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醫(yī)療事故索賠申請書 代位求償案件索賠申請書篇一

ldk（工傷）結(jié)字第結(jié)字第ldk號

結(jié)案報告單位：人事行政部傷（亡）職員工基本信息：

工號姓名性別入職時間

工傷經(jīng)辦人：

崗位名稱

身份證號

一,、工傷事故認(rèn)定鑒定以及費(fèi)用支付情況：工傷事故認(rèn)定/鑒定以及費(fèi)用支付情況認(rèn)定鑒定以及費(fèi)用支付情況：

xx年x月x日,，xx在車間工作時,，不慎右手無名指被裝框機(jī)夾傷,，自xx年x月x日至x年x月xx日在南xxxx醫(yī)院住院治療，醫(yī)療診斷為：xxxxx,。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關(guān)規(guī)定,，經(jīng)南昌市勞動和社會保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，并經(jīng)南昌市勞動能力鑒定委員會根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專家組的鑒定意見,，對照《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（gbt16180-20xx）綜合鑒定,。鑒定結(jié)論為：勞動功能障礙（傷殘）xx。該員工對以上結(jié)果表示無異議,。該員工住院治療費(fèi)用xxxx元,，員工本人墊付治療費(fèi)用xxx元。工傷保險報銷醫(yī)療費(fèi)用xxx元,，以及xx級傷殘補(bǔ)助金xx元,，其中公司承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用xxx元。以上兩筆費(fèi)用已于xx年xx月xx日轉(zhuǎn)入該員工工資賬戶（xxxxxxx）中,。

醫(yī)療事故索賠申請書 代位求償案件索賠申請書篇二

申請人：尹卯文,，男、漢族,、干部,，1963年1月27日出申請人生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作,，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室,。

請求事項：

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧,。

2,、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi),、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元,。

事實和理由：在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文,、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右,，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,，造成劉文兵死亡；尹卯文,、徐世峰受重傷,。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認(rèn)定,，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任,。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療,。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療,。

診斷為：

1,、左肩部、胸部軟組織損傷,。

2,、口唇部、左手背部皮膚裂傷,。

3,、右側(cè)胸腔積液。

4,、腦外傷綜合癥,。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的傷害,，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,，精神不振,，記憶力急劇下降，心煩意亂,，時常還有失控現(xiàn)象,，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷,。

綜上所述,，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元,；陪侍費(fèi)1800元,；住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元,；交通費(fèi)2670元,；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元,，共合計66136.51元,。

此致

申請人：尹卯文

20xx年12月25日

醫(yī)療事故索賠申請書 代位求償案件索賠申請書篇三

案件登錄號：

申請事項

住院醫(yī)療( ) 意外醫(yī)療( ) 門診醫(yī)療( ) 住院安心( )

死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

被保險人姓名

性別

年齡

身份證號碼

單位名稱

職業(yè)

事故經(jīng)過

事故日期

原因

地點(diǎn)

現(xiàn)狀

事故是否已通知本公司 □ 是 請注明日期： 年 月 日 □ 否

事故經(jīng)過(申請人詳細(xì)填寫)

事故是否報公安/交警/勞動或衛(wèi)生部門處理 □ 是 (請附材料) □否

事故者如身故，是否已檢驗死因 □ 是 (請附材料) □否

目前是否正在申請或已獲得其它保險公司,、社?；虻谌叩慕o付及補(bǔ)償,， □ 是 □否

若是，請具體說明：

申請人姓名

聯(lián)系電話

與被保險人關(guān)系

□ 配偶 □本人

□ 父母/子女□監(jiān)護(hù)人

理賠通知送達(dá)地址

郵編

如屬保險責(zé)任,，保險金領(lǐng)取方式： 1,、銀行轉(zhuǎn)帳 2 、委托 (單位/個人) 3,、自領(lǐng)

開戶銀行

戶名(限申請者本人)

帳號

鄭重聲明：

1,、 本人保證在理賠申請書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實;

2、 本人同意任何單位或個人均可向中國平安保險股份有限公司提供與此次理賠申請有關(guān)的資料(包括病歷,、帳單,、司法證明資料等);

3、 本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號提供錯誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果;

4,、 本人同意承擔(dān)因報案通知延遲致使本次事故保險責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任,。

申請人簽字：

年 月 日

投保單位證明：

投保單位簽章：

年 月 日

醫(yī)療事故索賠申請書 代位求償案件索賠申請書篇四

北京xx貨運(yùn)有限責(zé)任公司：

200x年x月xx日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺,，通過公路運(yùn)輸至深圳,，交付給收貨人劉x(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收,。設(shè)備于200x年x月x日退回我公司,，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運(yùn)輸,、裝卸不當(dāng),，造成設(shè)備和包裝破損。

此次事件,，不但使我公司設(shè)備損壞,，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的.運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對客戶逾期交貨,，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任,。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：

破損部位及程度 費(fèi)用(元)

上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆 1300.00

溫室：合頁部分及四個邊角破裂 1900.00

橫梁：中間部分壓損 800.00

電機(jī)上罩 50.00

包裝箱 450.00

修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi) 400.00

設(shè)備修理人工費(fèi) 1200.00

費(fèi)用合計 6100.00

以上是我公司的最低要求,，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額,，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施,、設(shè)備完善的修理廠修理,，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金,，又不將損壞設(shè)備送去修理,、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失,，不再通知,。

順祝商祺!

北京xxxx有限責(zé)任公司

20xx年x月x日

醫(yī)療事故索賠申請書 代位求償案件索賠申請書篇五

一般來說，公司等的醫(yī)療保險理賠申請,，應(yīng)該有專門的表格文件,，找他們索取后填寫即可。如果回復(fù)說沒有需要自己寫,，可參考如下格式,。

理賠申請書的大致格式參考如下：

1,、申請標(biāo)題;

2,、正文：當(dāng)事人概況。病原情況;

3,、住院地點(diǎn),、時間、開支狀況等;

4,、提出要求;

5,、落款（供參考）。

1）如果出險人未滿十八歲（未成年人）,，那么申請人必須填其監(jiān)護(hù)人;（提供其監(jiān)護(hù)人四大銀行存折復(fù)印件）;

2）如果出險人年滿十八歲（即成年人）,，那么申請人必須填本人;（提供本人四大銀行存折復(fù)印件）;

第二項填出險人資料和出險的時間、地點(diǎn),、原因,。（如：某年某月某日，在某地,，因摔倒）

第三項填保險單資料

第四項用文字說明出險經(jīng)過及結(jié)果,。（如：某年某月某日，在某地,，因騎單車轉(zhuǎn)彎時碰到路基摔倒,，導(dǎo)至右手骨折，到某醫(yī)院治療?，F(xiàn)已痊愈,。）

第五項申請人簽名

xx保險公司 ：

我叫xxx，年齡x歲,，所在學(xué)校xxxx ,。20xx年x月 x日 x時，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委?，現(xiàn)已痊愈,。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號xxxx,，保險名xxxx ,，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 ,。

此致

敬禮

申請人 xxx

xx年xx月xx日

醫(yī)療事故索賠申請書 代位求償案件索賠申請書篇六

________________：

本人就職于________________________,，于××××年××月××日購買了重大疾病、女工安康互助保障,。投保重大疾病________ 份,，女職工安康 ________份，保障書號碼為________________________________ ,。 ××××年×× 月××日經(jīng)________________________ 醫(yī)院確診初次患 ,，現(xiàn)特提交有關(guān)證明資料，申請領(lǐng)取保障金,。

申 請 人：________________________

身份證號：________________________

××××年××月××日

注意：本申請書需一式叁份