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事故索賠申請書 索賠申請書篇一

申請事項

住院醫(yī)療( ) 意外醫(yī)療( ) 門診醫(yī)療( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

被保險人姓名_________________ 性別_________________ 年齡_________________

身份證號碼 ____________________________ 單位名稱職業(yè)____________________________

事故經(jīng)過__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

事故日期_____________________________________________________________________________________

原因_________________________________________________________________________________________

地點__________________________________

現(xiàn)狀__________________________________

事故是否已通知本公司 □ 是 請注明日期： 年 月 日 □ 否

事故經(jīng)過(申請人詳細填寫)_____________________________________________________________________________________________________

事故是否報公安/交警/勞動或衛(wèi)生部門處理 □ 是 (請附材料) □否

事故者如身故,，是否已檢驗死因 □ 是 (請附材料) □否

目前是否正在申請或已獲得其它保險公司,、社保或第三者的給付及補償,， □ 是 □否

若是,，請具體說明：___________________________________________________________________________________________________________

申請人姓名_________________

聯(lián)系電話_________________

與被保險人關(guān)系_________________

□ 配偶 □本人□ 父母/子女 □監(jiān)護人

理賠通知送達地址___________________________________________________

郵編_________________

如屬保險責(zé)任,，保險金領(lǐng)取方式： 1、銀行轉(zhuǎn)帳 2 ,、委托 (單位/個人) 3,、自領(lǐng)

開戶銀行_________________

戶名(限申請者本人)_________________

帳號__________________________________

鄭重聲明：

1、 本人保證在理賠申請書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實;

2,、 本人同意任何單位或個人均可向xx公司提供與此次理賠申請有關(guān)的資料(包括病歷,、帳單、司法證明資料等);

3,、 本人同意自行負責(zé)因帳號提供錯誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果;

4,、 本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。

投保單位證明： 申請人簽字：

投保單位簽章：年 月 日

年 月 日

事故索賠申請書 索賠申請書篇二

申請人：尹卯文,，男,、漢族、干部,，1963年1月27日出申請人生,，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室,。

請求事項：

1,、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2,、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費,、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元,。

事實和理由：在20xx年9月28日下午3時30分左右,，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,，途中由于長時間堵車,，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的.拉煤大車發(fā)生車禍,，造成劉文兵死亡,；尹卯文、徐世峰受重傷,。事故發(fā)生后,，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責(zé)任,。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療,。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。

診斷為：

1,、左肩部,、胸部軟組織損傷,。

2、口唇部,、左手背部皮膚裂傷,。

3、右側(cè)胸腔積液,。

4,、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院,。受傷給本人帶來了莫大的傷害,，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作,。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,，精神不振，記憶力急劇下降,，心煩意亂,，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》,，申請人受傷系工傷,。

綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧,。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元,；陪侍費1800元；住院期間生活費,、營養(yǎng)費2500元,；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元,；精神損害撫慰金16000元,，共合計66136.51元,。

此致

申請人：尹卯文

20xx年12月25日

事故索賠申請書 索賠申請書篇三

申請人：某某

性別：×

年齡：××歲

身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某

號電話：xxxxxxxxxxxxx

被申請人：某某公司

事實與理由申請人某某系某某公司的職工,，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級鑒定,。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷,、功能完全喪失，右手中指開放傷,、功能部分喪失,。鑒定為玖級,。遂請被申請人支付申請人如下費用：

1、一次性工傷醫(yī)療補助金,。標準為離崗前10個月的本人工資,。

2,、一次性傷殘就業(yè)補助金,。標準為離崗前8個月的本人工資。

3,、一次性傷殘補助金,。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資,。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元,。共計金額為40500元整,。

申請人:xxx

xxxx年xx月xx日

事故索賠申請書 索賠申請書篇四

申請人：x，男,，漢族,，初中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤礦住電址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會話：

被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤

地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

法定代表人：

電話：業(yè)務(wù)人員：

仲裁請求：

一,、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系,；

二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用,，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）

具體如下：

1,、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*80天）；

2,、住院期間工資：57810元（2710/30*80）,；

3、住院期間家人的護理費：3840元（45*80天）,；

4,、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元*2月）；

5,、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*12月）,；

6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）,；

7,、鑒定費：300元；

8,、第二次手續(xù)費4800元,。

9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

事實及理由：20xx年8月15日,，申請人x在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳,，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：右足背挫裂傷,；

1,、

2、左第五指骨開放性骨折,；

3,、左足背異物殘留；

4,、左第二趾骨撕脫性骨折,。曲靖市人力資源和社會保障局于20xx年12月26日會議討論決定予以認定為工傷（曲人工認字30440號）20xx年月第。日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第號）,。綜上所述,，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,，請貴委支持申請人的請求為謝,。

此致宣威市勞動仲裁委員會

申訴人：x

二0一x年月

事故索賠申請書 索賠申請書篇五

索賠申請方信息

收貨方 托運單號:40641902

索賠人姓名 郭洪娜 聯(lián)系號碼:13791051621 起運城市 四川樂山目的城市 山東濟南 公司名稱

傳真

發(fā)貨日期:20xx年9

月15日電子郵件 保價聲明價值

人民幣 5000 元

托運貨物清單 請列明本次發(fā)貨人委托我司托運的全部貨物信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息，可另附清單)

損失貨物清單請列明本次托運過程中受損貨物的詳細信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息,，可另附清單)

丟失 全部 部分

√破損

潮濕 污染

在您的索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物

索賠所需文件 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表即可,。

下列為索賠3000元以上所需提交的理賠證明文件，請盡快提交對應(yīng)的文件,。

1.托運書

2.運單

3.貨物價值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購單等）

4.貨損照片

5.索賠人身份證復(fù)印件

6.索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書(收貨人索賠時)

視案件具體情況,，我司有權(quán)要求進一步資料。

本人茲聲明,，上述事實的陳述完全屬實,。

簽名蓋章郭洪娜

索賠日期20xx年9月25日