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索賠申請書 索賠申請書由誰填寫篇一

200x年x月xx日,，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳,，交付給收貨人劉x（以下簡稱收貨人）,，在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設備已經(jīng)破損而拒絕接收,。設備于200x年x月x日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗,，由于貴公司運輸,、裝卸不當，造成設備和包裝破損,。

此次事件,，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調(diào)運設備的運費損失,，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任,。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失:破損部位及程度 費用(元)

上罩:兩合頁部分螺絲穿孔,，嚴重掉漆

溫室:合頁部分及四個邊角破裂

橫梁:中間部分壓損

電機上罩

包裝箱

修理設備運輸費

設備修理人工費

費用合計

以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額,，或者貴公司自己將設備送去經(jīng)我公司認可,、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理,，貴公司承擔全部修理費用,。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理,、恢復設備完好,，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失,，不再通知,。

此致

敬禮！

申請人：xxx

xxxx年xx月xx日

索賠申請書 索賠申請書由誰填寫篇二

中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司廣州分公司：

我司已向貴司投保險,，

保險單號為：,。[查詢保單]

次保險事故的估計損失金額共計（大寫）()。

（詳細損失項目另附清單）

特此向貴司提出索賠,。

xxx公司

年月日

索賠申請書 索賠申請書由誰填寫篇三

申請人：xxxx有限公司

住所地：

被申請人：中國xxxx保險股份有限公司

住所地：

請求事項：

1,、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。

2,、被申請人支付申請人間接損失72000元,。

事實與理由：

20xx年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車（使用性質(zhì)：其他非營業(yè)車輛）向被申請人公司投保了機動車交通事故責任強制保險單和損失保險,。保險單號分別為:pdza20xxxx047245和pdaa20xx0612,。承保險種為機動車損失保險、第三者責任險,、車上人員責任險（司機（d11））起重,、裝卸,、挖掘車輛損失擴展條款(k1)特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款(k2),、不計免率覆蓋a/b/d11.保險期間均為20xx年x月xx日零時起至20xx年x月xx日二十四時止,。

20xx年10月06日23時11分許，申請人的司機x駕駛的贛xxx的重型專項作業(yè)車,，由xxx鎮(zhèn)往xx村方向行駛,，行駛至事發(fā)地時，撞在了道路旁邊的石墩上,，造成車輛損壞的交通事故,。經(jīng)xxx交通管理大隊道路交通事故認定書（簡易程序），申請人公司的司機xxx承擔此次事故的全部責任,。

事發(fā)時,，申請人公司的負責人一直聯(lián)系被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場,，后申請人公司無奈,，投訴被申請人公司員工，兩個小時后,，才陸續(xù)來了兩個工作人員,，工作人員到達現(xiàn)場后態(tài)度相當惡劣，即不積極理解現(xiàn)場情況,，也不積極要求申請人公司出具相關的材料,。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償”就走了,。

20xx年xx月xx日經(jīng)江西xxx服務中心的故障檢測分析報告,，贛xxxx的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導致駕駛室右側(cè)燒毀嚴重，故障的原因分析為：因左側(cè)中部保險杠碰撞斷裂,，導致上裝線束拉扯斷裂,，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模塊等進行更換維修,，維修費用共209509.13元,。 根據(jù)機動車損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險車輛過程中,，因火災,、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失,，保險人負責賠償,。申請人公司駕駛員xxx駕駛證準駕車型是b2，符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T,。

xx市預拌商品混凝土協(xié)會價格表明確的表示,，混凝土泵車一天營運價格是3000元,。于發(fā)生事故的10月16日至今贛xxxx停用已達24天之久，故申請人公司應當承擔申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失,，共72000元,。

被申請人公司應承擔申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元,，共計人民幣281509.13元,。

申請人：xx有限公司

20xx年xx月xx日

索賠申請書 索賠申請書由誰填寫篇四

申請人：______，男,，1977年4月3日生,，漢族，住廣州市越秀區(qū)廣善街1號403房,。

申請事項：請求中國人民保險公司廣州 市白云支公司按照機動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責任險,。

事實與理由：

______年1月29日18時10分，申請人朱曉偉駕駛粵a4k473號小客車沿著107線由北往南方向行駛,，行至107線2289km+800m時，碰刮同向行駛由右側(cè)主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵aa9636號大貨車,，隨即造成車輛及花基損壞,，大貨車上的乘車人梁汝宏，梁金華受傷的交通事故,。清遠市公安局交通警支察隊作出責任認定：

一,、申請人朱曉偉駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規(guī)定,，是造成事故的主要原因,，負事故的主要責任。

二,、梁炬清駕車變更車道時未注意安全及讓行,，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規(guī)定，是造成事故的次要原因,，負事故的次要責任,。

三、乘車人梁汝宏,，梁金華不負事故責任,。事后，申請人向清遠市公安局交通警支察隊提出重新認定責任的申請,，清遠市公安局交通警察支隊維持了首次認定的結(jié)果,。申請人為此支出的事故修理費等相關費用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的醫(yī)療費,。

事故發(fā)生后,，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責任保險理賠請求,，貴司受理并且作出了車輛零部件詢報價單，貴司告知申請人,，申請人應該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛,，申請人取得申請人與傷者的調(diào)解書或法院的判決書后，貴司會一并對車輛損失與第三者責任險進行理賠,。

貴司的工作人員并強調(diào)：一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進行一次理賠,，多個理賠項目一并處理。

傷者梁汝宏,，梁金華直到______年10月才向廣州市白云區(qū)人民法院提起民事訴訟,，法院分別判決申請人承擔梁汝宏285726元，并對總額為419608元承擔連帶責任,；承擔梁金華8498元,，并對總額為12127元承擔連帶責任。隨后申請人向廣州市中級人民法院提起上訴,，廣州市中級人民法院于______年2月13日作出如下判決,，申請人承擔梁汝宏254212元，并對總額為374588元承擔連帶責任,；承擔梁金華8128元,，并對總額為11611元承擔連帶責任。

在訴訟期間,，申請人還到了貴司位于德政路的營業(yè)場所進行理賠,，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結(jié)后再對車輛損失與第三者責任險進行理賠。申請人認為目前此案已經(jīng)結(jié)案,，客觀條件已完全具備貴司要求的,。理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件,，盡快對申請人作出理賠,。

申請人：______

______年______月______日

索賠申請書 索賠申請書由誰填寫篇五

申請人：&&&&&&&&，男,，漢族,，初中文化，1970年4月工作單位：&&&&&&&&住電址：&&&&&&&&話：&&&&&&&&

被申請人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&

法定代表人：&&&&&&&&

電話：&&&&&&&&

業(yè)務人員：&&&&&&&&

仲裁請求：

一,、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系,；

二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關費用,，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）,。

具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）,；

2,、住院期間工資：57810元（2710/30*64）,；

3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）,；

4,、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元*2月）；

5,、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*12月）,；

6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）,；

7,、鑒定費：300元；

8,、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）,；

事實及理由：20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳,。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸,；創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折,。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認定為工傷（&&&&&&&&人工認字〔20xx〕第40731號）,。20xx年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動能力鑒定委員會鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。綜上所述,，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇,，請貴委支持申請人的請求為謝,。

此致&&&&&&&&勞動仲裁委員會

申訴人：***二0一x年二月二十日