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醫(yī)療事故索賠申請(qǐng)書篇一

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1,、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2,、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi),、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元,。

事實(shí)和理由：在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右,，劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文,、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車,，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右,，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡,；尹卯文,、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后,，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定,，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療,。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療,。

診斷為：

1、左肩部,、胸部軟組織損傷,。

2、口唇部,、左手背部皮膚裂傷,。

3、右側(cè)胸腔積液,。

4,、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院,。受傷給本人帶來了莫大的傷害,，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作,。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,，精神不振，記憶力急劇下降,，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象,，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》,，申請(qǐng)人受傷系工傷。

綜上所述,，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧,。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元,；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi),、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元,；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元,；精神損害撫慰金16000元,，共合計(jì)66136.51元。

此致

申請(qǐng)人：尹卯文

20xx年12月25日

醫(yī)療事故索賠申請(qǐng)書篇二

案件登錄號(hào)：

申請(qǐng)事項(xiàng)

住院醫(yī)療( ) 意外醫(yī)療( ) 門診醫(yī)療( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

被保險(xiǎn)人姓名_________________ 性別_________________ 年齡_________________

身份證號(hào)碼 ____________________________單位名稱職業(yè)____________________________

事故經(jīng)過__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

事故日期_____________________________________________________________________________________

原因_________________________________________________________________________________________

地點(diǎn)__________________________________

現(xiàn)狀__________________________________

事故是否已通知本公司 □ 是 請(qǐng)注明日期： 年 月 日 □ 否

事故經(jīng)過(申請(qǐng)人詳細(xì)填寫)_____________________________________________________________________________________________________

事故是否報(bào)公安/交警/勞動(dòng)或衛(wèi)生部門處理 □ 是 (請(qǐng)附材料) □否

事故者如身故,，是否已檢驗(yàn)死因 □ 是 (請(qǐng)附材料) □否

目前是否正在申請(qǐng)或已獲得其它保險(xiǎn)公司,、社保或第三者的給付及補(bǔ)償,， □ 是 □否

若是,，請(qǐng)具體說明：___________________________________________________________________________________________________________

申請(qǐng)人姓名_________________

聯(lián)系電話_________________

與被保險(xiǎn)人關(guān)系_________________

□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □監(jiān)護(hù)人

理賠通知送達(dá)地址___________________________________________________

郵編_________________

如屬保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式： 1,、銀行轉(zhuǎn)帳 2 ,、委托 (單位/個(gè)人) 3、自領(lǐng)

開戶銀行_________________

戶名(限申請(qǐng)者本人)_________________

帳號(hào)__________________________________

鄭重聲明：

1,、 本人保證在理賠申請(qǐng)書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實(shí);

2,、 本人同意任何單位或個(gè)人均可向xx公司提供與此次理賠申請(qǐng)有關(guān)的資料(包括病歷、帳單,、司法證明資料等);

3,、 本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號(hào)提供錯(cuò)誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果;

4、 本人同意承擔(dān)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任,。

申請(qǐng)人簽字：

年 月 日

年 月 日

醫(yī)療事故索賠申請(qǐng)書篇三

申請(qǐng)人：xxxx有限公司

住所地：

被申請(qǐng)人：中國(guó)xxxx保險(xiǎn)股份有限公司

住所地：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1,、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元。

2,、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人間接損失72000元,。

事實(shí)與理由：

20xx年5月13日，申請(qǐng)人就公司的混凝土泵車(使用性質(zhì)：其他非營(yíng)業(yè)車輛)向被申請(qǐng)人公司投保了機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)單和損失保險(xiǎn),。保險(xiǎn)單號(hào)分別為:pdza20xxxx047245和pdaa20xx0612,。承保險(xiǎn)種為機(jī)動(dòng)車損失保險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn),、車上人員責(zé)任險(xiǎn)(司機(jī)(d11))起重,、裝卸、挖掘車輛損失擴(kuò)展條款(k1)特種車輛固定設(shè)備,、儀器損壞擴(kuò)展條款(k2),、不計(jì)免率覆蓋a/b/d11.保險(xiǎn)期間均為20xx年x月xx日零時(shí)起至20xx年x月xx日二十四時(shí)止。

20xx年10月06日23時(shí)11分許,申請(qǐng)人的司機(jī)x駕駛的贛xxx的重型專項(xiàng)作業(yè)車,，由xxx鎮(zhèn)往xx村方向行駛,，行駛至事發(fā)地時(shí),，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故,。經(jīng)xxx交通管理大隊(duì)道路交通事故認(rèn)定書(簡(jiǎn)易程序),，申請(qǐng)人公司的司機(jī)xxx承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任。

事發(fā)時(shí),，申請(qǐng)人公司的負(fù)責(zé)人一直聯(lián)系被申請(qǐng)人公司,，但是被申請(qǐng)人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場(chǎng)，后申請(qǐng)人公司無奈,，投訴被申請(qǐng)人公司員工,，兩個(gè)小時(shí)后，才陸續(xù)來了兩個(gè)工作人員,，工作人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后態(tài)度相當(dāng)惡劣,，即不積極理解現(xiàn)場(chǎng)情況，也不積極要求申請(qǐng)人公司出具相關(guān)的材料,。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故,，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)任何的賠償”就走了。

20xx年xx月xx日經(jīng)江西xxx服務(wù)中心的故障檢測(cè)分析報(bào)告,，贛xxxx的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴(yán)重,，故障的原因分析為：因左側(cè)中部保險(xiǎn)杠碰撞斷裂，導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂,，引起短路燃燒,。解決的方案：對(duì)燒毀線束及模塊等進(jìn)行更換維修，維修費(fèi)用共209509.13元,。 根據(jù)機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)條款中的保險(xiǎn)責(zé)任,，即符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險(xiǎn)車輛過程中，因火災(zāi),、爆炸等引起的原因,，造成保險(xiǎn)車輛的損失，保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償,。申請(qǐng)人公司駕駛員xxx駕駛證準(zhǔn)駕車型是b2,，符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T。

xx市預(yù)拌商品混凝土協(xié)會(huì)價(jià)格表明確的表示,，混凝土泵車一天營(yíng)運(yùn)價(jià)格是3000元,。于發(fā)生事故的10月16日至今贛xxxx停用已達(dá)24天之久，故申請(qǐng)人公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)申請(qǐng)人公司未能在約定時(shí)間履行合同而造成的損失,，共72000元。

被申請(qǐng)人公司應(yīng)承擔(dān)申請(qǐng)人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元,，被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人間接損失72000元,，共計(jì)人民幣281509.13元,。

申請(qǐng)人：xx有限公司

20xx年xx月xx日

醫(yī)療事故索賠申請(qǐng)書篇四

賠償請(qǐng)求人：李**

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：河北省晉州市人民法院 法定代表人 潘**

請(qǐng)求事項(xiàng)：

一 依法撤銷河北省石家莊市中級(jí)人民法院賠償委員會(huì)（20xx）石法委賠字第00001號(hào)決定書；

二 晉州市法院潘友海的代理人張宏生,，在庭審中,，已對(duì)本市電視臺(tái)向社會(huì)公開宣傳確認(rèn)無異，石家莊市法院賠償委員會(huì),，確在（20xx）石法委賠字第00001號(hào)決定書中作出“賠償請(qǐng)求人李振剛提出名譽(yù)精神損害,、限制人身自由，以及交通費(fèi),、誤工費(fèi)無事實(shí)根據(jù)和法律依據(jù),，依法不予賠償?！钡慕Y(jié)論,，是對(duì)下級(jí)院超越職權(quán)侵害他人名譽(yù)行為的極端袒護(hù)，是對(duì)自身利益適用法律的嚴(yán)重傾斜,，是特別嚴(yán)重的司法錯(cuò)誤,。請(qǐng)求貴院公開聽證審理，依法作出晉州市法院,，對(duì)造成賠償請(qǐng)求人李振剛的各項(xiàng)損害后果,，折合人民幣共計(jì)523320.99元，應(yīng)當(dāng)給予國(guó)家賠償?shù)臎Q定,。

河北省高級(jí)人民法院賠償委員會(huì)

事實(shí)根據(jù)與理由：

石家莊市法院,，20xx年12月28日立案審理，20xx年3月19日,，送達(dá)（20xx）石法委賠字第00001號(hào)賠償委員會(huì)決定書,。

開庭審理，是在錢仁冬的辦公室（東樓302）進(jìn)行,，并由他一人主持,，基于晉州市法院（趙永定主辦）主動(dòng)向本市電視臺(tái)提供新聞材料，致使賠償請(qǐng)求人李振剛的名譽(yù)權(quán)受到侵害之情節(jié)：

錢仁冬問：賠償義務(wù)機(jī)關(guān),，對(duì)電視臺(tái)向社會(huì)公開宣傳的事實(shí),，有無異議？

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)代理人張宏生答：無異議,；

錢問：對(duì)訴求的賠償數(shù)額,，有無異議？

張答：電視臺(tái)的宣傳后果,，與法院無關(guān),，賠償數(shù)額，他要50萬，您全判給他,，我沒異議,。您不判給他，我也沒意見,。我還是堅(jiān)持,，我們法院對(duì)他實(shí)使拘留，沒錯(cuò)（庭審筆錄未準(zhǔn)許復(fù)制）,。

晉州市人民法院,，20xx年11月5日，以李振剛“嚴(yán)重?cái)_亂法庭秩序”為由,，作出（20xx）晉法字第1號(hào)拘留決定書,，并實(shí)使執(zhí)行。

經(jīng)石家莊市法院復(fù)議,，20xx年11月5日,，向李振剛送達(dá)（20xx）石立民終字第00339號(hào)復(fù)議決定書，結(jié)論為：撤銷河北省晉州市人民法院20xx年11月5日（20xx）晉法字第1號(hào)拘留決定書,。

依據(jù)【最高人民法院關(guān)于執(zhí)行《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》幾個(gè)問題的解釋 1996年5月6日 法釋（1996）15號(hào)】第二條“依照賠償法第三十一條的規(guī)定,，人民法院在民事訴訟、行政訴訟過程中,，違法采取對(duì)妨害訴訟的強(qiáng)制措施,、保全措施或者對(duì)判決、裁定及其他生效法律文書執(zhí)行錯(cuò)誤,，造成損害,，具有下列情形之一的，適用刑事賠償程序予以賠償：（一）錯(cuò)誤實(shí)施拘留,、罰款的,；”《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第三十一條“賠償請(qǐng)求人要求賠償?shù)某绦颍m用本法刑事賠償程序的規(guī)定,?！钡诙畻l第四款“賠償程序適用本法第十條、第十一條,、第十二條的規(guī)定,。”第十一條“賠償請(qǐng)求人根據(jù)受到的不同侵害,，可以同時(shí)提出數(shù)項(xiàng)賠償要求,。”之規(guī)定,，特向貴院提出申請(qǐng),，請(qǐng)求：

一 依法撤銷河北省石家莊市中級(jí)人民法院賠償委員會(huì)（20xx）石法委賠字第00001號(hào)決定書；

二 對(duì)晉州市人民法院侵害李振剛?cè)松頇?quán)、名譽(yù)權(quán),、及由侵權(quán)行為直接造成的各項(xiàng)損害后果,，依《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》，作出給予國(guó)家賠償?shù)臎Q定,；

（一）事實(shí)拘留

（1）拘留15天x111.99元/08年國(guó)家職工平均日工資=1679.85元

（2）拘留期間，拘留所伙食費(fèi)300元

（二）晉州市人民法院,，20xx年11月7日,，由趙永定負(fù)責(zé)主辦，帶有法警,、采訪人到本市拘留所,，進(jìn)行訊問李振剛，及采訪后,，主動(dòng)向本市電視臺(tái)提供新聞材料,，致使李振剛被電視臺(tái)，在《晉州新聞》欄目中,，以其三個(gè)兒子李x（未成年）,、李x（未成年）、李xx被法院判決犯故意傷害罪,、盜竊罪不服,，在晉州市法院鬧事兒，被法院依法實(shí)施拘留為題,，向社會(huì)滾動(dòng)播出,。經(jīng)石市中院復(fù)議，對(duì)晉州市院的`職權(quán)行為和法律文書,，作出公開糾正,。而晉州市法院，拒不向電視臺(tái)提出播放被糾正的法律文書和更正其報(bào)道失實(shí)的行為,，電視臺(tái)又不向賠償請(qǐng)求人作出播放證明造成的：

（1）李振剛個(gè)人名譽(yù)侵害300000元

（2）家庭名譽(yù)侵害150000元

（3）李振剛及家庭成員精神損失50000元

法律依據(jù)：【最高人民法院關(guān)于審理名譽(yù)侵權(quán)案件若干問題的解釋 法釋（1998）26號(hào)】

六問：新聞單位報(bào)道國(guó)家機(jī)關(guān)的公開的文書和職權(quán)行為引起的名譽(yù)糾紛,，是否認(rèn)定為構(gòu)成侵權(quán)？

答：新聞單位根據(jù)國(guó)家機(jī)關(guān)依職權(quán)作出的公開文書和實(shí)施的公開的職權(quán)行為作的報(bào)道,，其報(bào)道客觀準(zhǔn)確的,，不應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為侵害他人名譽(yù)權(quán)；其報(bào)道失誤,，或者前述文書和職權(quán)行為已公開糾正而拒絕更正報(bào)道的,，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為侵害他人名譽(yù)權(quán)；

七問：因提供新聞材料引起的名譽(yù)侵權(quán)糾紛,，如何認(rèn)定是否構(gòu)成侵權(quán),？

答：因提供新聞材料引起的名譽(yù)糾紛，認(rèn)定是否構(gòu)成侵權(quán)，應(yīng)區(qū)分一下兩種情況：（一）主動(dòng)提供新聞線索,，致使他人名譽(yù)受到侵害的,，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定侵害他人名譽(yù)權(quán)；

（三）申請(qǐng)復(fù)議及申請(qǐng)國(guó)家賠償期間,，晉州市院又造成：

（1）20xx年3月13日,，王占世代表晉州市法院，吳英正代表晉州市檢察院,，()牛偉代表晉州市公安局,，紀(jì)朝強(qiáng)代表晉州鎮(zhèn)，參與四機(jī)關(guān)聯(lián)合在晉州鎮(zhèn)政府院內(nèi),，限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?天x111.99元=783.93元

（2）20xx年7月10日至9月20日,，因涉及法院上訪，又在晉州鎮(zhèn)院內(nèi)實(shí)使限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?3天x111.99元=8175.27元

（3）20xx年8月21日至10月10日,，因涉及法院上訪,，又在晉州鎮(zhèn)院內(nèi)實(shí)使限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?1天x111.99元=5711.49元

（4）交通費(fèi) 以車票為證共511元

（5）誤工費(fèi) 天數(shù)以車票+提起復(fù)議、國(guó)家賠償,、取生效結(jié)論共５５天ｘ１１１９９元＝６１５９,。４５元

共計(jì)５２３３２０.９９元 大寫伍拾貳萬叁仟叁佰貳拾元零玖角玖分整

附：車票復(fù)印件４頁(yè)，晉州鎮(zhèn)全天２４小時(shí)嚴(yán)盯死守證據(jù)１頁(yè),，晉州市委矛盾隱患包案領(lǐng)導(dǎo)及主管責(zé)任人分工證據(jù)１頁(yè),，晉州市法院２００８年信訪隱患一覽表１頁(yè)。

此致

河北省高級(jí)人民法院賠償委員會(huì)

賠償請(qǐng)求人：李振剛

**年**月**日筆跡鑒定申請(qǐng)書調(diào)薪申請(qǐng)書