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事故索賠申請(qǐng)書 索賠申請(qǐng)書篇一

申請(qǐng)事項(xiàng)

住院醫(yī)療( ) 意外醫(yī)療( ) 門診醫(yī)療( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

被保險(xiǎn)人姓名_________________ 性別_________________ 年齡_________________

身份證號(hào)碼 ____________________________ 單位名稱職業(yè)____________________________

事故經(jīng)過__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

事故日期_____________________________________________________________________________________

原因_________________________________________________________________________________________

地點(diǎn)__________________________________

現(xiàn)狀__________________________________

事故是否已通知本公司 □ 是 請(qǐng)注明日期： 年 月 日 □ 否

事故經(jīng)過(申請(qǐng)人詳細(xì)填寫)_____________________________________________________________________________________________________

事故是否報(bào)公安/交警/勞動(dòng)或衛(wèi)生部門處理 □ 是 (請(qǐng)附材料) □否

事故者如身故,，是否已檢驗(yàn)死因 □ 是 (請(qǐng)附材料) □否

目前是否正在申請(qǐng)或已獲得其它保險(xiǎn)公司,、社保或第三者的給付及補(bǔ)償,， □ 是 □否

若是，請(qǐng)具體說明：___________________________________________________________________________________________________________

申請(qǐng)人姓名_________________

聯(lián)系電話_________________

與被保險(xiǎn)人關(guān)系_________________

□ 配偶 □本人□ 父母/子女 □監(jiān)護(hù)人

理賠通知送達(dá)地址___________________________________________________

郵編_________________

如屬保險(xiǎn)責(zé)任,，保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式： 1,、銀行轉(zhuǎn)帳 2 、委托 (單位/個(gè)人) 3,、自領(lǐng)

開戶銀行_________________

戶名(限申請(qǐng)者本人)_________________

帳號(hào)__________________________________

鄭重聲明：

1,、 本人保證在理賠申請(qǐng)書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實(shí);

2,、 本人同意任何單位或個(gè)人均可向xx公司提供與此次理賠申請(qǐng)有關(guān)的資料(包括病歷、帳單,、司法證明資料等);

3,、 本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號(hào)提供錯(cuò)誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果;

4、 本人同意承擔(dān)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無(wú)法確定的相關(guān)責(zé)任,。

投保單位證明： 申請(qǐng)人簽字：

投保單位簽章：年 月 日

年 月 日

事故索賠申請(qǐng)書 索賠申請(qǐng)書篇二

申請(qǐng)人：尹卯文,，男、漢族,、干部,，1963年1月27日出申請(qǐng)人生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作,，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室,。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧,。

2,、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi),、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元,。

事實(shí)和理由：在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文,、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右,，不幸被韓文軍駕駛的.拉煤大車發(fā)生車禍,，造成劉文兵死亡；尹卯文,、徐世峰受重傷,。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定,，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任,。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療,。

診斷為：

1,、左肩部、胸部軟組織損傷,。

2,、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3,、右側(cè)胸腔積液,。

4、腦外傷綜合癥,。于同年10月14日出院,。受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,，致使本人一直未能正常生活和工作,。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振,，記憶力急劇下降,，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象,，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》,，申請(qǐng)人受傷系工傷。

綜上所述,，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧,。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元,；住院期間生活費(fèi),、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元,；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元,；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元,。

此致

申請(qǐng)人：尹卯文

20xx年12月25日

事故索賠申請(qǐng)書 索賠申請(qǐng)書篇三

申請(qǐng)人：某某

性別：×

年齡：××歲

身份證號(hào)：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某

號(hào)電話：xxxxxxxxxxxxx

被申請(qǐng)人：某某公司

事實(shí)與理由申請(qǐng)人某某系某某公司的職工,，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)鑒定,。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷,、功能完全喪失，右手中指開放傷,、功能部分喪失,。鑒定為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：

1,、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。

2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。

3,、一次性傷殘補(bǔ)助金,。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月,，田莉的離崗前平均工資為1500元,。共計(jì)金額為40500元整。

申請(qǐng)人:xxx

xxxx年xx月xx日

事故索賠申請(qǐng)書 索賠申請(qǐng)書篇四

申請(qǐng)人：x,，男,，漢族，初中文化,，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦住電址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)話：

被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤

地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

法定代表人：

電話：業(yè)務(wù)人員：

仲裁請(qǐng)求：

一,、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；

二,、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,，合計(jì)元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）

具體如下：

1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*80天）,；

2,、住院期間工資：57810元（2710/30*80）；

3,、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元（45*80天）,；

4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）,；

5,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；

6,、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）,；

7、鑒定費(fèi)：300元,；

8,、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。

9,、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）,；

事實(shí)及理由：20xx年8月15日，申請(qǐng)人x在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳,，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：右足背挫裂傷；

1、

2,、左第五指骨開放性骨折,；

3、左足背異物殘留,；

4,、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷（曲人工認(rèn)字30440號(hào)）20xx年月第,。日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第號(hào)）,。綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷,，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

此致宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人：x

二0一x年月

事故索賠申請(qǐng)書 索賠申請(qǐng)書篇五

索賠申請(qǐng)方信息

收貨方 托運(yùn)單號(hào):40641902

索賠人姓名 郭洪娜 聯(lián)系號(hào)碼:13791051621 起運(yùn)城市 四川樂山目的城市 山東濟(jì)南 公司名稱

傳真

發(fā)貨日期:20xx年9

月15日電子郵件 保價(jià)聲明價(jià)值

人民幣 5000 元

托運(yùn)貨物清單 請(qǐng)列明本次發(fā)貨人委托我司托運(yùn)的全部貨物信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息,，可另附清單)

損失貨物清單請(qǐng)列明本次托運(yùn)過程中受損貨物的詳細(xì)信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息,，可另附清單)

丟失 全部 部分

√破損

潮濕 污染

在您的索賠得到解決前 請(qǐng)保留所有包裝及貨物

索賠所需文件 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請(qǐng)表即可。

下列為索賠3000元以上所需提交的理賠證明文件,，請(qǐng)盡快提交對(duì)應(yīng)的文件,。

1.托運(yùn)書

2.運(yùn)單

3.貨物價(jià)值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購(gòu)單等）

4.貨損照片

5.索賠人身份證復(fù)印件

6.索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書(收貨人索賠時(shí))

視案件具體情況，我司有權(quán)要求進(jìn)一步資料,。

本人茲聲明,，上述事實(shí)的陳述完全屬實(shí)。

簽名蓋章郭洪娜

索賠日期20xx年9月25日