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二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)版篇一

（試行）

第一章 總 則

第一條 為規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院評審工作,，加強(qiáng)對我省中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,、民族醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)?？漆t(yī)院,。下同）的監(jiān)督管理，逐步建立和完善我省中醫(yī)醫(yī)院評價(jià)體系,，促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平,，為人民群眾提供以中醫(yī)藥技術(shù)為主的醫(yī)療、預(yù)防,、保健服務(wù),，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中醫(yī)醫(yī)院管理評價(jià)指南（2008）版》等,，制定本辦法,。

第二條 中醫(yī)醫(yī)院評審是在中醫(yī)藥行政管理部門領(lǐng)導(dǎo)下，由有關(guān)專家組成的中醫(yī)醫(yī)院評審委員會,，依照本辦法和《四川省中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（試行）,，對醫(yī)院的執(zhí)業(yè)活動、服務(wù)質(zhì)量,、管理水平和中醫(yī)藥特色優(yōu)勢等進(jìn)行綜合評價(jià)的專業(yè)技術(shù)性活動,。

第三條 中醫(yī)醫(yī)院評審包括醫(yī)院等級評審、等級復(fù)查和抽查,。

第四條 四川省各級各類中醫(yī)醫(yī)院申請等級評審均應(yīng)按本辦法參加評審,。

第五條 中醫(yī)醫(yī)院評審堅(jiān)持客觀公正、科學(xué)準(zhǔn)確,、精簡高效,、促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院堅(jiān)持中醫(yī)辦院方向的原則。

第六條 中醫(yī)醫(yī)院等級分為三級甲等,、三級乙等,、二級甲等、二級乙等,、一級甲等和一級乙等,。

第七條 省中醫(yī)藥管理局組建四川省中醫(yī)醫(yī)院評審委員會，負(fù)責(zé)二級甲等（含二級甲等）以上中醫(yī)醫(yī)院,、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,、中醫(yī)專科醫(yī)院和民族醫(yī)醫(yī)院的評審工作。

各市州中醫(yī)藥行政管理部門組建市州中醫(yī)醫(yī)院評審委員會,，負(fù)責(zé)其余等級中醫(yī)醫(yī)院的評審工作,，并報(bào)省醫(yī)藥管理局備案。

第八條 中醫(yī)醫(yī)院評審周期為五年,。評審結(jié)論的有效期與醫(yī)院的評審周期相同,。評審結(jié)論有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用原評審結(jié)論,。

第二章 申報(bào)及受理

（一）《四川省中醫(yī)醫(yī)院等級評審申請書》,；

（五）其他相關(guān)材料。

上述材料的時(shí)限均為評審前三年（含評審年度）的情況和數(shù)據(jù),。

（一）各市州《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》文件,；

（二）市州中醫(yī)藥行政管理部門申請醫(yī)院等級評審的請示及審查結(jié)論；

（四）市州中醫(yī)藥行政管理部門對申報(bào)醫(yī)院醫(yī)療事故發(fā)生情況的審查意見,；

（五）市州中醫(yī)藥行政管理部門對申報(bào)醫(yī)院接受行政處罰情況的審查意見,；

（六）其他相關(guān)材料。第十一條 省中醫(yī)藥管理局收到各市州申請后,，在45日內(nèi)對申報(bào)材料進(jìn)行審查,。審查合格的安排省中醫(yī)醫(yī)院評審委員會組織評審。

有下列情況之一的,，審查為不合格。

（一）申報(bào)材料未達(dá)到規(guī)定要求的,；

（二）審查發(fā)現(xiàn)有一票否決的,；

（三）評審材料及有關(guān)工作有弄虛作假的；

（四）不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的,；

（五）因故處于紀(jì)檢監(jiān)察部門或司法部門調(diào)查期間,，并將影響評審工作的。第十二條 省中醫(yī)藥管理局受理后,，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有第十一條規(guī)定情況之一，或重大違紀(jì)違規(guī)事件,、重大醫(yī)療事故的，可以立即中止醫(yī)院評審程序,，并告知市州中醫(yī)行政管理部門和申報(bào)醫(yī)院,。

第十三條 醫(yī)院若發(fā)生自然災(zāi)害,、重大突發(fā)事件等不可控因素導(dǎo)致評審無法進(jìn)行的，應(yīng)經(jīng)所在市州中醫(yī)藥行政管理部門同意后及時(shí)報(bào)省中醫(yī)藥管理局核準(zhǔn),。

第十四條 二級乙等及以下中醫(yī)醫(yī)院等級申報(bào)及受理程序,，由各市州制定,。

第三章 評審

第十五條 中醫(yī)醫(yī)院評審申請被受理后,，應(yīng)隨時(shí)做好接受評審的準(zhǔn)備,，中醫(yī)藥行政管理部門不安排評審前的輔導(dǎo)檢查,。

第十六條 中醫(yī)醫(yī)院評審委員會應(yīng)組建評審專家組進(jìn)行評審,。

（一）作風(fēng)正派,、堅(jiān)持原則,、責(zé)任心強(qiáng)；

（二）有醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)或較高專業(yè)技術(shù)水平,，綜合素質(zhì)好,；

（三）原則上具備高級技術(shù)專業(yè)職務(wù)任職資格；

（四）身體健康,，能勝任評審工作,。

評審專家組組成情況在正式評審前不得向被評審醫(yī)院泄露。

第十七條 評審專家與被評審醫(yī)院有利害關(guān)系,，可能影響評審公正性的,，應(yīng)當(dāng)回避。醫(yī)院也有權(quán)要求其回避,。評審專家的回避由中醫(yī)藥行政管理部門決定,。

第十八條 評審專家組現(xiàn)場評審時(shí)應(yīng)采取聽取匯報(bào)、與醫(yī)務(wù)人員座談,、現(xiàn)場考察,、病案與文件檢查、理論與技術(shù)操作考核,、技術(shù)項(xiàng)目評估,、突擊檢查等方式進(jìn)行評審。

第十九條 評審所涉及的有關(guān)文件,、文書,、材料應(yīng)當(dāng)真實(shí)，嚴(yán)禁弄虛作假,。如在評審過程中有弄虛作假行為的應(yīng)取消本次評審資格,。

第二十條 評審結(jié)束時(shí)，評審專家組應(yīng)召開會議,，評議被評審醫(yī)院取得的主要成效,、存在的問題和工作建議并向醫(yī)院通報(bào)?，F(xiàn)場封存評審評分表，騎縫加蓋醫(yī)院公章后由評審組長報(bào)評審委員會辦公室,。

（一）評審工作概況,；

（二）被評醫(yī)院取得的主要成績、問題及改進(jìn)意見,；

（三）各專業(yè)組意見,；

（四）應(yīng)當(dāng)說明的其他問題；

上述材料應(yīng)由評審專家組組長及專家簽字,。

第二十二條 評審委員會辦公室在接到密封的評分表和評審報(bào)告后,，應(yīng)組織人員匯總統(tǒng)計(jì)評審得分，核對無誤后呈報(bào)評審委員會,。評審委員會審議后,，將評審結(jié)果報(bào)省中醫(yī)藥管理局。

第二十三條 評審工作有關(guān)的各種原始材料由評審委員會辦公室存檔,，保存期至少五年,。

第四章 評審結(jié)論

第二十四條 中醫(yī)醫(yī)院評審的基本結(jié)論是“合格”與“不合格”。

中醫(yī)醫(yī)院評審實(shí)行1000分制,。各級中醫(yī)醫(yī)院評審合格分值劃分如下：三級甲等中醫(yī)醫(yī)院評分不得低于900分,，三級乙等中醫(yī)醫(yī)院不得低于850分，二級甲等中醫(yī)醫(yī)院不得低于800分,，二級乙等中醫(yī)醫(yī)院不得低于750分,。

一級中醫(yī)醫(yī)院合格標(biāo)準(zhǔn)由各市州劃定，報(bào)省中醫(yī)藥管理局備案,。醫(yī)院評審沒有達(dá)到申報(bào)等次合格線的,，由中醫(yī)藥行政管理部門根據(jù)實(shí)際得分或一票否決情況重新確定等次。

第二十五條 中醫(yī)藥行政管理部門應(yīng)及時(shí)審核醫(yī)院評審結(jié)論,，對合格者予以公示,，公示期15天。公示無異議的,，中醫(yī)藥行政管理部門應(yīng)發(fā)出醫(yī)院等級確定通知,，授予全省統(tǒng)一制作的等級匾牌，并書面通知評審委員會,、有關(guān)中醫(yī)藥行政部門和被評審醫(yī)院,，同時(shí)報(bào)送上級中醫(yī)藥行政管理部門備案。公示有異議并經(jīng)調(diào)查核實(shí)確有問題的,，應(yīng)暫緩發(fā)放醫(yī)院等級確認(rèn)通知,。

第五章 復(fù)查與抽查

第二十六條 醫(yī)院在評審結(jié)論有效期滿前6個月，按照評審申報(bào)程序向原評審中醫(yī)藥行政管理部門申請復(fù)查,。中醫(yī)藥行政管理部門也可以不定期對醫(yī)院等級進(jìn)行抽查,。

申請材料按照第十條規(guī)定執(zhí)行,。

第二十七條 復(fù)查及抽查結(jié)論與評審相同的，中醫(yī)藥行政管理部門可根據(jù)復(fù)查或抽查專家組的結(jié)論,，以及第二十四條的標(biāo)準(zhǔn)直接確定結(jié)論,。

第二十八條 評審、復(fù)查及抽查結(jié)論為不合格的,，應(yīng)對原等次進(jìn)行降等,。

第二十九條 當(dāng)醫(yī)院隸屬關(guān)系、機(jī)構(gòu)類別或經(jīng)營性質(zhì)發(fā)生變化時(shí),，應(yīng)在變更登記之日起3個月內(nèi)報(bào)告評審中醫(yī)藥行政管理部門,，并申請復(fù)查。超過三個月未按時(shí)申請復(fù)查的,，中醫(yī)藥行政管理部門查實(shí)后可直接取消其評審結(jié)論,，并通報(bào)相關(guān)部門和向社會公布。

第三十條 醫(yī)院等級實(shí)行浮動制,。醫(yī)院取得等次以后，經(jīng)復(fù)查或抽查未達(dá)到《四川省中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》的,，中醫(yī)藥行政管理部門應(yīng)對其進(jìn)行降等,。

被降等的醫(yī)院一年內(nèi)不得申請醫(yī)院等次評審。

第六章 監(jiān)督管理

第三十一條 上級中醫(yī)藥行政管理部門應(yīng)對下級中醫(yī)藥行政管理部門的評審工作進(jìn)行監(jiān)督,、檢查和指導(dǎo),。

第三十二條 在評審結(jié)論有效期間，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng),、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷,，評審中醫(yī)藥行政管理部門有權(quán)予以警告、限期整改等行政處罰,；如經(jīng)查實(shí)在接受評審過程中弄虛作假的,，撤銷原評審結(jié)論。

第三十三條 中醫(yī)藥行政管理部門工作人員,、中醫(yī)醫(yī)院評審委員會委員和評審專家組成員應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和廉潔自律的規(guī)定,，堅(jiān)持評審標(biāo)準(zhǔn)，客觀,、公正,、廉潔評審，不得徇私舞弊,、弄虛作假,、放寬標(biāo)準(zhǔn)。凡發(fā)現(xiàn)有違法違紀(jì)違規(guī)行為的,，取消評審工作資格,，通報(bào)所在單位和專業(yè)技術(shù)學(xué)會,；造成影響評審結(jié)論等不良后果的，由所在單位按照有關(guān)規(guī)定給予黨紀(jì),、政紀(jì)處分,；構(gòu)成犯罪的，移送司法部門,。

第三十四條

參評醫(yī)院不得以任何不正當(dāng)手段干擾評審工作,，不得在評審過程中弄虛作假。如有上述情況,，評審委員會應(yīng)立即終止評審并取消醫(yī)院評審資格,，并追究醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和直接責(zé)任人的責(zé)任，已經(jīng)完成評審的,，撤銷評審結(jié)論,。

第三十五條

中醫(yī)藥行政管理部門應(yīng)建立醫(yī)院評審檔案，定期對醫(yī)院評審工作進(jìn)行總結(jié),，對醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題提出改進(jìn)對策與措施,，不斷完善醫(yī)院管理評審工作，建立醫(yī)院管理長效機(jī)制,。

第七章 附則

第三十六條 本辦法的解釋權(quán)由省中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)解釋,。第三十七條 本辦法自發(fā)布之日起施行。

二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)版篇二

為了配合中醫(yī)醫(yī)院二甲順利達(dá)標(biāo),，加快完成各項(xiàng)指標(biāo)的實(shí)施,、落實(shí)，特制定以下計(jì)劃,，將評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施分類,，以盡快完成各項(xiàng)任務(wù)目標(biāo)。

一,、關(guān)于手術(shù)室可以順利完成的指標(biāo)

7.3.2文化建設(shè)中醫(yī)醫(yī)院員工言語,、儀表規(guī)范

2.2.1建立手術(shù)室安全核查，風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程

2.2確立手術(shù)安全核查制度,，防止患者,、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤

二、關(guān)于手術(shù)室需要院方協(xié)助下需要解決的具體問題：

3.4.5.3.2重點(diǎn)部門手術(shù)室分區(qū),，布局存在不合理,，限制區(qū)、半限制區(qū),、非限制區(qū)存在三區(qū)分化不明確,。一次性耗材室與值班室通用，缺少無菌消毒室,，2手術(shù)間缺少空氣消毒機(jī),。

3.4.4.3.1為醫(yī)護(hù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品,。手術(shù)室目前為零防護(hù)，無c型臂下防x射線鉛衣,，無感染手術(shù)防護(hù)眼鏡及專用防護(hù)手套,。

5.5手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)：

1.根據(jù)院方及護(hù)理部制定的計(jì)劃中，制定本科室工作計(jì)劃并逐級分層,，落實(shí)到每個月工作中,。所有工作完成情況均有記錄。

2.每天晨會制定本日工作計(jì)劃,，將工作內(nèi)容記錄在工作日志中,，每周按時(shí)總結(jié)于質(zhì)控記錄中，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)跟蹤驗(yàn)證,，并記錄詳細(xì)時(shí)間,。

3.每季度定期考核并有記錄（包括技能操作、制度及專業(yè)知識）4.合理編排手術(shù),，合理分配管理時(shí)間,，合理安排人員結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)手術(shù)護(hù)士,，提高護(hù)理質(zhì)量,，以手術(shù)為中心的彈性排班。5.定期組織科室人員參加院科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),、質(zhì)量查房,、安全日討論,、讀書報(bào)告會等活動并詳細(xì)記錄,。

6.手術(shù)績效管理方法：通過工作量、患者滿意度,、科室定期考核對手術(shù)室進(jìn)行管理控制,，提高工作人員的積極性和自覺性。7.各級人員應(yīng)遵守崗位職責(zé),。

3.4.5.3.2開展重點(diǎn)環(huán)節(jié),、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測：

2.消毒滅菌物品監(jiān)測：針對不能高壓滅菌的物品，采用浸泡,、氣熏消毒的物品,，每月進(jìn)行物品消毒滅菌監(jiān)測。

3.常用消毒劑的監(jiān)測：含氯消毒劑的監(jiān)測,、戊二醛的監(jiān)測,。4.紫外線輻射強(qiáng)度指示卡的監(jiān)測。

（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測

包括手術(shù)室環(huán)境,、空氣,、物體表面,、醫(yī)護(hù)人員手細(xì)菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。

手術(shù)室 段美玲

2012/9/8

二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)版篇三

第一章 總 則

第一條 為促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,、民族醫(yī)醫(yī)院,，下同）突出特色、提高療效,、促進(jìn)發(fā)展,、深化改革、加強(qiáng)管理,，統(tǒng)籌利用全社會的中醫(yī)醫(yī)療資源,，充分發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)療體系的整體功能，逐步建立由中醫(yī)藥管理部門,、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會和專家參與的中醫(yī)醫(yī)院評審評價(jià)制度,，根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)院評審暫行辦法》,，制定本辦法,。

第二條 中醫(yī)醫(yī)院評審是指根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)藥管理部門對中醫(yī)醫(yī)院規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評價(jià),，以確定醫(yī)院等級的過程,。

中醫(yī)醫(yī)院評審組織是指在中醫(yī)藥管理部門領(lǐng)導(dǎo)下,具體負(fù)責(zé)中醫(yī)醫(yī)院評審技術(shù)性工作的專門機(jī)構(gòu)。評審組織可以由中醫(yī)藥管理部門組建或是受中醫(yī)藥管理部門委托的適宜第三方機(jī)構(gòu),。

第三條 各級各類中醫(yī)醫(yī)院均應(yīng)遵照本辦法參加評審,。

第四條 中醫(yī)醫(yī)院評審堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé),、公平公正的原則和以評促建,、以評促改、評建并舉,、重在內(nèi)涵的方針,，圍繞中醫(yī)特色、中醫(yī)療效,、質(zhì)量,、安全、服務(wù),、管理,，體現(xiàn)以病人為中心。

第五條 各級各類中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一制定,。第六條 中醫(yī)醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點(diǎn)檢查,。

周期性評審是指中醫(yī)藥管理部門在評審期滿時(shí)對中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評審。不定期重點(diǎn)檢查是指中醫(yī)藥管理部門在評審周期內(nèi)適時(shí)對中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。

第七條 通過中醫(yī)醫(yī)院評審,，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確,、布局合理、中醫(yī)特色突出,、中醫(yī)療效顯著,、服務(wù)功能完善的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系，對中醫(yī)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化,、規(guī)范化,、標(biāo)準(zhǔn)化的分級管理。

第八條

國家中醫(yī)藥管理局和國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)院評審委員會負(fù)責(zé)全國中醫(yī)醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo),、組織,、抽驗(yàn)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理,。委員會下設(shè)辦公室,。

第九條 各省級中醫(yī)藥管理部門成立中醫(yī)醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本轄區(qū)的中醫(yī)醫(yī)院評審工作,。領(lǐng)導(dǎo)小組組長由省級中醫(yī)藥管理部門的主要負(fù)責(zé)同志兼任,。

第十條 三級和二級中醫(yī)醫(yī)院的評審由省級中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評審組織負(fù)責(zé)具體實(shí)施。一級中醫(yī)醫(yī)院的評審由地市級中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評審組織負(fù)責(zé)具體實(shí)施,。

第十一條

上級中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)對下級中醫(yī)藥管理部門的評審工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo),。

第十二條 評審組織負(fù)責(zé)以下事項(xiàng)：

（三）完成中醫(yī)藥管理部門交辦的其他任務(wù)。

第十三條 省級以上中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)組建由中醫(yī)藥管理部門,、中醫(yī)藥院校,、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面的專家組成的評審專家?guī)臁?/p>

第十四條 評審專家由中醫(yī)藥管理部門選聘,。評審專家應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加中醫(yī)藥管理部門和評審組織舉辦的培訓(xùn),、考核?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u審工作,。

第十五條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)建立健全工作制度,，包括評審工作流程,、專家工作制度和回避制度等，加強(qiáng)對評審工作的管理,，確保評審質(zhì)量,。

第三章 評審申請與受理

第十七條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)按年度制訂評審計(jì)劃，并報(bào)上級中醫(yī)藥管理部門備案,。

（二）本年度評審工作的時(shí)間安排,；

（三）年度評審重點(diǎn)和組織實(shí)施方案；

（四）中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

（一）醫(yī)院評審申請書,；

（四）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定提交的其他材料,。

（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當(dāng)在10個工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補(bǔ)正的材料及提交期限,；醫(yī)院逾期不補(bǔ)正或者補(bǔ)正不完全的,，不予受理。

（二）申請材料齊全且符合要求的,，或者醫(yī)院按照中醫(yī)藥管理部門的書面告知進(jìn)行補(bǔ)正符合要求的,，應(yīng)當(dāng)在15個工作日內(nèi)予以受理。

第二十條 中醫(yī)藥管理部門在受理評審申請后,，應(yīng)當(dāng)在20個工作日內(nèi)向中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出受理評審?fù)ㄖ?，明確評審時(shí)間和日程安排。

第二十一條 中醫(yī)醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請?jiān)u審的,，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請手續(xù),；在限期內(nèi)仍不申請補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評審申請,。

第二十二條

新建中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院新變更為中醫(yī)類別醫(yī)院的,，在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。

第四章 評審的實(shí)施

第二十三條 中醫(yī)藥管理部門對中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后,，應(yīng)當(dāng)于5個工作日內(nèi)通知評審組織,；評審組織接到通知后，應(yīng)當(dāng)從中醫(yī)醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審小組,，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成評審工作,。其中，組建三級中醫(yī)醫(yī)院評審小組時(shí),，應(yīng)從國家中醫(yī)藥管理局組建的專家?guī)熘谐槿”臼,。▍^(qū)、市）外的專家,，承擔(dān)“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的評審任務(wù),。

第二十四條 評審專家與被評審中醫(yī)醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的,，應(yīng)當(dāng)主動提出回避申請,。醫(yī)院也可向中醫(yī)藥管理部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由中醫(yī)藥管理部門決定,。

第二十五條 中醫(yī)醫(yī)院周期性評審的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括：

（一）評審申請材料,；

（二）不定期重點(diǎn)評價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告；

評審主要對申報(bào)材料進(jìn)行審核,、對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行評價(jià)和對中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場評審,，現(xiàn)場評審采取聽取匯報(bào)、實(shí)地考查、現(xiàn)場訪談,、資料檢查,、理論與技術(shù)操作考核等相結(jié)合的綜合評價(jià)方式。

第二十六條 評審小組應(yīng)當(dāng)在評審結(jié)束后5個工作日內(nèi),，完成評審報(bào)告,，并經(jīng)評審小組長簽字后提交給評審組織。

評審工作報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括：

（一）評審工作概況,；

（二）評價(jià)結(jié)果,；

（三）被評審中醫(yī)醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議；

（四）被評審中醫(yī)醫(yī)院存在的主要問題,、整改意見及期限,；

（五）應(yīng)當(dāng)說明的其他問題；

（六）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容,。

第二十七條 評審工作報(bào)告經(jīng)評審組織審核同意后,，報(bào)中醫(yī)藥管理部門。

評審組織認(rèn)為必要時(shí),，可要求評審小組對某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或者評審,。具體程序由省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定。

第二十八條 評審工作有關(guān)的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年,。

第二十九條 中醫(yī)藥管理部門在收到評審工作報(bào)告后,，應(yīng)當(dāng)在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論。

評審結(jié)論應(yīng)以適當(dāng)方式對社會公示,，公示期一般為7至15天,。公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的，書面通知被評審醫(yī)院,、評審組織和有關(guān)部門,，同時(shí)報(bào)送上級中醫(yī)藥管理部門備案。

第三十條 評審周期內(nèi),，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)組織對中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮情況與中醫(yī)?？平ㄔO(shè)等進(jìn)行不定期重點(diǎn)評價(jià)。

不定期重點(diǎn)評價(jià)的具體內(nèi)容與辦法由國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定,。

第五章 評審結(jié)論

第三十一條 各級中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等,、乙等、不合格,。各級中醫(yī)醫(yī)院的分等標(biāo)準(zhǔn)由國家中醫(yī)藥管理局另行規(guī)定,。

第三十二條 各級甲等,、乙等中醫(yī)醫(yī)院的等級證書及標(biāo)識的格式,，由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一規(guī)定。

等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后,，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書,。醫(yī)院的等級標(biāo)識必須與等級證書相符。

第三十三條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的中醫(yī)醫(yī)院下達(dá)整改通知書,，給予3-6個月的整改期,。

第三十四條 中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個工作日內(nèi)向中醫(yī)藥管理部門申請?jiān)俅卧u審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格,。

第三十五條 中醫(yī)醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評審申請的,，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格。

再次評審不合格的中醫(yī)醫(yī)院,，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)評審具體情況,，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的,，依法進(jìn)行相應(yīng)處理,。

第三十六條 醫(yī)院自動放棄評審的，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)具體情況,，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別,。

第三十七條 中醫(yī)藥管理部門作出不合格評審結(jié)論前，應(yīng)當(dāng)告知中醫(yī)醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利,；中醫(yī)醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內(nèi)提出聽證申請的,，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)在15個工作日內(nèi)組織聽證。

中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合聽證情況,，作出有關(guān)評審結(jié)論的決定,。第三十八條 中醫(yī)藥管理部門在作出不合格評審結(jié)論時(shí)，應(yīng)當(dāng)說明依據(jù),，并告知中醫(yī)醫(yī)院享有依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利,。

第三十九條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)將中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論以適當(dāng)方式在轄區(qū)內(nèi)公布。

第六章 監(jiān)督管理

第四十條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對中醫(yī)醫(yī)院評審工作的監(jiān)督,、檢查和指導(dǎo),，做到公正、公平評審,，確保評審結(jié)論的公信力,。

第四十一條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對評審組織、評審計(jì)劃,、評審人員組成,、回避制度、評審程序,、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督,。

第四十二條 中醫(yī)藥管理部門及其工作人員違反規(guī)定,，干預(yù)正常評審工作的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正,；后果嚴(yán)重的,，應(yīng)當(dāng)給予有關(guān)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分；涉嫌違法犯罪的,，移交司法機(jī)關(guān)依法處理,。

第四十三條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規(guī)定,，干預(yù)正常評審工作的,，中醫(yī)藥管理部門、評審組織應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正,；后果嚴(yán)重的,，應(yīng)當(dāng)取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的,，移交司法機(jī)關(guān)依法處理,。

第四十四條 中醫(yī)醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審：

（三）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形,。

（三）借評審盲目擴(kuò)大規(guī)模,，濫購設(shè)備，浪費(fèi)資源的,；

（四）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形,。

上述情形消失3個月后，中醫(yī)醫(yī)院可向中醫(yī)藥管理部門再次提出評審申請,。

（三）經(jīng)查實(shí)在接受評審過程中弄虛作假的,；

（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的；

（五）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形,。

第四十七條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)在每年2月底前將上一年度評審的中醫(yī)醫(yī)院名單,、評價(jià)結(jié)論、評審工作總結(jié)及本年度評審工作計(jì)劃報(bào)送上級中醫(yī)藥管理部門,。

第七章 附則

第四十八條 本辦法自發(fā)布之日起施行,。1993年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)醫(yī)院分級管理辦法》同時(shí)廢止。

二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)版篇四

二 級 甲 等 醫(yī) 院 評 審 申 報(bào) 書

一,、醫(yī)院簡介：

醫(yī)院編制床位張,實(shí)際開放床位張

醫(yī)院占地面積約（m）,建筑面積（m）,其中業(yè)務(wù)用房面積（m）,每床建筑面積（m）

醫(yī)院設(shè)職能科室個,臨床科室個,醫(yī)技科個,。

二、人員情況

三,、設(shè)備情況

醫(yī)院診療設(shè)施齊全,中醫(yī)診療設(shè)備均在正常運(yùn)行中,。醫(yī)院基本設(shè)備擁有ct、mbi,、dr,、彩超,、全自動生化分析儀、經(jīng)顱多普勒,、心電監(jiān)護(hù)儀,、腹腔鏡,、中低頻熱療儀,、多功能頸椎牽引治療儀、中藥加工機(jī),、中藥煎藥機(jī),，伏臥式多功能腰推治療儀、薰蒸床,、靜脈曲張治療儀,、電子胃鏡等先進(jìn)的診療設(shè)備。

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2不同情況,，制定有中醫(yī)藥相關(guān)各項(xiàng)考核指標(biāo),。

隊(duì)伍建設(shè)方面：目前，醫(yī)院職工人,，衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)人,，衛(wèi)生技術(shù)人員占職工總數(shù)比例89.9%，其中,，執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）共計(jì)名,，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）名，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例為%,，非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師名,，未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師名，護(hù)理人員人,，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員人,，中藥專業(yè)技術(shù)人員人，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)技術(shù)人員比例為%,，院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員比例為57.1%,，醫(yī)院主要職能科室負(fù)責(zé)人中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員比例為%,。年度沒有新招聘人員,。2年度比2016年度沒有增長。

臨床科室建設(shè)方面：

醫(yī)院設(shè)置有兒科,、口腔科,、中風(fēng)科、骨傷科,、康復(fù)科,、肛腸科,、中醫(yī)婦科、中醫(yī)皮膚科個臨床科室,。符合臨床科室設(shè)置要求,。其中，住院部一層為科,，三層為科,、科、科,，四層為內(nèi)科和中風(fēng)科,；門診樓一層為科，二樓為科,、中醫(yī),、中醫(yī)科。

10個臨床科室中,，內(nèi)科開展的中醫(yī)診療方案有中醫(yī)婦科開展的中醫(yī)診療方案有痛經(jīng)（子宮內(nèi)膜異位癥）,、崩漏；兒科開展的中醫(yī)診療方案有小兒咳嗽（小兒急性支氣管炎）,、小兒泄瀉（幼兒腹瀉）,。

2016年非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人數(shù)人次，門診治療總?cè)舜螢槿舜?，非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次/門診總?cè)舜?.59%,；2017年度非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人數(shù)為人次，門診治療總?cè)舜螢槿舜?，非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次/門診總?cè)舜?.64%,；2017年比2016年非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次/門診總?cè)舜伪壤仙?.05個百分點(diǎn)。

重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)方面：醫(yī)院有3個重點(diǎn)?？瓶剖遥悍謩e為科（省級重點(diǎn)專科）,，科和科（市級重點(diǎn)?？疲渲?，科開展的中醫(yī)診療方案有各重點(diǎn)?？瓶剖艺J(rèn)真按照各科中醫(yī)診療方案要求，從體格檢查,、病程記錄,、病歷書寫、辨證論治方面落實(shí)中醫(yī)診療方案內(nèi)容,。

中藥藥事管理方面：醫(yī)院建立有中藥飲片采購制度,，采購前根據(jù)流程提前做好采購計(jì)劃采購藥品,，同時(shí)認(rèn)真核對供應(yīng)商資質(zhì)并保存留檔，并對供應(yīng)商資質(zhì)進(jìn)行定期評估作好記錄,。

中醫(yī)護(hù)理方面：中風(fēng)科開展的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目有拔火罐法,、熏洗法；內(nèi)科開展的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目有艾灸療法,、刮痧法,；骨傷科開展的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目有中藥熏洗法熏藥法395次，拔火罐341次,，艾灸法次,，熏洗法次,。

中醫(yī)藥文化建設(shè)方面：門診,、住院部走廊都根據(jù)每個科的具體情況設(shè)置有不同中醫(yī)藥宣傳內(nèi)容，體現(xiàn)各科的特色,，充分顯示出中醫(yī)藥文化氛圍,；院外庭院設(shè)計(jì)、中藥候藥區(qū)的設(shè)計(jì)體現(xiàn)出濃厚的中醫(yī)文化特色,，有,、涼亭.五、核心指標(biāo)“綜合服務(wù)能力”項(xiàng)目完成情況 基本要求和醫(yī)院服務(wù)方面：我醫(yī)院根據(jù)上級衛(wèi)生行政主管部門精神指導(dǎo)結(jié)合自身發(fā)展特點(diǎn)制定（2018-2023年）五年發(fā)展規(guī)劃,，進(jìn)一步落實(shí)了中醫(yī)藥特色的具體措施,，提高了全院上下職工的積極性與主動性。

患者安全方面：

在診療活動中,，各臨床科室醫(yī)護(hù)人員能夠嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”,，能夠使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份,，確保對正確患者實(shí)施正確的操作,。外科建立有完整的手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評估制度,，能夠按照手術(shù)流程操作,，手術(shù)部位標(biāo)示符合要求。

藥事管理方面：成立了藥事管理與治療委員會,，下設(shè)抗菌藥物管理小組,，人員分工、職責(zé)明確,。針對全院醫(yī)師藥師隊(duì)伍,，每年都要組織抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)，同時(shí)對每位參訓(xùn)人員進(jìn)行閉卷考試,，成績匯總以后留檔,。護(hù)理質(zhì)量管理：醫(yī)院護(hù)理部制定有2017-2022年優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃,，有年度開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范活動的實(shí)施方案及目標(biāo)，有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制,。

醫(yī)院管理方面：醫(yī)院各科室按規(guī)定全部聘用具有規(guī)定執(zhí)業(yè)資格的衛(wèi)生技術(shù)人員,，進(jìn)修人員、未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師不得獨(dú)自執(zhí)業(yè),。各科室嚴(yán)格按照規(guī)定,，安排值班表，做到不漏崗,、不缺崗,，做到人人頭上有指標(biāo)、有任務(wù),。醫(yī)師病歷書寫符合《病歷書寫質(zhì)量管理規(guī)范》的要求,。急救科室急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備目錄清晰,，設(shè)備定期維護(hù)保養(yǎng),，始終保持在待用狀態(tài)。

六,、“單項(xiàng)否決”項(xiàng)目完成情況

（一）依法執(zhí)業(yè)

1,、醫(yī)院資質(zhì)方面:無或偽造,出賣,轉(zhuǎn)讓或出租《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。

2,、衛(wèi)生技術(shù)人員資質(zhì)方面：無違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》,《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,、《護(hù)士條例》從事診療活動情況,無實(shí)習(xí)生,進(jìn)修人員等不具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)情況。

3,、醫(yī)院經(jīng)營方面:無對外出租,、承包科室,院中院情況。

4,、采供血管理方面:醫(yī)院有相關(guān)制度,但無血庫,開展輸血業(yè)務(wù),，與縣人民醫(yī)院簽訂用血協(xié)議，由縣醫(yī)院血庫提供血源,。附相關(guān)制度,。

5、傳染病管理方面:無違反《中華入民共和國傳染病防治法》,造成醫(yī)源性傳染病傳播,、流行或其它嚴(yán)重后果情況,。

6、醫(yī)療質(zhì)量安全管理方面:嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》,，我院未開展第二,、三類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目情況。

7、設(shè)施設(shè)備方面：按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》,，已經(jīng)申請上級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)相關(guān)事項(xiàng),，未擅自裝備甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備,。大型醫(yī)用設(shè)備使用人員具備上崗證,。

8、藥品管理方面：執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》,，無采購使用假冒偽劣藥品,，或使用過期、變質(zhì)失效藥品,，或從未經(jīng)批準(zhǔn)注冊的供藥渠道購入藥品,；無配制、銷售,、使用過未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院制劑,。

(二)醫(yī)療安全

我院在評審期內(nèi)沒有發(fā)生過負(fù)完全或主要責(zé)任一級醫(yī)療事故。也沒有發(fā)生過經(jīng)調(diào)解組織判定為負(fù)完全或主要責(zé)任的醫(yī)療爭議,。

(三)重大事件

財(cái)務(wù)無違紀(jì),、違法事件（包括設(shè)立小金庫,、帳外帳,、開單提成等）。國有資產(chǎn)無自行處理,、轉(zhuǎn)移,、出租或變更國有資產(chǎn)用途。沒有發(fā)生過因管理原因直接造成的重大事件,。

(四)指令性任務(wù) 醫(yī)院能夠按時(shí)完成衛(wèi)生行政部門下達(dá)的衛(wèi)生下鄉(xiāng),、對口支援、救災(zāi),、征兵,、體檢、重大突發(fā)事件處理等指令性任務(wù),。同時(shí),，按照要求完成醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革要求各項(xiàng)任務(wù)。

(五)誠信執(zhí)業(yè),醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

醫(yī)院無不良事件,無亂收費(fèi),、出具虛醫(yī)療文書,、發(fā)布虛假、地法醫(yī)療廣告及提供虐假申報(bào)材料情況,無因不合理用藥,、檢查造成嚴(yán)重惡性事件,。出院病人滿意度80%以上。無收取藥品、器械,、轉(zhuǎn)診病人回扣或提成現(xiàn)象,。無醫(yī)德醫(yī)風(fēng)醫(yī)療質(zhì)量安全問題。

(六)其它

我院污水,、污物處理符合相關(guān)規(guī)定,，消防已經(jīng)驗(yàn)收合格。襄垣縣中醫(yī)醫(yī)院“堅(jiān)持“小綜合,、大?？啤陌l(fā)展思路,建成中醫(yī)特色明顯、綜合服務(wù)功能較強(qiáng)的中醫(yī)醫(yī)院”,。發(fā)展完善與人民群眾的中醫(yī)藥服務(wù)需求相適應(yīng)的中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)體系,建立和完善中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)體系,。完善中醫(yī)發(fā)展管理體制和運(yùn)行機(jī)制,建立中醫(yī)藥發(fā)展保障機(jī)制,推進(jìn)中醫(yī)藥科教和文化建設(shè),推進(jìn)中醫(yī)藥信息化建設(shè),促進(jìn)中醫(yī)藥交流與合作,全面提升中醫(yī)藥服務(wù)能力和水平,為創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)院努力奮斗。

二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)版篇五

第一章 總 則

第一條 為促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,、民族醫(yī)醫(yī)院,，下同）突出特色、提高療效,、促進(jìn)發(fā)展,、深化改革、加強(qiáng)管理,，統(tǒng)籌利用全社會的中醫(yī)醫(yī)療資源,，充分發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)療體系的整體功能，逐步建立由中醫(yī)藥管理部門,、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會和專家參與的中醫(yī)醫(yī)院評審評價(jià)制度,，根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)院評審暫行辦法》,，制定本辦法,。

第二條 中醫(yī)醫(yī)院評審是指根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)藥管理部門對中醫(yī)醫(yī)院規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評價(jià),，以確定醫(yī)院等級的過程,。

中醫(yī)醫(yī)院評審組織是指在中醫(yī)藥管理部門領(lǐng)導(dǎo)下,具體負(fù)責(zé)中醫(yī)醫(yī)院評審技術(shù)性工作的專門機(jī)構(gòu)。評審組織可以由中醫(yī)藥管理部門組建或是受中醫(yī)藥管理部門委托的適宜第三方機(jī)構(gòu),。

第三條 各級各類中醫(yī)醫(yī)院均應(yīng)遵照本辦法參加評審,。第四條 中醫(yī)醫(yī)院評審堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé),、公平公正的原則和以評促建,、以評促改、評建并舉,、重在內(nèi)涵的方針,，圍繞中醫(yī)特色,、中醫(yī)療效、質(zhì)量,、安全,、服務(wù)、管理,，體現(xiàn)以病人為中心的理念,。

第五條 各級各類中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一制定。

第六條 中醫(yī)醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點(diǎn)檢查,。

周期性評審是指中醫(yī)藥管理部門在評審期滿時(shí)對中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評審,。不定期重點(diǎn)檢查是指中醫(yī)藥管理部門在評審周期內(nèi)適時(shí)對中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。

第七條 通過中醫(yī)醫(yī)院評審,，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確,、布局合理、中醫(yī)特色突出,、中醫(yī)療效顯著,、服務(wù)功能完善的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系，對中醫(yī)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化,、規(guī)范化,、標(biāo)準(zhǔn)化的分級管理。

第八條

國家中醫(yī)藥管理局和國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)院評審委員會負(fù)責(zé)全國中醫(yī)醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo),、組織,、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理。委員會下設(shè)辦公室,。

第九條 各省級中醫(yī)藥管理部門成立中醫(yī)醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組,，負(fù)責(zé)本轄區(qū)的中醫(yī)醫(yī)院評審工作。領(lǐng)導(dǎo)小組組長由省級中醫(yī)藥管理部門的主要負(fù)責(zé)同志兼任,。

第十條

三級和二級中醫(yī)醫(yī)院的評審由省級中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評審組織負(fù)責(zé)具體實(shí)施。一級中醫(yī)醫(yī)院的評審由地市級中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評審組織負(fù)責(zé)具體實(shí)施,。

第十一條

上級中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)對下級中醫(yī)藥管理部門的評審工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo),。

第十二條

評審組織負(fù)責(zé)以下事項(xiàng)：

（三）完成中醫(yī)藥管理部門交辦的其他任務(wù)。

第十三條 省級以上中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)組建由中醫(yī)藥管理部門,、中醫(yī)藥院校,、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面的專家組成的評審專家?guī)臁?/p>

第十四條 評審專家由中醫(yī)藥管理部門選聘,。評審專家應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加中醫(yī)藥管理部門和評審組織舉辦的培訓(xùn),、考核?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u審工作,。

第十五條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等,，加強(qiáng)對評審工作的管理,，確保評審質(zhì)量。

第三章 評審申請與受理

第十七條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)按制訂評審計(jì)劃,，并報(bào)上級中醫(yī)藥管理部門備案,。

（二）本評審工作的時(shí)間安排；

（三）評審重點(diǎn)和組織實(shí)施方案,；

（四）中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容,。

（一）醫(yī)院評審申請書；

（四）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定提交的其他材料,。

（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的,，應(yīng)當(dāng)在10個工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補(bǔ)正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補(bǔ)正或者補(bǔ)正不完全的,，不予受理,。

（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照中醫(yī)藥管理部門的書面告知進(jìn)行補(bǔ)正符合要求的,，應(yīng)當(dāng)在15個工作日內(nèi)予以受理,。

第二十條 中醫(yī)藥管理部門在受理評審申請后，應(yīng)當(dāng)在20個工作日內(nèi)向中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出受理評審?fù)ㄖ?，明確評審時(shí)間和日程安排,。

第二十一條 中醫(yī)醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請?jiān)u審的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請手續(xù),；在限期內(nèi)仍不申請補(bǔ)辦手續(xù)的,，視為放棄評審申請。

第二十二條

新建中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院新變更為中醫(yī)類別醫(yī)院 4 的,，在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并執(zhí)業(yè)滿1年后方可申請首次評審,。

第四章 評審的實(shí)施

第二十三條 中醫(yī)藥管理部門對中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應(yīng)當(dāng)于5個工作日內(nèi)通知評審組織,；評審組織接到通知后,，應(yīng)當(dāng)從中醫(yī)醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審小組，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成評審工作,。其中,，組建三級中醫(yī)醫(yī)院和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審小組時(shí)，應(yīng)從國家中醫(yī)藥管理局組建的專家?guī)熘谐槿”臼,。▍^(qū),、市）外的專家，承擔(dān)“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的評審任務(wù),。

第二十四條 評審專家與被評審中醫(yī)醫(yī)院有利害關(guān)系,，可能影響評審公正性的,，應(yīng)當(dāng)主動提出回避申請。醫(yī)院也可向中醫(yī)藥管理部門提出對評審專家的回避申請,。評審專家的回避由中醫(yī)藥管理部門決定,。

第二十五條 中醫(yī)醫(yī)院周期性評審的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括：

（一）評審申請材料；

（二）不定期重點(diǎn)評價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告,；

評審主要對申報(bào)材料進(jìn)行審核,、對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行評價(jià)和對中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場評審，現(xiàn)場評審采取聽取匯報(bào),、實(shí)地考查,、現(xiàn)場訪談、資料檢查,、理論與技術(shù)操作考核等相結(jié)合的綜合評價(jià)方式,。

第二十六條 評審小組應(yīng)當(dāng)在評審結(jié)束后5個工作日內(nèi)，完成評審報(bào)告,，并經(jīng)評審小組組長簽字后提交給評審組織,。

評審工作報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括：

（一）評審工作概況；

（二）評價(jià)結(jié)果,；

（三）被評審中醫(yī)醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議,；

（四）被評審中醫(yī)醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限,；

（五）應(yīng)當(dāng)說明的其他問題,；

（六）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第二十七條 評審工作報(bào)告經(jīng)評審組織審核同意后,，報(bào)中醫(yī)藥管理部門,。

評審組織認(rèn)為必要時(shí)，可要求評審小組對某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或者評審,。具體程序由省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定,。

第二十八條 評審工作有關(guān)的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。

第二十九條 中醫(yī)藥管理部門在收到評審工作報(bào)告后,，對擬作出三級乙等（含三級乙等）以下等級評審結(jié)論的,，應(yīng)當(dāng)在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論。省級中醫(yī)藥管理部門擬作出三級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論的,，應(yīng)將評審報(bào)告、打分匯總表,、核心指標(biāo)檢查記錄表等材料復(fù)印件報(bào)送國家中醫(yī)藥管理局備案審批同意后,，方可正式作出三級甲等的評審結(jié)論。

評審結(jié)論應(yīng)以適當(dāng)方式對社會公示,，公示期一般為7至15天,。6

公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的,，書面通知被評審醫(yī)院、評審組織和有關(guān)部門,，同時(shí)報(bào)送上級中醫(yī)藥管理部門備案,。

第三十條 評審周期內(nèi)，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)組織對中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮情況與中醫(yī)?？平ㄔO(shè)等進(jìn)行不定期重點(diǎn)評價(jià),。

不定期重點(diǎn)評價(jià)的具體內(nèi)容與辦法由國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定。

第五章 評審結(jié)論

第三十一條 各級中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等,、乙等,、不合格。各級中醫(yī)醫(yī)院的分等標(biāo)準(zhǔn)由國家中醫(yī)藥管理局另行規(guī)定,。

第三十二條 各級甲等,、乙等中醫(yī)醫(yī)院的等級證書及標(biāo)識的格式，由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一規(guī)定,。

等級證書的有效期與評審周期相同,。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書,。醫(yī)院的等級標(biāo)識必須與等級證書相符,。

第三十三條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的中醫(yī)醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3-6個月的整改期,。

第三十四條 中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個工作日內(nèi)向中醫(yī)藥管理部門申請?jiān)俅卧u審,，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。

第三十五條 中醫(yī)醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評審申請的,，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格,。

再次評審不合格的中醫(yī)醫(yī)院，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)評審具體情況,，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別,；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理,。

第三十六條 醫(yī)院自動放棄評審的,，視為評審結(jié)論為不合格，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)具體情況,，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別,。

第三十七條 中醫(yī)藥管理部門作出不合格評審結(jié)論前，應(yīng)當(dāng)告知中醫(yī)醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利,；中醫(yī)醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內(nèi)提出聽證申請的,，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)在15個工作日內(nèi)組織聽證。

中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合聽證情況,，作出有關(guān)評審結(jié)論的決定,。第三十八條 中醫(yī)藥管理部門在作出不合格評審結(jié)論時(shí),，應(yīng)當(dāng)說明依據(jù)，并告知中醫(yī)醫(yī)院享有依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利,。

第三十九條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)將中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論以適當(dāng)方式在轄區(qū)內(nèi)公布,。

第六章 監(jiān)督管理

第四十條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對中醫(yī)醫(yī)院評審工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo),，做到公正,、公平評審，確保評審結(jié)論的公信力,。

第四十一條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對評審組織,、評審計(jì)劃、評審人員組成,、回避制度,、評審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督,。

第四十二條 中醫(yī)藥管理部門及其工作人員違反規(guī)定,，干預(yù)正常評審工作的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正,；后果嚴(yán)重的,，應(yīng)當(dāng)給予有關(guān)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分；涉嫌違法犯罪的,，移交司法機(jī)關(guān)依法處理,。

第四十三條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規(guī)定,，干預(yù) 8

正常評審工作的,，中醫(yī)藥管理部門、評審組織應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正,；后果嚴(yán)重的,，應(yīng)當(dāng)取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的,，移交司法機(jī)關(guān)依法處理,。

第四十四條 中醫(yī)醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審：

（三）省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形,。

上述情形消失3個月后,，中醫(yī)醫(yī)院可向中醫(yī)藥管理部門再次提出評審申請。

（三）借評審盲目擴(kuò)大規(guī)模,，濫購設(shè)備,，浪費(fèi)資源的；

（四）省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形,。

標(biāo)識：

（三）經(jīng)查實(shí)在接受評審過程中弄虛作假的,；

（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的；

（五）省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形,。

第四十七條 醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的,，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)視情節(jié)輕重依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分或者紀(jì)律處分。

第四十八條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)在每年2月底前將上一評審的中醫(yī)醫(yī)院名單,、評價(jià)結(jié)論,、評審工作總結(jié)及本評審工作計(jì)劃報(bào)送上級中醫(yī)藥管理部門。

第七章 附則

第四十九條 本辦法自發(fā)布之日起施行,。1993年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)醫(yī)院分級管理辦法》同時(shí)廢止,。

二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)版篇六

為了配合中醫(yī)醫(yī)院二甲順利達(dá)標(biāo)，加快完成各項(xiàng)指標(biāo)的實(shí)施,、落實(shí),，特制定以下計(jì)劃，將評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施分類,，以盡快完成各項(xiàng)任務(wù)目標(biāo),。

一、關(guān)于手術(shù)室可以順利完成的指標(biāo)

7.3.2文化建設(shè)中醫(yī)醫(yī)院員工言語,、儀表規(guī)范

2.2.1建立手術(shù)室安全核查,，風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程

2.2確立手術(shù)安全核查制度，防止患者,、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤

二,、關(guān)于手術(shù)室需要院方協(xié)助下需要解決的具體問題：

3.4.5.3.2重點(diǎn)部門手術(shù)室分區(qū)，布局存在不合理,，限制區(qū),、半限制區(qū)、非限制區(qū)存在三區(qū)分化不明確,。一次性耗材室與值班室通用,，缺少無菌消毒室，2手術(shù)間缺少空氣消毒機(jī),。

3.4.4.3.1為醫(yī)護(hù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品,。手術(shù)室目前為零防護(hù)，無c型臂下防x射線鉛衣,，無感染手術(shù)防護(hù)眼鏡及專用防護(hù)手套,。

5.5手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)：

1.根據(jù)院方及護(hù)理部制定的年度計(jì)劃中，制定本科室年度工作計(jì)劃并逐級分層,，落實(shí)到每個月工作中,。所有工作完成情況均有記錄。

2.每天晨會制定本日工作計(jì)劃,，將工作內(nèi)容記錄在工作日志中,，每周按時(shí)總結(jié)于質(zhì)控記錄中,，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)跟蹤驗(yàn)證，并記錄詳細(xì)時(shí)間,。

3.每季度定期考核并有記錄（包括技能操作,、制度及專業(yè)知識）4.合理編排手術(shù)，合理分配管理時(shí)間,，合理安排人員結(jié)構(gòu),，培養(yǎng)手術(shù)護(hù)士，提高護(hù)理質(zhì)量,，以手術(shù)為中心的彈性排班,。5.定期組織科室人員參加院科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、質(zhì)量查房,、安全日討論,、讀書報(bào)告會等活動并詳細(xì)記錄。

6.手術(shù)績效管理方法：通過工作量,、患者滿意度,、科室定期考核對手術(shù)室進(jìn)行管理控制，提高工作人員的積極性和自覺性,。7.各級人員應(yīng)遵守崗位職責(zé),。

3.4.5.3.2開展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測：

2.消毒滅菌物品監(jiān)測：針對不能高壓滅菌的物品,，采用浸泡,、氣熏消毒的物品,，每月進(jìn)行物品消毒滅菌監(jiān)測。

3.常用消毒劑的監(jiān)測：含氯消毒劑的監(jiān)測、戊二醛的監(jiān)測,。4.紫外線輻射強(qiáng)度指示卡的監(jiān)測,。

（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測

包括手術(shù)室環(huán)境,、空氣,、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手細(xì)菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn),。

手術(shù)室 段美玲

2012/9/8

二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)版篇七

茲有醫(yī)院,，根據(jù)《湖南省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行了自查自評，基本符合級等醫(yī)院要求,，特申請?jiān)u審驗(yàn)收,。附《中醫(yī)醫(yī)院等級評審書》自查匯總一份。

申請單位：（公章）

年月日

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附件9

貴局（院）遞交的“中醫(yī)醫(yī)院申報(bào)級等評審”申請已受理,，我辦將于級中醫(yī)醫(yī)院等級評審書》的要求,，安排好工作、提供相關(guān)資料、配合評審驗(yàn)收,。

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二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)版篇八

2016年5月6日--7日,，**省中醫(yī)藥管理局專家組對我院進(jìn)行二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作，在專家反饋會上,，檢查組專家客觀,、公正地提出我院存在很多不足問題。為進(jìn)一步促進(jìn)我院繼續(xù)保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢,，不斷提高中醫(yī)臨床療效和中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，及時(shí)整改存在問題,，確保整體醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,，特制定本實(shí)施方案。

一,、整改目標(biāo)

通過**省中醫(yī)藥管理局二級中醫(yī)醫(yī)院評審工作的開展及我單位在評審過程中發(fā)現(xiàn)的存在問題限期整改,，促進(jìn)了我院進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，不斷提高中醫(yī)臨床療效,，確保中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量,，深化公立中醫(yī)醫(yī)院改革，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè),，推進(jìn)醫(yī)院規(guī)范化,、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理,，促進(jìn)醫(yī)院全面,、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展,。

二,、存在問題

（一）、管理組存在問題：

1,、醫(yī)院實(shí)行了績效管理,，但沒有實(shí)行成本管理。

2,、沒有支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的鼓勵措施,。

3、醫(yī)院面積相對比較狹小,，硬件建設(shè)相對于醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展稍顯落后,。

4、沒有方便殘疾人的無障礙設(shè)施,，醫(yī)院發(fā)電機(jī)房比較臟亂,。

5、醫(yī)院中醫(yī)藥知識宣傳顯得有些凌亂，病人的感謝信,、創(chuàng)文明衛(wèi)生宣傳,、政策宣傳沒有固定的區(qū)域、風(fēng)格與醫(yī)院宣傳沒有統(tǒng)一,。

（二）,、專科組存在問題：

1,、場地狹小,，門診、住院部治療間擁擠,，設(shè)備未展開,。

2、治療方法單一,，僅局限在傳統(tǒng)康復(fù)治療,，無現(xiàn)代康復(fù)設(shè)備、技術(shù)及人員,。

（三),、藥事組存在問題：

1、中藥房和中成藥面積狹小,，沒有達(dá)標(biāo),。

2、煎藥室布局不太合理,，屋后有露天水溝影響整體環(huán)境,。

3、煎藥記錄不完整,，先煎藥物沒有寫明具體藥名,，烊化藥物沒有寫明具體藥名。

4,、查閱相關(guān)資料,，并抽查上處方10張，有醫(yī)生簽字模糊不清,，簽字與留樣不一致的情況,。

5、抽查50張西藥處方（含麻,、精處方藥品處方20張）,，有10張不符合要求，主要問題為醫(yī)生開具處方?jīng)]有使用規(guī)定的藥品通用名稱,，如嗎丁啉,、安定片,、補(bǔ)佳樂等等，臨床上嗎丁啉應(yīng)開多潘立酮片,，安定片應(yīng)開地西泮片,，補(bǔ)佳樂應(yīng)開戊酸雌二醇片。

6,、目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購相關(guān)制度和程序不完善,。

（四）、護(hù)理組存在問題：

1,、中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價(jià)工作記錄欠完整,，具體表現(xiàn)在：科室執(zhí)行了周查與月考核，記錄完整,，但是在科室月質(zhì)量評析會上獨(dú)缺專項(xiàng)質(zhì)量討論內(nèi)容,。

2、責(zé)任護(hù)士對科室常見病種的健康教育未分時(shí)段進(jìn)行,，宣教內(nèi)容不突出。

3,、護(hù)理人員的職稱職責(zé)與醫(yī)院實(shí)際層級職責(zé)不合,，考核護(hù)理人員未能完全掌握層級的職責(zé)。

4,、科室護(hù)理人員對科室本優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作計(jì)劃不能完全掌握,。

（五）、檢驗(yàn),、輸血組存在問題：

1,、實(shí)驗(yàn)室場地面積小，實(shí)驗(yàn)室流程布局不合理,。

2,、實(shí)驗(yàn)室儀器及配套設(shè)施配備不齊，二級醫(yī)院必備的儀器設(shè)備還需要五分類血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀,、溶漿機(jī),、血小板振蕩儀，特檢設(shè)備缺化學(xué)發(fā)光儀,；病原微生物實(shí)驗(yàn)室缺感應(yīng)龍頭和洗眼裝臵這些基本配套設(shè)施,。

3、微生物培養(yǎng)標(biāo)本太少,，每半年100例左右,，平均每天只合0.56例標(biāo)本，按照衛(wèi)生部抗菌藥物使用的要求,，細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本必須占全院使用抗菌素人數(shù)的30%,，就我們目前的細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本對臨床合理用藥不能提供支持,。

4、室間質(zhì)控項(xiàng)目沒做全,，二甲要求達(dá)到七項(xiàng)以上,，我院只有六項(xiàng)，血細(xì)胞計(jì)數(shù)缺質(zhì)量優(yōu)良的室內(nèi)質(zhì)控品,。

5,、檢驗(yàn)單雙簽名執(zhí)行不符合，為lis默認(rèn)設(shè)臵,，24小時(shí)審核者均為科室主任,，在實(shí)際工作中，中午班和晚夜班一人值班時(shí)自己簽名審核,。

（六）,、影像組存在問題：

1、機(jī)房面積小,，不達(dá)標(biāo),。

2、人員偏少,，人才梯隊(duì)建設(shè)不合理,，人員資質(zhì)不夠。

3,、疑難病例討論深度不夠,。

4、科室醫(yī)師大型醫(yī)療設(shè)備上崗證部分已過期,。

5,、科室有詳細(xì)的操作規(guī)范但未嚴(yán)格落實(shí)。

（七）,、感控組存在問題：

1,、成立了獨(dú)立的院感傳染病管理科，但未參與醫(yī)院的績效考核,。

2,、醫(yī)療廢物管理不規(guī)范，科室醫(yī)療廢物登記本項(xiàng)目設(shè)臵不規(guī)范,，重量與暫存點(diǎn)不一致,。

3、傳染病科室漏報(bào)嚴(yán)重（13%）,，補(bǔ)報(bào)率較高,。

4、醫(yī)務(wù)人員院感知識知曉不足,，洗手步驟不到位,。

5,、清創(chuàng)包內(nèi)剪刀有黑色污漬。

6,、醫(yī)院重點(diǎn)部門布局及流程不符合院感要求,。

(八)、臨床科室建設(shè)方面存在問題

1,、人員梯隊(duì)不足,，有些科室科主任、學(xué)術(shù)帶頭人沒有高級職稱,。

2,、繼續(xù)教育做得不夠。

3,、西醫(yī)院校畢業(yè)的醫(yī)務(wù)人員中醫(yī)診療方案,、辨證論治、中醫(yī)特色治療等中醫(yī)知識及技能掌握不足,。

4,、診室、治療室場地狹小,。

三,、整改措施及整改成效

（一）、管理方面：

1,、從2016年6月起，醫(yī)院財(cái)務(wù)科成立醫(yī)院成本核算小組,，對各科室實(shí)行績效及成本核算,。

責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記,，鐘敏財(cái)務(wù)科主任,。整改期限：2016年6月30日前。

2,、調(diào)整優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的鼓勵措施,，將鼓勵措施落實(shí)到位。

責(zé)任人：楊全安院長,，劉望初書記,，黃石副院長，尹先平副院長,，鐘敏財(cái)務(wù)科主任,。

整改期限：2016年6月30日前。

3,、加強(qiáng)與縣委,、縣政府的聯(lián)系,，爭取政策的支持，加快新院的搬遷工作,，新院的搬遷要廣開思路,、集思廣益，科室的設(shè)臵要科學(xué)化,，不宜大而全,，突出中醫(yī)特色科室的建設(shè)，建設(shè)風(fēng)格要將中醫(yī)文化,、侗族文化及**的和平文化有機(jī)的結(jié)合起來,，成為**的新地標(biāo)。新院的建設(shè)要考慮病人的切身需求,，設(shè)臵方便病人的輔助設(shè)施,，還要考慮殘疾人群的需要。

責(zé)任人：楊全安院長,，劉望初書記,，喻新耀科主任，各科室主任,。

整改期限：2016年12月31日前,。

（二）、?？平ㄔO(shè)方面：

一,、搬遷新院時(shí)，醫(yī)院建設(shè)一棟獨(dú)立中醫(yī)針灸推拿康復(fù)樓,，屆時(shí)請上級市三級甲等中醫(yī)醫(yī)院針灸?？茷槲铱圃O(shè)計(jì)、布局,。

責(zé)任人：楊全安院長,，劉望初書記，黃石副院長,，鐘敏 5

財(cái)務(wù)科主任,。

整改期限：2016年12月31日前。

二,、轉(zhuǎn)變思想觀念,，走出去請進(jìn)來。

1,、我院針灸科今年2月份已與懷化市三級甲等中醫(yī)醫(yī)院針灸結(jié)成幫扶科室,，懷化市中醫(yī)醫(yī)院長期派專家來我院擔(dān)任科室主任，指導(dǎo)科室建設(shè)管理及專業(yè)技術(shù)指導(dǎo),，目前該科已派一名小針刀專家在我科指導(dǎo)小針刀治療技術(shù),，并為我科培養(yǎng)一名合格的小針刀治療醫(yī)生,。

2、我科每年派2-3人員外出參加相關(guān)學(xué)術(shù)會議,，學(xué)習(xí)先進(jìn)的治療技術(shù)及管理經(jīng)驗(yàn),。

3、今年招聘二名針灸推拿應(yīng)屆畢業(yè)生,，為明年搬遷新醫(yī)院儲備人才,。

4、根據(jù)我院中醫(yī)重點(diǎn)?？频男枨筇砼Z必要的現(xiàn)代化中醫(yī)診療設(shè)備,。

責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記,，黃石副院長,，唐光武科主任，王輝科主任,。

整改期限：2016年6月30日前,。（三)、藥事方面：

1,、新院建設(shè)計(jì)劃中,，醫(yī)院已將中藥房調(diào)劑室面積定為80平米以上，中成藥調(diào)劑室面積定為40平米以上,。

責(zé)任人：楊全安院長,，劉望初書記，黃石副院長,，尹先平副院長,，龍艷科主任，喻新耀主任,。

整改期限：2016年12月31日前。

2,、對煎藥房后面的臭水溝進(jìn)行清潔疏浚,，并按照專家建

議近期將對該臭水溝進(jìn)行暗溝改建。

責(zé)任人：楊全安院長,，黃石副院長,，尹先平副院長，龍艷科主任,，喻新耀主任,。

整改期限：2016年6月30日前。

3,、重新制定完善的煎藥記錄表,，要求煎藥人員對中藥特殊煎法的藥物進(jìn)行記錄,，且寫明具體藥名。藥劑部門負(fù)責(zé)人將定期對煎藥記錄工作的檢查,，發(fā)現(xiàn)未記錄或記錄不完整情況按相關(guān)績效考核方案進(jìn)行處罰,。

責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長,，尹先平副院長,，龍艷科主任。

整改期限：2016年6月30日前,。

4,、要求醫(yī)生在開具處方和藥師在調(diào)配處方時(shí)，簽名字跡工整,，不要潦草,，藥劑部門要定期對處方進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)有此類簽名模糊的處方要及時(shí)上報(bào)醫(yī)院對相關(guān)人員進(jìn)行處罰,。

責(zé)任人：楊全安院長,，黃石副院長，尹先平副院長,，龍艷科主任,。

整改期限：2016年6月30日前。

5,、組織處方權(quán)醫(yī)生和藥師進(jìn)行處方規(guī)范化學(xué)習(xí),。重新梳理醫(yī)院系統(tǒng)藥品字典，將醫(yī)院現(xiàn)有的藥品名稱全部規(guī)范成通用名稱,，對于麻醉,、精神及計(jì)生藥品等手寫處方，要求藥師在以后的調(diào)劑過程認(rèn)真把關(guān),，拒絕調(diào)劑不規(guī)范的處方,，并將此類處方打回原處。

責(zé)任人：楊全安院長,，黃石副院長,，尹先平副院長，龍艷科主任,。

整改期限：2016年6月30日前,。

6、組織藥事管理委員會會議,，重新研究并制定《目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購制度》和《目標(biāo)外抗菌藥物臨時(shí)采購程序》,，并根據(jù)內(nèi)容要求臨床科室及藥劑科在今后的采購工作中落實(shí)到位。

責(zé)任人：楊全安院長，劉望初書記,，黃石副院長,，龍艷科主任，各臨床科室主任,。

整改期限：2016年6月30日前,。

（四）、護(hù)理方面：

1,、及時(shí)召開二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審驗(yàn)收總結(jié)會議,，討論分析存在問題的原因及持續(xù)整改方案。

責(zé)任人：楊全安院長,，黃敏總護(hù)士長,。整改期限：立即整改。

2,、護(hù)理部隨查各臨床護(hù)理單元整改措施落實(shí)情況,，對不能及時(shí)進(jìn)行整改及整改措施落實(shí)不到位者，按照“護(hù)理部績效考核細(xì)則”進(jìn)行嚴(yán)肅處理,。

責(zé)任人：楊全安院長,，黃敏總護(hù)士長 整改期限：2016年6月30日前。

3,、護(hù)理部及時(shí)修訂護(hù)理人員職稱職責(zé)與層級職責(zé)內(nèi)容,，將二者內(nèi)容進(jìn)行綜合梳理，便于各臨床護(hù)理單元層級管理及合理使用護(hù)理人員,，明確職責(zé),，保證護(hù)理安全。

責(zé)任人：楊全安院長,，黃敏總護(hù)士長 整改期限：立即整改,。

4、要求各臨床護(hù)理單元護(hù)士長認(rèn)真落實(shí)整改措施,，對

科室各種工作計(jì)劃,、方案及措施等，認(rèn)真加以培訓(xùn),，定期進(jìn)行考核,。

責(zé)任人：楊全安院長，黃敏總護(hù)士長,，各臨床科室護(hù)士長

整改期限：2016年6月30日前。

5,、加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理健康教育制度的落實(shí),，針對患者實(shí)際情況采取個性化、人性化、階段式的健康教育,，讓患者真正知曉并執(zhí)行相關(guān)健康教育內(nèi)容,。

責(zé)任人：楊全安院長，黃敏總護(hù)士長,，各臨床科室護(hù)士長

整改期限：2016年6月30日前,。

6、加強(qiáng)對中醫(yī)特色護(hù)理評價(jià)工作的督查,，嚴(yán)格落實(shí)考核,、討論評析制度，完善質(zhì)量管理程序,，不斷改進(jìn)護(hù)理工作質(zhì)量,。

責(zé)任人：楊全安院長，黃敏總護(hù)士長,，各臨床科室護(hù)士長

整改期限：2016年6月30日前,。

（五）、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)和臨床輸血方面：

1,、針對實(shí)驗(yàn)室場地面積小,，實(shí)驗(yàn)室布局不合理的問題，我院在建新院的時(shí)候設(shè)計(jì)規(guī)劃好實(shí)驗(yàn)室用房,，不僅要實(shí)驗(yàn)室面積夠用,，而且要將實(shí)驗(yàn)室流程設(shè)計(jì)合理,，符合實(shí)驗(yàn)室生物安全管理要求,。

責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長,，張智慧科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、針對我院檢驗(yàn)科儀器設(shè)備及基本設(shè)施配備不齊的問題,，科室及時(shí)申請購臵報(bào)告，申請購臵二級醫(yī)院必備儀器設(shè)備及洗眼裝臵和感應(yīng)龍頭基本設(shè)施。

責(zé)任人：楊全安院長,，姚茂清副院長，楊偉副院長,，張智慧科主任,，王輝科主任,。

整改期限：2016年12月31日前。

3,、對于我院微生物室細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本量少,，檢驗(yàn)科首先做好室內(nèi)質(zhì)量控制各個環(huán)節(jié)，申請參加室間質(zhì)量控制,，保證細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果準(zhǔn)確可靠,，另外盡量多開展培訓(xùn)學(xué)習(xí)并通過醫(yī)院醫(yī)務(wù)科等領(lǐng)導(dǎo)職能部門規(guī)范抗生素使用細(xì)菌培養(yǎng)要求，加強(qiáng)宣傳管理,，提高細(xì)菌培養(yǎng)檢驗(yàn)標(biāo)本量，盡量能為臨床用藥提供指導(dǎo),。

責(zé)任人：楊全安院長,，姚茂清副院長,，黃石副院長,，張智慧科主任，各臨床科室科主任,。

整改期限：2016年6月30日前,。

4、室間質(zhì)量控制我院檢驗(yàn)科今年已經(jīng)申請參加**省臨床檢驗(yàn)中心的臨床微生物學(xué)項(xiàng)目,，達(dá)到參加七個項(xiàng)目的室間質(zhì)量控制要求。血液細(xì)胞計(jì)數(shù)室內(nèi)質(zhì)控品已經(jīng)申請質(zhì)量和穩(wěn)定性都很好的室內(nèi)質(zhì)控品，按要求做好所有項(xiàng)目的室內(nèi)及室間質(zhì)量控制。

責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長,，張智慧科主任。整改期限：立即整改,。

5,、針對我院檢驗(yàn)科檢驗(yàn)單雙簽名不符合規(guī)定的問題,，10

請lis工程師將默認(rèn)的審核者改成自己選擇,，按要求選擇和自己搭班的工作人員為審核者,，在中午班,、夜班及節(jié)假日一人值班時(shí)自己檢驗(yàn)自己審核并在審核者處簽名。

責(zé)任人：楊全安院長,，姚茂清副院長,，黃石副院長，張智慧科主任,。

整改期限：立即整改,。

6、檢驗(yàn)科向醫(yī)務(wù)科申請能多派人員到上級醫(yī)院學(xué)習(xí)進(jìn)修,，及時(shí)掌握新興檢驗(yàn)技術(shù)及技能,，積累經(jīng)驗(yàn)，更好的為我院臨床科室提供全面準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室支持,。

責(zé)任人：楊全安院長,，姚茂清副院長，黃石副院長,，張智慧科主任,。

整改期限：2016年6月30日前。

（六）影像方面：

1,、機(jī)房面積因受場地限制短期內(nèi)以無法解決,，在搬遷新院時(shí)按中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)改善,。

責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長,，楊偉副院長,，李復(fù)軍科主任，喻新耀科主任,。

整改期限：2016年12月31日前,。

2、醫(yī)院積極引進(jìn)人才,，重視人才梯隊(duì)建設(shè),，督促現(xiàn)有工作人員積極學(xué)習(xí)考證。

責(zé)任人：楊全安院長,，姚茂清副院長,，黃石副院長，楊偉副院長,，李復(fù)軍科主任，喻新耀科主任,。

整改期限：2016年6月30日前,。

3、疑難病例討論深度問題采取請進(jìn)來的措施,，邀請中

高級醫(yī)師參與影像科疑難病例討論,。

責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長,，李復(fù)軍科主任,，蒲寶軍科主任。

整改期限：2016年6月30日前,。

4,、對于大型醫(yī)療設(shè)備上崗證已過期問題，今年將參加換證考試,，對符合資質(zhì)的但尚未取得大型醫(yī)療設(shè)備上崗證的人員要求參加今年的考試,。

責(zé)任人：楊全安院長，姚茂清副院長,，黃石副院長,，李復(fù)軍科主任。

整改期限：2016年6月30日前,。

5,、進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)督管理及日常工作檢查讓操作規(guī)范嚴(yán)格落實(shí)。

責(zé)任人：楊全安院長,，姚茂清副院長,，黃石副院長,，李復(fù)軍科主任。

整改期限：2016年6月30日前,。

（七）,、醫(yī)院感染管理方面：

1、醫(yī)院按照《醫(yī)院感染管理辦法》《**省醫(yī)院感染管理專職人員管理辦法》之要求,，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理科與傳染病管理科管理工作,，制定院感績效考核方案。

責(zé)任人：楊全安院長,，黃石副院長,，鐘敏科主任，唐小菊科主任,。

整改期限：2016年6月30日前,。

2、臨床科室醫(yī)療廢物登記本眉欄設(shè)臵按照醫(yī)療廢物五 12

大分類設(shè)臵,。醫(yī)院在醫(yī)療廢物暫存間添臵稱重設(shè)施,，對醫(yī)療廢物實(shí)行稱重實(shí)事求是登記，暫存間每天匯總,。

責(zé)任人：楊全安院長,，黃石副院長，唐小菊科主任,，喻新耀科主任,。

整改期限：2016年6月30日前。

3,、醫(yī)院,、科室加強(qiáng)傳染病上報(bào)管理，將其納入績效考核,。

責(zé)任人：楊全安院長,，黃石副院長，唐小菊科主任,，鐘敏科主任,。

整改期限：立即整改。

4,、加強(qiáng)院科兩級培訓(xùn),，加強(qiáng)手衛(wèi)生培訓(xùn)，增加醫(yī)務(wù)人員院感應(yīng)知應(yīng)會知識提問環(huán)節(jié)并納入績效考核,。

責(zé)任人：楊全安院長,，黃石副院長，唐小菊科主任，鐘敏科主任,。

整改期限：2016年6月30日前,。

5、加強(qiáng)科室器械清洗質(zhì)量自查,，手術(shù)器械干燥抹布為消毒的的低纖維絮抹布,。取消石蠟油棉墊潤滑器械，采用浸泡式或噴霧式器械潤滑油,，防止二次污染,。

責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長,，唐小菊科主任,，易紀(jì)清科主任，滕小英護(hù)士長,。

整改期限：2016年6月30日前,。

6、在新建醫(yī)院時(shí),，重點(diǎn)部門建筑設(shè)計(jì)圖必須經(jīng)過院感專家的審核才能動工,，以使其流程布局達(dá)到院感要求。

責(zé)任人：楊全安院長,，黃石副院長,，唐小菊科主任，喻新耀科主任,。

整改期限：2016年12月31日前。

（八）臨床科室建設(shè)方面：

1,、加強(qiáng)人才培養(yǎng)和引進(jìn),，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)。對醫(yī)院現(xiàn)有人員每年開展不少于4次以上的專業(yè)知識和業(yè)務(wù)水平的培訓(xùn)的同時(shí),，有計(jì)劃地從中醫(yī)藥大學(xué)引進(jìn)中醫(yī)藥專業(yè)人才,，每年每個科室安排1名人員赴上級醫(yī)院進(jìn)修，積極參加省,、市乃至全國學(xué)術(shù)會議及繼續(xù)教育培訓(xùn)班,，交流經(jīng)驗(yàn)，向別人學(xué)習(xí),，不斷提高醫(yī)院整體診療水平,。鼓勵和支持在職衛(wèi)技人員積極申報(bào)評審晉升高級專業(yè)技術(shù)職稱，刻苦鉆研業(yè)務(wù)技術(shù),。

責(zé)任人：楊全安院長,，劉望初書記，黃石副院長，羅茹馨科主任,，各臨床科室主任,。

整改期限：2016年6月30日前。

2,、院科兩級加強(qiáng)對西醫(yī)人員的西學(xué)中培訓(xùn)和考核,，并將考核成績納入績效考核。通過培訓(xùn)考核,，了解中醫(yī)的整體觀念和辨證論治精神,，初步掌握中醫(yī)基本知識和基本技能，對臨床常見病,、多發(fā)病能夠進(jìn)行辨證論治,。

責(zé)任人：楊全安院長，黃石副院長,，各臨床科室主任,。整改期限：2016年12月31日前。

3,、醫(yī)院整體搬遷時(shí)充分考慮各科室建設(shè)指南的要求,，做到面積、流程合理,。

責(zé)任人：楊全安院長,，劉望初書記，喻新耀科主任,，各科室主任,。

整改期限：2016年12月31日前。

四,、成立我院二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審整改領(lǐng)導(dǎo)小組 為保證我院二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審整改工作正常運(yùn)行,，及時(shí)糾正各種檢查存在問題，我院成立二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審整改領(lǐng)導(dǎo)小組,。

組 長：楊全安院長 副組長：劉望初黨支部書記

姚茂清副院長

黃 石副院長,、醫(yī)務(wù)科長

尹先平副院長、內(nèi)一科主任

楊 偉副院長,、外科主任 黃 敏（護(hù)理部主任）

成 員：肖 ?。ㄌ悄虿】浦魅危?/p>

張 鵬（骨傷科主任）

補(bǔ)明秀（婦產(chǎn)科主任）

唐光武（針推科主任）

祁萬彬（治未病科主任、質(zhì)控科主任）尹 輝（急診科主任）易紀(jì)清（麻醉科科主任）張智慧（檢驗(yàn),、輸血科主任）李復(fù)軍（放射科主任）蒲寶軍（功能科主任）唐小菊（院感科科長）

鐘 敏（財(cái)務(wù)科主任）

龍 艷（藥劑科主任）

王 輝（設(shè)備科主任）喻新耀（后勤科主任）

羅茹馨（人事科主任,、基層指導(dǎo)科主任）

下設(shè)辦公室，整改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任由黃石副院長兼任,。

我院二級中醫(yī)醫(yī)院評審整改領(lǐng)導(dǎo)小組工作職責(zé)：制定整改實(shí)施方案,，負(fù)責(zé)督促各組整改措施落實(shí)情況,，將整改落實(shí)情況納入科室績效考核內(nèi)容，促進(jìn)醫(yī)院全面,、協(xié)調(diào),、可持續(xù)發(fā)展。

本整改方案從下發(fā)之日起實(shí)施,。

2016年5月10日

二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)版篇九

各科室：

2012年11月13日,，國家中醫(yī)藥管理局組織全國中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組對我院進(jìn)行了三級中醫(yī)醫(yī)院等級評審檢查。專家組高度評價(jià)醫(yī)院在等級醫(yī)院評審的工作成績和亮點(diǎn),，也找出了存在的問題,。評審結(jié)束后，醫(yī)院組織相關(guān)職能科室以研討會的形式,，反復(fù)進(jìn)行討論,，并與臨床醫(yī)療、護(hù)理,、藥劑人員進(jìn)行座談,。經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)研究決定，針對發(fā)現(xiàn)的問題制定了整改計(jì)劃,。

一,、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)：（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、科教科）

專家組反饋意見：

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作需要進(jìn)一步加強(qiáng),。

整改計(jì)劃：

進(jìn)一步貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)師定期考核管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)?2015?66號）,、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)師定期考核管理工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)?2015?208號）文件精神，做好中醫(yī)類別住院醫(yī)師規(guī)范化工作,，規(guī)范培訓(xùn)考核內(nèi)容,，以促進(jìn)中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢的發(fā)揮，提高中醫(yī)藥服務(wù)能力,。醫(yī)務(wù)科,、科教科制定年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，具體體現(xiàn)衛(wèi)生法律法規(guī),、中醫(yī)非藥物療法,、 中醫(yī)經(jīng)典理論：包含《黃帝內(nèi)經(jīng)》,、《傷寒論》,、《金匱要略》、溫病學(xué)等經(jīng)典名著,。

二,、重點(diǎn)專科（責(zé)任科室：人事科,、醫(yī)務(wù)科）

專家組反饋意見：

以加速優(yōu)秀人才培養(yǎng)為基點(diǎn),，推進(jìn)優(yōu)勢學(xué)科成長。對重點(diǎn)專科人才培養(yǎng)本著“優(yōu)先配備,、優(yōu)先培養(yǎng),、優(yōu)先使用”的原則，采取老中青相結(jié)合,、中醫(yī)帶徒等形式,，加大人才自我培養(yǎng)力度；應(yīng)用“走出去,、請進(jìn)來”的模式,，引進(jìn)學(xué)科帶頭人、高學(xué)歷人才,，加快人才隊(duì)伍建設(shè),。

三、病例辨證處方（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）

專家組反饋意見：

嚴(yán)格要求全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真按照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫規(guī)范》《,、山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》書寫病歷,，質(zhì)控辦組織專家定期對臨床科室住院病人的病歷進(jìn)行檢查考核，定期開展處方,、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范,。加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，增強(qiáng)中醫(yī)辨證的準(zhǔn)確性,；定期組織進(jìn)行處方點(diǎn)評,，與病歷質(zhì)控情況一起刊登在《醫(yī)院質(zhì)量信息》上。

四,、疑難病例討論（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）

專家組反饋意見：

切實(shí)提高中青年醫(yī)務(wù)人員的臨床診斷思維和技能,，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全,，提升全院醫(yī)生的整體醫(yī)療服務(wù)能力,。各臨床科室制定疑難病例討論方案，定期組織召開疑難病例討論,。通過疑難病歷討論,，一方面對臨床醫(yī)生在處理復(fù)雜、疑難病例,，理清,、拓寬臨床思路上大有裨益，對臨床工作有重要的指導(dǎo)意義,；另一方面對提高醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師在診療技術(shù)和專業(yè)水平,、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、更好地為患者消除疾患,、解除痛苦方面起到了促進(jìn)作用,。今后,，醫(yī)院將進(jìn)一步加強(qiáng)多學(xué)科合作、互補(bǔ),，不斷提升醫(yī)院整體診療水平,，提升中醫(yī)藥參與救治疑難病例能力，更好的服務(wù)于病人,。

五,、中醫(yī)治療難點(diǎn)、

專家組反饋意見：

部分臨床科室中醫(yī)治療難點(diǎn)不明確,，分析不足,。建議進(jìn)一步探索中醫(yī)臨床工作中存在的難點(diǎn)問題，并認(rèn)真分析,，提出切實(shí)可行的解決思路和措施,。

整改計(jì)劃：

加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)師中醫(yī)藥診療水平,，推進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程,。避免“西學(xué)中”人員中醫(yī)知識與臨床治療脫節(jié)，通過跟師帶教,、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的辦法,，提高臨床醫(yī)師的中醫(yī)診療水平，辨證準(zhǔn)確率,。各科室要對中醫(yī)治療難點(diǎn),，定期進(jìn)行分析總結(jié)，醫(yī)務(wù)科定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查,。

六,、臨床科研（責(zé)任科室：科教科）

專家組反饋意見：

臨床科研立項(xiàng)偏少，建議加大對臨床科研工作的投入力度,，對醫(yī)院有苗頭的項(xiàng)目可先予院內(nèi)資助,，打下基礎(chǔ)再申報(bào)高一級的科研課題。

整改計(jì)劃：

進(jìn)一步完善醫(yī)院科研工作制度和獎勵機(jī)制,，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員從事科研的積極性和創(chuàng)造性,，提高我院學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)我院科技工作的發(fā)展,，參照相關(guān)院?？蒲泄ぷ骷钷k法，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況,，對醫(yī)院作為第一單位的本院正式聘任人員的科研項(xiàng)目,、科技成果,、學(xué)術(shù)論文,、學(xué)術(shù)著作,、專利及科技進(jìn)步獎和科技先進(jìn)集體和個人獎進(jìn)行獎勵。

七,、繼續(xù)教育（責(zé)任科室：科教科）

專家組反饋意見：

繼續(xù)教育項(xiàng)目偏少,，建議加大對繼續(xù)教育項(xiàng)目的申報(bào)力度，可以與省市級醫(yī)院聯(lián)合舉辦繼續(xù)教育項(xiàng)目,。

整改意見:

醫(yī)院將通過多種渠道開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作,，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，增強(qiáng)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)能力,，通過聘請上級醫(yī)院專家舉辦學(xué)術(shù)講座,、開展臨床示教，組織院內(nèi)科室進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),、自主網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等,，不斷滿足醫(yī)務(wù)人員提高理論水平和臨床技能等方面的需要。同時(shí)將繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作作為醫(yī)務(wù)人員年度考核的重要內(nèi)容,，制訂了相關(guān)管理?xiàng)l例與計(jì)劃,，投入資金購置了模擬人、心肺復(fù)蘇模擬機(jī),、氣管插管模擬機(jī),、筆記本電腦、幻燈機(jī)等,，實(shí)行繼續(xù)教育學(xué)分制,。醫(yī)務(wù)人員每次學(xué)習(xí)結(jié)束后，要將學(xué)習(xí)材料上報(bào)醫(yī)務(wù)科,，累積學(xué)分,。力爭在1年內(nèi)將醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作步入規(guī)范化的發(fā)展軌道。

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