院平面圖,、分布圖、設(shè)備清單,。
3.2.2：科主任,、護(hù)士長、學(xué)術(shù)帶頭人,、繼承人符合要求（主要看人事檔案）,。3.2.3：中醫(yī)特色服務(wù)項目（掛牌懸掛、要有項目介紹、功能,、優(yōu)點,、價格等）3.2.4：三級查房要有中醫(yī)藥診治內(nèi)容（本5份歸檔病歷）
3.2.5：開展病例討論、危急危重,、疑難病討論（5份討論病例）用中醫(yī)藥的方法來處理治療臨床中出現(xiàn)的問題
3.2.6：三級醫(yī)師?？评^續(xù)教育。查閱相關(guān)資料,，并現(xiàn)場訪談住院醫(yī)師,、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人,?！?/p>
★3.3.1：中醫(yī)每科3種診療方案（必須是科室前五位的疾病，包含中,、西醫(yī)病名,、診斷、治療,、難點分析,、療效評價等六要素）。
3.3.2：醫(yī)師掌握診療方案?，F(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名）,，每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談3個病種,?！?3.3.3：診療方案在臨床中應(yīng)用（2份運行或歸檔病歷）。
3.3.4：診療方案中醫(yī)療效進(jìn)行分析,、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案,。查閱評審前3年相關(guān)資料每年一次進(jìn)行修訂
3.3.5：手術(shù)科室制定至少1個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案,，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。查閱相關(guān)資料,，抽查5份手術(shù)病歷（重點病名,、手術(shù)名稱）。3.4.1：制定至少2個中醫(yī)臨床路徑方案,、總結(jié),、分析（查病歷）。制定中醫(yī)臨床路徑實施方案
3.4.2：醫(yī)生掌握臨床路徑（提問）?，F(xiàn)場訪談2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（每個科室1人共2個科室）,。▲▲▲
3.4.3：臨床路徑得到應(yīng)用（查病歷）。每個科室抽查2份運行或歸檔病歷共2個科室,。3.5.1---3：病歷情況（入院記錄四診完整,、首程、病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致）,。抽查近1年10份歸檔病歷,。
3.5.4---5：處方書寫符合規(guī)范（抽查近一年20張門診處方）。3.6.1：辯證使用中成藥（抽查近1年10份歸檔病歷）,。
3.6.2---3：門診用藥合理配伍,，符合聯(lián)合用藥原則、劑量,、用法（抽查近1年20張中成藥處方）,。
3.7、中醫(yī)醫(yī)生掌握相關(guān)理論,、對本科常見病,、多發(fā)病掌握情況。（考核3名醫(yī)師,，科主任,、主治醫(yī)師、醫(yī)師各一名）,?！?/p>
3.8、建立設(shè)備清單（中醫(yī)設(shè)備達(dá)8類20種以上,、設(shè)備應(yīng)使用）中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn) 3.9.1：中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目大于等于40種（制作掛牌,、要有項目介紹、功能,、優(yōu)點,、價格等）?！?.9.2：非藥物治療大于10%（報表,、門診日志）。
3.9.3：科室設(shè)立中醫(yī)治療室大于50%,，門診設(shè)立中醫(yī)治療區(qū),。3.10.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥5種。
★3.10.2門診處方中,，中藥（飲片,、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%,；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%,。（查上統(tǒng)計資料,、抽查處方）。
3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%,。（查上統(tǒng)計資料,、抽查處方）。第四章 重點?？平ㄔO(shè)
4.1.1確定重點?？疲ìF(xiàn)有腦病科，要文件,。再由市衛(wèi)生局,、或縣衛(wèi)生局確定至少一個，不少于30張床）,?？剖移矫鎴D、分布圖等 4.1.2：病床不少于30張,。
4.1.3：按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求配備中醫(yī)診療設(shè)備,，診療設(shè)備滿足臨床工作需要。（附設(shè)備表）
4.1.4：中醫(yī)人員達(dá)70%,，帶頭人在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職（文件）,。4.1.5：中醫(yī)辯證率達(dá)100%，（查10份運行病歷或門診病歷）,。
4.1.6：中醫(yī)治療率60%,，優(yōu)勢病種達(dá)70%。（查上統(tǒng)計資料）,。中醫(yī)治療率統(tǒng)計表 4.1.7: ?？品?wù)量在相應(yīng)級別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，門診量,、出院人數(shù)逐年增加,。（查三統(tǒng)計資料）重點專科服務(wù)量統(tǒng)計（門診量,、出院人數(shù)逐年增加）
4.2.1：制定?？瓢l(fā)展規(guī)劃。五年左右,，內(nèi)容包括專科方向,、隊伍建設(shè),、中醫(yī)優(yōu)勢措施、診療方案優(yōu)化,、臨床路徑,、設(shè)備添置
4.2.2：制定重點專科工作計劃。查閱評審前3年相關(guān)資料,。
4.2.3：制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計劃中）。（查閱評審前3年相關(guān)資料,，抽查2項落實情況）
4.2.4：確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢,，中醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩尾》N前列,。專科的臨床統(tǒng)計報表,，年病種統(tǒng)計,、分析
★4.3.1：每科3種診療方案（必須是科室前五位的疾病，包含中西醫(yī)病名,、診斷,、治療、難點分析,、療效評價）,。
4.3.2醫(yī)師掌握本科診療方案。（提問）現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名）,，每人訪談1個優(yōu)勢病種,。▲▲▲
★4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用,。（抽查3份運行病歷）,。
4.3.4定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評價,，中醫(yī)療效評價客觀,、科學(xué)。（三年）少定性,、多定量,、數(shù)字說話 4.4.1--2制定《學(xué)術(shù)繼承工作計劃及實施措施》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人個人資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗資料》查閱評審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核學(xué)術(shù)繼承人,?！?4.4.3《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及臨床實踐資料》查閱相關(guān)資料，檢查代表性2份病歷,。4.5.1本專業(yè)領(lǐng)域中醫(yī)診療技術(shù)文獻(xiàn)挖掘整理應(yīng)用資料制定《?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范》并在臨床中得到應(yīng)用▲▲▲
4.5.2醫(yī)師熟練掌握本專科技術(shù)及特色療法 現(xiàn)場訪談與考核2名醫(yī)師▲▲▲ 4.5.3中藥制劑至少2種,，制定《xx科中藥制劑研究計劃》 第五章 中藥藥事管理
5.1 建立《曹縣中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會》（下文件）,，建立《曹縣中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會職責(zé)》,，建立《曹縣中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會會議紀(jì)要》，建立《曹縣中醫(yī)醫(yī)院臨床中藥使用監(jiān)督,、評價管理辦法》
5.2.1 設(shè)立中藥飲片庫房,，建立中藥飲片庫房工作制度。
設(shè)立中藥飲片調(diào)劑室,，建立中藥飲片調(diào)劑室工作制度,。
設(shè)立中成藥庫房，建立中成藥庫房工作制度,。
設(shè)立中成藥調(diào)劑室,，建立中成藥調(diào)劑室工作制度,。
設(shè)立中藥周轉(zhuǎn)庫,，建立中藥周轉(zhuǎn)庫工作制度。
設(shè)立中藥煎劑室,，建立中藥煎劑室工作制度,。
5.2.2 中藥飲片調(diào)劑室,、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室建立通風(fēng)扇,、吸塵設(shè)備,、地漏和墊層、滅火器等設(shè)施,。
5.2.3 中藥飲片調(diào)劑室≥80平,，中成藥調(diào)劑室≥40平。5.2.4 中藥房設(shè)備合格,。
5.2.5--5.2.6--5.2.7 中藥房人員人事,、技術(shù)檔案、人員學(xué)歷,、資質(zhì)
5.2.8 藥械科要建立以中藥為主要內(nèi)容的培訓(xùn)制度,、培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)教案,、培訓(xùn)照片,、培訓(xùn)
登記、培訓(xùn)簽到,、考核試卷,、考核登記。
★5.3.1 建立《曹縣中醫(yī)醫(yī)院中藥飲片采購制度》,，建立中藥飲片供應(yīng)商資質(zhì)檔案,、中藥入庫清單、評估記錄,。
5.3.2建立《中藥飲片驗收制度》,，建立驗收記錄。
5.3.3建立《中藥飲片儲存管理制度》,，配備必需的設(shè)施設(shè)備,。5.3.4建立毒性飲片管理制度和登記。
5.3.5建立《處方飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范》,，按照規(guī)定進(jìn)行審核和復(fù)核簽字,。5.4
使用小包裝中藥飲片。（大于300種）
5.5.1
建立《煎藥室工作制度》,，建立相關(guān)設(shè)備的《標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程》,，建立煎藥室《質(zhì)量控制和檢測工作制度及記錄》。5.5.2 完善煎藥室布局,，建立流程 5.5.3--5.5.5 建立煎藥室操作記錄,。5.6 建立中藥飲片調(diào)劑給付制度
現(xiàn)場抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付（查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談醫(yī)師和藥房工作人員）▲▲▲
5.7.1成立專職臨床藥師,，建立中藥咨詢窗口,，建立咨詢記錄。
5.7.2建立《中藥安全性監(jiān)測管理制度》和《中藥不良反應(yīng)事件報告制度》,，建立《中藥不良反應(yīng)報告記錄》
5.7.3建立《中藥處方評價制度》和《中藥處方評價記錄》,，定期發(fā)布。5.7.4建立《中藥及中藥合理應(yīng)用知識宣傳手冊》 第八章
“治未病”服務(wù)
8.1.1:見醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和工作計劃,。
8.1.2：制定發(fā)展中醫(yī)治未病工作計劃,、有措施及實施。
8.2.1：有健康狀態(tài)信息采集與管理區(qū)域,、健康狀態(tài)辨識及其風(fēng)險評估區(qū)域,、健康咨詢與指導(dǎo)區(qū)域、健康干預(yù)區(qū)域,、輔助區(qū)域,。“治未病”服務(wù)平臺
8.2.2：配備4名人員（中醫(yī)3人）,、至少一名高年資主治中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，中醫(yī)類別人員≥70%
醫(yī)護(hù)人員檔案----查閱本人事檔案及相關(guān)證明材料,。
8.2.3：設(shè)備：健康狀態(tài)信息管理設(shè)備：計算機(jī),、打印機(jī)、電話,、專用文件柜,。健康狀態(tài)辨識及其風(fēng)險評估設(shè)備。中醫(yī)健康評估設(shè)備,，中醫(yī)體質(zhì)辨識評估系統(tǒng),，常規(guī)的理化,、影像等輔助檢查設(shè)備（可整合本單位的其他相關(guān)資源）。健康咨詢與指導(dǎo)設(shè)備,。健康宣教宣
傳欄,，影像等演示設(shè)備。選擇配置：多媒體教學(xué)設(shè)備及信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等設(shè)備,。健康干預(yù)設(shè)備,。各類針灸、拔罐,、刮痧板等器具,，中醫(yī)治療設(shè)備等?？剖以O(shè)備清單
8.2.4：建立工作制度,、服務(wù)規(guī)范、技術(shù)規(guī)范,。
8.3.1：布局合理,，流程合理（選擇在哪？）服務(wù)流程,，提供原始材料 8.3.2：建立健康數(shù)據(jù)庫（可以是電子版）,。8.3.3：開展中醫(yī)體檢和評估（有表格、記錄）,。8.3.4：提供中醫(yī)干預(yù)服務(wù)（中醫(yī)健康教育,、中醫(yī)技術(shù)）。8.4,、8.4.1：保健技術(shù)不少于5項,。8.4.2：技術(shù)符合規(guī)范。
第二部分
第一章
基本要求和醫(yī)院服務(wù)
一,、醫(yī)院設(shè)置
1.1.1.1：宏觀材料：如醫(yī)院簡介,、醫(yī)院手冊等。
1.1.1.2：公益項目：如捐款,、扶貧,、義診等。建立制度,、方案,，有課件、名單,、記錄,、考核等（需衛(wèi)生局指令）。
★1.1.2、按照1994年標(biāo)準(zhǔn),，準(zhǔn)備醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證,、人員名單、執(zhí)業(yè)證,、設(shè)備（所在科室,、功能、狀況,、廠家、型號）,、醫(yī)院簡介等,。
二、醫(yī)院服務(wù)
1.2.1.1：醫(yī)院各部位有標(biāo)識,、有殘疾人設(shè)施,、有保護(hù)隱私和管理措施。1.2.1.2：建立患者入院,、出院,、專科制度,、各科值班表 1.2.1.3：有雙向轉(zhuǎn)診制度,、有轉(zhuǎn)診記錄。1.2.1.4：門診秩序好,。
1.2.1.5：平均住院日下降（3年統(tǒng)計資料）,。1.2.2.1：首診負(fù)責(zé)制、危重患者記錄,。1.2.2.2：制定綠色通道制度,、流程。（文件）※
四,、急診綠色通道管理
（1）,、建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒,、急性心肌梗死,、腦卒中、高危妊娠產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程和規(guī)范,，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù),。
（2）、開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),，實行合格上崗制度,。
（3）、組成質(zhì)量與安全管理小組,，能用核心制度加強(qiáng)急診檢診,、分診,，落實首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者,。
（4）,、急診搶救登記完善，病歷資料完整,，入院,、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接,。
（5）,、救護(hù)車配備齊全，心電圖機(jī),、血壓計,、氧氣瓶、除顫器,、喉鏡,、對講機(jī)、頸托等幾十種,。
（6）,、司機(jī)至少具有3年以上安全駕駛記錄。
1.2.2.3：制定多部分合作制度,、流程（文件）,。1.2.3.1：制作價格公示板（明確醫(yī)保支付項目）。
1.2.3.2：制作各種知情同意書,、相關(guān)制度,，（各種簽字訂冊）。
1.2.3.3：設(shè)立投訴部門,、建立制度,、公布方式、地點,，及時處理,。投訴登記本 1.2.4、營養(yǎng),、配餐,、煎藥服務(wù)。1.2.5：禁煙制度,。計劃,、標(biāo)識。
三、應(yīng)急管理
1.3.1：有傳染病管理制度,、部門,、無傳染病漏報、醫(yī)療信息完整,。1.3.2.1：有各種預(yù)案,、流程圖、登記,、圖片,、簡報、記錄,。
1.3.2.2：有應(yīng)急管理部門,、（文件）有制度、總值班室有職責(zé),、工作流程圖、各種突發(fā)事件流程,。并訪談3名相關(guān)人員（含1名主管職能部門負(fù)責(zé)人,、1名科室負(fù)責(zé)人和1名總值班人員）?！?/p>
1.3.3.1：醫(yī)院有應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組（文件）,，院長是組長。1.3.3.2：有院內(nèi),、外,、院內(nèi)各部門協(xié)調(diào)制度、協(xié)調(diào)人,。1.3.3.3：建立應(yīng)急隊伍,、建立中醫(yī)應(yīng)急隊伍。
1.3.4,、醫(yī)院有應(yīng)急指揮系統(tǒng)或應(yīng)急預(yù)案,。啟動，響應(yīng),，專項預(yù)案（火災(zāi),、水災(zāi)、地震）1.3.5.1：應(yīng)急技能培訓(xùn),、考核計劃,，相關(guān)人員掌握。訪談3名醫(yī)務(wù)人員,?！?1.3.5.2：開展突發(fā)事件應(yīng)急演練、傳染病應(yīng)急演練
四、臨床醫(yī)學(xué)教育
1.4.1：政府指令性培養(yǎng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu),，制定制度,、培訓(xùn)方案（有教師、學(xué)員,、課件,、設(shè)備、經(jīng)費,、簽到,、培訓(xùn)證）中醫(yī)基層指導(dǎo)科 1.4.2：承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校實習(xí)工作 1.4.3：制定醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育相關(guān)制度
1.4.4：鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加常見病、多發(fā)病研究,，有制度,、經(jīng)費、條件,、設(shè)施,。第二章
患者安全 2.1：建立查對制度
2.1.1：建立就診患者唯一識別標(biāo)志（醫(yī)保科,、身份證,、病歷號等均可）。評審前1年至少兩個科室歸檔病歷5份,。
★2.1.2：執(zhí)行查對制度（資料,、模擬提問）實地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥,、手術(shù)等
2.1.3：建立?？平唤拥怯浿贫龋ㄒ谐绦颉⑸矸葑R別，查科室登記）,。抽查兩組轉(zhuǎn)科交接登記制度落實情況,。
2.1.4：使用腕帶。抽查2名患者（icu,、新生兒科（室）,，手術(shù)室,、急診室已經(jīng)意識不清、語言交流障礙的患者等）
2.2.1：建立手術(shù)安全核查,、風(fēng)險評估制度,、工作流程,。（現(xiàn)場考核手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生,、護(hù)士）,。麻醉前，手術(shù)前,，術(shù)后離開手術(shù)室前,，抽查5份“三步安全核查”記錄，并現(xiàn)場 考查 手術(shù)室
2.2.2：建立手術(shù)部位標(biāo)示制度,、流程（尤其對雙側(cè)的顏色,、標(biāo)示方法規(guī)范，考核2位醫(yī)生）訪談 2名不同科室的手術(shù)醫(yī)生,?！?2.3.1：建立危急值管理制度、報告流程,、危急值表
（考核醫(yī)師,、護(hù)士、醫(yī)技人員各1）▲▲▲
2.3.2：危急值報告要規(guī)范,、有登記,、處理措施，抽查5項處理記錄,。如血鉀超標(biāo)重復(fù)測量→報告護(hù)士→值班醫(yī)生→記錄→處理
2.3.3：建立醫(yī)療不良事件（患者投訴、輸液反應(yīng),、藥物不良反應(yīng)等）報告制度,、流程。
（現(xiàn)場考核2名醫(yī)師）,?！?/p>
2.4.1：制定患者跌倒、墜床事件報告制度,、預(yù)案,、流程。
2.4.2：制定壓瘡風(fēng)險評估與報告制度,，有診療及護(hù)理規(guī)范,。（訪談2名護(hù)士）▲▲▲ 第三章 醫(yī)療質(zhì)量
一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度
3.1.1：成立院,、科2級醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)（文件）,，院長、科主任為第一責(zé)任人,。
醫(yī)院文件,，工作中體現(xiàn),，前3年相關(guān)資料 3.1.2：成立相關(guān)委員會（文件），各委員會要開展工作,。
人員,、職責(zé)、要求,、工作記錄,，醫(yī)療廢物管理委員會，前3年相關(guān)資料 3.1.3：制度醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案,，有考核標(biāo)準(zhǔn),、方法、指標(biāo),，有考核記錄,。
前3年相關(guān)資料
二、醫(yī)療技術(shù)管理
3.2.1：有醫(yī)療技術(shù)管理部門,、有醫(yī)療技術(shù)管理制度,、有醫(yī)療技術(shù)目錄。有醫(yī)療技術(shù)項目審批,、管理流程,。前3年相關(guān)資料
3.2.2：有醫(yī)療技術(shù)管理制度、分級,、分類管理,、有檔案，新技術(shù)要報批,。
無時限要求,，有資料即可
3.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險管理 中,，有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案,。
3.2.3.2制定新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度,，包括立項,、論證、審批等管理程序,，對新技術(shù),、新項目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評價。
三,、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分）
（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）3.3.1.1：醫(yī)院檢驗項目表
3.3.1.1.3提供24小時急診檢驗服務(wù),，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告,，生化,、免疫項目≤2小時出報告,。
3.3.1.1.4檢驗項目、設(shè)備,、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求,。（檢驗設(shè)備、試劑三證齊全,，不過期）3.3.1.2.1有實驗室安全管理制度和流程,。
3.3.1.2.2實驗室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。
3.3.1.2.3個人防護(hù),。實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案,、措施，并詳細(xì)記錄處理過程,。
3.3.1.2.4實驗室制定消毒措施,，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性,。3.3.1.2.5無化學(xué)危險品管理制度,、實驗室化學(xué)危險品管理、廢棄物,、廢水的處置符合要求,。3.3.1.3由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗質(zhì)量控制活動。（相關(guān)資質(zhì)證件）3.3.1.4檢驗報告及時,、準(zhǔn)確,、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度,。（按時限報告,、有審核）
3.3.1.5成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo),，開展質(zhì)量管理工作。所有poct項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗,，并參加室間質(zhì)評,。
（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理
3.3.2.1.1《放射診療許可證》，服務(wù)滿足臨床需要,，提供24小時急診影像服務(wù),。3.3.2.1.2放射人員檔案。
3.3.2.1.3制定科室無緊急意外搶救預(yù)案,，科室有必要的緊急意外搶救藥品器材,，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程,。
3.3.2.2.1建立健全各項放射規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范,，落實崗位職責(zé),，開展質(zhì)量控制。3.3.2.2.2有定期校正和維護(hù)記錄,，設(shè)備運行完好率＜95% 3.3.2.2.3采用多種形式,，開展圖像質(zhì)量評價活動。
3.3.2.3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時,、規(guī)范,，有審核制度與流程。
3.3.2.3.2有重點病例隨訪制度并落實,，定期召開疑難病例分析與讀片會,。（3年材料）。3.3.2.4.1制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測,、放射安全管理等相關(guān)制度,，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估。
3.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護(hù)措施,。3.3.2.4.3制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練,。
四、其他科室質(zhì)量管理（85分）
（一）手術(shù)治療管理（20分）
3.4.1.1制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序,，實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級授權(quán)管理,。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。訪談2名醫(yī)師▲▲▲
3.4.1.2.1實行患者病情評估與術(shù)前討論制度,，制定診療和手術(shù)方案,，落實患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中,。（抽查近1年3份手術(shù)病歷）不同科室
3.4.1.2.2根據(jù)臨床診斷,、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案,。（抽查近1年3份手術(shù)病歷）不同科室
3.4.1.2.3落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序
3.4.1.3.1有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批制度,，制定需要報告審批的手術(shù)目錄。
抽查近1年3份重大手術(shù)病歷,。
3.4.1.3.2有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程,，建立急診手術(shù)綠色通道
3.4.1.4有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范,。（抽查近1年3份手術(shù)病歷）（不同科室）
尤其一類切口的抗生素應(yīng)用管理
3.4.1.5.1術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時完成,，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（抽查近1年3份手術(shù)病歷）不同科室
3.4.1.5.2手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議（相關(guān)資質(zhì)情況）和工作機(jī)制完善,；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%,，明確術(shù)后診斷，并記錄,。
抽查近1年3份手術(shù)病歷,，病理有協(xié)議的（相關(guān)資質(zhì)情況）,，檢查情況登記，應(yīng)有1份腫瘤的手術(shù)病歷,。
（二）麻醉治療管理（15分）
3.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度,，對麻醉醫(yī)師有定期能力評價和再授權(quán)機(jī)制。（授權(quán)文件）醫(yī)療技術(shù)委員會
3.4.2.1.2 麻醉科人員檔案
3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度,。查閱相關(guān)資料,，并抽查近1年3份手術(shù)病歷，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）
3.4.2.2.2由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險評估,，制訂麻醉計劃,。
抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）
3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇）
抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）3.4.2.4.1有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范,。
3.4.2.4.2執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷,、麻醉單上得到充分體現(xiàn)
抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）
3.4.2.4.3有麻醉效果評定規(guī)范與規(guī)程,，并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評定
抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）
（三）感染性疾病管理(10分)3.4.3.1執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī),、規(guī)章和規(guī)范,，健全傳染病防治與醫(yī)院染管理組織架構(gòu),，完善管理制度并組織實施。有管理部門
3.4.3.2感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定,，成立重點傳染病防治專家組,。（有獨立分區(qū)及各科室）
3.4.3.2.2人員配備應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定，并開展崗前培訓(xùn)及考核,，成立重點傳染病防治專家組。
3.4.3.2.3落實門,、急診預(yù)檢分診制度，執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”,，或報告疫情及時,、完整。3.4.3.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品,，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則,，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,。抽查2名醫(yī)務(wù)人員▲▲▲
3.4.3.3.2按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物,。
3.4.3.4開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作,。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報,。有相關(guān)制度,。查閱評審前3年相關(guān)資料
3.4.3.5.1定期對全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。3.4.3.5.2開展常見傳染病及重大傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢,。
（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）
3.4.4.1具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力,，滿足臨床需要，無非法自采,、自供血液行為,。
與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。抽查5份運行或歸檔輸血病歷
3.4.4.2.1開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)（每年至少一次,，查3年）,。
查閱評審前3年相關(guān)資料
3.4.4.2.2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險,，并簽署“輸血治療知情同意書”,。（血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項,、hcv,、hiv、梅毒抗體,、查5份輸血病歷）抽查5份運行或歸檔輸血病歷
3.4.4.2.3建立輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定,，醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握（查1人）
抽查1名醫(yī)務(wù)人員?！?/p>
3.4.4.3.1制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度,。
3.4.4.3.2制定臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程。（考核1名醫(yī)務(wù)人員,，抽查3份運行或歸檔輸血病歷,。）▲▲▲
3.4.4.3.3制定控制輸血感染的方案與實施情況記錄。（抽查3份運行或歸檔輸血病歷）3.4.4.4.1制定輸血申報登記和用血報批制度,，用血申請單格式,、書寫規(guī)范，信息記錄完整;大量用血報批審核率100%,，臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10u履行報批手續(xù),，緊急用血必須履行補(bǔ)辦報批手續(xù)。（輸血科、臨床科室有登記）
3.4.4.4.2制定輸血前的檢驗和核對制度,，實施記錄（查2人）訪談2名相關(guān)人員▲▲▲ 3.4.4.4.3制定緊急用血預(yù)案,，并落實。（查2人）抽查2名相關(guān)人員▲▲▲ 3.4.4.5.1制定輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度
3.4.4.5.2做好相容性檢測質(zhì)量管理,，開展室內(nèi)質(zhì)量控制,，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評。（3年）查閱評審前3年相關(guān)資料
（五）醫(yī)院感染管理
3.4.5.1.1
1,、建立醫(yī)院感染管理組織相關(guān)文件,；
2、組織結(jié)構(gòu)圖
3,、委員會成員變動應(yīng)及時更改名單：
4,、每年二次以上會議（有通知、簽到,、會議記錄,，會議商談事項應(yīng)有追蹤記錄，存在問題有反饋有改進(jìn)措施）
5,、有各科室監(jiān)控人員名單,，有職責(zé)。
6,、工作計劃,、工作總結(jié)
7、上級檢查存在問題反饋及整改措施,、效果追蹤,。3.4.5.1.2
1、有制度（新規(guī)范出臺應(yīng)及時更改相關(guān)制度）,；
2,、有工作流程；（sop）
3,、有質(zhì)量監(jiān)督,、反饋、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄 3.4.5.2
1,、培訓(xùn)計劃
2,、有每季度一次全員培訓(xùn)、有針對各工作崗位的培訓(xùn),；
3,、培訓(xùn)通知、簽到
4,、培訓(xùn)內(nèi)容（課件資料）
5,、考核成績
6、培訓(xùn)總結(jié) 3.4.5.3.1
1、專職人員持上崗證,、有復(fù)印件
2、每年參加省級培訓(xùn)最少一次,、有學(xué)分證復(fù)印件
3,、目標(biāo)性監(jiān)測相關(guān)資料（計劃、流程,、統(tǒng)計記錄,、分析反饋等）3.4.5.3.2
1、重點環(huán)節(jié),、重點人群高危因素監(jiān)測計劃
2,、風(fēng)險評估（無菌物品監(jiān)測、手衛(wèi)生依從性,、多重耐藥菌,、醫(yī)務(wù)人員針刺傷）
3、制定下呼吸道感染,、手術(shù)部位感染,、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染,、皮膚軟組織感染預(yù)防控制措施并下發(fā)科室執(zhí)行,。
3.4.5.3.3
1、感染暴發(fā)處置流程
2,、感染暴發(fā)處置預(yù)案
3,、如有感染暴發(fā)事件：報告、調(diào)查,、分析,、總結(jié)、存在問題,、整改措施,、改進(jìn)記錄。3.4.5.4
1,、手衛(wèi)生知識培訓(xùn)（通知,、簽到、內(nèi)容,、考核成績）
2,、手衛(wèi)生技能培訓(xùn)（記錄、考核成績）
3,、手衛(wèi)生督查,、反饋、持續(xù)改進(jìn)。3.4.5.5.1
1,、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度
2,、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制措施
3、下科室督查記錄
4,、存在問題反饋,、持續(xù)改進(jìn) 3.4.5.5.2
1、聯(lián)席會議制度
2,、各部門工作職責(zé),、分工明確
3、召開會議（有記錄）
3.4.5.5.3 培訓(xùn)通知,、簽到,、具體內(nèi)容、考核成績 3.4.5.6
1,、管理組織相關(guān)文件
1,、抗菌藥物管理制度
2、使用情況季度反饋 3.4.5.7.1
1,、全院消毒隔離制度
2,、重點科室消毒隔離制度（手術(shù)室、產(chǎn)房,、母嬰同室,、內(nèi)鏡室、供應(yīng)室,、口腔門診,、急診科）
3、防護(hù)用品檢查情況反饋（存在問題,、改進(jìn)措施,、追蹤檢查）3.4.5.7.2 消毒產(chǎn)品進(jìn)貨查證記錄（每月一次檢查記錄）3.4.5.7.3
1、清洗,、消毒操作流程,、規(guī)范。
2,、清洗質(zhì)量檢查記錄
3,、消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測（監(jiān)測報告復(fù)印件）3.4.5.8.1
3.4.5.8.2
1、《醫(yī)院感染簡訊》有監(jiān)測,、有分析,、每季度發(fā)布監(jiān)測信息
2、有存在問題,、反饋,、整改措施,、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
感染監(jiān)測信息每月上報感控中心（導(dǎo)出數(shù)據(jù)上報市感控中心,、網(wǎng)報省感控中心）
五,、病歷（案）質(zhì)量管理（20分）
3.5.1從事醫(yī)療或管理中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)病案科/室，配備相應(yīng)的設(shè)施,、設(shè)備,，（人員檔案）
3.5.2.1對門、急診患者至少保存包括患者姓名,、就診日期、科別等基本信息,。為急診留觀患者建立病歷,。
3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名,、性別,、出生日期（或年齡）、身份證號,。每位患者有唯一識別病案資料的病案號,。
3.5.2.3患者出院后,，住院病歷3個工作日內(nèi)歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。3.5.3.1制定病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo),；新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%,；無丙級病歷,。
3.5.3.2制定病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄。
3.5.3.3建立病歷質(zhì)量控制與評價組織,，醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師,，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。3.5.3.4制定病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施,。定期對病歷質(zhì)量總結(jié),、分析、評價,，提出整改措施,。
3.5.4.1采用國際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對出院病案進(jìn)行分類編碼,，提高編碼質(zhì)量,。病案編碼人員資質(zhì)符合要求（培訓(xùn)資質(zhì)情況）?？己?名編碼人員編碼準(zhǔn)確情況▲▲▲
3.5.4.2建立出院病案信息的查詢功能,。抽查近1年3份歸檔病歷,。第四章 藥事管理
4.1.1制定藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供應(yīng)商（資質(zhì)合格）,，制定 “藥品處方集”和“基本用藥目錄”,，有適宜的儲備。
4.1.2有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程,，有控制措施和記錄,；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志,。藥品名稱,、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示,。監(jiān)進(jìn)監(jiān)出
4.1.3制定相應(yīng)的麻醉藥品,、精神藥品、放射性藥品,、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度,，安全設(shè)施到位?！奥?、精”藥品未實行三級管理和“五專”管理,。4.1.4有存放于急診科,、病房急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和 18
使用的制度與領(lǐng)用,、補(bǔ)充流程,，并落實?？剖矣械怯洠ǔ椴?各科）抽查3個科室（含急診科,、手術(shù)室）
4.1.5制定藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對退藥進(jìn)行有效管理,，確保質(zhì)量并有記錄,。
急救藥有效期更換，與藥房對接,，查閱上相關(guān)資料 4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案,。抽查上處方10張。
4.2.2醫(yī)師開具處方規(guī)范完整,，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱,、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉,、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定,。抽查近1年50張西藥處方（含麻精藥品處方20張）,，并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。4.2.3按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度,，組織健全,，責(zé)任明確，有處方點評實施細(xì)則和執(zhí)行記錄,。定期對西藥處方和病歷進(jìn)行點評,，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進(jìn)行干預(yù),。分管院長,，醫(yī)務(wù)、護(hù)理,、藥劑,，干預(yù)表格
★4.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理,、職責(zé)明確。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核,。
4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo),，實行獎懲管理。
抽查20張抗菌藥物處方,。
4.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則,、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況,。4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%,，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%,。查閱上相關(guān)資料
4.3.5制定目錄外抗菌藥物臨時采購相關(guān)制度與程序,。醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案,，藥學(xué)部門按照目錄進(jìn)行采購,。
4.4.1制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)和藥害事件,。
4.4.2 建立有效的藥害事件調(diào)查,、處理制度、程序,。第五章 護(hù)理質(zhì)量管理 第六章 醫(yī)院管理
6.1.1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》,，按照中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，按時進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗,。
6.1.2：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動,，制定醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度,。
★6.1.3：制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定，專業(yè)人員資質(zhì)證,。
6.2.1醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo),，并制定中長期規(guī)劃和工作計劃。
查閱評審前3年相關(guān)資料,，抽查計劃中2項措施的落實情況
6.2.2成立院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組,，有負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制,，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度,。
6.2.3醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（hmis）并逐步完善 6.2.4實施國家信息安全等級保護(hù)制度,，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理,，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私,。加強(qiáng)信息系統(tǒng)運行維護(hù),。
★6.3.1建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，實行重大經(jīng)濟(jì)事項集體決策制度和責(zé)任追究制度
6.3.2制定成本核算制度,、實施方案和流程;設(shè)專（兼）職成本核算員;建立科室成本核算 6.3.3建立價格公示制度,；價格公示及時更新；建立醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格監(jiān)管規(guī)范,；價格監(jiān)管自查記錄,；收費投訴記錄
6.3.4制定藥品及高值耗材采購制度和流程；審批程序規(guī)范,；主管部門對招標(biāo)采購進(jìn)行全程管理,，6.4.1成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，制定人員崗位職責(zé),、工作制度和設(shè)備論證,、采購、使用,、保養(yǎng),、維修、資產(chǎn)處置制度與措施
抽查2份評審周期內(nèi)50萬元以上大型設(shè)備購置計劃,、論證和審批程序的相關(guān)資料,；抽查2個重點科室重點設(shè)備的保養(yǎng)維修記錄。
6.4.2制定醫(yī)學(xué)裝備購置論證相關(guān)制度與決策程序,；建立醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度與完整的檔案資料,；使用人員資質(zhì)符合要求。
抽查2種大型設(shè)備（ct,、x光機(jī),、超聲診斷儀等）的設(shè)備檔案,、裝備許可證和使用人員資質(zhì)的相關(guān)資料
6.4.3建立醫(yī)院保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，主管部門未對醫(yī)學(xué)裝備實行統(tǒng)一的保障管理,，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制,。
★6.4.4急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài).急救類,、生命支持類裝備監(jiān)管記錄
6.4.5加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄,、溯源管理、儲存,、檔案管理,、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理
制定管理制度與程序,采購記錄,、使用記錄,、監(jiān)督檢查記錄,制定相關(guān)不良事件監(jiān)測與報告制度與程序，監(jiān)管情況與不良事件的分析報告
查閱評審前3年相關(guān)資料,。
6.5.1醫(yī)院對重大決策,、重要干部任免、重大項目投資,、大額資金使用等事項須經(jīng)集體討論,，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督,。查閱評審前3年相關(guān)資料 6.5.2制定醫(yī)院信息公開工作制度與程序,；院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組會議記錄,；未公開信息,，6.5.3開展院務(wù)公開工作；院務(wù)公開內(nèi)容符合要求,；院務(wù)公開投訴信箱,，查閱上相關(guān)資料
6.5.4職工參與院務(wù)公開；院務(wù)公開的相關(guān)記錄,；職代會民主評議領(lǐng)導(dǎo)的資料,，查閱上相關(guān)資料
6.5.5制定患者滿意度測評指標(biāo)體系，或開展患者滿意度測評,；定期（至少每年一次）對患者進(jìn)行滿意度測評記錄,；對社會評價活動結(jié)果進(jìn)行分析和反饋，或改進(jìn)措施,，查閱評審前3年相關(guān)資料
中醫(yī)醫(yī)院等級評審申請書 三級中醫(yī)醫(yī)院評審細(xì)則篇二
中醫(yī)醫(yī)院
二 級 甲 等 醫(yī) 院 評 審 申 報 書
二甲醫(yī)院申報情況介紹
一,、醫(yī)院簡介：
醫(yī)院編制床位張,實際開放床位張
醫(yī)院占地面積約（m）,建筑面積（m）,其中業(yè)務(wù)用房面積（m）,每床建筑面積（m）
醫(yī)院設(shè)職能科室個,臨床科室個,醫(yī)技科個。
二,、人員情況
全院現(xiàn)有編制人數(shù)人,在職人數(shù)人,其中醫(yī)技人員人,，占職工總數(shù)的%.高級職稱人,中級職稱人,初級職稱人,。其中中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師人,中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總總數(shù)64.8%；藥劑人員人,中藥人員人,，占藥劑人員總數(shù)85.7%
三,、設(shè)備情況
醫(yī)院診療設(shè)施齊全,中醫(yī)診療設(shè)備均在正常運行中。醫(yī)院基本設(shè)備擁有ct,、mbi,、dr、彩超,、全自動生化分析儀,、經(jīng)顱多普勒、心電監(jiān)護(hù)儀,、腹腔鏡,、中低頻熱療儀、多功能頸椎牽引治療儀,、中藥加工機(jī),、中藥煎藥機(jī)，伏臥式多功能腰推治療儀,、薰蒸床,、靜脈曲張治療儀、電子胃鏡等先進(jìn)的診療設(shè)備,。
四,、核心指標(biāo)“中醫(yī)藥服務(wù)功能”項目完成情況 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施方面：2018年年初醫(yī)院與臨床各科室簽訂有科室工作目標(biāo)責(zé)任書，針對每個科室的具體
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2不同情況,，制定有中醫(yī)藥相關(guān)各項考核指標(biāo),。
隊伍建設(shè)方面：目前，醫(yī)院職工人,，衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)人,，衛(wèi)生技術(shù)人員占職工總數(shù)比例89.9%，其中,，執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）共計名,，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）名，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例為%,，非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師名,，未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師名，護(hù)理人員人,，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員人,，中藥專業(yè)技術(shù)人員人，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)技術(shù)人員比例為%，院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員比例為57.1%,，醫(yī)院主要職能科室負(fù)責(zé)人中,，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員比例為%。年度沒有新招聘人員,。2年度比2016年度沒有增長,。
臨床科室建設(shè)方面：
醫(yī)院設(shè)置有兒科、口腔科,、中風(fēng)科,、骨傷科、康復(fù)科,、肛腸科,、中醫(yī)婦科、中醫(yī)皮膚科個臨床科室,。符合臨床科室設(shè)置要求,。其中，住院部一層為科,，三層為科,、科、科,，四層為內(nèi)科和中風(fēng)科,；門診樓一層為科，二樓為科,、中醫(yī),、中醫(yī)科。
10個臨床科室中,，內(nèi)科開展的中醫(yī)診療方案有中醫(yī)婦科開展的中醫(yī)診療方案有痛經(jīng)（子宮內(nèi)膜異位癥）,、崩漏；兒科開展的中醫(yī)診療方案有小兒咳嗽（小兒急性支氣管炎）,、小兒泄瀉（幼兒腹瀉）,。
2016年非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人數(shù)人次,，門診治療總?cè)舜螢槿舜?，非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次/門診總?cè)舜?.59%；2017年度非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人數(shù)為人次,，門診治療總?cè)舜螢槿舜?，非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次/門診總?cè)舜?.64%；2017年比2016年非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次/門診總?cè)舜伪壤仙?.05個百分點,。
2016年中藥飲片處方張,，中成藥處方張，門診總處方2張，中藥飲片,、中成藥處方數(shù)/門診處方總數(shù)為43.3%,；2017年中藥飲片處方張，中成藥處方張,，門診總處方張,，中藥飲片、中成藥處方數(shù)/門診處方總數(shù)為45.4%,；2017年比2016年中藥飲片,、中成藥處方數(shù)/門診處方總數(shù)比例上升2.1個百分點；
重點?？平ㄔO(shè)方面：醫(yī)院有3個重點?？瓶剖遥悍謩e為科（省級重點專科）,，科和科（市級重點?？疲渲?，科開展的中醫(yī)診療方案有各重點?？瓶剖艺J(rèn)真按照各科中醫(yī)診療方案要求，從體格檢查,、病程記錄,、病歷書寫、辨證論治方面落實中醫(yī)診療方案內(nèi)容,。
中藥藥事管理方面：醫(yī)院建立有中藥飲片采購制度,，采購前根據(jù)流程提前做好采購計劃采購藥品，同時認(rèn)真核對供應(yīng)商資質(zhì)并保存留檔,，并對供應(yīng)商資質(zhì)進(jìn)行定期評估作好記錄,。
中醫(yī)護(hù)理方面：中風(fēng)科開展的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項目有拔火罐法、熏洗法,；內(nèi)科開展的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項目有艾灸療法,、刮痧法；骨傷科開展的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項目有中藥熏洗法熏藥法395次,，拔火罐341次,，艾灸法次，熏洗法次,。
中醫(yī)藥文化建設(shè)方面：門診,、住院部走廊都根據(jù)每個科的具體情況設(shè)置有不同中醫(yī)藥宣傳內(nèi)容，體現(xiàn)各科的特色,，充分顯示出中醫(yī)藥文化氛圍,；院外庭院設(shè)計、中藥候藥區(qū)的設(shè)計體現(xiàn)出濃厚的中醫(yī)文化特色，有,、涼亭.五,、核心指標(biāo)“綜合服務(wù)能力”項目完成情況 基本要求和醫(yī)院服務(wù)方面：我醫(yī)院根據(jù)上級衛(wèi)生行政主管部門精神指導(dǎo)結(jié)合自身發(fā)展特點制定（2018-2023年）五年發(fā)展規(guī)劃,，進(jìn)一步落實了中醫(yī)藥特色的具體措施,，提高了全院上下職工的積極性與主動性,。
患者安全方面：
在診療活動中，各臨床科室醫(yī)護(hù)人員能夠嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，能夠使用姓名,、年齡兩項等項目核對患者身份,，確保對正確患者實施正確的操作,。外科建立有完整的手術(shù)安全核查,、風(fēng)險評估制度，能夠按照手術(shù)流程操作,，手術(shù)部位標(biāo)示符合要求,。
藥事管理方面：成立了藥事管理與治療委員會,，下設(shè)抗菌藥物管理小組,，人員分工、職責(zé)明確,。針對全院醫(yī)師藥師隊伍,，每年都要組織抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),，同時對每位參訓(xùn)人員進(jìn)行閉卷考試,，成績匯總以后留檔。護(hù)理質(zhì)量管理：醫(yī)院護(hù)理部制定有2017-2022年優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃,，有年度開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范活動的實施方案及目標(biāo),，有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制。
醫(yī)院管理方面：醫(yī)院各科室按規(guī)定全部聘用具有規(guī)定執(zhí)業(yè)資格的衛(wèi)生技術(shù)人員,，進(jìn)修人員,、未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師不得獨自執(zhí)業(yè)。各科室嚴(yán)格按照規(guī)定,，安排值班表,，做到不漏崗、不缺崗,，做到人人頭上有指標(biāo),、有任務(wù)。醫(yī)師病歷書寫符合《病歷書寫質(zhì)量管理規(guī)范》的要求,。急救科室急救,、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備目錄清晰，設(shè)備定期維護(hù)保養(yǎng),，始終保持在待用狀態(tài),。
六、“單項否決”項目完成情況
（一）依法執(zhí)業(yè)
1,、醫(yī)院資質(zhì)方面:無或偽造,出賣,轉(zhuǎn)讓或出租《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》,。
2、衛(wèi)生技術(shù)人員資質(zhì)方面：無違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》,《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,、《護(hù)士條例》從事診療活動情況,無實習(xí)生,進(jìn)修人員等不具備獨立執(zhí)業(yè)資格的人員獨立執(zhí)業(yè)情況,。
3、醫(yī)院經(jīng)營方面:無對外出租,、承包科室,院中院情況,。
4、采供血管理方面:醫(yī)院有相關(guān)制度,但無血庫,開展輸血業(yè)務(wù),，與縣人民醫(yī)院簽訂用血協(xié)議,，由縣醫(yī)院血庫提供血源。附相關(guān)制度,。
5,、傳染病管理方面:無違反《中華入民共和國傳染病防治法》,造成醫(yī)源性傳染病傳播,、流行或其它嚴(yán)重后果情況。
6,、醫(yī)療質(zhì)量安全管理方面:嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》,，我院未開展第二、三類醫(yī)療技術(shù)項目情況,。
7,、設(shè)施設(shè)備方面：按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，已經(jīng)申請上級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)相關(guān)事項,，未擅自裝備甲,、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備。大型醫(yī)用設(shè)備使用人員具備上崗證,。
8,、藥品管理方面：執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》，無采購使用假冒偽劣藥品,，或使用過期,、變質(zhì)失效藥品，或從未經(jīng)批準(zhǔn)注冊的供藥渠道購入藥品,；無配制,、銷售、使用過未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院制劑,。
(二)醫(yī)療安全
我院在評審期內(nèi)沒有發(fā)生過負(fù)完全或主要責(zé)任一級醫(yī)療事故,。也沒有發(fā)生過經(jīng)調(diào)解組織判定為負(fù)完全或主要責(zé)任的醫(yī)療爭議。
(三)重大事件
財務(wù)無違紀(jì),、違法事件（包括設(shè)立小金庫,、帳外帳、開單提成等）,。國有資產(chǎn)無自行處理,、轉(zhuǎn)移、出租或變更國有資產(chǎn)用途,。沒有發(fā)生過因管理原因直接造成的重大事件,。
(四)指令性任務(wù) 醫(yī)院能夠按時完成衛(wèi)生行政部門下達(dá)的衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對口支援,、救災(zāi),、征兵、體檢,、重大突發(fā)事件處理等指令性任務(wù),。同時，按照要求完成醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革要求各項任務(wù),。
(五)誠信執(zhí)業(yè),醫(yī)德醫(yī)風(fēng)
醫(yī)院無不良事件,無亂收費,、出具虛醫(yī)療文書,、發(fā)布虛假、地法醫(yī)療廣告及提供虐假申報材料情況,無因不合理用藥,、檢查造成嚴(yán)重惡性事件,。出院病人滿意度80%以上。無收取藥品,、器械,、轉(zhuǎn)診病人回扣或提成現(xiàn)象。無醫(yī)德醫(yī)風(fēng)醫(yī)療質(zhì)量安全問題,。
(六)其它
我院污水,、污物處理符合相關(guān)規(guī)定,，消防已經(jīng)驗收合格,。襄垣縣中醫(yī)醫(yī)院“堅持“小綜合、大?？啤陌l(fā)展思路,建成中醫(yī)特色明顯,、綜合服務(wù)功能較強(qiáng)的中醫(yī)醫(yī)院”。發(fā)展完善與人民群眾的中醫(yī)藥服務(wù)需求相適應(yīng)的中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)體系,建立和完善中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)體系,。完善中醫(yī)發(fā)展管理體制和運行機(jī)制,建立中醫(yī)藥發(fā)展保障機(jī)制,推進(jìn)中醫(yī)藥科教和文化建設(shè),推進(jìn)中醫(yī)藥信息化建設(shè),促進(jìn)中醫(yī)藥交流與合作,全面提升中醫(yī)藥服務(wù)能力和水平,為創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)院努力奮斗,。
中醫(yī)醫(yī)院等級評審申請書 三級中醫(yī)醫(yī)院評審細(xì)則篇三
附件8
湖南省中醫(yī)醫(yī)院等級評審申請書
醫(yī)院評審第二辦公室：
茲有醫(yī)院，根據(jù)《湖南省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行了自查自評,，基本符合級等醫(yī)院要求,，特申請評審驗收。附《中醫(yī)醫(yī)院等級評審書》自查匯總一份,。
申請單位：（公章）
年月日
— — 156
附件9
湖南省中醫(yī)醫(yī)院等級評審驗收通知書
：
貴局（院）遞交的“中醫(yī)醫(yī)院申報級等評審”申請已受理,，我辦將于級中醫(yī)醫(yī)院等級評審書》的要求，安排好工作,、提供相關(guān)資料,、配合評審驗收。
湖南省醫(yī)院評審第二辦公室年月日
— — 157
中醫(yī)醫(yī)院等級評審申請書 三級中醫(yī)醫(yī)院評審細(xì)則篇四
七臺河市中醫(yī)醫(yī)院等級評審材料準(zhǔn)備清單
第一部分 第一章
1.1,、1醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃（要有紅頭文件,、會議記錄、會議內(nèi)容,；要包含中醫(yī)特色優(yōu)勢,、具體措施、措施最少落實2項,、中醫(yī)治未病,、信息化
1.2、1.2.1：制度3年工作計劃（要和規(guī)劃統(tǒng)一,、要包含中醫(yī)特色優(yōu)勢,、具體措施,、有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)的具體措施,，并落實,、要有原始材料）1.2.2：工作計劃中要有發(fā)展中醫(yī)重點專科,、學(xué)科,、中醫(yī)藥人次培養(yǎng)等材料（可以體現(xiàn)在工作計劃中）、要有資金投入（有證明,、資金預(yù)算,、決算、票據(jù),、賬簿等）,。1.2.3：每年對影響中醫(yī)特色優(yōu)勢和提高臨床療效的關(guān)鍵問題有調(diào)研分析，有針對性措施,。1.2.4：每年對醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標(biāo)（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例,、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例,，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進(jìn)行考核,、分析。
1.3,、1.3.1：發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度并實施,、要求大家知曉。
★1.3.2：目標(biāo)考核中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)
1.3.3：將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中（有考核結(jié)果,、打分,、分配比例、要有財務(wù)原始記錄）
1.4,、1.4.1：對口支援制度,、措施、計劃（協(xié)議書,、影像資料,、人員培訓(xùn)記錄、簽到等）1.4.2：成立對口支援機(jī)構(gòu) ★1.4.3：《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》（國發(fā)〔2012〕11號）明確提出的4項中醫(yī)藥工作指標(biāo)要求,。
1.4.4：開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作（學(xué)習(xí)班,、培訓(xùn)、講座等資料）1.4.5：建立視頻平臺（有參加會議的證明）,。第二章：
★2.1：人員中醫(yī)比例：和黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)佳木斯學(xué)員聯(lián)合培訓(xùn),、制作培訓(xùn)證書、試卷、簽到,、影像材料等,。制作醫(yī)院人員中醫(yī)明細(xì)。
2.2.1：制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃 2.2.2：見醫(yī)院工作計劃
2.2.3：醫(yī)院有重點?？疲▽W(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵制度,，并組織實施。（確定的人選要有資料,、會議記錄,、符合該制度）。2.2.4：師承制度,、有計劃和措施（3年）
2.3,、2.3.1：自2011年開始進(jìn)行醫(yī)師定期考核（內(nèi)容以中醫(yī)為主、有試卷,、方案）,。2.3.2：中醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（市里未開展、我院自行培訓(xùn),，有培訓(xùn)檔案）,。2.3.3：三基培訓(xùn)（有培訓(xùn)檔案）
2.3.4：繼續(xù)教育學(xué)分達(dá)100%（學(xué)分手冊,、學(xué)分統(tǒng)計表,、學(xué)分證）。2.3.5：非中醫(yī)技術(shù)人員培訓(xùn)與考核,。2.3.6：建立中醫(yī)藥人員技術(shù)檔案,。第三張
★3.1、科室命名符合規(guī)范,。
3.2.1,、門急診、病房符合要求,，醫(yī)院平面圖,、分布圖、設(shè)備清單,。
3.2.2：科主任,、護(hù)士長、學(xué)術(shù)帶頭人,、繼承人符合要求（主要看人事檔案）。3.2.3：中醫(yī)特色服務(wù)項目（掛牌懸掛,、要有項目介紹,、功能、優(yōu)點、價格等）3.2.4：三級查房要有中醫(yī)藥診治內(nèi)容（本5份歸檔病歷）3.2.5：開展病例討論,、危急危重,、疑難病討論（5份討論病例）
3.2.6：三級醫(yī)師專科繼續(xù)教育,。
3.3,、★3.3.1：中醫(yī)每科3種診療方案（必須是科室前五位的疾病，包含中西醫(yī)病名,、診斷,、治療、難點分析,、療效評價）,。3.3.2：醫(yī)師掌握診療方案。
3.3.3：診療方案在臨床中應(yīng)用（3份運行,、歸檔病歷）,。
3.3.4：診療方案中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評估,，優(yōu)化診療方案,。
3.3.5：手術(shù)科室制定至少1個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療,。
3.4,、3.4.1：制定至少2個中醫(yī)臨床路徑方案、總結(jié),、分析（查病歷）,。3.4.2：醫(yī)生掌握臨床路徑（提問）。3.4.3：臨床路徑得到應(yīng)用（查病歷）,。
3.5,、3.5.1---3：病歷情況（入院記錄四診完整、首程,、病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致）,。3.5.4---5：處方書寫符合規(guī)范（抽查近一年20張門診處方）。3.6,、3.6.1：辯證使用中成藥（抽查近1年10份歸檔病歷）,。
3.6.2---3：門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則,、劑量,、用法（抽查近1年20張中成藥處方）。
3.7,、中醫(yī)醫(yī)生掌握相關(guān)理論,、對本科常見病,、多發(fā)病掌握情況。（考核3名醫(yī)師,，科主任,、主治醫(yī)師、醫(yī)師各一名）,。3.8,、建立設(shè)備清單（中醫(yī)設(shè)備達(dá)8類、設(shè)備必須使用）
3.9,、3.9.1：中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目大于等于40種（制作掛牌,、要有項目介紹、功能,、優(yōu)點,、價格等）。
★3.9.2：非藥物治療大于10%（報表,、門診日志）,。
3.9.3：科室設(shè)立中醫(yī)治療室大于50%，門診設(shè)立中醫(yī)治療區(qū),。
3.10,、3.10.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥10種。
★3.10.2門診處方中,，中藥（飲片,、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%,；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%,。（查上統(tǒng)計資料、抽查處方）,。
3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。（查上統(tǒng)計資料,、抽查處方）,。第四章
4.1、4.1.1確定重點?？疲ìF(xiàn)有骨傷科,，要文件。再由市衛(wèi)生局確定至少一個,，不少于30張床）,。
4.1.2：病床不少于30張。
4.1.3：按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求配備中醫(yī)診療設(shè)備,，診療設(shè)備滿足臨床工作需要,。（附設(shè)備表）4.1.4：中醫(yī)人員達(dá)70%,，帶頭人在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職（文件）。4.1.5：中醫(yī)辯證率達(dá)100%,，（查10份運行病歷或門診病歷）,。4.1.6：中醫(yī)治療率60%，優(yōu)勢病種達(dá)70%,。（查上統(tǒng)計資料）,。
4.1.7: 專科服務(wù)量在相應(yīng)級別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先,，門診量,、出院人數(shù)逐年增加。（查三統(tǒng)計資料）
4.2,、4.2.1：制定?？瓢l(fā)展規(guī)劃。4.2.2：制定重點?？乒ぷ饔媱?。
4.2.3：制定本專科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計劃中）,。（抽查2項落實情況）4.2.4：確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢,，中醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩尾》N前列,。
4.3、4.3.1：每科3種診療方案（必須是科室前五位的疾病,，包含中西醫(yī)病名,、診斷、治療,、難點分析,、療效評價）。
4.3.2醫(yī)師掌握本科診療方案,。（提問）★4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用,。（抽查3份運行病歷）。4.3.4定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析,、總結(jié)和評價,，中醫(yī)療效評價客觀、科學(xué),。（三年）4.4,、4.4.制定《學(xué)術(shù)繼承工作計劃及實施措施》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人個人資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及臨床實踐資料》 本專業(yè)領(lǐng)域中醫(yī)診療技術(shù)文獻(xiàn)挖掘整理應(yīng)用資料
4.5制定《專科技術(shù)及特色療法操作規(guī)范》,、2名醫(yī)師掌握,、中藥制劑至少2種,，制定《xx科中藥制劑研究計劃》
5.1 建立《七臺河市中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會》（下文件），建立《七臺河市中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會職責(zé)》,，建立《七臺河市中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會會議紀(jì)要》,，建立《七臺河市中醫(yī)醫(yī)院臨床中藥使用監(jiān)督、評價管理辦法》
5.2.1 設(shè)立中藥飲片庫房,，建立中藥飲片庫房工作制度,。
設(shè)立中藥飲片調(diào)劑室，建立中藥飲片調(diào)劑室工作制度,。
設(shè)立中成藥庫房,，建立中成藥庫房工作制度。
設(shè)立中成藥調(diào)劑室,，建立中成藥調(diào)劑室工作制度,。
設(shè)立中藥周轉(zhuǎn)庫，建立中藥周轉(zhuǎn)庫工作制度,。
設(shè)立中藥煎劑室,，建立中藥煎劑室工作制度。
5.2.2 中藥飲片調(diào)劑室,、中成藥調(diào)劑室,、中藥煎藥室建立通風(fēng)扇、吸塵設(shè)備,、地漏和墊層,、滅火器等設(shè)施。
5.2.3 中藥飲片調(diào)劑室大于80平,，中成藥調(diào)劑室大于40平,。5.2.4 中藥房設(shè)備合格。
5.2.5-5.2.6-5.2.7 中藥房人員人事,、技術(shù)檔案,、人員學(xué)歷、資質(zhì)
5.2.8 藥械科要建立以中藥為主要內(nèi)容的培訓(xùn)制度,、培訓(xùn)計劃,、培訓(xùn)教案、培訓(xùn)照片,、培訓(xùn)登記、培訓(xùn)簽到,、考核試卷,、考核登記。
5.3.1 建立《七臺河市中醫(yī)醫(yī)院中藥飲片采購制度》,，建立中藥飲片供應(yīng)商資質(zhì)檔案,、中藥入庫清單,、評估記錄。
5.3.2建立《中藥飲片驗收制度》,，建立驗收記錄,。5.3.3建立《中藥飲片儲存管理制度》，配備必需的設(shè)施設(shè)備,。
5.3.4建立毒性飲片管理制度和登記,。
5.3.5建立《處方飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范》，按照規(guī)定進(jìn)行審核和復(fù)核簽字,。
5.4
使用小包裝中藥飲片,。（大于300種）5.5.1
建立《煎藥室工作制度》，建立相關(guān)設(shè)備的《標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程》,，建立煎藥室《質(zhì)量控制和檢測工作制度及記錄》,。5.5.2 完善煎藥室布局，建立流程 5.5.5 建立煎藥室操作記錄,。
5.6 建立中藥飲片調(diào)劑給付制度
5.7.1建立委托加工,，準(zhǔn)備委托加工批件
5.7.2 5.8.1 成立專職臨床藥師，建立中藥咨詢窗口,，建立咨詢記錄,。
5.8.2建立《中藥安全性監(jiān)測管理制度》和《中藥不良反應(yīng)事件報告制度》，建立《中藥不良反應(yīng)報告記錄》
5.8.3 建立《中藥處方評價制度》和《中藥處方評價記錄》,，定期發(fā)布,。5.8.4 建立《中藥及中藥合理應(yīng)用知識宣傳手冊》 6-7（略）第八章
8.1、8.1.1:見醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和工作計劃,。
8.1.2：制定發(fā)展中醫(yī)治未病工作計劃,、有措施及實施。
8.2,、8.2.1：有健康狀態(tài)信息采集與管理區(qū)域,、健康狀態(tài)辨識及其風(fēng)險評估區(qū)域、健康咨詢與指導(dǎo)區(qū)域,、健康干預(yù)區(qū)域,、輔助區(qū)域。
8.2.2：配備4名人員（中醫(yī)3人）,、至少一名高年資主治醫(yī)師,。
8.2.3：設(shè)備：健康狀態(tài)信息管理設(shè)備：計算機(jī)、打印機(jī),、電話,、專用文件柜。健康狀態(tài)辨識及其風(fēng)險評估設(shè)備,。中醫(yī)健康評估設(shè)備,，中醫(yī)體質(zhì)辨識評估系統(tǒng),，常規(guī)的理化、影像等輔助檢查設(shè)備（可整合本單位的其他相關(guān)資源）,。健康咨詢與指導(dǎo)設(shè)備,。健康宣教宣傳欄，影像等演示設(shè)備,。選擇配置：多媒體教學(xué)設(shè)備及信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等設(shè)備,。健康干預(yù)設(shè)備。各類針灸,、拔罐,、刮痧板等器具，中醫(yī)治療設(shè)備等,。8.2.4：建立工作制度,、服務(wù)規(guī)范、技術(shù)規(guī)范,。8.3,、8.3.1：布局合理，流程合理（選擇在哪,？）8.3.2：建立健康數(shù)據(jù)庫（可以是電子版）,。8.3.3：開展中醫(yī)體檢和評估（有表格、記錄）,。8.3.4：提供中醫(yī)干預(yù)服務(wù)（中醫(yī)健康教育,、中醫(yī)技術(shù)）。8.4,、8.4.1：保健技術(shù)不少于5項,。8.4.2：技術(shù)符合規(guī)范。
第二部分
第一章
一,、醫(yī)院設(shè)置
1.1.1,、1.1.1.1：宏觀材料：如醫(yī)院簡介、醫(yī)院手冊等,。1.1.1.2：公益項目：如捐款,、扶貧、義診等,。
1.1.1.3：建立制度,、方案，有課件,、名單,、記錄、考核等（需衛(wèi)生局指令）,。
二,、醫(yī)院服務(wù)
★1.1.2、按照1994年標(biāo)準(zhǔn),，準(zhǔn)備醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證,、人員名單、執(zhí)業(yè)證,、設(shè)備（所在科室,、功能、狀況,、廠家,、型號）、醫(yī)院簡介等,。
1.2.1,、1.2.1.1：醫(yī)院各部位有標(biāo)識、有殘疾人設(shè)施,、有保護(hù)隱私和管理措施,。1.2.1.2：建立患者入院、出院,、?？浦贫取⒏骺浦蛋啾?1.2.1.3：有雙向轉(zhuǎn)診制度,、有轉(zhuǎn)診記錄,。1.2.1.4：門診秩序好。
1.2.1.5：平均住院日下降（3年統(tǒng)計資料）,。1.2.2,、1.2.2.1：首診負(fù)責(zé)制、危重患者記錄,。1.2.2.2：制定綠色通道制度,、流程。（文件）1.2.2.3：制定多部分合作制度,、流程（文件）,。
1.2.3、1.2.3.1：制作價格公示板（明確醫(yī)保支付項目）,。1.2.3.2：制作各種知情同意書,、相關(guān)制度，（各種簽字訂冊）,。
1.2.3.3：設(shè)立投訴部門,、建立制度、公布方式、地點,，及時處理,。1.2.4、營養(yǎng),、配餐,、煎藥服務(wù)。
1.2.5：禁煙制度,。計劃,、標(biāo)識。
三,、應(yīng)急管理
1.3.1：有傳染病管理制度,、部門、無傳染病漏報,、醫(yī)療信息完整,。1.3.2：1.3.2.1：有各種預(yù)案、流程圖,、登記,、圖片、簡報,、記錄,。
1.3.2.2：有應(yīng)急管理部門、（文件）有制度,、總值班室有職責(zé),、工作流程圖、各種突發(fā)事件流程,。
1.3.3,、1.3.3.1：醫(yī)院有應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組（文件），院長是組長,。1.3.3.2：有院內(nèi),、外、院內(nèi)各部門協(xié)調(diào)制度,、協(xié)調(diào)人,。1.3.3.3：建立應(yīng)急隊伍、建立中醫(yī)應(yīng)急隊伍,。1.3.4,、醫(yī)院有應(yīng)急指揮系統(tǒng)或應(yīng)急預(yù)案。
1.3.5,、1.3.5.1：應(yīng)急技能培訓(xùn),、考核計劃，相關(guān)人員掌握。1.3.5.2：開展突發(fā)事件應(yīng)急演練,、傳染病應(yīng)急演練
四,、臨床醫(yī)學(xué)教育
1.4.1：政府指令性培養(yǎng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，制定制度,、培訓(xùn)方案（有教師,、學(xué)員、課件,、設(shè)備,、經(jīng)費,、簽到、培訓(xùn)證）
1.4.2：承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校實習(xí)工作
1.4.3：制定醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育相關(guān)制度
1.4.4：鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加常見病,、多發(fā)病研究,，有制度、經(jīng)費,、條件,、設(shè)施。1.4.5：鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加參加中醫(yī)藥科研,，有制度,、經(jīng)費、條件,、設(shè)施,。第二章 患者安全
2.1：建立查對制度
2.1.1：建立就診患者唯一識別標(biāo)志（醫(yī)保科,、身份證,、病歷號等均可）?！?.1.2：執(zhí)行查對制度（資料,、模擬提問）
2.1.3：建立?？平唤拥怯浿贫龋ㄒ谐绦?、身份識別，查科室登記）。
2.1.4：使用腕帶,。
2.2,、2.2.1：建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度,、工作流程,。（現(xiàn)場考核手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生,、護(hù)士）,。
2.2.2：建立手術(shù)部位標(biāo)示制度、流程（尤其對雙側(cè)的顏色,、標(biāo)示方法規(guī)范,，考核2位醫(yī)生）2.3、2.3.1：建立危急值管理制度,、報告流程,、危急值表（考核醫(yī)生、護(hù)士,、醫(yī)技人員各1）2.3.2：危急值報告要規(guī)范,、有登記、處理措施,，抽查5項處理記錄,。
2.3.3：建立醫(yī)療不良事件（患者投訴、輸液反應(yīng),、藥物不良反應(yīng)等）報告制度,、流程。（考核2名醫(yī)師）,。
2.4,、2.4.1：制定患者跌倒、墜床事件報告制度,、預(yù)案,、流程。
2.4.2：制定壓瘡風(fēng)險評估與報告制度,，有診療及護(hù)理規(guī)范,。（訪談2為護(hù)士）第三章醫(yī)療質(zhì)量
一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度
3.11：成立院,、科2級醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)（文件）,，院長、科主任為第一責(zé)任人,。3.1.2：成立相關(guān)委員會（文件）,，各委員會要開展工作,。3.1.3：制度醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，有考核標(biāo)準(zhǔn),、方法,、指標(biāo)，有考核記錄,。
二,、醫(yī)療技術(shù)管理
3.2.1：有醫(yī)療技術(shù)管理部門、有醫(yī)療技術(shù)管理制度,、有醫(yī)療技術(shù)目錄,。有醫(yī)療技術(shù)項目審批、管理流程,。
3.2.2：有醫(yī)療技術(shù)管理制度,、分級、分類管理,、有檔案，新技術(shù)要報批,。3.2.3：3.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案,，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案,。
3.2.3.2制定新技術(shù),、新項目準(zhǔn)入管理制度，包括立項,、論證,、審批等管理程序，對新技術(shù),、新項目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評價,。
三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分）
（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）3.3.1.1：醫(yī)院檢驗項目表
3.3.1.1.3提供24小時急診檢驗服務(wù),，明確急診檢驗報告時間,，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化,、免疫項目≤2小時出報告,。
3.3.1.1.4檢驗項目、設(shè)備,、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求,。（檢驗設(shè)備、試劑三證齊全,，不過期）3.3.1.2.1有實驗室安全管理制度和流程,。
3.3.1.2.2實驗室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染,。
3.3.1.2.3個人防護(hù)。實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案,、措施,，并詳細(xì)記錄處理過程。
3.3.1.2.4實驗室制定消毒措施,，并保留各種消毒記錄,。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。3.3.1.2.5無化學(xué)危險品管理制度,、實驗室化學(xué)危險品管理,、廢棄物、廢水的處置符合要求,。3.3.1.3由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗質(zhì)量控制活動,。（相關(guān)資質(zhì)證件）3.3.1.4檢驗報告及時、準(zhǔn)確,、規(guī)范,，嚴(yán)格審核制度。（按時限報告,、有審核）3.3.1.5成立質(zhì)量與安全管理小組,，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作,。所有poct項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗,，并參加室間質(zhì)評。
（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理
3.3.2.1.1《放射診療許可證》,，服務(wù)滿足臨床需要,，提供24小時急診影像服務(wù)。3.3.2.1.2放射人員檔案,。
3.3.2.1.3制定科室無緊急意外搶救預(yù)案,，科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力,，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程,。
3.3.2.2.1建立健全各項放射規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實崗位職責(zé),，開展質(zhì)量控制,。3.3.2.2.2有定期校正和維護(hù)記錄，設(shè)備運行完好率＜95% 3.3.2.2.3采用多種形式,，開展圖像質(zhì)量評價活動,。
3.3.2.3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、規(guī)范,，有審核制度與流程,。
3.3.2.3.2有重點病例隨訪制度并落實,，定期召開疑難病例分析與讀片會。（3年材料）,。3.3.2.4.1制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測,、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估,。
3.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護(hù)措施,。
3.3.2.4.3制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。
四,、其他科室質(zhì)量管理（85分）
（一）手術(shù)治療管理（20分）
3.4.1.1制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序,，實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%,。
3.4.1.2實行患者病情評估與術(shù)前討論制度,，制定診療和手術(shù)方案，落實患者知情同意管理的相關(guān)制度,，并記錄在病歷中,。（抽查近1年3份手術(shù)病歷）3.4.1.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論,，制訂手術(shù)治療計劃或方案,。（抽查近1年3份手術(shù)病歷）
3.4.1.2.3落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序 3.4.1.3.1有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批制度，制定需要報告審批的手術(shù)目錄,。3.4.1.3.2有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，建立急診手術(shù)綠色通道 3.4.1.4有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度,，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范,。（抽查近1年3份手術(shù)病歷）
3.4.1.5.1術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時完成，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（抽查近1年3份手術(shù)病歷）
3.4.1.5.2手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程,；送外院病理有協(xié)議和工作機(jī)制完善,；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷,，并記錄,。
（二）麻醉治療管理（15分）
3.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，對麻醉醫(yī)師有定期能力評價和再授權(quán)機(jī)制,。（授權(quán)文件）
3.4.2.1.2 麻醉科人員檔案
3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度,。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷
3.4.2.2.2由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險評估,，制訂麻醉計劃,。
3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇）3.4.2.4.1有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范,。
3.4.2.4.2執(zhí)行手術(shù)安全核查,，麻醉的全過程在病歷,、麻醉單上得到充分體現(xiàn) 3.4.2.4.3有麻醉效果評定規(guī)范與規(guī)程，并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評定
（三）感染性疾病管理(10分)3.4.3.1執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律,、法規(guī),、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu),，完善管理制度并組織實施,。有管理部門
3.4.3.2感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點傳染病防治專家組,。（有獨立分區(qū)及各科室）
3.4.3.2.2人員配備應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定,，并開展崗前培訓(xùn)及考核，成立重點傳染病防治專家組,。
3.4.3.2.3落實門,、急診預(yù)檢分診制度，執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”,，或報告疫情及時,、完整。3.4.3.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品,，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則,，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。
3.4.3.3.2按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求,，規(guī)范處理醫(yī)療廢物,。
3.4.3.4開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作,，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報,。有相關(guān)制度。
3.4.3.5.1定期對全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練,。3.4.3.5.2開展常見傳染病及重大傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢,。
（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）
3.4.4.1具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要,，無非法自采,、自供血液行為。與指定供血單位簽訂供血協(xié)議,。
3.4.4.2.1開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)（每年至少一次,，查3年）。
3.4.4.2.2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定,，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險,，并簽署“輸血治療知情同意書”。（血型及感染篩查（肝功能,、乙肝五項,、hcv,、hiv、梅毒抗體,、查5份輸血病歷）
3.4.4.2.3建立輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定,，醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握（查1人）3.4.4.3.1制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度。
3.4.4.3.2制定臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程,。（考核1名醫(yī)務(wù)人員,，抽查3份運行或歸檔輸血病歷。）
3.4.4.3.3制定控制輸血感染的方案與實施情況記錄,。（抽查3份運行或歸檔輸血病歷）3.4.4.4.1制定輸血申報登記和用血報批制度,，用血申請單格式、書寫規(guī)范,，信息記錄完整;大量用血報批審核率100%,，臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10u履行報批手續(xù)，緊急用血必須履行補(bǔ)辦報批手續(xù),。（輸血科,、臨床科室有登記）3.4.4.4.2制定輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄（查2人）3.4.4.4.3制定緊急用血預(yù)案,，并落實,。（查2人）
3.4.4.5.1制定輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度
3.4.4.5.2做好相容性檢測質(zhì)量管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制,，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評,。（3年）
（五）醫(yī)院感染管理(略)
五、病歷（案）質(zhì)量管理（20分）
3.5.1從事醫(yī)療或管理中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)病案科/室,，配備相應(yīng)的設(shè)施,、設(shè)備，（人員檔案）3.5.2.1對門,、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期,、科別等基本信息,。為急診留觀患者建立病歷。
3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統(tǒng),，內(nèi)容至少包括姓名,、性別、出生日期（或年齡）,、身份證號,。每位患者有唯一識別病案資料的病案號,。
3.5.2.3患者出院后,，住院病歷3個工作日內(nèi)歸檔率≥90％,，有未歸檔病歷追蹤記錄。3.5.3.1制定病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)；新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%,，病歷書寫考核合格率≥95%,；無丙級病歷,。3.5.3.2制定病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄。
3.5.3.3建立病歷質(zhì)量控制與評價組織,，醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師,。3.5.3.4制定病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施,。定期對病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評價，提出整改措施。
3.5.4.1采用國際疾病分類與代碼,、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對出院病案進(jìn)行分類編碼,，提高編碼質(zhì)量。
3.5.4.2建立出院病案信息的查詢功能,。
第四章 藥事管理
4.1.1制定藥品采購供應(yīng)管理制度與流程,，有固定的供應(yīng)商（資質(zhì)合格），制定 “藥品處方集”和“基本用藥目錄”,，有適宜的儲備,。4.1.2有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，有控制措施和記錄,；有高危藥品目錄,，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。藥品名稱,、外觀或外包裝相似的藥品分開放置,，并作明確標(biāo)示。
4.1.3制定相應(yīng)的麻醉藥品,、精神藥品,、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度,，安全設(shè)施到位,。“麻,、精”藥品未實行三級管理和“五?！惫芾怼?/p>
4.1.4有存放于急診科,、病房急救室（車）,、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程,，并落實,?？剖矣械怯洠ǔ椴?各科）
4.1.5制定藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對退藥進(jìn)行有效管理,，確保質(zhì)量并有記錄,。4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案。
4.2.2醫(yī)師開具處方規(guī)范完整,，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱,、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉,、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定,。4.2.3按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全,，責(zé)任明確,，有處方點評實施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對西藥處方和病歷進(jìn)行點評,，發(fā)布結(jié)果,，對不合理處方進(jìn)行干預(yù)。
★4.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組,，人員結(jié)構(gòu)合理,、職責(zé)明確。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核,。
4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo),，實行獎懲管理。4.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則,、抗菌藥物分級管理制度,，并檢查落實情況。4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%,，住院患者抗菌藥物使用率≤60%,，ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。
4.3.5制定目錄外抗菌藥物臨時采購相關(guān)制度與程序,。醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生,、中醫(yī)藥管理部門備案，藥學(xué)部門按照目錄進(jìn)行采購,。
4.4.1制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序,。按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)和藥害事件。
4.4.2 建立有效的藥害事件調(diào)查,、處理制度,、程序。
第五章 護(hù)理質(zhì)量管理 第六章 醫(yī)院管理
6.1.1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》,，按照中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè),，按時進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗,。
6.1.2：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動，制定醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度,。
★6.1.3：制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定,，專業(yè)人員資質(zhì)證。
6.2.1醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo),，并制定中長期規(guī)劃和工作計劃,。
中醫(yī)醫(yī)院等級評審申請書 三級中醫(yī)醫(yī)院評審細(xì)則篇五
中醫(yī)醫(yī)院等級評審材料準(zhǔn)備清單
第一部分 第一章
1.1、1醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃,，要有紅頭文件、會議記錄,、會議內(nèi)容要包含中醫(yī)特色優(yōu)勢,、具體措施、措施最少落實2項,、中醫(yī)治未病,、信息化。
1.2,、1.2.1制度3年工作計劃,，要和規(guī)劃統(tǒng)一、要包含中醫(yī)特色優(yōu)勢,、具體措施,、有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)的1.2.2工作計劃中要有發(fā)展中醫(yī)重點?？?、學(xué)科、中醫(yī)藥人次培養(yǎng)等材料,，可以體現(xiàn)在工作計劃中,、要有資金投入，有證明,、資金預(yù)算,、決算、票據(jù),、賬簿等,。1.2.31.2.4，包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例,、中藥人員占藥學(xué)人員比例,、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等,，定期至少每年一次,，進(jìn)行考核,、分析。1.3,、1.3.1核制度并實施,、要求大家知曉?！?.3.2相關(guān)指標(biāo)
1.3.3核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中,，有考核結(jié)果、打分,、分配比例,、要有財務(wù)原始記錄。1.4,、1.4.1員培訓(xùn)記錄,、簽到等。1.4.2★1.4.32012〕111.4.41.4.5
★2.1,，制作培訓(xùn)證書,、試卷、簽到,、影像材料等,。
4項中醫(yī)藥工作指標(biāo)要求。
制作醫(yī)院人員中醫(yī)明細(xì),。2.2.12.2.22.2.,、學(xué)科、并組織實施,。確定的人選要有資料,、會議記錄、符合該制度,。2.2.42.3,、2.3.132011年開始進(jìn)行醫(yī)師定期考核，內(nèi)容以中醫(yī)為主,、2.3.2,，市里未開展、我院自行培訓(xùn),，有培訓(xùn)檔
2.3.32.3.42.3.52.3.6第三章
★3.1,、科室命名符合規(guī)范。
100%
3.2.1,、門急診,、病房符合要求，醫(yī)院平面圖,、分布圖,、設(shè)備清單,。3.2.2事檔案。3.2.3價格等,。3.2.43.2.53.2.63.3,、★3.3.13種診療方案，必須是科室前五位的疾病,，本
5,，掛牌懸掛、要有項目介紹,、功能,、優(yōu)點、,，主要看人,，5份討論病例。
包含中西醫(yī)病名,、診斷、治療,、難點分析,、療效評價。3.3.23.3.33.3.43.3.,，3,，優(yōu)化診療方案。
1個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案,，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療,。3.4、3.4.1
2個中醫(yī)臨床路徑方案,、總結(jié),、分析、查病
歷,。3.4.23.4.33.5,、3.5.1---3體現(xiàn)理法方藥一致。
3.5.4---5處方書寫符合規(guī)范,，抽查近一年20張門診處方,。3.6、3.6.13.6.2---
3,，抽查近1年10份歸檔病歷,。，握臨床路徑提問,。,，入院記錄四診完整,、首程、病程記錄抽查近1年20張中成藥處方,。3.7考核3名醫(yī)師,、科主任、主治醫(yī)師,、醫(yī)師各一名,。3.8、建立設(shè)備清單,，中醫(yī)設(shè)備達(dá)8類,、設(shè)備必須使用。3.9,、3.9.1目介紹,、功能、優(yōu)點,、價格等,。★3.9.23.9.310%,，報表,、門診日志。
50%,，門診設(shè)立中醫(yī)治療區(qū),。
40種，制作掛牌,、要有項3.10,、3.10.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥10種。
★3.10.2門診處方中,、中藥,、飲片、中成藥,、醫(yī)院制劑,，處方比例≥60%料、抽查處方,。
3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%料,、抽查處方。
30%,。查上統(tǒng)計資
第四章
4.1,、4.1.1確定重點專科，現(xiàn)有骨傷科,，要文件,。再由市衛(wèi)生局確定至少一個，不少于30 4.1.24.1.34.1.44.1.54.1.6
70%,，帶頭人在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職,、文件。100%,，查10份運行病歷或門診病歷,。60%，優(yōu)勢病種達(dá)70%,。,，30張。
4.1.7: ?？品?wù)量在相應(yīng)級別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先,，門診量、出
4.2,、4.2.14.2.24.2.3措施,，可體現(xiàn)在工作計劃中。抽查24.2.4效突出,，居本?？剖罩尾》N前列。4.3,、4.3.13種診療方案，必須是科室前五位的疾病,，包含,，中醫(yī)臨床療
中西醫(yī)病名、診斷,、治療,、難點分析、療效評價,。4.3.★4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用,。抽查34.3.4，對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和中醫(yī)
臨床療效進(jìn)行分析,、總結(jié)和評價,，4.4、4.4.制定《學(xué)術(shù)繼承工作計劃及實施措施》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人個人資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及臨床實踐資料》 本專業(yè)領(lǐng)域中醫(yī)診療技術(shù)文獻(xiàn)挖掘整理應(yīng)用資料,。
4.5制定《?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范》、2名醫(yī)師掌握、中藥制劑至少25.1
xx科中藥制劑研究計劃》,。,，建立《七臺河市中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會職責(zé)》，建立《七臺河市中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會會議紀(jì)要》,，建立《七臺河市中醫(yī)醫(yī)院臨床中藥使用監(jiān)督,、評價管理辦法》
5.2.1 設(shè)立中藥飲片庫房，建立中藥飲片庫房工作制度,。設(shè)立中藥飲片調(diào)劑室,，建立中藥飲片調(diào)劑室工作制度。設(shè)立中成藥庫房,，建立中成藥庫房工作制度,。設(shè)立中成藥調(diào)劑室，建立中成藥調(diào)劑室工作制度,。設(shè)立中藥周轉(zhuǎn)庫,，建立中藥周轉(zhuǎn)庫工作制度。設(shè)立中藥煎劑室,，建立中藥煎劑室工作制度,。
5.2.2 中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室,、中藥煎藥室建立通風(fēng)扇,、吸塵設(shè)備、地漏和墊層,、滅火器等設(shè)施,。
5.2.3 中藥飲片調(diào)劑室大于80平米，中成藥調(diào)劑室大于40平米,。5.2.4 中藥房設(shè)備合格,。
5.2.5-5.2.6-5.2.7 中藥房人員人事、技術(shù)檔案,、人員學(xué)歷,、資質(zhì) 5.2.8 藥械科要建立以中藥為主要內(nèi)容的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計劃,、培訓(xùn)教案,、培訓(xùn)照片、培訓(xùn)登記,、培訓(xùn)簽到,、考核試卷、考核登記,。
5.3.1 片供應(yīng)商資質(zhì)檔案,、中藥入庫清單,、評估記錄。5.3.25.3.35.3.4建立毒性飲片管理制度和登記,。5.3.5復(fù)核簽字,。
5.4 使用小包裝中藥飲片。大于300
5.5.1 建立《煎藥室工作制度》,，建立相關(guān)設(shè)備的《標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程》,，建立煎藥室《質(zhì)量控制和檢測工作制度及記錄》。5.5.2 完善煎藥室布局,，建立流程,。5.5.5 建立煎藥室操作記錄。5.6 建立中藥飲片調(diào)劑給付制度 5.7.1建立委托加工,，準(zhǔn)備委托加工批件,。
5.7.2 5.8.1 成立專職臨床藥師，建立中藥咨詢窗口,，建立咨詢記錄,。5.8.2建立《中藥安全性監(jiān)測管理制度》和《中藥不良反應(yīng)事件報告
5.8.3 建立《中藥處方評價制度》和《中藥處方評價記錄》定期發(fā)布。5.8.4 建立《中藥及中藥合理應(yīng)用知識宣傳手冊》 6-7第八章
8.1,、8.1.1:見醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和工作計劃,。8.1.2
8.2、8.2.1風(fēng)險評估區(qū)域,、健康咨詢與指導(dǎo)區(qū)域,、健康干預(yù)區(qū)域、輔助區(qū)域,。8.2.28.2.3
43像等演示設(shè)備,。健康干預(yù)設(shè)備8.2.48.3、8.3.18.3.28.3.38.3.48.4,、8.4.18.4.2第二部分 第一章
一,、醫(yī)院設(shè)置 1.1.1、1.1.1.11.1.1.21.1.1.3,、流程合理,、選擇在哪,。,，可以是電子版。,，有表格,、記錄。,，中醫(yī)健康教育,、中醫(yī)技術(shù)。
5項。,，如醫(yī)院簡介,、醫(yī)院手冊等。
益項目,，如捐款,、扶貧、義診等,。
二,、醫(yī)院服務(wù)
★1.1.2、按照1994年標(biāo)準(zhǔn),，準(zhǔn)備醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證,、人員名單、執(zhí)業(yè)
1.2.1,、1.2.1.1和管理措施,。1.2.1.21.2.1.31.2.1.41.2.1.51.2.2、1.2.2.11.2.2.21.2.2.31.2.3,、1.2.3.11.2.3.21.2.3.31.2.4,、營養(yǎng)、配餐,、煎藥服務(wù),。1.2.5三、應(yīng)急管理 1.3.11.3.21.3.2.2
3年統(tǒng)計資料,。
無傳染病漏報,、醫(yī)療信息完整。
1.3.2.1作流程圖,、各種突發(fā)事件流程,。1.3.3、1.3.3.11.3.3.21.3.3.31.3.4,、醫(yī)院有應(yīng)急指揮系統(tǒng)或應(yīng)急預(yù)案,。1.3.5、1.3.5.11.3.5.2四,、臨床醫(yī)學(xué)教育 1.4.1師,、學(xué)員、課件,、設(shè)備,、經(jīng)費、簽到,、培訓(xùn)證,。1.4.21.4.31.4.4件,、設(shè)施。1.4.5設(shè)施,。
第二章 患者安全 2.12.1.1可,。★2.1.22.1.3,。
,。
證、病歷號等均,。
2.1.42.2,、2.2.1場考核手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生,、護(hù)士,。2.2.22位醫(yī)生2.3、2.3.2.3.25項處理記錄,。
2.3.32名醫(yī)師,。
2.4、2.4.12.4.2
第三章醫(yī)療質(zhì)量
一,、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度 3.11一責(zé)任人,。3.1.23.1.3二、醫(yī)療技術(shù)管理 3.2.1錄,。有醫(yī)療技術(shù)項目審批,、管理流程。
22級醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)文件,，院長,、科主任為第，各委員會要開展工作,。
3.2.2報批,。3.2.33.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險管理中,，有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案,。3.2.3.2制定新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度,，包括立項,、論證、審批等管理程序,，對新技術(shù),、新項目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評價,。
40203.3.1.13.3.1.1.3提供24檢項目≤30
2小時出報告,。
3.3.1.1.4檢驗項目,、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及
3.3.1.2.1有實驗室安全管理制度和流程,。
3.3.1.2.2實驗室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染,。
3.3.1.2.3個人防護(hù)。實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案,、記錄處理過程,。
3.3.1.2.4種消毒用品的有效性。3.3.1.2.5無化學(xué)危險品管理制度,、實驗室化學(xué)危險品管理,、廢棄物、廢水的處置符合要求,。3.3.1.3由具備
3.3.1.4
3.3.1.5poct項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和
間質(zhì)評,。
3.3.2.1.1診影像服務(wù)。
3.3.2.1.2放射人員檔案,。3.3.2.1.324小時急與支援的機(jī)制與流程,。
3.3.2.2.1建立健全各項放射規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實崗位職
3.3.2.2.2有定期校正和維護(hù)記錄,，設(shè)備運行完好率95%,。3.3.2.2.3采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動,。
3.3.2.3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時,、規(guī)范，有審核制度與流程,。3.3.2.3.2有重點病例隨訪制度并落實,，定期召開疑難病例分析與讀片會。3年材料,。3.3.2.4.1醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估,。
3.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護(hù)措施。
3.3.2.4.3制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練,。
85203.4.1.1資格準(zhǔn)入制分級授權(quán)管理,。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。3.4.1.2實行患者病情評估與術(shù)前討論制度,，落實患者知情同意管理的相關(guān)制度,，并記錄在病歷中。抽查近1年3
3.4.1.2.2根據(jù)臨床診斷,、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論,，制訂手術(shù)治療計劃或方案。抽查近1年3份手術(shù)病歷,。3.4.1.2.3落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序
3.4.1.3.1有重大手術(shù),，包括急診情況下,，報告審批制度，制定需要報告審批的手術(shù)目錄,。3.4.1.3.2道,。
3.4.1.4有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范,。抽查近1年
3色通
3.4.1.5.1術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時完成,，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄，抽查近1年3份手術(shù)病歷,。
3.4.1.5.2手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程,，送外院病理有協(xié)議和工作機(jī)制完善，腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%明確術(shù)后診斷并記錄,。
3.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度,，對麻醉醫(yī)師有定期能力評價和再授權(quán)機(jī)制。授權(quán)文件 3.4.2.1.2 麻醉科人員檔案
3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度,。查閱相關(guān)資料并抽查近1年3份手術(shù)病歷
3.4.2.2.2由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險評估,，制訂麻醉計劃。
3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意,，包括治療風(fēng)險,、優(yōu)點及其他可能的選擇。
3.4.2.4.1有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范,。
3.4.2.4.2執(zhí)行手術(shù)安全核查,，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn),。
3.4.2.4.3有麻醉效果評定規(guī)范與規(guī)程,，并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評定。
(10分)3.4.3.1全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu),，完善管理制度并組織實施,。有管理部門 3.4.3.2成立重點傳染病防治專家組。有獨立分區(qū)及各科室,。3.4.3.2.2人員配備應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定,，成立重點傳染病防治專家組。
3.4.3.2.3落實門,、急診預(yù)檢分診制度,，執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”或報告疫情及時、完整,。
3.4.3.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品,，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。3.4.3.3.23.4.3.4開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作,。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作,，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。有相關(guān)制度,。3.4.3.5.1定期對全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。
3.4.3.5.2開展常見傳染病及重大傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢,。
53.4.4.1具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力,，滿足臨床需要，無非法自采,、自供血液行為,。與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。3.4.4.2.1開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn),，查3年,。
3.4.4.2.2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險,，并簽署“輸血治療知情同意書”,。血型及感染篩查，肝功能,、乙肝五項,、hcv、hiv,、梅毒抗體,、查5份輸血病歷。3.4.4.2.3建立輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定,，醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握,，查1
3.4.4.3.1制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度。
3.4.4.3.2制定臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程,?？己?名
33.4.4.3.3制定控制輸血感染的方案與實施情況記錄。抽查3份運行或歸檔輸血病歷
3.4.4.4.1制定輸血申報登記和用血報批制度,，用血申請單格式,、書寫規(guī)范，信息記錄完整;大量用血報批審核率100%,，臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10u履行報批手續(xù),，緊急用血必須履行補(bǔ)辦報批手續(xù)。輸血科,、臨床科室有登記,。
3.4.4.4.2制定輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄,。查23.4.4.4.3制定緊急用血預(yù)案并落實,。查2人 3.4.4.5.1制定輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度,。3.4.4.5.2做好相容性檢測質(zhì)量管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制,，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評,。
3(略)
3.5.1從事醫(yī)療或管理中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)病案科/室，配備相應(yīng)的設(shè)施,、設(shè)備,、人員檔案。
3.5.2.1對門,、急診患者至少保存包括患者姓名,、就診日期、科別等基本信息,，為急診留觀患者建立病歷,。
3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名,、性別,、出生日期，或年齡,、身份證號,。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。
3.5.2.3患者出院后,，住院病歷3個工作日內(nèi)歸檔率≥90,，有未歸檔病歷追蹤記錄。
3.5.3.1制定病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo),，新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%,，病歷書寫考核合格率≥95%，無丙級病歷,。3.5.3.2制定病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄,。
3.5.3.3建立病歷質(zhì)量控制與評價組織，醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師,，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師,。
3.5.3.4制定病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施，定期對病歷質(zhì)量總結(jié),、分析,、評價，提出整改措施,。
3.5.4.1采用國際疾病分類與代碼,、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作
3.5.4.2建立出院病案信息的查詢功能。第四章 藥事管理
4.1.1制定藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供應(yīng)商,，資質(zhì)合格,，制定 “藥品處方集”和“基本用藥目錄”有適宜的儲備。4.1.2有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程,，有控制措施和記錄,，有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志,，藥品名稱,、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示,。4.1.3制定相應(yīng)的麻醉藥品,、精神藥品,、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品行三級管理和“五?！惫芾?。4.1.4有存放于急診科、病房急救室,，急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用,、補(bǔ)充流程，并落實,?？剖矣械怯洝３椴?/p>
34.1.5制定藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定,，對退藥進(jìn)行有效管理,，確保質(zhì)量并有記錄。
4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案,。
4.2.2醫(yī)師開具處方規(guī)范完整,，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱,，處方用量和麻醉,、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。4.2.3按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范
點評制度,，組織健全,，責(zé)任明確，有處方點評實施細(xì)則和執(zhí)行記錄,，定期對西藥處方和病歷進(jìn)行點評,，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進(jìn)行干預(yù)?！?.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組,，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確,，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核,。
4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實行獎懲管理,。
4.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則,、抗菌藥物分級管
4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%
230%,。
4.3.5制定目錄外抗菌藥物臨時采購相關(guān)制度與程序,。醫(yī)院抗菌藥物購。
4.4.1制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序,。按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)和藥害事件,。
4.4.2 建立有效的藥害事件調(diào)查、處理制度,、程序,。第五章 護(hù)理質(zhì)量管理 第六章 醫(yī)院管理 6.1.1
6.1.2醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度?！?.1.3業(yè)人員資質(zhì)證,。6.2.1劃和工作計劃。
